誤薬が、過去5年振り返り、3回ほど続いてます。。情けないです。。本当に...

Question

誤薬が、過去5年振り返り、3回ほど続いてます。。情けないです。。本当に利用者さまと利用者さまの家族対して申し訳ない気持ちでいっぱいです。薬の確認ができていなかった、なぜそうなったか、原因追求するのですが、正直、その配薬者は普段から丁寧に真面目に一生懸命やっていてその時たまたま業務が忙しくて焦っていたみたいですが、それでは言い訳にもなりませんし、再発防止策も挙がってるのにも関わらず、当たり前なことだと思って過去の事故報告書の見返しもさらっと見る程度、過信してたのもあったと思うのですが、やっぱり過去の事故報告書の見直しもしないと意識が薄れてしまいます。 事故報告書を正直な気持ちで書いても、上司は、「それは、前の対策にも挙がっていたでしょ。何故そうなったか、理由を知りたい」等、修正して下さいと言われました。。理由は焦っていたでは、言い訳にもなりませんし、慣れから生じてしまった云々では、通用できないと思います。何て書いたらいいのでしょうか？😞💦対策は既に過去に挙がっているものは、確認作業を怠らないために目視、指差し呼称、他の職員に配薬をみて貰う、マニュアル作成してみんなにみて貰う等、これらが対策とてあったのにもかかわらず、なんで出来てなかったのかが、上司が言いたいわけです。配薬者も本当は業務が忙しくて焦っていた、普段は出来ていても、そのとき出来ていなかった。これが正直な気持ちですが、ですが、やっぱり、他者からみたとして、今まで日頃から出来ていなかったと思われてもしかたありません。何て書いたらいいのでしょうか。。職員みんなで話し合いながら書いてるのですが、なかなか進まず解決できません。

ポンポン侍 · Answer

前回の対応策は行っていましたか？対応策ができていなかったのなら、何故？出来ていなかったのか？が必要になります。意識、薄れていた。と言うなら継続して出来る方法は？となります。良くあるのが、言葉では、とても良いと思われる対応策をたてて、結局、手順がめんどくさくなっている。と言うのもあります。手順がめんどくさいと、長続きするわけがありません。ダイエットみたいなものです。無理な事を続けて行うプランを立てても、続かないものです。シンプルな対応が理想です。例えば、センサーマットの電源切るのを忘れるから、チェック表を作りましょう。そもそも、チェック表が一手間になっただけで、忘れる人は忘れる。チェックじたい、忘れるから、それも又問題となってしまう。問題となる行為を一つ増やしたにすぎません。なので、もっとシンプルに効率よくする方法を考えるべきです。後、業務忙しくて焦っていたのは、十分な理由に繋がると思います。では？対応としては、何故？その時に忙しく焦る状況になったのだろう？そこを解決しないと、同じ事故を起こす可能性が秘められめられている。と考えるのが、事故対応策じゃないんでしょうか？その時間安定的に、落ち着いて出来る様なシステム作り、例えば休憩時間をずらす。(これは、決まれば、確認作業とかではなく、皆が実行しないといけなくなるので、確実性が持てます。)等、確実に実行せざる終えない。対応策、めんどくさく無い対応が理想だとおまいます。

フミフミ · Answer

大変でしたね。やってはいけない事故ですが明日は、我が身の事故です。私なら素直に焦っていた。と書きます書いた事何度も有ります。その都度焦らないと対策を立てて何度守れなかったかだから忙しい時程ここは、慎重に！等自分で言い聞かせてます。この事故は、ストレートに言えば過信から来たものではないでしょうか？いつもしてるけどこの時は、出来なかったと言う事は、体が覚えて無い❗と言う事でどんな時も癖にした方がいいのではないか❔と思います。偉そうに😢⤵️⤵️すいません🙏

ねこやしき · Answer

合っている、間違っていないと過信したとか…でも業務に追われても、過信と云う慣れも理由に相当しそうですし、書いてきてますけどね😅前の所でまだ新人だった頃『◯◯さん薬行きます！』って誰かに言ってからやって、と言われていたのでめっちゃデカい声で宣言してました(笑)すると誰かが見てくれてるので、もし名前と顔覚え違えてたら違うよ！って止めてもらえるので、ひとり立ちした後も宣言続けてました😁

事故報告書何て書けばいいのでしょうか？

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