事故報告書

つむぎ

介護福祉士, ユニット型特養

皆さんの施設でも事故報告書などはありますか? それをもとに何か話し合いされていたりするのでしょうか。 うちの施設でもあるのですが、小さな皮下出血や褥瘡も発見した人が事故報告書を書くことになってます。 事故報告書を書くのは原因究明、再発防止のためとわかるのですが、基本はただ書いて終わりです。 家族さんがどうなってるのか、と言ってきた時だけカンファレンスが開催されます。 その小さな皮下出血の話よりこの前転落事故の方がカンファレンスするべきでは?と思ったりします。

2022/05/30

11件の回答

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質問主

ご回答ありがとうございます。 そうですよね、事故の内容によって対応が変わってくるのが普通ですよね。 うちの施設はどう考えても形だけに思えてしまいます。

2022/05/30

事故報告は施設で同じ事故をおこさないようにするにはどうしたら良いのか話し合い、全職員に通達するものです。 ヒヤリは事故に繋がらないために、予防策を考えるための大事な報告書です。 と同時に施設のあり方やケアに対する意識度がわかるものですよね。 事故の予防策は色んな角度から導き出します。 スタッフ不足や過労はないか、知識不足、利用者の問題、施設環境など。 家族が言ってきた時だけカンファは違うかと思います。 後々になってあの時の内出血から、皮膚剥離し菌が入って受診となってしまった。そうなっ時、その責任は誰がとるのでしょうか? その後のリスクを考えてみてください。 あと、事故報告書は自分の身を守るものとして大事なものです。 その時何をしていたか、どう対応したかを記録しなければなりません。 骨折した方がいて警察が入った時がありました。 虐待を疑われたのかもしれませんが、 認知症の方で、骨折したあと、ベッド上を歩いていまい転落。再度骨折しました。骨折している認識がなかったのです。 長々とすみませんでした。 どっちも大事にカンファレンスした方がいいと思います😊

2022/12/28

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「カンファレンス」のお悩み相談

職場・人間関係

利用者さんの家族対応に関してカンファレンス実施したみたいで、私は夜勤明けで欠席。 内容は伏せますが、スタッフと管理者の初動対応に問題がありクレームが複数件担当ケアマネに来たみたいです。それを今の今まで何にもしてないからびっくり通り越して、呆れるしかない。 利用者さんの家族さんだって、出来ません分かりませんって言われたらクレーム位入れるだろうね。 今の時代にあってないというか、そもそも誠意を持って対応する事を教育してないからこうなる。 スタッフの皆様、利用者さんの家族からのクレームで貴方の出処進退が決まる事がありますからね〜。

カンファレンスクレーム管理者

( ◠‿◠ )

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 有料老人ホーム, デイサービス

22024/09/15

のがえ

介護福祉士, 有料老人ホーム

「出来ません分かりません」は確かに嫌ですね💦 ご家族からすれば我々は介護のプロ。任せたくて利用してるのに、その対応はあんまりです。 私も気を引き締めないとと思います。

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職場・人間関係

昨日、書き直した報告書を持って看護師に渡すも「全然落とし込めてない。カンファレンスの内容が落とし込めてないよ。なんのためのカンファレンス開いたのよ。誰かに見てもらったの?」と聞かれ、たまたま私よりもかなりのベテラン先輩に見てもらったことを伝えると、看護師が「何で、カンファレンス参加者に見てもらってないの?参加者じゃない人に聞いても、話の内容わからんでしょ?何で」って聞かれベテランスタッフが近くにいたし「見ようか?」と言うてくれたから見てもらったことを伝えると「参加者に見てもらいなさい。発生内容しか見てないけど、こんな細かく書かなくて良い。シャンプー使用し忘れたと書けばよいの。後は見てないからコピーして見るわ。きちんと書き直したのと照らし合わせてみるのね。何処がどうなってるのか」と。医務室を離れ近くで話を聞いていた係長が「今日は理不尽は言わなかったね。言うてることは確かに正しかったが、そもそもこれは事故ではないけどね。カンファレンスしようと言うたのゆずさんじゃないしね。ゆずさんがいうたならわかるけど。とりあえず書き直したらあの看護師に見せる前に自分に見して。自分が見ます。見てから出してほしい」って言われ係長は今日休みでLINEで話を(多分、これはいつ話したの?相談したの?と。1枚目、2枚目、3枚目の報告書に係長に相談する)とは書いてない。カンファレンスでも話はしてない事を、伝えると又話しますか。と。 周りは事故の意味あんのか?と疑問 係長と面談してた休憩時間中、課長と副施設長に呼ばれ「大丈夫?話は聞いたよ。係長からお試しの使用し忘れたんだって。んで、挙句の果て事故報告書書いてんの?何で事故なんだ?」と。 副施設長「事故にはならんけど、なるとしたらヒヤリハットだけどね。」と内容も経緯も知っており、カンファレンスした事も話しカンファレンスで攻撃され袋叩きにされ、挙句の果てに嘘つき呼ばわりもされこれはやカンファレンス(自業自得なのは自分でわかってる)ではなかったと伝えると、課長、副施設長が「袋叩き!?攻撃したのはあの人?以前と変わってないのかなぁ。直すようには言うたけど、困ったね。」 と言われ2人で看護師と派遣から攻撃されたこと。派遣から「ゆずさん、指導でついていて〇〇さんみていたんですよね?何をみていたんですか?見ていたら、使用していないことに気づけましたよね?〇〇さんがって言ってますが、新人のせいにしていますよね?それと剥離の件は私に報告して、伝える気あんのかなぁと思い。私からもお試しのシャンプーを使用していないことは当日看護師と日直に伝えましたが、それは知ってますか?何でシャンプーの報告はしなかったんですか?」や「後、報告の発生内容が違う。風呂の事で起きたことですよ。」と色々言われたことを伝えると 2人とも「派遣が言うのか困ったやつだなぁ」と 副主任には話したが今回の件はゆずさんが悪い。指導者ってのもあり、追求しなくてはならないし何でってなる。あなたからしたら、袋叩きにされたと思うけど、今回の件はゆずさんの言うように、自業自得だよと。言われましたと伝えると、課長が「ん〜。まぁゆずさんも悪いところはあったしきちんと反省しなきゃいけない。同じ事を起こさないようにするのが大事かなぁ」って 何か事が大きい報告へ向かってる気がする

カンファレンス面談事故報告

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

32024/12/05

コタロー

居宅ケアマネ

事実→検討→対応(結論)となってないからですかね? カンファレンス参加者は議論してるが、してない人は事実と聞いた内容だけですよね。 何が問題なのかと、内容が伝われば共有はできます。その他細かなところは書いても良いですが、返って伝わりにくく直接伝える方がわかりやすいと個人的には思います。この文面から伝えようの気持ちが強くポイントが分かりにくいです。私のコメントも間違いかもしれません。 今回は事実と検討内容、結論を簡潔に書き、伝達は足りないところを補足が対応として手数が少ないように思います。 でもゆずさんの気持ちは伝わってきます。私が同僚でも頑張って何とかしようとしてると思います。これにめげずスキルを身につけて先輩に負けず良い後輩を育てて下さいね。

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職場・人間関係

きちんと報告しなかった事に関しては、自分が悪い カンファレンスした方が良いと看護師に言われ、当事者の派遣と看護師に攻撃的に言われ「指導者も気づかづ使ったってことですよね?何を見てたんだよ」とか内容とか違うし分析内容も違うと言われ‥(確かに違っていたなぁとは思った) 派遣から「わかりますか?」って聞かれ反射的に「はい」と答えたら看護師から「嘘つくな。わかんないならわかんない」っていいなさいって途中から入ってきた副主任は何も介入することなく‥ 看護師から「あ!時間になっちゃた。とりあえずカンファレンス終了。これじゃカンファレンスにもならん。報告書は良く考えて書き直しな。長年いて分かってないのか‥困ったなあ。人のせいにするのやめな。〇〇さんはあー言うていたとか。嘘つくのとか。いちいち謝らなくて良い。〇〇さんすみません(話してない。派遣から聞いたのか。見たのか)って言わなくて良いから。この事故報告の書き方理解できてないなら、同じ事の繰り返しだよ。同じことを起こすよ」って 帰り際遅くまで残っていたら看護師から「明けで未だいたの。明けで報告書書いて分かったの?頭働かない中、どうなの?」って聞かれ「あ‥はい」と口癖のように返事してしまい‥「あ‥はいじゃないよ。」と 自分自身、わかってなかったって伝えると看護師は「わかってないだろう。まぁ後で見るから置いておいて」といい 帰宅。 寝ても覚めて‥思い出しては涙が止まらず‥

カンファレンス派遣指導

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

212024/12/02

千尋

介護福祉士, 介護老人保健施設, デイサービス, ユニット型特養

お疲れ様です。なにか事故かヒヤリが発生して、それに関する落ち度がゆずさんにあって、ゆずさんの書いた報告書の内容が事実を正確に表しておらず、それゆえに対策も的外れなものになってしまっている、というお悩みでしょうか? ゆずさんの力の及ばないところやミスももちろんあったのだろうとは思いますが、それに対してまわりが激詰めして袋叩きにしていいということではありません。そもそも、起こってしまった事故を職員個人の責任にして、その職員だけに反省と改善を促すのが組織として間違っています。上司は、ミスをしてしまった職員を叱るのではなく、その職員がミスをしてしまった背景を分析して、今後ミスが起こりにくい仕組みを考えていくのが上司の役割です。 ゆずさんが、何をわかっていて何がわかっていないのか、ゆずさん自身もうまく言えないのは当然です。ベテランといわれる職員ですら、実際は「わかってるつもり」の部分が大半で、本当にわかっていることは少ないんじゃないでしょうか。実際に、どのようなことで公開処刑のような目に遭わされたのかは知りませんが、職員個人を他責ばかりする嘘つき呼ばわりするのは、組織として間違っているので、ゆずさんだけが悪いとはけして思わないようにしてくださいね。

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話題のお悩み相談

介助・ケア

90代の祖母が入院しております。 心臓、肺に炎症あり人工呼吸器つけて治療するか、どこまで治療するかお話が先生からありました。人工呼吸器つけていても急変はありえるそうです。 人工呼吸器つけて治療をするかまよいます

まさふみ

介護職・ヘルパー, 訪問介護

52025/02/06

さにぃ

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, サービス提供責任者

人工呼吸器、判断は本人の意思でなく、家族などの意思に委ねられるには難しい問題ですね。ご家族様みんなでしっかり話し合って、後悔無い決断になりますように。

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きょうの介護

行事の計画にはいつも時間がかかります。例年通りではつまらないし新しい事をするにしても良い案が浮かびません。特に食事レクではメニューがマンネリ化しています。ペースト食の方もソフト食の方も常食の方も、一緒に召し上がることが出来るメニューはありますか?

食事レクリエーション特養

Panda

介護福祉士, ユニット型特養

62025/02/06

luckydog

介護福祉士, グループホーム

プリン作りとか牛乳寒天作りとか。

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介助・ケア

有料老人ホームで、センサーマットが虐待にあたると設置出来ない所がありました。 ふらつき転倒が多く、コールも押してくれない利用者のため、事故報告書のオンパレードだったのですが、このような施設経験された方いらっしゃいますか? ちなみにポータブルトイレも設置してくれませんでした、、涙

事故報告センサーコール

hitomi

介護福祉士, 従来型特養, 有料老人ホーム, サービス付き高齢者向け住宅, デイサービス, 訪問介護, ユニット型特養

22025/02/06

るるるん

介護福祉士, 有料老人ホーム

お疲れ様です。 私が勤務している有料老人ホームにもセンサーマットは虐待(身体拘束)になると言っている職員が数人おります。そして、施設自体がセンサーは使用しないという姿勢です。なので同じ利用者が毎日転倒している状況で、毎日事故報告書があがります。できる対策はすでに行っているため、他に対策が思いつきません。逆にこんなに転倒事故を起こしていることは監査に引っかからないのかと疑問です。 私が今まで勤務してきた施設(病院も含め)ではセンサーが身体拘束になるような話はなかったです。 ですが、もし、センサーが鳴って職員が訪室し、「動いちゃダメでしょ!」と行動を制限するのなら身体拘束になると思います。 行動を支援するために訪室するのでしたら、なんの問題もないはずです。 ちゃんと使用する前と使用後にアセスメントをし、記録を残せば身体拘束にはならないと思います。 外部研修に参加した時も講師の方が仰っておりました。 私の施設ではポータブルトイレは使用しています。ただ、ふらつきがあるため、介助が必要な方でもコールで職員を呼んでくれなかったりするため、転倒しています😓

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大雪の日だけ早めに出勤します早めに出勤しますいつもと変わりません雪は降らない地域ですその他(コメントで教えて下さい)

1票・2025/02/14

定価で買って食べました値引き商品を買って食べました自分で作って食べました食べていませんその他(コメントで教えて下さい)

607票・2025/02/13

業務開始時間ぴったりに到着5分前に出勤10分前に出勤15分前に出勤20分前に出勤30分前に出勤45分前に出勤1時間以上前に出勤その他(コメントで教えてください)

679票・2025/02/12

74歳以下75~80歳81~85歳86~90歳91~95歳96~100歳101歳以上その他(コメントで教えて下さい)

687票・2025/02/11
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