事故報告書何て書けばいいのでしょうか?

りん

従来型特養

誤薬が、過去5年振り返り、3回ほど続いてます。。 情けないです。。本当に利用者さまと利用者さまの家族対して 申し訳ない気持ちでいっぱいです。 薬の確認ができていなかった、なぜそうなったか、 原因追求するのですが、正直、その配薬者は普段から丁寧に真面目に一生懸命やっていてその時たまたま業務が忙しくて焦っていたみたいですが、それでは言い訳にもなりませんし、 再発防止策も挙がってるのにも関わらず、当たり前なことだと思って過去の事故報告書の見返しもさらっと見る程度、過信してたのもあったと思うのですが、やっぱり過去の事故報告書の見直しもしないと意識が薄れてしまいます。 事故報告書を正直な気持ちで書いても、上司は、 「それは、前の対策にも挙がっていたでしょ。何故そうなったか、理由を知りたい」等、修正して下さいと言われました。。 理由は焦っていたでは、言い訳にもなりませんし、慣れから生じてしまった云々では、通用できないと思います。何て書いたらいいのでしょうか?😞💦対策は既に過去に挙がっているものは、確認作業を怠らないために目視、指差し呼称、他の職員に配薬をみて貰う、マニュアル作成してみんなにみて貰う等、これらが対策とてあったのにもかかわらず、なんで出来てなかったのかが、上司が言いたいわけです。 配薬者も本当は業務が忙しくて焦っていた、普段は出来ていても、そのとき出来ていなかった。これが正直な気持ちですが、ですが、やっぱり、他者からみたとして、今まで日頃から出来ていなかったと思われてもしかたありません。何て書いたらいいのでしょうか。。職員みんなで話し合いながら書いてるのですが、なかなか進まず解決できません。

2022/06/02

7件の回答

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前回の対応策は行っていましたか? 対応策ができていなかったのなら、何故?出来ていなかったのか?が必要になります。意識、薄れていた。と言うなら継続して出来る方法は?となります。 良くあるのが、言葉では、とても良いと思われる対応策をたてて、結局、手順がめんどくさくなっている。と言うのもあります。 手順がめんどくさいと、長続きするわけがありません。ダイエットみたいなものです。無理な事を続けて行うプランを立てても、続かないものです。シンプルな対応が理想です。 例えば、センサーマットの電源切るのを忘れるから、チェック表を作りましょう。 そもそも、チェック表が一手間になっただけで、忘れる人は忘れる。チェックじたい、忘れるから、それも又問題となってしまう。問題となる行為を一つ増やしたにすぎません。なので、もっとシンプルに効率よくする方法を考えるべきです。 後、業務忙しくて焦っていたのは、十分な理由に繋がると思います。 では?対応としては、何故?その時に忙しく焦る状況になったのだろう? そこを解決しないと、同じ事故を起こす可能性が秘められめられている。と考えるのが、事故対応策じゃないんでしょうか? その時間安定的に、落ち着いて出来る様なシステム作り、例えば休憩時間をずらす。(これは、決まれば、確認作業とかではなく、皆が実行しないといけなくなるので、確実性が持てます。)等、確実に実行せざる終えない。対応策、めんどくさく無い対応が理想だとおまいます。

2022/06/02

後、私も主任と言う立場ですが、本当に問題解決させたいのか、反省をさせて、ギャフンと言わせたいのかは、別けて考えるようにしてます。 薬の配役等の時間は、事故が起こりやすい時間になると言う事は、解っている事なのに、業務が急がし過ぎる状況を作ってしまう事は、よくないでしよう。 それってヒヤリ、ハットですよね。1個の事故が起こる前に忙しい過ぎるのは、ヒヤッとさせられる部分でもあると思います。業務体制でのヒヤリハットだと思います。業務の効率化、等でもヒヤリハットは存在してます。 それを、上司が何で出来ていなかったのか?と問い詰めても、仕方の無い事だと思います。 りんさんに言っても仕方の無いことでしょうが、私なら、部下が薬の時間忙しくてと言ってきたら、余裕が持てる配置も検討しますけどね。そして、多重チェクを目標にしてたなら、余裕出来た分は多重チェクはしましょうね。とします。 用は、事故は個人の問題ではなく全体的な問題として考える事で、事故の軽減に繋がると思います。 個人を攻めるのは、上司のストレス発散ではないか?。問題を本当に解決するつもりがあるのか?とわたしなら、自問自答します。 そして、誰もが実行出来る対策に近付ける提案を一緒に考えます。個人で考えさせるより、多数で考える方が良い案もでてくるでしょうし。 長々とスミマセン。

2022/06/02

質問主

まさか私の悩みを聞いてくれる方がいらっしゃるなんて、想像もつきませんでした。しかも2件もコメントして下さってとても嬉しかったです。感謝の気持ちでいっぱいです。また、勇気も貰えました。 前回の対応策は本当にマニュアルを見直す程度で、目視も声だして指差し呼称も当たり前なことだから、普段からやってるから、そこまで深くやらなきゃって感じじゃなかったですね。。それで慣れが生じて過信してしまい意識が薄れてたと思います。 そこから継続して出来る改善策を考えたらいいんですね🐱 確かに手順がめんどくさいと続きませんよね。。すごくわかります。過去の事故報告書やマニュアルの再見直し、一定期間の個別で服薬介助の再教育とか検討してみようかなと💡 業務で忙しくて焦っていたことは、ちゃんと理由になるんですね。。また、忙しすぎるのも業務体制でのヒヤリハットなんですね。。それを聞いてものすごく勉強になりました。私の知らない世界だと感じました。私の施設では人手は少なくて、みなさん工夫したり知恵を使って手際よく働いて下さってます。なかなか頭が追い付かずに焦る方もいらっしゃいますが、焦らなくていいと声かけあって協力的にやって下さってます。職員みなさん一生懸命取り組んで下さってるのに、 上司はその事も知らずになんだか否定されたみたいな言い方で正直ショックでした。もう少し気持ちを組んで欲しかったなと。。ポンポン侍さんみたいな方が上司だったら、こんな事故報告書の件で長続きしなくてもよかったなぁと。私一人だけ抱え込まなくて良いんだと、気持ちが楽になりましたし、頭の整理が少しずつ付いてきました。本当に2件も丁寧にコメントして下さってありがとうございました🙇

2022/06/02

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132024/06/14

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お疲れ様です。 細かくボディチェックされているんですね。 うちも、どんなに小さくても 傷や皮下出血があれば、 自己報告書書いてます。 共通認識ですし 同じ皮下出血を作らないように 対策できますよね

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めぐみ

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52025/02/18

東方不敗=マスター・アジア

介護職・ヘルパー, 従来型特養, 有料老人ホーム, 介護老人保健施設, サービス付き高齢者向け住宅, ショートステイ, 初任者研修, ユニット型特養, 障害者支援施設

私はですが…聞いて下されば→最初はローマ字と平仮名を併記しお伝えしてます

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職場・人間関係

昨日、書き直した報告書を持って看護師に渡すも「全然落とし込めてない。カンファレンスの内容が落とし込めてないよ。なんのためのカンファレンス開いたのよ。誰かに見てもらったの?」と聞かれ、たまたま私よりもかなりのベテラン先輩に見てもらったことを伝えると、看護師が「何で、カンファレンス参加者に見てもらってないの?参加者じゃない人に聞いても、話の内容わからんでしょ?何で」って聞かれベテランスタッフが近くにいたし「見ようか?」と言うてくれたから見てもらったことを伝えると「参加者に見てもらいなさい。発生内容しか見てないけど、こんな細かく書かなくて良い。シャンプー使用し忘れたと書けばよいの。後は見てないからコピーして見るわ。きちんと書き直したのと照らし合わせてみるのね。何処がどうなってるのか」と。医務室を離れ近くで話を聞いていた係長が「今日は理不尽は言わなかったね。言うてることは確かに正しかったが、そもそもこれは事故ではないけどね。カンファレンスしようと言うたのゆずさんじゃないしね。ゆずさんがいうたならわかるけど。とりあえず書き直したらあの看護師に見せる前に自分に見して。自分が見ます。見てから出してほしい」って言われ係長は今日休みでLINEで話を(多分、これはいつ話したの?相談したの?と。1枚目、2枚目、3枚目の報告書に係長に相談する)とは書いてない。カンファレンスでも話はしてない事を、伝えると又話しますか。と。 周りは事故の意味あんのか?と疑問 係長と面談してた休憩時間中、課長と副施設長に呼ばれ「大丈夫?話は聞いたよ。係長からお試しの使用し忘れたんだって。んで、挙句の果て事故報告書書いてんの?何で事故なんだ?」と。 副施設長「事故にはならんけど、なるとしたらヒヤリハットだけどね。」と内容も経緯も知っており、カンファレンスした事も話しカンファレンスで攻撃され袋叩きにされ、挙句の果てに嘘つき呼ばわりもされこれはやカンファレンス(自業自得なのは自分でわかってる)ではなかったと伝えると、課長、副施設長が「袋叩き!?攻撃したのはあの人?以前と変わってないのかなぁ。直すようには言うたけど、困ったね。」 と言われ2人で看護師と派遣から攻撃されたこと。派遣から「ゆずさん、指導でついていて〇〇さんみていたんですよね?何をみていたんですか?見ていたら、使用していないことに気づけましたよね?〇〇さんがって言ってますが、新人のせいにしていますよね?それと剥離の件は私に報告して、伝える気あんのかなぁと思い。私からもお試しのシャンプーを使用していないことは当日看護師と日直に伝えましたが、それは知ってますか?何でシャンプーの報告はしなかったんですか?」や「後、報告の発生内容が違う。風呂の事で起きたことですよ。」と色々言われたことを伝えると 2人とも「派遣が言うのか困ったやつだなぁ」と 副主任には話したが今回の件はゆずさんが悪い。指導者ってのもあり、追求しなくてはならないし何でってなる。あなたからしたら、袋叩きにされたと思うけど、今回の件はゆずさんの言うように、自業自得だよと。言われましたと伝えると、課長が「ん〜。まぁゆずさんも悪いところはあったしきちんと反省しなきゃいけない。同じ事を起こさないようにするのが大事かなぁ」って 何か事が大きい報告へ向かってる気がする

カンファレンス面談事故報告

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事実→検討→対応(結論)となってないからですかね? カンファレンス参加者は議論してるが、してない人は事実と聞いた内容だけですよね。 何が問題なのかと、内容が伝われば共有はできます。その他細かなところは書いても良いですが、返って伝わりにくく直接伝える方がわかりやすいと個人的には思います。この文面から伝えようの気持ちが強くポイントが分かりにくいです。私のコメントも間違いかもしれません。 今回は事実と検討内容、結論を簡潔に書き、伝達は足りないところを補足が対応として手数が少ないように思います。 でもゆずさんの気持ちは伝わってきます。私が同僚でも頑張って何とかしようとしてると思います。これにめげずスキルを身につけて先輩に負けず良い後輩を育てて下さいね。

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しょうたきで働いていましたが7月より特養に異動になります 小滝の人間関係で嫌になり退職願を出したら3年は働きなさいと言われて 年も51なので特養となると人数も増えるので仮眠が出来るのかどうか教えて下さい ちなみに現在は仮眠が4時間ぐらいできます

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32025/05/27

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介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

できるところと、全くできないところがありますが、4時間も仮眠は特では難しいでしょう、、 また、特養のうち、ユニット型であれば1人で20人をみる、施設の作りも2ユニットを見るのが必要ながら見やすくはなっていないと思います、、双方見えない方を気にしながら1人でカバーするので、そこは夜勤は大変ですね… 多床室の場合には交代で休憩は出来ますが、前述の通り4時間は無理でしょう…

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生産性向上のための取り組みが処遇改善加算のために必要になりました。 うちの特養ではとりあえず業務内の課題の見える化に取り組み、用務の方にお願いする業務を整理して、割り振りを行うことで現場の一部業務削減が出来ました。が、生産性向上という難題の解決には道半ばです。 皆様の事業所で生産性向上のための取り組みで行っていることがあれば教えてください。

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02025/05/27
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授業の一つで実技演習があるのですが アセスメントが難しくてなかなか上手くいきません… この実技演習を合格しなければ退校処分になるらしくて 毎日クラスの人達は出来ているのに私だけ 上手く出来ずに悔しいです😭どうすればいいか 誰か教えて頂きたいです…💦

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具体的な実技内容は何ですか? それ以前に何の資格習得での授業ですかね? 最後に、アセスメントが難しいのですか、実技そのものですか? 授業実技なら、アセスメントとまではいかなくても、教えて貰ってからする、それが普通の福祉系の勉強の場なんですが、想像が難しいですね…

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