事故報告書何て書けばいいのでしょうか?

りん

従来型特養

誤薬が、過去5年振り返り、3回ほど続いてます。。 情けないです。。本当に利用者さまと利用者さまの家族対して 申し訳ない気持ちでいっぱいです。 薬の確認ができていなかった、なぜそうなったか、 原因追求するのですが、正直、その配薬者は普段から丁寧に真面目に一生懸命やっていてその時たまたま業務が忙しくて焦っていたみたいですが、それでは言い訳にもなりませんし、 再発防止策も挙がってるのにも関わらず、当たり前なことだと思って過去の事故報告書の見返しもさらっと見る程度、過信してたのもあったと思うのですが、やっぱり過去の事故報告書の見直しもしないと意識が薄れてしまいます。 事故報告書を正直な気持ちで書いても、上司は、 「それは、前の対策にも挙がっていたでしょ。何故そうなったか、理由を知りたい」等、修正して下さいと言われました。。 理由は焦っていたでは、言い訳にもなりませんし、慣れから生じてしまった云々では、通用できないと思います。何て書いたらいいのでしょうか?😞💦対策は既に過去に挙がっているものは、確認作業を怠らないために目視、指差し呼称、他の職員に配薬をみて貰う、マニュアル作成してみんなにみて貰う等、これらが対策とてあったのにもかかわらず、なんで出来てなかったのかが、上司が言いたいわけです。 配薬者も本当は業務が忙しくて焦っていた、普段は出来ていても、そのとき出来ていなかった。これが正直な気持ちですが、ですが、やっぱり、他者からみたとして、今まで日頃から出来ていなかったと思われてもしかたありません。何て書いたらいいのでしょうか。。職員みんなで話し合いながら書いてるのですが、なかなか進まず解決できません。

2022/06/02

7件の回答

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前回の対応策は行っていましたか? 対応策ができていなかったのなら、何故?出来ていなかったのか?が必要になります。意識、薄れていた。と言うなら継続して出来る方法は?となります。 良くあるのが、言葉では、とても良いと思われる対応策をたてて、結局、手順がめんどくさくなっている。と言うのもあります。 手順がめんどくさいと、長続きするわけがありません。ダイエットみたいなものです。無理な事を続けて行うプランを立てても、続かないものです。シンプルな対応が理想です。 例えば、センサーマットの電源切るのを忘れるから、チェック表を作りましょう。 そもそも、チェック表が一手間になっただけで、忘れる人は忘れる。チェックじたい、忘れるから、それも又問題となってしまう。問題となる行為を一つ増やしたにすぎません。なので、もっとシンプルに効率よくする方法を考えるべきです。 後、業務忙しくて焦っていたのは、十分な理由に繋がると思います。 では?対応としては、何故?その時に忙しく焦る状況になったのだろう? そこを解決しないと、同じ事故を起こす可能性が秘められめられている。と考えるのが、事故対応策じゃないんでしょうか? その時間安定的に、落ち着いて出来る様なシステム作り、例えば休憩時間をずらす。(これは、決まれば、確認作業とかではなく、皆が実行しないといけなくなるので、確実性が持てます。)等、確実に実行せざる終えない。対応策、めんどくさく無い対応が理想だとおまいます。

2022/06/02

後、私も主任と言う立場ですが、本当に問題解決させたいのか、反省をさせて、ギャフンと言わせたいのかは、別けて考えるようにしてます。 薬の配役等の時間は、事故が起こりやすい時間になると言う事は、解っている事なのに、業務が急がし過ぎる状況を作ってしまう事は、よくないでしよう。 それってヒヤリ、ハットですよね。1個の事故が起こる前に忙しい過ぎるのは、ヒヤッとさせられる部分でもあると思います。業務体制でのヒヤリハットだと思います。業務の効率化、等でもヒヤリハットは存在してます。 それを、上司が何で出来ていなかったのか?と問い詰めても、仕方の無い事だと思います。 りんさんに言っても仕方の無いことでしょうが、私なら、部下が薬の時間忙しくてと言ってきたら、余裕が持てる配置も検討しますけどね。そして、多重チェクを目標にしてたなら、余裕出来た分は多重チェクはしましょうね。とします。 用は、事故は個人の問題ではなく全体的な問題として考える事で、事故の軽減に繋がると思います。 個人を攻めるのは、上司のストレス発散ではないか?。問題を本当に解決するつもりがあるのか?とわたしなら、自問自答します。 そして、誰もが実行出来る対策に近付ける提案を一緒に考えます。個人で考えさせるより、多数で考える方が良い案もでてくるでしょうし。 長々とスミマセン。

2022/06/02

質問主

まさか私の悩みを聞いてくれる方がいらっしゃるなんて、想像もつきませんでした。しかも2件もコメントして下さってとても嬉しかったです。感謝の気持ちでいっぱいです。また、勇気も貰えました。 前回の対応策は本当にマニュアルを見直す程度で、目視も声だして指差し呼称も当たり前なことだから、普段からやってるから、そこまで深くやらなきゃって感じじゃなかったですね。。それで慣れが生じて過信してしまい意識が薄れてたと思います。 そこから継続して出来る改善策を考えたらいいんですね🐱 確かに手順がめんどくさいと続きませんよね。。すごくわかります。過去の事故報告書やマニュアルの再見直し、一定期間の個別で服薬介助の再教育とか検討してみようかなと💡 業務で忙しくて焦っていたことは、ちゃんと理由になるんですね。。また、忙しすぎるのも業務体制でのヒヤリハットなんですね。。それを聞いてものすごく勉強になりました。私の知らない世界だと感じました。私の施設では人手は少なくて、みなさん工夫したり知恵を使って手際よく働いて下さってます。なかなか頭が追い付かずに焦る方もいらっしゃいますが、焦らなくていいと声かけあって協力的にやって下さってます。職員みなさん一生懸命取り組んで下さってるのに、 上司はその事も知らずになんだか否定されたみたいな言い方で正直ショックでした。もう少し気持ちを組んで欲しかったなと。。ポンポン侍さんみたいな方が上司だったら、こんな事故報告書の件で長続きしなくてもよかったなぁと。私一人だけ抱え込まなくて良いんだと、気持ちが楽になりましたし、頭の整理が少しずつ付いてきました。本当に2件も丁寧にコメントして下さってありがとうございました🙇

2022/06/02

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職場の今日の夜勤ババァ超ムカつく😒💢💢口腔ケアで男性の利用者様が他の女性の利用者様の歯ブラシを口に入れてしまい慌てて『それは違う他の人の』って注意しただけなのに『大きな声出さないで』ですと⁉️口の中に入れてしまったら事故報告でしょう⁉️私ゃ絶対に書かない😒💢💢このくそババァ日勤帯でもポータブルトイレの消毒は本人が居ない時にって教わったのに居る時に消毒してポータブルトイレ本体に💩されてた(´TωT`)💦で、『臭いに気が付かなかった⁉️』ですと⁉️気付いてたわ(´TωT`)💦

口腔ケア事故報告ヒヤリハット

直子

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32021/04/25

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いきなりキレるばばぁっていますよね。うちの職場にもいます。 えぇ〜!!!!????ってなりますけどもぅ無視です。今まで散々フォローしてあげてたつもりてはいるのですが、経験、知識、共に上で、しかも年下の私が気に入らないらしいです。これからは仕事も手伝いません。塩対応しかないですかね。そのうち干されて居場所がなくなる。そして辞めてく。何人も見てきたので、無心無心。イライラしても利用者には優しく。辛いですけどね。今回は自分から部署移動願い出してみました。6月からは全く知らないユニットで、心入れ替えて働いてみます。施設の方針にも、????ってなること多いです。移動してもダメだったら転職しかないのかなぁ…とストレス満載な毎日です。

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32025/01/12

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おもちさん、タグを拝見すると、グルホなんでしょうか? ケアマネがなぜしないのか、相談員兼務なのか… が気になりました。 一般的に、今もなんですが、ヒヤリは報告しないです。しかし、事後報告は必ず電話にて行い謝罪ですね。 うちは、皮下出血でも3センチあれば事後報告のきまりです(だからか、2.9センチの報告が多いのですが💧)。その場合は翌日常識の早い時間に報告しますが、転倒やご薬の場合は、夜中の発見であっても、1度電話します。5回コールで、です。だいたいは次の日に折り返し頂きますが。 私は施設ケアマネですが、基本は事後報告を書く人=状況把握している介護士が電話しますね。

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世の中には一定数、ズルい人や嫌な奴という人がいて、いくら自分が変わる努力をしたとして、そういう人達は自分を変えようとはしないもの。 カイテクで勤務していて、事故を発見しました。直ぐに、同じフロアで働く事業所の職員に報告しましたが、その職員は事務室でフリーズしているよう。そう、この方こそズルい人であり、嫌な奴です。外部の医療関係者に連絡することもなく、私が(発見者だったので)「事故報告書を書きましょうか?」と聞きました。 すると当該職員は、自分がおかした過ちを報告されたくないのか「分かったから、書かなくていいよ」と言いつつ、外部に連絡する形跡がありません。他の職員の勤務で事故があったとき、「事故の対応策を、ちゃんと考えないとぉ」「どういう状況だったの?」「申し送りで、◯◯という点は話さないと‥」等々、ネチネチ絡んでましたが。 「ご自分は隠蔽ですか?」 勤務を終えて、リーダーには事故を報告しました。翌日、申し送りでも事故の報告をせず、当該職員の隠蔽が発覚。管理者から上層部への報告と、当該職員への聞き取りが始まるとのこと。ご愁傷さまです。私も何か聞かれたら、事実を話すまでです。

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セラミックさんこんにちは。 こういう事例はどこにでもありますね。 被害がなかったから OK 、少なかったから グレーということではないと思います。 普段どれだけスキルがあっても、素直がなかったら、周りの人は誰も受け入れてくれないでしょう。 人は必死になると そんな当たり前のことも忘れて フリーズしたり隠したりしてしまうのでしょうか。 今この仕事についている人全員に お詫びをしてほしい ぐらいです。こういうことがあるから 常にメディアで悪い風に取り上げられるのでしょう。 残念な気持ちです。 今私たちにできることを素直な、 真摯な気持ちで一緒に頑張っていきましょう!

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