「ヒヤリハット」のお悩み相談（3ページ目）

計画書にサインしてもらいご利用様の個人ファイルに控えを違う人に入れてしまっていました。これはかなりのミスで監査での重要案件ですか？これからヒヤリハット書きます。皆さんはそんなミスありませんよね？かなり凹んでます😭

監査デイサービス

入浴中、フロアに職員が2人しかいない状況で、面会家族が４組やって来た。 職員は利用者と家族用の椅子を持って居室へ送る。家族さんによっては車椅子を押してくれたり椅子を持ってくれる人もいる。 面会家族が乗って来たエレベーターに利用者が乗り込みエスケープ。 インシデント。 こんなん、受付が入り口で止めとけよとしか思わない。

インシデント不穏家族

2週間前、今日と認知のある方が、ベッドからのずり落ちで、センサーマットの上に座られています。1回目は夜勤中、隣のリーダーの時、便失禁で、立ち上がり、ずり落ち、今日は私が、ユニットに上がり、各部屋を目視して、早速別の部屋からなり、対応していたら、センサーコールがなり、訪室するとずり落ちして、床に座り、靴下を履いてました。夜勤車が後できて、ずり落ちしたの？靴下を触っていたから、トイレ誘導して、不穏だったからねてもらったんだよね。起こしておくと動くからさぁ。と言われて、バイタル測定や外傷確認し、宿直者や夜勤リーダーに報告しました。何もなかったのですが。 遅番できたリーダーに申し送りすると、また？遅番の時にバギーの置き方が違うからじゃないの？と言われました。夜勤者バギーは洗面台のところに置いてあったから、あるいてしまえば、ずり落ちになりますね。 夜勤時車椅子で、連れ回す事もできないし。 センサーコールがなったら、その人の場合はすぐに行かないとと思いました。 他に何か対策あるんでしょうか？牛乳置いてリビングにいてもらっても、バギーで歩いてくるし、膝が痛いのに それに認知もあるし。

上司特養ケア

ユニット型特養で働いています。 シルバーカーを使用している女性のご利用者様で、横転などの転倒はないのですが、トイレ使用前後に手すりに捕まりながら、膝から崩れ落ちるような転倒？が続いてます。 日中はほぼベットで過ごしており、食事、入浴、排泄時はシルバーカーで移動するぐらいで、動きたがりません。認知症はありませんが、精神疾患があります。 似たような経験や予防策などあれば教えて頂きたいです。

予防ヒヤリハットユニット型特養

わたしの施設では看護師が9-17時半の勤務なので、朝と夕は介護スタッフに配薬を依頼しています。薬はそれぞれのフロアに、薬をセットしたBOXを渡していますが、内容の確認は看護師間でするだけです。以前看護師のセットミスで事故が起こりました。今後、介護スタッフとも内容を確認してトリプルチェックにしたいのですが、やりすぎでしょうか？(確認は、名前と錠数を確認する程度で考えています)

ヒヤリハット特養職員

おつかれさまです。 先日僕の勤務している施設でご入居者様が単独で転倒し、骨折されました。 しかし、事故後のカンファレンスも何もせず報告書一枚書いて見といてね〜みたいな感じで終わりました。 これって普通なんですか？

施設職場

先日、非常勤の看護師さんに「ここの事故報告書って、どうして職員の名前をフルネームで書かせるの？」と聞かれました。 事故報告書に、事故の発生状況や対応について詳細を記入する際に『該当の入居者、発見者、対応者の名前は全てフルネームで』と指示が出ていて、そのように作成していました。 例えば、転倒であれば『ナースコールがあり〇〇××職員が居室へ伺ったところ、△△□□様がベッド下の床に座り込んでいた。××■■看護師と2人介助で〜』のような感じで、人名は全てフルネームです。 以前は名字のみでOKでしたが、同姓の職員も多く『山田（花）』みたいな記入もしていたものの、それでもかぶる職員がいたため『誰が対応したか等解りにくい。詳細に作成してほしい』ということでフルネーム指示が出ました。 しかし、看護師さんとしては「フルネームで載せるなんて事故を起こした本人を責めてるようなもの。職員のメンタルを考えてない」「病院では職員名はAとかBって伏せてる。ここくらいのものだよ、フルネームで書かせるなんて」と憤慨していました。 個人的には、以前勤めていた施設でも名前は当たり前に書かされていたので、違和感や不満は感じてはいなかったので『駄目なんだ』と初めて知りました。 皆さんの施設では事故報告書の詳細部分に職員名は記載しますか？

事故報告人間関係

お疲れ様です。 先日、利用者が車椅子から転倒したのを隠蔽したスタッフがいました。特に外傷等はありませんでした。 皆さんは事故を隠蔽したことはありますか？ またそれはどのような内容ですか？

ヒヤリハット老健

夜勤明けにて日勤ナースから新規ショートの朝の点眼薬行われていなかったと。事故と言われ、自分では相方の夜勤パートのおばちゃんや早番に伝達したけど‥上手く伝わっておらず‥事故 自分の伝達ミスなのは分かるけど‥凹む‥自分が嫌になるなあ‥ 気をつけないと‥

ヒヤリハット夜勤明け看護師

入居者様の補聴器を紛失してしまいました。ケースバイケースだとは思いますが、このような経験をされたことがある方はいらっしゃいますか？対応等どのようになりますか？

ケア夜勤職場

介護事故報告書の作成で、書籍や参考書などを使用している方は居ますか？ もしオススメが有れば、知りたいです。

事故報告ヒヤリハット

夜勤中です。 歩行が不安定で昼間は杖歩行 夜間は車椅子を使用してトイレへ行っております。短期記憶で言ったことを忘れてしまうことがありそんな中トイレの外から１人で歩いて出てきてしまうことはヒヤリですか？

トイレ夜勤施設

介護現場での事故やヒヤリハット、ご家族への状況説明は皆さんの事業所ではどなたが行いますか？？ 以前の職場では、発見者がご家族へ電話報告するのが当たり前でしたが、現在の職場では発見者が報告書の作成を行い、ご家族への連絡はサビ管が行う流れとなっております。皆さんの職場ではどうでしょうか？？

ヒヤリハットケア職場

インシデント起こした時の落ち込みってすごいですよね。 まだ内容が利用者さんが勝手に立って転倒とかは「はぁ、第一発見者なっちゃったー」でインシデントレポート書いて終われるのですが、自分の不注意や技術不足のインシデントは本当に落ち込んでしばらく立ち直れません。確かに、そのインシデントを起こしたおかげで次からは今まで以上に気をつけれるし同じ事をしないぞ！と気を張って介助に当たれるのですが、利用者さんに申し訳ないし他の職員に何て思われてるんだろうと気が気でなくしんどいです。 皆さんもそういう経験はおありですか？

インシデントヒヤリハットモチベーション

こんな事故報告あるの‥夜勤パートさんとオムツ交換(２人対応)をしていたら‥夜勤パートが 新しいオムツカバーに換えようとした際にオムツカバー引っ張ってバルーン抜けてしまうって‥ 明後日ってフロアナースからなんて言われるか‥ 朝早番できた副主任と2年目の子に申し送りで伝えたら 引っ張ったらだめだよって笑いながら事故になるかもねって言われました‥

バルーン事故報告オムツ交換

ヒヤリハットをたくさん上げろと委員会できまり、各ユニットで、１日3件がノルマになってます。 ただ、内容がお粗末すぎて、鼻で笑ってしまうことがあります。 TVを消し忘れた。→電気代が無駄にかかってしまった。など。無理やり上げてる感が否めませんが… ヒヤリハットをたくさん上げるのは良く力いしてますが、ノルマを設ける事による低レベル化は逆効果だと感じてしまいます。 皆さんの施設はノルマなどありますか？

委員会ヒヤリハット施設

夜勤中です 今休憩時間です ショートの認知症の利用者様が手前頭部柵と壁側の柵を外すヒヤリがありました。柵カバーをつけ柵にベルトをつける対応にしましたが‥これで外すさないと良いのですが‥

休憩認知症夜勤

知的障害者の入所施設で勤務しています。 入所者にはいないのですが、たまに毎食前に食前薬があるショートステイの方が泊まりに来ます。 ですが、先日その方に食前薬を与薬しないまま食事を始めてしまい、事故報告になりました。 フロアでは、各食事の5分ほどまえにアラームをかけていますが最近はアラームの調子が悪いのか鳴っていません🥲 みなさんの施設では、食前薬の与薬を忘れないために何か工夫していることはありますか？ 参考にさせていただきたいです。

服薬管理事故報告服薬

施設併設の訪問介護の管理者をしています。 訪問介護中のヒヤリハットに関しては私の管轄ですが、日常生活でのヒヤリハットは併設している施設の施設長管轄です。 施設長がヒヤリハットや事故報告書をあまり出したくない方針で、通院を要するケガがなければ必要ない、通院が必要であればヒヤリハット、重大な事故に関しては事故報告書が基本となっています。 以前勤務していた施設がヒヤリハットを毎月出しましょうの方針だったので、少し悩んでいます。

介護福祉士施設

はじめまして。 私の施設では、転倒防止のためにクリップセンサーを使っていますが、職員の凡ミスによりつけ忘れがあります。私もその１人です。 そこでなんですが、つけ忘れをしない工夫とか、気をつけているところがあれば、教えて頂けたら有難いのです。 本日も凡ミスをしてしまい、明日までに対策を考えないといけませんし、頭の中がいっぱいで対策も浮かびません。

ヒヤリハットモチベーション特養

職場でジコ対策委員会に所属しています。 自分の職場ではヒヤリ・ハットがなかなか上がらず、予防できる事故も予防できていないという課題があります。 ヒヤリ・ハットを積極的にあげてもらう為の工夫などありましたら、教えて頂きたいです。

ヒヤリハット

質間よろしくお願い致します。 服薬介助の際に落薬してしまった場合(口に入らず落薬した場合)、そのまま服薬しますか？新しく処方された薬を服薬しますか？ ヒヤリハットに記入するかの有無も教えていただければと思います。 よろしくお願い致します。

服薬ヒヤリハットグループホーム

デイですが 御利用者が上着を置いて帰った場合【職員が気がつかず】 ヒヤリに該当しますか？

デイサービス

入れ歯が本来横になっていなくて縦に入っており利用者様がオエオエしていたと これは事故でしょうか?ヒヤリなのでしょうか?

入れ歯ヒヤリハットケア

事故やヒヤリハットを未然に防ぐために 事業所で行っていることとか ありますか？ もしあれば教えてください スタッフ同士で行っていることも 知りたいです

ヒヤリハットグループホームケア

知的障害者入所施設で勤務しています。 常時車椅子の高齢利用者さんがいます。 時折、その利用者さんが乗ったままの車椅子を押してしまう利用者さん（歩行自立）がいます。 支援員がすぐ気付いて介入し、今まで両者や他者が怪我に至ったことはありませんし、ぶつかったこともありません。 このようなことがあった場合、みなさんの施設では特許ですか？ヒヤリですか？ わたしのところでは特記事項として扱います。

事故報告障害者記録

ヒヤリハットについて 私は今の施設で不思議に思う事なのですが、転職して1年が経ちますが、利用者さんが床に座り込んでいる所を発見したとします。 皆さんの施設では、事故報告？ヒヤリハット？ どちらになりますか？ 当施設では受診(診断)を伴わない場合はヒヤリハット報告になっております。 (個人的には事故報告じゃ無いのかなぁ？と思ってます) 先輩職員は皆ヒヤリハットでええよって言います(><

事故報告ヒヤリハット施設

お疲れ様です。 皆さんの施設では、ヒヤリハットと事故報告の境目は何ですか？ うちの施設では『怪我があるか無いか』が境界線になっていますが、スタッフの考え方や捉え方が違い現場が混乱しています。 参考までに教えて頂ければ幸いです。

事故報告ヒヤリハット施設

サイドレールを外しセンサーマットを上手く避ける利用者さんがいます… 何かいい方法ないですかね？

センサー

特養に勤務しています。 私の職場では、急変が起こり救急搬送になってそのまま入院となった場合は、対応した職員が事後報告書を書くことになっています。 同じく急変でも、施設の職員が車で病院へお連れし、 その結果入院になっても事後報告書を書く必要はありません。 急変は事故ではないはずなので、それでわざわじ事後報告書を時間をかけて書かなければいけない理由が全く分かりません。 皆さんの職場ではどうですか？

救急搬送ヒヤリハット愚痴