「ヒヤリハット」のお悩み相談

皆さんの施設ではヒヤリハットはどこからヒヤリハットでしょうか？ 私が勤めている施設は車椅子使用している入居者様、利用者様が立ち上がっただけでもヒヤリハットなんだそうです。 入居者様、利用者様の行動にもよりますが、立ち上がりだけでヒヤリ？と思ってしまいました。

ヒヤリハットケア施設

薬の事故。床に落ちていた薬を発見した際は利用者さん特定したら再度飲んでもらうでしょうか。いつの薬か分からないので飲まないほうがよいと思ってます。

ヒヤリハット

お疲れさまです。 お尋ねです。。。デイサービスで、お昼休憩時にご利用者様が認知症の方で帰宅願望がありなかなか聞いてくれず、他者様とテレビを観ていてもらうよう伝えちょっと仕事をして目を離した時に、黙って抜けて帰られてました。 脱走された。とヒヤリに記入しました。 脱走…と、記入したらダメ何でしょうか？ 皆さんは、その時何と書きますか？ 脱走とは言い方は悪くないとも思うし、意味としては成り立つのですが… 教えてください。

帰宅願望認知症デイサービス

ヒヤリハットじゃなくて事故報告です。 誤薬してしまいました かなり凹んでます… 介護職になって10年弱、初めてです。 ２度目は無いように気持ち引き締めていかないと。 今日は猛反省して、明日から気持ち切り替えて頑張らないとな。

事故報告ヒヤリハット職種

わたしの働いている施設は原因はどうあれ皮下出血発見時はインシデントを書くことになっているのですが、皆様の施設はどうですか？

インシデントヒヤリハット特養

お疲れ様です。数年前に今のところに転職しました。施設にもよるのかと思おますが、車椅子から転落して怪我がなかったらヒヤリハットなんですがどう思いますか？落ちてしまったのだから事後になると今までの経験ではそうだったのですが？

ヒヤリハット特養ケア

今日入浴後の1人の利用者を、もとのフロアーの席に誘導している途中（まだ廊下あたりでフロアーの皆さんの所には大抵遠い所）で、フロアー奥の利用者が立ち上がり椅子の右側に出てきて足を滑らせて転ぶという状況を目撃しました。あまりに一瞬過ぎて、見た時には転んで「ドン」という音が全体に聞こえるくらいで、「Aさん倒れてます！」と言ったのがこちらの精一杯でした。 まあ私が全体を見てた中では、フロアーには1人見守りをする為の職員がおり、結局はその人の見守り不十分が原因で招いた事かなと思っています。この方はAさんが立ってた事も気づかず別のとこを見ており、私の一声で転んだ事に気づいたくらいだったと思います。だから、転倒の詳細も知らないわけです。 別に責めるつもりもないし、大事なのは起きた後に皆でどう対応していくかだと思うので、私は状況を看護師にも伝え、本人を椅子に座らせたり、できる対応をして、もとの業務である入浴誘導に戻りました。 そしたら少しして1人別の職員から、「クソッタレさん、Aさんの転倒の詳細分かります？事故の詳細の記録を残さなきゃいけなくて、それが分かる人がいないんです。」と言われ、「そうですね。私が一番見てたとは思います。」と伝えました。そしたら、「早急に記録を残す必要があるので、フロアーの職員と業務を代わってもらっていいですか？」と言われたので、応じて、私がフロアーに戻り、フロアー全体の利用者を見守りながら、事故の詳細の記録を書きました。職場の記録は全部手書きで、また、この事故の記録には、事故の要因を書く欄と、今後の対策を書く欄があり、目撃者がそこまで全て書いて、その後再検討となるルールがあるのです。 まあ面倒くさいですよね。こちらは転倒の現場を見たのは見たけど、原因に関してはよく分からんし、こちらが見てる限りはフロアー職員の目配りが足りなかったからに感じたし、なんでそこまでこっちが書かなあかんの？って感じですよね。まあでも、こんな仕組みの施設は割に多いらしく、その原因に近い人物（1人を特定し責任を集中させるのはよくないのは承知ですが、少なくとも反省していかなきゃなって特に感じてくれるべき方）が書かずに、その事故に気づいた人が書くみたいになってるとこは割とあると聞いた事はあります。 それにしても、その記録一旦メモ用紙に書くとか、そんで全体でちょっと短時間どこかで後で集まり改善点を見つけて、後でいろいろ落ち着いて記録をまとめるみたいな事にはできないのか？って思うし、他の業務も優先度はあるし、Aさんの状態変化を見つつ、必要あれば医師や家族に連絡し、事が済んでいく中で徐々に記録を終わらせるとかではダメなのか？（多分パソコン入力とかなら、看護が見た状態の記録をした後に、事故が起きた瞬間の事を後で加える事はできるでしょうけど、手書きだからこんなに記録が第一になるんですかねー？）ってただただ私は疑問に思いました。 結局、私が見たばっかりに、他の業務もあったのに、急に業務内容チェンジさせられ、一番書きにくい時間に書きにくい内容を一1人で考えこなしていかなきゃいけなかったって話なんですけど、正直に対策の所に「フロアーで見守る職員の配慮不足な為、今後は見守り最優先で対応していく」とか書いてやりたかったです。ただ、フロアー職員の言い分としては「Bさんが動いてそっちを対応しないといけなかったから私は見れなかったもんね。」って言ってましたが、その時その職員椅子に座ってましたからね。いろいろこちらが大人になって考えて、ただただトゲ作るし、やっぱり1人を攻めてもしょうがないので、「別の利用者の動きもあり、その見守りが必要な状況でAさんの確認に遅れた為、今後は利用者の動きに変化がある際は、近くの職員に声を掛け、見守りの協力を募る」って書きました。対策としては、全体で考えるものになってるからいいとは思いますけど、一番見てたから分かるけど、明らかにフロアー職員の見落としでしたもんね。そしてその後始末（書類）をさせられる私。 キィィィィーーーーーーーーーッッッッッ（怒）！ やっぱこの職場嫌いっ！今日だけで職員に対するイライラ要素３つあったし! もちろん、仕事の楽しいところ探す努力はしてるし、楽しいとこも今日いくつかあったけど、イライラが濃すぎるのです。 誰かこの事故処理の事、共感してください！

記録愚痴ストレス

今、働いている職場では、ヒヤリや事故報告書での犯人捜し、ケアをしたスタッフを責めたりしています。 ヒヤリや事故報告書は、ケアをしたスタッフを責めない、犯人捜しをしない、だから第一発見者が書く。 ヒヤリや事故報告書は、ケアをした本人の戒める始末書でないし、ご家族の謝罪文ではないと思います。 こんな事をしていたら、誰も書かないし、最悪な場合市町村に提出する報告書になってしまいます。 管理者に言っても改善しませんでした。 どうしたらこんな雰囲気を改善出来ると思いますか？ それとも、私の考え方が間違っているでしょうか？

理不尽ヒヤリハット施設長

ケア中、ヒヤリ！ハットした時に報告書を書きますがそれが人により違いを感じます。全く書かない方もいます。 ヒヤッとした。ハッとしたからヒヤリハットがあるわけで…。そのヒヤッと、ハッとしたのは個人差もあるのでしょうか？

ヒヤリハット

ヒヤリや事故報告書を書くにあたり、自分で書いたものが書かなくてもいいじゃんということは言いませんが、他の人が担当している時に、大怪我には至らかったが、利用者が利用者の手を踏んでしまったとか、叩いてしまったとか、 利用者が使わないように鍵のついた棚に入れておくべきものを出しておいて、利用者がそれを持って歩いていたとか…… どう考えても書かないといけないでしょう…という案件があるのに、なぜかヒヤリや事故報告書が上がってこない。 こういう状態になると、どこまでが報告書の基準はどこ?って、おもってしまいます。 ちなみにヒヤリや事故報告書を書く場合は、管理者から提出するように指示がでた場合、提出することになります。

ヒヤリハット愚痴職場

デイサービスで勤務しています。今日の昼食時に おこった出来事です。1つのテーブルに2人座って Aランチ、Bランチをそれぞれ別メニューを召し上がって いました。2人共、常食でアレルギー、禁止食、 塩分、カロリー制限などはありません。食事に手を つける前に1人がコロッケ一切れあげていました。 たまたま自分があげる場面を見ていたのでやんわりと 声掛けたら、御本人達は分かってくれました。 管理者に伝えたらそれはヒヤリ事例だよ！！カロリー 過多や衛生的な問題もある。 自分もいやいやコロッケ一切れですし、カロリーじたいも微々たるなもんでしょ。 衛生的な問題は分かります。そもそも、2人とも常食で食べ物に関しては何も禁止ありませんよねと反論しました。 管理者は黙って何も言い返してきませんでしたが、この事例はヒヤリに該当しますか？

声掛け管理者食事

近頃ADLが高い認知症の方が入所されることが多くなってきています。その影響か1人でエレベーターや非常階段を使用して1階に降りてしまうヒヤリハットが増加しています。 非常階段はテープ等で封鎖して対応していますが、エレベーターはどうしても封鎖できません。 他施設様で離棟リスクのある方への対応方法で助言をいただければと思います。

徘徊ヒヤリハット認知症

先日夜勤明けにヒヤリハットあげました。 落薬ヒヤリです。床に落ちていて看護師さんに見てもらったら、同じ薬飲んでる人が付近に数名いるから特定は出来ず。 利用者不明で提出。最近こうしたヒヤリが続いてます。1週間前に同様のヒヤリ上げたのも私です。 朝礼の時に、夜勤報告で私が報告したら、園長に、最近続いてるけど全く改善出来てない。これではダメですよ！と釘さされました。 まあ私個人に言ったわけではないと分かってはいるし、その時は淡々と受け止めて、同僚に改善策相談して、それを報告書にあげました。 何故かあとから沸々と、上司に苛立ちが湧いて来ました。 極端な話、落薬なんて隠滅しようと思えば出来るし、それを毎回上げてる私に、労いの言葉すらないなんて、責めるだけなんて、改善しようとしてる職員の士気を下げるだけじゃないの？ このヒヤリに関する改善策は、有効な案が見つかったのでそればそれで前向きに考えています。 問題なのは園長の対応です。 私は4年目のパートで、半年前に夜勤始めてから、記録を打つようになり、記録する事で問題や改善案を明るみに出来る事は、プラスになっていると考えてます。 ヒヤリハットだって積極的に上げていく事が大事だと思っています。 ただ、上からの反応は、起こった事へのダメ出しばかり。なんだろ？ 来年正社員受けようかと前向きに考えていた気持ちが、一気に萎えていく自分。 まあ、今の園長は来年度定年でいなくなるから、いいとして、体勢としては変わらないんだよな。 正社員を意識するからこそ、冷静に色々考えたい。 ちょっと客観的にじっくり考えてみようかと思います。 つぶやきになってしまいました💦 みなさんの職場では、ヒヤリハットに対してどんな意識対策がされてますか？ ヒヤリを上げる事へのモチベーションは、感じられますか？

正社員モチベーションパート

職員が目の前にいての事故がもしかしたら頭の骨折にあたるかも知れない状況の時、皆さんの体験教えて下さい。もしあれば。私は経験ないのでわからないですが。アドバイスお願いします。

ヒヤリハット職場ストレス

車椅子の方が立って隣の席に座ろうとしていたのに気づき、車椅子に座らせました、その方は何回か転倒をされています、、ヒヤリハットに出した方がいいですか？

ヒヤリハット

ワンオペで業務をしつつフロアを見ていたときに、見守り不足でお客様が転倒してしまいました。 対策がわかってなくて失敗したことは次から対策すればいいけど、対策がわかっているのに意識から抜けてて失敗してしまうのはどうしたらいいのかもう分かりません… 余裕がないと特に、すぐ視野が狭くなってしまうのはどうしたらいいのでしょうか…

徘徊ヒヤリハットケア

ご入居の皮膚剥離について ①事故報告書 ②ヒヤリハット報告書 ③その他 どれで処理されていますか❓

事故報告ユニット型特養施設

事故が起こった際、現場の写真を撮りますか？ 外傷（傷、アザなど）を発見した時は写真を撮ることがありますが、目の前で利用者さんが転倒している様子を写真で撮ることは他の施設でも当たり前なのか少し気になりました。 以前勤めていた施設では転倒していたらまず助けることが最優先と教わってきていたので、少し疑問に思い質問させて頂きました。

ヒヤリハット施設

年度が、終わる３月に1年間の事後報告書の見直しがあります。 皆さんの施設では、こういった事をさる場合データ化するのにどうしてますか？ 事後の分類訳や起きた時間帯等、何か工夫してる事などあれば参考にしたいので教えて下さい。

会議ヒヤリハット

皆さんの施設でも、事故報告書やヒヤリハットって存在してると思いますが、此は今後の事故を防止するための物だと思います。 例えば転倒等を分析して改善策を立てると思いますが、介護現場だけやってる気がします。 事務所ではお金のトラブル、請求間違い、家族への説明不足、ファックスの送信間違えなんてのもあると思うんですが、そう言う時の事故ってなくない？って疑問に思ってます。 皆さんの所では、事務所でも報告書って有りますか？

事故報告ヒヤリハット家族

ずっと介護施設から初めて障害者施設で働いてます。 利用者様の転倒報告って口頭で報告するだけでいいんですか？ 介護施設だと『ヒヤリハッと報告書』があったんですけど。 皆さんの施設もこんな感じですか？

障害者施設ヒヤリハット

職場にて、3日連続同じ人が居室にてずり落ち、転倒事例起きました。 3回目にてやっと部屋の模様替えして色々変更しました。 これで改善されればいいんですがね… ナースコールの説明しますが、中々難しい方でもあるから心配ですね

コールヒヤリハット

夜勤2ユニット20人をみています。 1件目　シルバーカー押して歩行されるが転倒しやすいため夜間はセンサーマット使用してスタッフがトイレ誘導する方 夜間にセンサーマットなったため作業をすぐに中断して居室に行ったらズボンとパンツを下ろして床に排便しようとしていた（普段はしない）本人「トイレ行くのがめんどくさかった」と言われる 2件目　他の入居者からナースコールあったため眠りスキャンで全員入床しているのを確認した後ナースコール押した人の居室へ入ると体調不良の訴えありバイタル測定等を行なっていた。ひととおり終わって居室を出ると隣のユニットの人がシルバーカー押して迷い込んできていた。（歩行は普段から安定、認知症のため意思疎通は困難） 2件とも事故も怪我もなかったのですが、2人とも普段はそういったことなかったので発見時にドキっとしたためヒヤリハットを書くことにしました。 うちの施設のヒヤリハットは対応策を書く欄があるのですが 2件目は、本人が眠れなくて起きてきたり徘徊するのも本人の自由なのでユニットから出ていけないようにするのは違うと思うし、1件目に関しては「作業すぐやめて部屋にいってよかったー！自分ナイス」と自分で思っちゃってるぐらいなのですが対応策を考えて書く必要あるん…ですかね？ 未熟な発言ですみません。 書かないと怒られそうなのでとりあえず、1件目は「センサーマットがなったらすぐに訪室する」 2件目は「ナースコール対応する前に眠りスキャンを確認しておく」と書こうかなと思いますが、ちゃんとやったのになんだかやってなかったみたいな書き方になるなーなんてモヤってます（笑）

ユニット型特養認知症特養

ヒヤリハットや事故報告書を誰かが提出すると、必ずと言っていい程「酷い。これやったの俺じゃない。」と言い出す人がいます。私が発見する迄の間何人もの人が目にしていたはずなのに誰も作成せず、私が作成して結果酷いと言われます。御家族様や上司からの不信を買わない為には提出しておいた方がいいと思うのですが。自分はしっかり仕事していると思われたいからだろうとか、あまり頻繁に陰口叩かれると、わかっていても落ち込みます。事故対策について、皆さんの働く事業所ではどのような環境づくりがなされていますか？作成する意味がユニット職員全員に周知・浸透する方法について、教えてください。

勉強ユニット型特養職場

利用者様が車椅子から立ち上がりました。近くの職員さんは見守ることなく洗い物をしていて見てさえいません。遠くのトイレ2人介助中の職員が見守りに走りました。それでも洗い物をし続ける近くの職員さん。声掛けしてヘルプをお願いしても洗い物を続けるので大きな声で「お願いします」って言ったら「手がベトベトで」って言われました。どうしたら動いてもらえますか？

トイレ人間関係施設

近頃私の施設で同じ苗字や似ている名前の利用者様が同じフロアで増えるようになって来ました。そうなるとやはり誤薬等の事故リスクが上がってきています。 最近では誤薬に関する事を筆頭に名前間違えによるヒヤリハットが増加してきています。 他施設様で何か名前間違えの予防を行っている方法を教えて頂きたいです。

服薬予防ヒヤリハット

転倒リスクのある認知症の方が複数名おり、 ヒヤリハットが、毎月一人につき100件近くあります。 内容は、車椅子から立つ、歩行器を持たずに歩行する、センサーマットが鳴り訪室すると歩いている、と同じです。 残念ながら、見守りを徹底できる人員配置ではありません。 居室内にセンサーマットはあり、貼り紙もしていますが効果はありません。 共有部分になるべく居ていただき、動こうとするとスタッフが制止するといった状況です。 結局、見守りするしかないということで、ヒヤリハットを記入していますが、辟易しています。 質問1. もっと賢いやり方は無いでしょうか？ 例えば、殿堂入りヒヤリハットとして、記入しなくてもよくする、とか。 それが可能なら、どのように話を進めたらよいのでしょうか。 質問2. ヒヤリハット活動をやめる、もしくは、限定的にされている施設はありますか？ ↓こちらのホーム長のご意見のうち、 https://www.aucare.jp/staff-interviews/06df62f2-c5ab-49a0-9de0-08aab29a4ddb 「ヒヤリハットを集めるという活動自体に職員が一生懸命になる」、という点が同じで無意味なものに感じます。 「検討した対応策は、因果関係が見いだせないから、結局「見守りしよう」的な事になります」、という点も。 質問3. 参考にされているリスクマネジメントの本や資料を教えてください。 上記のホーム長のような、実態にあったもので、現場の生々しいのがいいです。 「リスク管理しすぎてない？」の状態にはしたくありません。 どうぞご回答のほど、よろしくお願いします。

ヒヤリハット認知症施設

お客様が入浴され返却する際に、どうしても返却ミスが減りません。今のルールについては、紙媒体で入浴時に紙にその方の服の種類(例えば、上着:青の花柄)とできるだけ詳しく書くことと名前が明記してあるかの確認をしてから洗濯し、洗濯かごに乾いたら紙に丸をつけ、全て揃ったら返却をしています。ですが、どうしても返却のミスが減りません。例えば、全部揃っていないのに、乾いたものから返却していたが丸がついていなかったなど。ルールが増えれば増えるほど職員の手間が増えてしまい、やる気もなくなってしまいます。他施設でどういう事を行なっているか教えて欲しいです。

デイサービス施設ストレス

あざができた時の対応としてなにかいい案は無いでしょうか？ 自分の居担なんですが、ご自身で頑張ってやろうとされる方で以前の対策として危険箇所の保護を行いました。テーブル角やよくぶつけそうなところをタオルなどで保護しましたが、直ぐに外されてしまいます。 よく腕や足にアザができる方です。

有料老人ホーム

利用者様ご本人に処方された塗薬ですが、誤って塗る場所を間違え、粘膜に刺激を起こしました。 これは事故報告するべきことなのでしょうか？

事故報告ヒヤリハットケア