「ヒヤリハット」のお悩み相談（5ページ目）

職場にて、3日連続同じ人が居室にてずり落ち、転倒事例起きました。 3回目にてやっと部屋の模様替えして色々変更しました。 これで改善されればいいんですがね… ナースコールの説明しますが、中々難しい方でもあるから心配ですね

コールヒヤリハット

夜勤2ユニット20人をみています。 1件目　シルバーカー押して歩行されるが転倒しやすいため夜間はセンサーマット使用してスタッフがトイレ誘導する方 夜間にセンサーマットなったため作業をすぐに中断して居室に行ったらズボンとパンツを下ろして床に排便しようとしていた（普段はしない）本人「トイレ行くのがめんどくさかった」と言われる 2件目　他の入居者からナースコールあったため眠りスキャンで全員入床しているのを確認した後ナースコール押した人の居室へ入ると体調不良の訴えありバイタル測定等を行なっていた。ひととおり終わって居室を出ると隣のユニットの人がシルバーカー押して迷い込んできていた。（歩行は普段から安定、認知症のため意思疎通は困難） 2件とも事故も怪我もなかったのですが、2人とも普段はそういったことなかったので発見時にドキっとしたためヒヤリハットを書くことにしました。 うちの施設のヒヤリハットは対応策を書く欄があるのですが 2件目は、本人が眠れなくて起きてきたり徘徊するのも本人の自由なのでユニットから出ていけないようにするのは違うと思うし、1件目に関しては「作業すぐやめて部屋にいってよかったー！自分ナイス」と自分で思っちゃってるぐらいなのですが対応策を考えて書く必要あるん…ですかね？ 未熟な発言ですみません。 書かないと怒られそうなのでとりあえず、1件目は「センサーマットがなったらすぐに訪室する」 2件目は「ナースコール対応する前に眠りスキャンを確認しておく」と書こうかなと思いますが、ちゃんとやったのになんだかやってなかったみたいな書き方になるなーなんてモヤってます（笑）

ユニット型特養認知症特養

ヒヤリハットや事故報告書を誰かが提出すると、必ずと言っていい程「酷い。これやったの俺じゃない。」と言い出す人がいます。私が発見する迄の間何人もの人が目にしていたはずなのに誰も作成せず、私が作成して結果酷いと言われます。御家族様や上司からの不信を買わない為には提出しておいた方がいいと思うのですが。自分はしっかり仕事していると思われたいからだろうとか、あまり頻繁に陰口叩かれると、わかっていても落ち込みます。事故対策について、皆さんの働く事業所ではどのような環境づくりがなされていますか？作成する意味がユニット職員全員に周知・浸透する方法について、教えてください。

勉強ユニット型特養ストレス

利用者様が車椅子から立ち上がりました。近くの職員さんは見守ることなく洗い物をしていて見てさえいません。遠くのトイレ2人介助中の職員が見守りに走りました。それでも洗い物をし続ける近くの職員さん。声掛けしてヘルプをお願いしても洗い物を続けるので大きな声で「お願いします」って言ったら「手がベトベトで」って言われました。どうしたら動いてもらえますか？

トイレ人間関係施設

近頃私の施設で同じ苗字や似ている名前の利用者様が同じフロアで増えるようになって来ました。そうなるとやはり誤薬等の事故リスクが上がってきています。 最近では誤薬に関する事を筆頭に名前間違えによるヒヤリハットが増加してきています。 他施設様で何か名前間違えの予防を行っている方法を教えて頂きたいです。

予防服薬ヒヤリハット

転倒リスクのある認知症の方が複数名おり、 ヒヤリハットが、毎月一人につき100件近くあります。 内容は、車椅子から立つ、歩行器を持たずに歩行する、センサーマットが鳴り訪室すると歩いている、と同じです。 残念ながら、見守りを徹底できる人員配置ではありません。 居室内にセンサーマットはあり、貼り紙もしていますが効果はありません。 共有部分になるべく居ていただき、動こうとするとスタッフが制止するといった状況です。 結局、見守りするしかないということで、ヒヤリハットを記入していますが、辟易しています。 質問1. もっと賢いやり方は無いでしょうか？ 例えば、殿堂入りヒヤリハットとして、記入しなくてもよくする、とか。 それが可能なら、どのように話を進めたらよいのでしょうか。 質問2. ヒヤリハット活動をやめる、もしくは、限定的にされている施設はありますか？ ↓こちらのホーム長のご意見のうち、 https://www.aucare.jp/staff-interviews/06df62f2-c5ab-49a0-9de0-08aab29a4ddb 「ヒヤリハットを集めるという活動自体に職員が一生懸命になる」、という点が同じで無意味なものに感じます。 「検討した対応策は、因果関係が見いだせないから、結局「見守りしよう」的な事になります」、という点も。 質問3. 参考にされているリスクマネジメントの本や資料を教えてください。 上記のホーム長のような、実態にあったもので、現場の生々しいのがいいです。 「リスク管理しすぎてない？」の状態にはしたくありません。 どうぞご回答のほど、よろしくお願いします。

ヒヤリハット認知症施設

お客様が入浴され返却する際に、どうしても返却ミスが減りません。今のルールについては、紙媒体で入浴時に紙にその方の服の種類(例えば、上着:青の花柄)とできるだけ詳しく書くことと名前が明記してあるかの確認をしてから洗濯し、洗濯かごに乾いたら紙に丸をつけ、全て揃ったら返却をしています。ですが、どうしても返却のミスが減りません。例えば、全部揃っていないのに、乾いたものから返却していたが丸がついていなかったなど。ルールが増えれば増えるほど職員の手間が増えてしまい、やる気もなくなってしまいます。他施設でどういう事を行なっているか教えて欲しいです。

デイサービス施設ストレス

あざができた時の対応としてなにかいい案は無いでしょうか？ 自分の居担なんですが、ご自身で頑張ってやろうとされる方で以前の対策として危険箇所の保護を行いました。テーブル角やよくぶつけそうなところをタオルなどで保護しましたが、直ぐに外されてしまいます。 よく腕や足にアザができる方です。

有料老人ホーム

利用者様ご本人に処方された塗薬ですが、誤って塗る場所を間違え、粘膜に刺激を起こしました。 これは事故報告するべきことなのでしょうか？

事故報告ヒヤリハットケア

こんにちは。 私は特養で働いています。 先日転落事故が発生し、その場に私も当事者としていました。 その時のことがトラウマになっていて、この先今までのように仕事をしていける自信がありません。 もちろん同じ事故が起きぬよう、しっかり反省し責任を果たしていくつもりです。 皆様は同じような経験ありますか？ もしあったらどのように乗り越えたか教えていただきたいです。

入浴介助特養ケア

5:50頃、起床時に、利用者様を起こす為、居室のドアを開けると、ベッドの横に座っておられました。 片足、足を伸ばした状態で靴を履いておられ、もう片足は、曲げた状態で、靴は側にありました。 現場をはっきりと見ていないので、状況がよくわかりません。 靴を履こうと思われてベッドからずり落ちたのか？ これって、事故ですか？ヒヤリハットですか？ 誰かわかる方、教えて下さい。 宜しくお願いします。

事故報告ヒヤリハット

つぶやきです。 入浴介助でシャワー浴のみじゃ温まらないからと足元に食器の水切りかごを受ける方の入れ物を足湯にしてました。 利用者さんに自分で洗えるところを自分でしてもらってる間に他の作業をして少し離れたところから見守ってましたが腰回りを洗うために利用者さんがすくッと足湯をしたまま立っちゃいました。 入浴介助は職員二人でしてましたが、もう一人の人は他の利用者さんに付いてたので離れたところから「危ない」を連呼するばかりでとくに具体的な指示はせず。 入浴介助が終わってから一緒にしてた職員が「のりたまさんヒヤリハットを書いてくださいね」と鼻息を荒くして言われました。 一緒に介助に入ってたのに自分は全然責任がないと思ってるのかなって何かそれがおかしくて笑ってしまい「危険な事なのに笑うな」と叱られました。 まさか足湯をしたまま立つなんて。介護職員として初めて利用者さんに足湯をしたので危機管理が無かった事は猛反省ですが。 上司や看護師からも笑った事について叱られました。 笑い上戸なところがあるので本当に気をつけたいです。

入浴介助

片麻痺の方で、自分は歩けるという思いが強く、再々私たちの見えない場所で立って、転げ事故が起きています。 職員が少ないので見守りに限界があります。 見守りが行き届かない場所は行けないようにしました。 拘束は出来ないので、いろいろ策を練り、見守り強化しかないとなったのですが、、 同じような方がいらっしゃるユニットにいる方いますか？？ どのような対策されましたか？？

特養

利用者さんの皮下出血が、結構頻繁に起こります。 全介助状態で拘縮も進んでいる方は特に多いです。起居動作や移乗動作の介助時に強く握ってしまったり、オムツ交換で拘縮した足を開こうとした時にできてしまったり。。 当然職員間で注意喚起をしているのですが、、中々無くなりません。 皆さん、どういった対策をしていますか？

有料老人ホーム特養ケア

利用者様が転倒したり誤嚥したら職員の誰がご家族に連絡してますか？私の施設では、発見した職員が連絡しているのですが看護さんから連絡した方がいいなぁって時もありますが、それでも発見した介護がバイタルやら状態を報告しています。（特養）

ヒヤリハット家族特養

質問をご覧頂き、ありがとうございます。ある利用者がフットレストを上げずに立ち上がり転落しました。幸い怪我はなかったです。転倒会議では、フットレストに目印をつける。見守りを強化する。張り紙を作るなどがありました。他に良い案がないかご助言頂ければと思います。宜しくお願いします。

ヒヤリハットデイサービス職員

病院への送迎時後部座席が倒してあることに気付かず乗せてしまいそのまま運転をして転倒させてしまいました。区分5の利用者さんで手を怪我しているのにも関わらす何も確認しないまま運転してしまいました。全て自分の不注意です。今後はどうすればいいのかわかりません。アドバイスがあれば宜しくお願いします

ヒヤリハットグループホーム人間関係

テーブルに飾ってある飾りを誤食しようとされたらインシデントってあげますか？

インシデント

現在の職場はデイケアで、働いてる人はそこしか知らない職員が多いです。 ヒヤリハット、インシデントの担当業務になったのですが周知が難しいです。 必要性があまり理解されてないように感じます。 良い参考書や同じようなことで困った方でアドバイスよろしくお願いします。

デイケアヒヤリハット人間関係

事故やヒヤリハットが起きた時の記録について質問です。 事故報告書、ヒヤリハットの用紙と個人の生活記録の両方に同じ内容を手書きで記載してますか？ うちの施設では現状その状態で、どちらか一方にしか記載がなかったりします。 同じ内容を２回手書きしなくてはならない手間が現状を招いてるのかと思います。 皆さんの事業所ではどうされてますか？ きちんとどちらにも記録を残されてたり、電子カルテで手書きではなかったり、はたまた別の方法を取られてたりするのでしょうか。 参考にしたいのでぜひ教えて下さい！

記録ヒヤリハット有料老人ホーム

見守りも誰もいない中 コールがなっていって 転倒事故。 事故報告書書いて 御家族の方に電話して 休憩も貰えず(気にして貰えないよ、、) 15分の残業 派遣で緩くしてもらってるのに 持病の精神疾患でて 変に気にして職場に行けない。 明日は頑張るとは決めているけど できることから少しずつ できないことは この間転倒事故もありましたしできません って言って学ぶことから はじめたいな と思った よく死にたいっていう入居者様 気持ちがすごく分かるから いつも手を握ってる こんなわたしでも 役に立ったらいいな 勉強頑張ろう

未経験研修有料老人ホーム

ぶつけた、はさんだ等ことにより、内出血や剥離ができた場合は事故報告を記入していると思いますが、 みなさまの施設では、かき傷、オムツパットでの擦り傷、臀部の剥離(褥瘡)などについては事故報告であげていますか？ 施設としての基準があれば教えてほしいです。

事故報告ヒヤリハットユニット型特養

ある女性のご利用者が特定の男性の身体や陰部など触りその後も下ネタ的な発言が目立っています　その職員は距離を置いているのですが入浴介助やトイレ介助などにご利用者からセクハラ的なことをされると困っています 上司などに相談すべきでしょうか？ 良き対応を宜しくお願いします

セクハラトイレ介助入浴介助

移動支援の身体介護 伴う、伴わないの違いはなんですか？ 最近、歩行時ふらつきが強い利用者さんが身体介護伴わないで判定降りてきています。 今日も雨で店内入口で滑って私の足の甲の上におしりが勢いよく付きました。 打ったと言われていました。 足の甲の上におしりが勢いよく付いても打ち身になるのでしょうか？ 身体介護伴わないの区分はなんでしょうか？

移動支援職場

皆さんの施設はどこを基準に分けられていますか？　　　介助者がしたか、動ける利用者が自己にてぶつけて剥離したか、わからない場合は、どのような判断しているか教えていただけたら嬉しいです

施設

皮下出血が増えてきて写真で記録に残そうと考えている管理者、この写真で残すはよくある事なんですか❓

記録管理者

　ここでは詳細に語れませんが、入浴介助でヒヤリハットを出してしまいまい、心臓が飛び出る思いをし、利用者様は勿論、施設にも大変ご迷惑をおかけしました。 　上司に報告、そして報告書を書いたところ上司より、「誰でも起こりうることだから同じことが起きないように早急に対策を考えましょう。」と優しくお言葉をいただき、いつもの仕事ぶりを労っていただきました(T_T) 　今でもドキドキフワフワな気持ちですが、このままじゃいけない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　気もちを切り替えよう。そしてこのヒヤリを次に活かすことができるよう頑張ろう。利用者様や職場のために頑張ろう。

障害者施設ヒヤリハット上司

つい先日、利用者さんが自分の部屋の個室のエアコンの電源コンセントを抜いていたということがありました。 コンセント天井部分にあり、本人曰く椅子とタンスに足のせ抜いたとのこと💦 ヒヤリハットとして、出したのですが、何人かの職員はまたかーと、知っていた様子。 バランス崩したら、首の骨が折れてもおかしくない配置なのに報告が上がってないことにびっくりしました。

ヒヤリハット介護福祉士職員

先日認知症のある利用者さんが食事中にエプロン代わりにしているタオルをかじっていました。食べたりはせずにかじるだけなので、見かけたら声かけをして離してもらっています。いつもあることなので私はヒヤリハットにはあげていないのですが、職員によってはあげる人もいます。皆さんはどう思いますか？

ヒヤリハット食事認知症

最近、薬の誤配が頻発しています。 時には誤薬になったケースもあり、何とか対策を取りたいと思っています。 薬は夜勤者が各利用者の1日分を準備しています。 考えられる原因としては、人手不足で ①落ち着いて薬の準備ができない。 ②配膳時の配薬の確認が不十分 ③与薬の際の確認が不十分 だと思います。 何か良い対応作をご教示頂ければ幸いです。

人手不足夜勤