「ヒヤリハット」のお悩み相談（6ページ目）

ちいさな皮下出血を発見したときに、対応したことを記録に残すために看護師にも一応報告するのですが、看護師には「はぁ～(ため息)😞💨ようすを見ておいてくださーい」と、面倒くさそうに返事されることがあります。 処置を要するかそうでないかは、長年この仕事をしていたら、だいたいわかるのですが、その判断をするのは介護の仕事ではないので、どんな小さなことでも看護師に報告するようにしています。 報告する＝なんらかの処置をお願いしている、ということではないのですが、どういうニュアンスで報告するときに伝えたらいいのでしょうか。

記録看護師介護福祉士

誤薬が、過去5年振り返り、3回ほど続いてます。。 情けないです。。本当に利用者さまと利用者さまの家族対して 申し訳ない気持ちでいっぱいです。 薬の確認ができていなかった、なぜそうなったか、 原因追求するのですが、正直、その配薬者は普段から丁寧に真面目に一生懸命やっていてその時たまたま業務が忙しくて焦っていたみたいですが、それでは言い訳にもなりませんし、 再発防止策も挙がってるのにも関わらず、当たり前なことだと思って過去の事故報告書の見返しもさらっと見る程度、過信してたのもあったと思うのですが、やっぱり過去の事故報告書の見直しもしないと意識が薄れてしまいます。 事故報告書を正直な気持ちで書いても、上司は、 「それは、前の対策にも挙がっていたでしょ。何故そうなったか、理由を知りたい」等、修正して下さいと言われました。。 理由は焦っていたでは、言い訳にもなりませんし、慣れから生じてしまった云々では、通用できないと思います。何て書いたらいいのでしょうか？😞💦対策は既に過去に挙がっているものは、確認作業を怠らないために目視、指差し呼称、他の職員に配薬をみて貰う、マニュアル作成してみんなにみて貰う等、これらが対策とてあったのにもかかわらず、なんで出来てなかったのかが、上司が言いたいわけです。 配薬者も本当は業務が忙しくて焦っていた、普段は出来ていても、そのとき出来ていなかった。これが正直な気持ちですが、ですが、やっぱり、他者からみたとして、今まで日頃から出来ていなかったと思われてもしかたありません。何て書いたらいいのでしょうか。。職員みんなで話し合いながら書いてるのですが、なかなか進まず解決できません。

事故報告

皆さんの施設でも事故報告書などはありますか？ それをもとに何か話し合いされていたりするのでしょうか。 うちの施設でもあるのですが、小さな皮下出血や褥瘡も発見した人が事故報告書を書くことになってます。 事故報告書を書くのは原因究明、再発防止のためとわかるのですが、基本はただ書いて終わりです。 家族さんがどうなってるのか、と言ってきた時だけカンファレンスが開催されます。 その小さな皮下出血の話よりこの前転落事故の方がカンファレンスするべきでは？と思ったりします。

カンファレンス事故報告ヒヤリハット

本日独居の担当者宅を訪問したところ鍵がかかっていて、何となくいやな予感がした自分は近所の合い鍵持っている人と訪問。嫌な予感が的中し、すでに呼吸しておらず体は冷たく、間接が固まって顎も落ち、明らかに死後硬直が始まっている状態でした。訪問看護とか入れるような状態の方ではなかったので、救急車へ。現着まで心肺蘇生をするように、との指示。明らかに呼吸しておらず体も冷たく硬直していることを伝えても「心肺蘇生を」の一点張り。身体がくの字に固まっているので仰臥位にできないと説明しても返答は同じ。 これって当たり前の対応なのでしょうか？看取り体制を取っていない場合、死亡診断があるまでは、どんな状況でも心肺蘇生をしなければならない決まりなんでしょうか？途中で駆けつけた家族もかわいそうって泣いてました。

看取り家族

利用者様から、暴力を受けた事ありますか？昨日ドアを開けたら外に利用者様がいてドアが当たりいきなり頭を叩かれたのですが、こんな時どう対処したらいいですか？

ケア

私の部署で事故報告書、インシデント報告書をファイルに入れて管理しています。 最新で発生した事故もファイルに入れているので、非常勤が読もうとしません。 皆さんの施設ではどのように管理されていますか？ 全員が見る習慣をどのように作っていますか？

インシデント非常勤事故報告

排泄チェック表、基本的に自分が対応した人は、自分で記録するようにしているんだけど、今日は、排泄チェック表を別の職員が記録していて、私が次に記録する順番を待っていた。 「だるまさんの分もついでに記録しておきますよ。AさんもBさんもCさんもパット交換で排尿ありでいいですね？」と、その親切な職員が言ってくれたので、「そぉ？じゃあ、書いといてもらおうかな」と、お願いしたところ、あとから書き忘れていたことが判明。 人のせいに、しちゃいけない…。ちゃんと確認をしなかった自分に責任がある…。そもそも安易に人に頼むべきじゃない。その職員も親切で書いてくれようとしたわけだし、結果的に書き忘れてたわけだけれども、わざとじゃない…。 今度からは、「気持ちは有り難いけれども、やっぱり自分で書かないと落ち着かないんだよね～」と答えよう。

記録オムツ交換職員

皆さんは、ひやりはっと、事故報告を書く時 どういう点に注意して書いてますか？ 教えてもらってなくて、嫌みな看護士から ダメ出しをされてる職員が多くて‥。 書く時のポイントとか教えてください

事故報告ヒヤリハット

利用者さんの私物を破損してしまいました。事故報告書を書き、役職に対応してもらい、ことなきを得ましたが、落ち込んでいます。 みなさんはどのように気持ちを切り替えますか？

事故報告ヒヤリハットデイサービス

皆さんの施設ではどこからがヒヤリハットを書いてますか？うちの施設は椅子から立ったら、書く事が多く看護助手をやってきた私からすれば立って当たり前、それを禁止すれば拘束になるんじゃないかと思います。 皆さんのヒヤリハットの基準を教えてください

施設

退所の出来事で休憩入るので交代 申し送りの際に二名退所だったのですが 居室掃除、荷物チェック終わってます 一つ居室掃除まだ終わって無いので休憩終わってから清掃します、他以上ありませんと申し送り伝えて休憩。 休憩から戻ると交代したのが相談員だったのですが 申し送りにも一部屋まだ清掃終わって無いと伝えて休憩終わり次第やりますと伝えてたはずが？ 何故か？ヒヤリハットに…号室の〇〇さんの居室が清掃終わって無く遅番者休憩入る、、、？ ただの嫌がらせなのか？自分の事気に入らないのか？ イラッて来ました！ 次の日全体会議で相談員から注意を受け以後気をつける様にと言われました？ 申し送りも伝えてるのに？何故？ ヒヤリハットって利用者さんの危険など怪我に繋がりそうな事を主にヒヤリハットだと思うのですが？ 一体何なんだろーって感じました？ 相談員メンタルいかれてる？笑

愚痴

はじめての質問です。 介護職のみなさんは職場で何度もヒヤリハット報告書を書いたことがあると思います。 私も最近2.3件ヒヤッとしたことがありました。 みなさんが体験したヒヤリハットを教えてください。 ヒヤリハットが多い施設は事故が少ないと聞いたのですが、それが本当なのかも知りたいです。

有料老人ホーム介護福祉士施設

ユニット型特養に勤めています。 うちのリーダーのとある日の出来事です… 最近入居してこられた、女性の入居者様… 90代の痩せ型の方で左脚の股関節と膝の変形でくの字に曲がってる方なんですが… 車イスへの移乗など、立ち上がりからの立位ならご自分でできるんですね、ただお尻を移動させて車イスに座るはスタッフが腰に手を当て補助しないとふらつきがあり乗れません。 夜間ベッド上で端座位になり床に座り込んでおられたということで事故が発生⚠️ まれに端座位になる…の判断でセンサーマットではなく、テストールマットを引いて対応する事となりました。 ここまでは私も妥当な対策だと思ってるんですが… テストールマットの端L字バーから1mくらい先に車イスをつけてるんですよね… ｢テストールマットの先だと車イスが離れすぎてて危険、車イスに乗る可能性より、座り込みの転倒リスクを優先しテストールマットを引いたのだから車イスはつけない方が良いのでは？｣と確認したら… 今度はテストールマットの上に車イスを乗せて置き、ベッドサイドのL字バーの先に置いてしまいました(>_<) それむしろ車イスがマットで浮いて余計危ない… 他のスタッフも車イスの意味が分からないと陰で言っています😅 自分の言うことやる事が正しいみたいな事を他のユニットで言っているうちのリーダー… 皆様どう思われます？ テストールマットと車イスの位置… おかしいと思うのは私だけでしょうか…?

ユニットリーダーヒヤリハットユニット型特養

介護職をはじめたばかりの者です。うちの事業所では記録はほのぼのnextを使っています。私はパソコンがすごく苦手でケースを打ち込むにも悩んでしまいほのぼのの使い方をマスターしたいのですが現場はなかなか忙しくゆっくり聞けるタイミングがまだありません。ケースの打ち方はどこから開いていくのは分かるのですがヒヤリハットをあげるにはどこからどう開いていったらいいのか分かりません。 もし分かる方いらっしゃったら教えていただけないでしょうか？よろしくお願いします。

記録ヒヤリハット職種

ヒヤリハットと気付きシートの違いがいまいち分かりません。私としては殆ど同じ意味の様に思うのですが...分かる方、みえますか？

ショートステイ介護福祉士職員

従来型の特養に勤務しています。 認知症の入所者(男性)の方が他の入所者の方を杖で叩こうとしたり、暴言を吐いたりとトラブルが続いています。介助も拒否される事が多くあまり介入し過ぎると職員にも杖を振り回す事があります。 この様な入所者にはどの様に対応するべきでしょうか？精神科の薬は服用しています。

暴言トラブル認知症

ヒヤリハットを毎日1人1枚書くのが決まりなんですが、皆さんの施設は毎日書くなんて事ありますか？ 正直、無い日だってあるのに出さなかったら言われるし、何枚提出してあるか数えたりしています。 ヒヤリが無いことはいい事なのに、無理やり書かせる必要があると思いますか？

ヒヤリハット施設職員

誤薬は重大な事故につながります。 やってしまったら、 利用者さんにも申し訳ないし、 自分を責めてしまいますよね。 みなさんは、 薬を間違わないように どんな工夫をしていますか？ ・確実な本人確認 ・余裕がある時間に薬の準備 ・一回分の薬を、名前つきのケースにいれる ・ダブルチェック ・2人で確認 ・声出し確認 とか、現場でどんなことしてますか。

ヒヤリハット

路地から一旦停止無視のタクシーが出てきてぶつかりそうになったり利用者様を下ろしてUターンしようとハザードを出しながらバックしてたら急に死角からバイクがすり抜けようとしたり、、今日も無事故で終われたけど、重なる時ってありますね。

デイサービス

以前、入浴のときにレベル低下した方がいました。 私はひやりかと思い、ヒヤリハットを提出したのですが、看護師さんはヒヤリハットではないと言います。 ただの体調変化だと言われました。 レベル低下すれば、頭を打つなどし、外傷のリスクだってあると思います。 みなさんはどう思いますか？

ヒヤリハット

まずはじめに「何？当たり前なこと聞いてるの？」や「え？」と思われる方がいると思いますが私自身も「え？」と思ってしまい質問させていただきます。 入所者様が居室入口にてドアノブ(引き戸)をもち尻もちをついてしまいました。 私はフロア見守りしながら午前の手すり他の消毒をしているとドスンという物音がしすぐ消毒をやめて見に行きました。 尻もちをつき座り込んでいたため他職員に助けてもらいながら椅子に移乗、ナース連絡しました。 上記だと尻もちをついているため私は記録に転倒(尻もち)事故と記入しました。 午後施設長が見に来てくださり診察してもらいました。 カルテ記入に事故と記入したら ナースさんから大きな外傷や骨折、受診とかじゃ無い場合はヒヤリハットだから事故じゃないよと言われました。 尻もちついてる場合事故じゃないのかな？と思いますが皆さんの施設はどんな報告になりますか？

事故報告記録ヒヤリハット

介助をしていて、メガネを壊されたりした方見えますか？

特養介護福祉士人間関係

杖を持たずにトイレや居室に行こうとされる利用者様がいて、その方に杖忘れてますよと言うとすぐ不機嫌になるんです。対処法ってありますか？言わない訳にもいかずに…

トイレ

他の職員が片麻痺の方を浴槽から出そうとして立たせた際介助の仕方が悪く湯船の中に尻もちをつくかたちで座り込んでしまいました。 水しぶきが飛ぶくらいには勢いよく座り込みこれはインシデントではないのかと……… 湯船だった為怪我はありませんでしたが非常に危険を感じました… 皆さんはどう思いますか？

入浴介助デイサービス

ここ数日施設内にて、車椅子のブレーキにお客様の指や手を挟んでしまう事故が頻回に起きてしまっています。 (具体的には一週間で3回ほど) 対策を考えるも目視での確認を徹底するくらいしか案が出てきません。 事故が起きた状況を聞いても3人とも「なんで起きたのかわからない」と言っていて詳しく状況も聞けず対策が立てづらいです。 皆さんの施設では似たような事故はありますか？ また、どのような対策方法がありますでしょうか…。 (事故に関係するカテゴリが分からずヒヤリを選択しました)

トラブル介護福祉士職員

転倒させてしまった、、もう怖い、不安不安

ヒヤリハット新人人間関係

今日嚥下状態の悪い利用者さんが案の定咽込まれて 焦った私はタッピングを強くしてしまいました その時にSTさん、介護職員私含め2人、NSさんが居て NSさんに　少し強い口調で「そんな強く叩き込まなくていい！咳き込んでもらえばいい！」と皆がいる前で言われました 知識不足と情けなさ、恥ずかしさでモヤモヤしています。次からは気をつけたいですが中々気持ちが切り替えれません。 皆さんならどう気持ちを切り替えますか？

老健トラブル愚痴

以前精神科の虐待ニュースが 世間をざわつかせましたが、 なかなか減らない現状ですね。 施設などでこれは虐待じゃないの？ と感じたことはありませんか？

グループホームデイサービスケア

アクシデントレポートのファイルを見ていたら私が夕方、気分が悪いとの訴えがあった利用者のかたがベットから転落したと言うものがあった。 いつも気分が悪くなるとベットで休んでもらうのですがパット交換をして夕食まで休んでいただくつもりでやったことが原因がパット交換をしてそのまま放置したため、とあった。 アクシデント発生時、隣のホールにいて夜勤者が発見、私に状況確認した者は誰もいませんでした。 理不尽な気持ちでいっぱいです。

アクシデント人間関係

介護の仕事に従事して3年半で転職しましたが、新しい職場では6ヵ月でインシデント3回出してしまいました。これって、多い数ですか❓

インシデント