はじめての質問です。介護職のみなさんは職場で何度もヒヤリハット報告書を...

Question

はじめての質問です。介護職のみなさんは職場で何度もヒヤリハット報告書を書いたことがあると思います。私も最近2.3件ヒヤッとしたことがありました。みなさんが体験したヒヤリハットを教えてください。ヒヤリハットが多い施設は事故が少ないと聞いたのですが、それが本当なのかも知りたいです。

ちゃん · Answer

利用者同士ご飯が多いからとおかずをあげているところを発見する、配役ミス（服薬前に気付く）、センサーマットの電源入れ忘れ等ですかね？

未沙稀 · Answer

センサーマットのスイッチ入れ忘れ、ベッドの柵つけ忘れ、ミキサー食の利用者に固形食を配膳してしまう等をやらかしました。

クマ · Answer

歩行時転倒、ベッドから滑落、落薬、トランス時足をぶつけてしまい打撲、あたりです。ヒヤリと事故件数の関係はわかりませんが、同じアクシデントでも施設によってヒヤリ報告書を書く場合と書かない場合と異なってきます。より細かくヒヤリを作成させられる施設は、それだけ普段から細かい部分へ注意を向けていると言うことですし、その分事故は減るような気はしますね。逆に、落薬を見て見ぬふりしたりセンサースイッチつけ忘れでもヒヤリを書かなくて良いような施設は、それだけ事故の危険性を認識できていないということになると思います。私の職場のことですが。笑

kamo · Answer

お疲れ様です。私は以前に働いていた特養でヒヤリハット報告書を書きました。言い訳になりますが、その特養は利用者さんのベッドの上に棚がありました。何も収納してない謎の二段棚でした。移乗を２人介助の方にあったことですがヒヤリハットというよりも明らかな事故になりますが、２人でタオルのフチを持ち移乗する際に、おもいっきりの力で持ち上げると利用者さんのおでこがその棚に当たってしまいました。先輩職員から、「はい、事故報描いてよ！」と言われました。その施設では初めて書くので前にか書かれた事故報を読み返していると、私のように棚に当たり事故報を書いている職員が多くいました。なぜ、頭の上に棚があるのか中途採用の私には分かりませんでしたが、私が退職する前に施設内の改装をされました。私は、〝頭の上の棚も取るだろう！〝と思っていました。しか、改装をした後の施設内の説明の上写真には、しっかりと棚がありました。取り除かなかったのだと落胆しました。頭の上の棚はおかしいと思います。言い訳がましくて申し訳ありません。

あーど · Answer

座位が不安定な方が車椅子から滑落しかけ、寸前で気づいて対応ペースト食の方が隣の席の方のご飯（常食）を食べようとされていた等。転倒等の事故は時折ありますが職員による事故はゼロでは無いけど少ない方と思います。

パ・ルバン · Answer

デイサービス特有の送迎に関するヒヤリハットがたまにあります。送迎車をぶつけたり送迎予定の利用者様をお迎えし忘れたりです。

ひろちゃん · Answer

減塩食なのに配膳してから普通食提供してしまっていたり。センサーのスイッチ入れ忘れって多いですよね。あとは骨の薬を起床時飲まないといけないのに飲ませ忘れなどです。少し前に応援へ行った所が早番が昼の薬セットし遅番が夜セットで入った際にケースの中を配薬担当が確認しておらず3件続けて残っており見つけてしまった自分がヒヤリハット記入ということもありました。

フーマ · Answer

自分の施設も転倒や、ベッドからの転落又は滑落等ありますよ。ただ、施設によりけりですが、ヒヤリハットを書いたからと言って、防げる事故は防げますが、防げない事故も多いです。余談ですが、自分の施設のヒヤリハットは下書きをしてから正書します

ごまた · Answer

毎日何枚か記入しています。仕事を終えてから書こうとすると、思い出せないことも多く😅なるべく、気づいたら書こうと思ってます。ふらつきや、車いすからのずれ落ち寸前とか、ブレーキを外したままの立ち上がりとか、いろいろありますね。気づくことで事故にならずよかったな〜と思います。

たくや · Answer

ヒヤリハットが多い施設は事故が少ないってのは間違いなくウソです。

真司 · Answer

最近はヒヤリハットを書く事が全くないです｡その代わり､事故報告書を書く頻度が多いです｡皮下出血を発見する事が多く､皮下出血の場合は発見者が事故報告書を書くと決まっているので😓夜間に皮下出血が出来ていて日勤帯で発見してしまうパターンが多い｡夜勤者は､発見した人､事故報告書お願いします～と言って帰ってしまいます💢

橘 · Answer

ヒヤリハットの基準は職場により違いましたが、今までヒヤリハットは、数え切れない程書いています。だいたいは思い込み、見たつもり、読んだつもり、言ったつもり、したつもり…が原因になる事が多かったです。同姓のため利用者間違いで配膳、配薬間違い。見守りが必要な人に職員間の情報共有不足のため見守りしなかった。などありました。

どんどんどん☆ · Answer

車椅子の利用者さんを送迎車から降ろす際に、私が車椅子のウインチベルトに引っ掛かり、転びそうになった事。最近多いです。年齢のせいか足が上がらなくなってます(TT)

あっこ · Answer

低床ベッドの方が寝ている時にベッドの高さが最上位まで上がっていた時はヒヤッとしました。ご自身で上げていました。

京四郎 · Answer

今の職場に来てからは、隠蔽ばかりでヒヤリハットは自分が1年で2件だけで他の職員は0です。最近では女性の利用者さんの洗濯物を男性の利用者さんが干していたらしく下着などは買い替えたらしいです。

かーちゃん · Answer

注射器のからとか、経管のキャップが利用者の横に落ちてたとか

琴葉 · Answer

立位後にその椅子を少し離れた場所でもう一度座って頂くために椅子を移動した後に後ろに椅子があると勘違いされもう一度椅子に座ろうとされた時。転倒防止のためこズボンを持って後方にいたので即座に太ももと手で支えて転倒はしませんでしたがヒヤっとしました。

SNOOPY · Answer

いくらヒヤリが出ても、各々で危険意識をもち仕事をしないと事故は減りません。しかも、ヒヤリに気づく職員と気づかない職員の差がひどすぎです。