「ヒヤリハット」のお悩み相談（13ページ目）

質問です。介護事故を起こした方で退職した方はいますかか？最近、職場の方が利用者様を骨折させてしまう事故が起きました。施設長は怒り、その職員を退職させてしまいました。皆さんの職場でもありますか？

ヒヤリハット退職

ヒヤリハット、(うちの施設ではインシデントと言っています)事故報告を出さない方法ってありますか？ 私の勤務中、日勤、特に夜勤の時に特にあり、「また出たの」とスタッフに言われます。 出したくって出しているわけではないのですが。 内容は利用者さんの転倒、滑落が主です。

インシデントヒヤリハット夜勤

こんなときどうすれば…？ 過去に祖母が居た、有料老人ホームについてです。 今は、そこを退去して別のホームにいますが…。 理学療法師さんが、一緒なので話を伝え聞きました。 パーキンソン病を患っていて嚥下機能が落ちぎみの利用者さんに看護師が食事介助のオッケーサインを出し、食事を摂取していただいたのですが。 そもそもその利用者さん、その数日前まで食事があまりとれていなかったにも関わらず、口をよく開けられるので全量召し上がっていただいたようです。。 ですが、、、やはりそれまであまり食事を摂取していなかったためか、その日の夜に嘔吐し、窒息し、死亡されました。。 その方に家族はいるものの、継子と継母の関係(本当の親子ではない)のためか、家族さんからは何も言われず、、(本当に言われなかったのかは不明)荼毘に付してしまったようです。 で、その事は固く口止めされているようです、、 たまたま、元その施設の利用者である祖母の家族のためか、理学療法師さんに話を聞いたときはびっくりしました。 以前から色々問題のあるところで、祖母の対応もまずかったので逃げたのですが、そのあとにそのようなことがあったとは。。 でも、これって業務上過失致死に相当しますよね？どこに話を持っていけばいいのでしょうか？

食事看護師家族

元々人が足りない中、コロナ関連で欠勤やむを得ない人多数。そんな中でも見守りは勿論怠らないで皆で運営してたけど、見守りが不足した五分で車椅子から入居者さん転倒。幸い柔らかい所に落ちたので大事には至らず、バイタルも安定してるし医務さん呼んで対応様子見。人が足りない！コロナ早くおさまって！

欠勤人手不足ヒヤリハット

事故報告後、管理者が謝罪しているか分からない状態で、職員はご家族に謝罪するべき？

ヒヤリハット管理者家族

ヒヤリハットについて。 皆さんの職場ではほんの数メートル普段車椅子を使用している利用者が独歩したらヒヤリハットで報告しますか？個人的に大袈裟に騒ぐ必要があるのかモヤモヤしてます、、、、。

ヒヤリハット職場

昨日、急変がありました。 フロアにて昼食介助時に、利用者様が咳こんでいるのを発見し様子を見ると微量ながら嘔吐しており 先輩に相談し様子を見ると、いつもと変なのでナースを呼びその後、緊急搬送。 診察結果は誤嚥性肺炎でした。 先輩がおられたこそ、なんとか乗り越えられましたが、もし私が一人夜勤の時に急変起きたら対応できるか不安になりました。

看護師先輩夜勤

初めまして。介護職7年目の者です。自分は今日は日勤でした。出勤するとある利用者から夜勤帯にベッドから落ちたと言われ、夜勤者に報告しました。 すると日勤者の自分が事故報告書を書かないといけないと言われました。日勤なのに自分が書かないといけないのでしょうか？

ヒヤリハット職種夜勤

介護職の現場は事故が多いんですか⁉

ヒヤリハット職種

重大アクシデントがあった際に職員間で報告書を回覧して情報共有するのは分かります。 ただ、職員の名前や住所を消さずに回覧するのは個人情報保護の観点から、おかしいと思います。 皆様の職場ではどうでしょうか？

アクシデント職員

転倒したからすぐボディチェックするのは良いが、皮下出血って時間経過して出て来るし、腫れも時間経過したら出ますよね。時間経過した後に皮下出血発見で事故報告書書くって嫌だ。その日ならわかるけどさぁー。

事故報告ヒヤリハット

両足下腿のレッグウォーマーをめくると 黄色くなってました。 びっくりして報告 寝たきりで拘縮あり レッグウォーマーの形どうりに…… 打撲と言ってましたが、締め付けでもなりそうでした 皆さんどう思われますか？

ヒヤリハットの報告はとても大切でこういった出来事や情報を共有したり対策を考えて質をあげていきたい。 でも実際にヒヤリがあった時、それが勝手な判断で、（ナース含めたその時いたメンバーで、どうする？これ位良いか、みたいな）問題がないとなった時、それでも報告したいんだけどヒヤリ書くのがめんどくさい、ヒヤリ書くと確実に残業になり残業代もつかない、またはあまりに人手不足であまりに忙しすぎて時間さえちゃんとあれば書きたいけど優先順位から考えてもここは目をつぶってしまうみたいな事ないですか？ そこで皆さんの職場ではヒヤリを簡単に時短出来るような工夫とか何かあれば是非教えて頂きたいです。よろしくお願いします。

プロ意識残業ヒヤリハット

おひとり様3回の転倒を続いて3度あり前傾姿勢という事もあり 前だったり横にフラット来ての転倒でした。再度繰り返さない為の工夫 対策に対して 皆様方の知恵をお貸しください！

ヒヤリハット

質問なのですが、この時期インフルエンザ流行時期のため面会制限をかけている入所施設は多いと思いますが、施設の中でインフルが出ていない状態でどれくらいの制限を設けてますか？ 例えばマスク着用のみ。 子供は面会禁止　など

インフルエンザ子供

他の地域包括支援センターの書類を持ち出してうちの包括で他の包括の名前が出ている書類をそのまま使用するのはありなの？

皆さんの勤め先は、記録（事後報告書）などの添削厳しいですか？

記録

事後報告書、初めて書くのですがきついです。 厳しいです。 前の所は、株式会社なのか？甘かったです。 相談員より「日記ちゃうねん！」とブチ切れられるし、先輩からは「こんなに時間かかるん」と言われるし、文章力ない自分が情けない。

相談員先輩

ヒヤリハットの意味 教えて下さい。 ＯさんのFaの要望で 24時間加湿器をの水を入れといて 下さいとの希望があります。 うちの上司なのですが 加湿器の水が 入っていない日があり ヒヤリハットとして 書類にあげていました。 この出来事は、 ヒヤリハットなのでしょうか？

昨日事故報告書いたのにまたかいな。 訪室して転落とか勘弁😭 今日も事故報告書いて帰ろ。

ベットの下げ忘れに関して着床時下げたか確認する以外で何か解決策はないでしょうか？

認知症

骨折させてしまったかもしれん･･･ 悲しいわ(Ｔ＿Ｔ）スタッフのフォローに感謝です。と共に情けなく感じる･･･どんだけ介護やってきたんじゃ自分と

職員

夜間、布団対応の方がお部屋からはいだしてくる事がありますが、それはヒアリハットに該当すること？ 廊下、ハイハイしてるだけです。

皆さんに質問します。 介護現場で起きた事をリーダーや上司に話さなかった事ってあります❔

最初に担当をうけもっていたひとが、 面倒臭いと言って、カンファレンスを行ってくれません。どうしよう？

カンファレンス

入居者様に、夜間ベッドレールを引っこ抜いて居室から出て来る方がいます。 何の問題もなく居室から出てきて発見できれば良いのですが、伝い歩きでも歩行が不安定な方で高確率で転倒の事故に繋がっている現状です。 2点柵にするか、センサーマットを敷くか、両方かというところですが他に対応策はあるのでしょうか？ 超低床ベッドにしてベッド横にマットレスを敷きあえて柵を外すのも考えましたが、高低差無しでの起き上がりが困難＝結果的な拘束では？ということと、弄便のある方なので汚染時の対応が大変だとも言われてしまい…😢

センサー

2日前に利用者さんがトイレ内で転倒されました。 身の回りの事はご自分でされていてふらつきも夜間たまにくらいです。 トイレ頻回で鍵も閉めているため毎回の確認は難しいかと思います… なにか解決法を思いつく方いらっしゃるでしょうか… 知識不足で申し訳ありません…。

トイレ

2日ぶり？の仕事で、何日ぶりか分からないくらい久しぶりに見る利用者（フロアが違う日が続いたから）に黄色っぽいアザを発見したがスルーした。黄色っぽく全体的に薄い色なのは古いはずだから。 帰ってからいつ出来たか確認の電話があった。光の加減で黄色っぽく見えただけで黄色くなかったのかもしれないが、真相は分からない。 この場合はわたしが悪いのだろうか？ わたしが事故報告書を書くべきなのだろうか？

皆さんの事業所ではヒヤリハットと事故報告を分けているのでしょうか？分けているとしたらどのような基準なのでしょう？ 私のところはまだまだ新規開業したばかりで細かなところが整っておりません。参考になるご意見をいただけたらと思います。

利用者さんが転倒や転落をして発見した人が悪いですか？

ヒヤリハット