「ヒヤリハット」のお悩み相談（14ページ目）

ヒヤリハットの意味 教えて下さい。 ＯさんのFaの要望で 24時間加湿器をの水を入れといて 下さいとの希望があります。 うちの上司なのですが 加湿器の水が 入っていない日があり ヒヤリハットとして 書類にあげていました。 この出来事は、 ヒヤリハットなのでしょうか？

昨日事故報告書いたのにまたかいな。 訪室して転落とか勘弁😭 今日も事故報告書いて帰ろ。

ベットの下げ忘れに関して着床時下げたか確認する以外で何か解決策はないでしょうか？

認知症

骨折させてしまったかもしれん･･･ 悲しいわ(Ｔ＿Ｔ）スタッフのフォローに感謝です。と共に情けなく感じる･･･どんだけ介護やってきたんじゃ自分と

職員

夜間、布団対応の方がお部屋からはいだしてくる事がありますが、それはヒアリハットに該当すること？ 廊下、ハイハイしてるだけです。

皆さんに質問します。 介護現場で起きた事をリーダーや上司に話さなかった事ってあります❔

最初に担当をうけもっていたひとが、 面倒臭いと言って、カンファレンスを行ってくれません。どうしよう？

カンファレンス

入居者様に、夜間ベッドレールを引っこ抜いて居室から出て来る方がいます。 何の問題もなく居室から出てきて発見できれば良いのですが、伝い歩きでも歩行が不安定な方で高確率で転倒の事故に繋がっている現状です。 2点柵にするか、センサーマットを敷くか、両方かというところですが他に対応策はあるのでしょうか？ 超低床ベッドにしてベッド横にマットレスを敷きあえて柵を外すのも考えましたが、高低差無しでの起き上がりが困難＝結果的な拘束では？ということと、弄便のある方なので汚染時の対応が大変だとも言われてしまい…😢

センサー

2日前に利用者さんがトイレ内で転倒されました。 身の回りの事はご自分でされていてふらつきも夜間たまにくらいです。 トイレ頻回で鍵も閉めているため毎回の確認は難しいかと思います… なにか解決法を思いつく方いらっしゃるでしょうか… 知識不足で申し訳ありません…。

トイレ

2日ぶり？の仕事で、何日ぶりか分からないくらい久しぶりに見る利用者（フロアが違う日が続いたから）に黄色っぽいアザを発見したがスルーした。黄色っぽく全体的に薄い色なのは古いはずだから。 帰ってからいつ出来たか確認の電話があった。光の加減で黄色っぽく見えただけで黄色くなかったのかもしれないが、真相は分からない。 この場合はわたしが悪いのだろうか？ わたしが事故報告書を書くべきなのだろうか？

皆さんの事業所ではヒヤリハットと事故報告を分けているのでしょうか？分けているとしたらどのような基準なのでしょう？ 私のところはまだまだ新規開業したばかりで細かなところが整っておりません。参考になるご意見をいただけたらと思います。

利用者さんが転倒や転落をして発見した人が悪いですか？

ヒヤリハット

みなさんの施設ではヒヤリハットが発生した時にどのような対応をされていますか？わたしの施設では申し送りのみで終わってしまいます。カンファレンスなどして改善策などみんなで考えているかお聞きしたいです。

カンファレンス申し送り

とりあえずアプリケーションの進捗。 ヒアリハット事例を集めるとかなり工数がかかってしまって難しいのですが、完全に3d空間を作成してそこで生活したらどういう怪我をしやすいのか？という学習モデルにしようと思いました。まぁこの結果のモデルが現場職員並みのヒアリハットの報告書が作成できれば、どんな現場でもヒアリハットが出せるのではないのかな？という結論に到りました。 前の質問にお答えいただきありがとうございました！ 写真はゲーム制作ソフトで作成した部屋の様子です。 この配置をグループホームや特養のホームなど配置を変えて、人型を生活させてシミュレーションさせるとどうなるのかという解析を出して学習させていこうとおもいます。

グループホーム

緊急時の対応についてみなさんの施設ではどのように準備をしていますか？最近、救急搬送する機会があり、少し手間取ったことがありました。例えば手順書を作成したり、研修を行ったり、みなさんの施設では工夫されていることを教えてほしいです！

研修

普通に不安。この仕事してて向いてないんかなっておもう。私の時、転倒事故ばかり。社員は私ばかり悪者扱い。フォローすらない。自殺願望しか出てこない。やめよかな。

皆さんの施設では、どこまでがヒヤリハットでどこまでが介護事故なのか明確な基準で分けられていますか？

お茶を飲もうとした知的障害者がタッパーの容器に入ったお茶をほかの利用者に取られないように慌てて飲もうとして、隣にあった白湯のタッパーを転倒させて、重みでタッパーが割れました。以前一年だけサビ管やった５０歳独身の女が事故だと思ったら、事故報告書書いてね。と言われました。確かに事故といえば事故ですが皆さんの職場ではこのような事例も事故報告書書いてますか？

障害者

私が夜勤勤務で、寝てしまいました。その時入居者様が起きて来て、私は気がつかなくて、足を滑って頭を打ってしまい、その時コップが横にころがってて、入居者様がコップの中に尿をしていてそれに滑ってしまったのです。物音に気がつかなかったのも責任です。

マンションの住民で、室内で子供が騒いで、夜勤明けに寝て、その夜また、夜勤勤務で寝られない時があって眠気が夜中にたまたま来てしまい、少し寝てしまいました。そして、入居者様がトイレに行くのに気がつかずで、入居者様が滑って頭を打ってしまい、大変な事をさせてしまいました。そのトラウマもあり、夜勤勤務をやめました。

トイレ

事故報告書の書籍は何を使ってますか？ 因みにうちはshell（シェル）を使ってて、よく分からないんですけど皆さんは何を使ってますか？

よく変色見つけたりするんですが、 なので、見つける度に「また見つけたのー？」と言われます。 なんか悪いことをした気分になるし、自分でも嫌になります。 でも、利用者のことを考えると…利用者の家族が見たらって思うと… そして、多分看護師にも「またか」って思われてそうな気がして…

事故(誤薬や飲ませ忘れ、離設未遂等)が起きた際、事故報告書を書かせない施設ってありますか？

ヒヤリハットってなんで報告書なんだろうね？ 動画じゃだめなんかな？

カテゴリーが合ってるかどうか、わかりませんが、送迎の事で質問です。 私はデイサービスのパートですが、送迎をしています。介護業界に入る以前は、運送業だったので、面接の時に送迎アリで入社しました。 利用者さん宅を覚えるのは、比較的簡単でした。 しかし、利用者さんの入れ替わりが激しくなり、既存の利用者さん→新規の利用者さんまでのルートが遠くなったり、あと、時間指定がある利用者さんもそこに組み込まなくてはいけないので、日によっては、無駄な時間を使って、時間指定の時間まで玄関前で待機したり、逆に、遠いプラス渋滞などで、猛ダッシュで走行したり…。早すぎてもダメ、遅すぎてもダメ…。朝から疲れます汗 送迎に関して、配車の組み方など、詳しい方がおみえでしたら、アドバイス頂けるとありがたいです。

送迎パート

事故報告、ヒヤリハットなどなどの報告書、第一発見者が書くのは標準なのでしょうか？ 他のところでは発見者が朝礼で報告、意見出し、リーダー的な人が書類作成だそうです。 みなさんのところではどうしてますかー？

非常口の鍵が開いてたのはヒヤリとした。 泥棒入り放題、利用者逃走し放題😅 こまめに確認する以外に対策ありますかね？

最近のヒヤリハット！ 椅子に座っていた利用者さんが、ウトウト眠っていて、左右何も無い状態で、間一髪！！受け止めましたー… 走って飛んで行き、転倒を免れました。 昼夜逆転してる方は、目を離してはいけないと、改めて実感しました…>_<

転倒についてみなさんの施設で報告書書く時はどうしてますか？うちでは、はじめに見つけた人が報告書出すようになってます。なので見つけた場合はアンラッキーって思ってしまいます。これだと見つけ損ですよね😓