「ヒヤリハット」のお悩み相談

施設内で起きた事故について、情報の共有ができていますか。 転倒や転落の事故が起きて受傷したような場合、各部署に電話で連絡がいきます。その日の勤務の職員は把握できますが、不在の職員にどこまで周知できるかが課題です。事故に限らず、各職種の職員全体に情報の共有が難しいです。 申し送りの書類もありますし、事故報告書もあります。事故報告書の回覧について、上司からもう少し早く回覧できないかと指摘があり、安全委員会でもある私としてはなかなか悩ましいです。 職員が事故を知らないということもあります。 今回は事故について、情報の共有をどのように他の施設ではやっていますか。ご意見頂けるとありがたいです。

申し送り

遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆき なんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白 夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん？ちょっと待って。何で今？」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと？誰が対応するか決まってる？」と 昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ～重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え 疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ？と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

カンファレンス遅番ヒヤリハット

身体障害者の施設で働いています。先週職員会議でヒヤリハットを出す所で私は「入浴時の着脱位をする所で利用者がストレッチャーから落ちそうになった」との事を話しました。 その利用者は動きが多い人でストレッチャーに柵はありません。これまでは床にマットを敷いての着脱位でしたが昨年末くらいにストレッチャーでの着脱位に変わりました。 私は理由は聞かされておらずおそらく他の利用者と同じストレッチャーの上でも着替えさせても大丈夫だろうとの判断からそうなったと思います。そうなってからストレッチャーの上での着脱位でやはり何度か危ない部分が何度かありました。 先週の職員会議でその事を話すと「何でもっと早く言わなかった？」と言われました。（その事はその通りだと思います）結局はまたマット上の着脱位に戻りましたが、その利用者に付く職員は私を入れて3人居て、他の職員からは「今までそんな事はなかったのに」「あの後周りから信頼されてないと言われた」と言われて白い目で見られています。 今はこの状況がとにかくしんどいです。どうしたらいいのでしょうか…。

障害者施設ヒヤリハット愚痴

ヒアリハットの書き方について質問です。 記入欄に、「Aさん◯◯◯◯？」と書きましたが、？マークを記入するのは間違いでしょうか？

記録トラブルケア

皆さまが勤めている施設等では、原因が特定できない内出血は事故として報告していますか？それともヒヤリハットとして報告していますか？

記録ヒヤリハット施設

良い意味でも悪い意味でも毎日ヒヤリハットが起きています。 患者様主体の事象であれば良いのですが介護•看護スタッフ主体の事象ばかりです。 介護士 同じ下剤を服用されている方が２名いて分かりやすいように薬代に名前まで書きWチェックしても直前で違う人に飲ませ間違えたり… 看護師 リハビリで評価し歩行不可能と判断した方を歩かせてしまい転倒させてしまう… 防げる問題ばかりが起きてしまう上、「何が悪いんですか？」と逆ギレばかり 両主任の言い分も「リハビリで対策するのが本来の姿ですよね？」と投げやりで困ってます… 自分を含めた２名がリハビリスタッフですが 相方さんも諦めで現場からエスケープ。 毎日大変です。

ヒヤリハットトラブルモチベーション

愚痴らせてください。 介護職員がミスするとすぐに威圧的な態度で「インシデント書いて」「今のはヒヤリやな」と言うのに自分にミスがあった時は無かったことにしてインシデントを書かないナースは何様なんでしょうか！？ 普段から介護職員をこき使ってきたり見下してくるけど、職種違いますからって言いたい！！ 看護と介護が寄り添える職場ってあるんですかね…

看護師愚痴ストレス

今日出勤したら新しいヒヤリハットがあったと送りで報告を受けました。内容自体は重大なインシデントではないのですが、連続して起きているので不安になります。こちらの不手際ではなく、利用者様が居室で転倒したのでこちらでは防ぎようがないのですが、その時の担当に当たってしまうと自分が報告を上げなくてはならないので毎回ヒヤヒヤします。皆さんの職場で最近ヒヤッとしたことはありましたか？

インシデントヒヤリハット有料老人ホーム

ヒヤリハットについての質問です。 自分がいま働いているところでは「ヒヤリハット表」なるものがあります。ひやっとしたことがあったらどんなに細かいことでも記入する、となっているんですが……これが全くと言っていいほど記入率が低くて……！！ 記録作業が面倒なのと、そもそもヒヤリに気付かない、気付いたとしても書くことを忘れてしまっている、気付いたら退勤時間で書き損ねる……などいろいろ理由はあると思いますが、事故リスクを防ぐ、気付くために必要なことだと思っているので、もし「こんな方法いいですよ」という記録、記入に関するアドバイスなどあれば教えてください……！！

記録ヒヤリハット職場

ヒヤリハットを減らすためには、日常の意識が大切だと感じています。 事故を未然に防ぐために、現場で徹底していることはありますか。 具体的な取り組みがあれば参考にしたいです。

ヒヤリハット

この間、ご利用者様に錠剤１錠を食後に飲んでもらったところ喉に詰まってしまい、看護師に吸引してもらいました。私のミスだと思いますか？

看護師

普段は問題なく独歩の利用者さんの話です。 寝起きや寝ぼけている時は歩き方がよたよたとしています。 この前トイレの前を通りかかったら扉が空いており、利用者さんがトイレから30cmほど手前で座ろうとして腰を下ろしていたので慌てて便座まで誘導しました。 利用者さんはおしり丸出しでしたが、この場合は異性介助に入っても仕方ないと思いますか？

トイレトラブル

朝、夜間に日誌を作成していたら日勤の看護師から 「今、空の薬袋回収していたらショーㇳの◯◯さん朝食後薬飲んでない。今から飲ませてきて」と指示あり。自分は反対側のフロアにいたので、そのメインフロアにいた利用者様の対応関わってないから状況分からず。内服後、から袋共に看護師に謝罪して渡すと「普通に薬ボックスのなかに入ってたけど・・」と言われ確認不足です。申し訳ないと伝えたら「大丈夫」と。配薬対応したМリーダーに話すと「えっ。食前はやったけど、食後はなかったよ。薬ボックスの中見たよと。」と言われ看護師から空の薬袋確認したらあったと言われたと伝えるも「看護師があとからセットしたんじゃない。なかった」と一点張り‥ 二人で確認し合うと、食後薬あるねと。私も薬回収のときにきちんと確認できてなかったし、相手もきちんと確認できてなかった。お互い非はあるねと。なかったと一点張りされても‥

ユニットリーダー看護師

脊柱変形が強く90歳の高齢者がいます。自力で歩行や移乗は不可能なので全介助です！ しかし、車椅子に乗っていると１日に一回は車椅子からずれ落ちて尻餅をついた状態で発見されます。 （車椅子に乗って過ごすのはホールで過ごす時のみ） 落ちるのを防止できるようテーブルの前で過ごしてもらったり、臀部の痛みから動いて落ちてしまうのでは？と考えシリコンの柔らかい敷くやつを試したりしてきましたが変わらず落ちます。 体が小さいので車椅子に座ると足が浮いてしまうので、必ず台に足を乗せて過ごしてもらっています。 みなさんはこのようなインシデンドどのように対処していますか？

ケア介護福祉士

今まででヒヤッとしたことはどんなことですか？ 私は廊下の床に寝そべった入居者さんと目が合ったときです。普段は座位を保つのもやっとな認知症が進んだ方です。うつ伏せでじわじわ前に進んでいました。

実務者研修初任者研修介護福祉士

事故報告書やヒヤリハットなどの対策について、自分は、ヒヤリハットの時点で考えられる対策をやった方が良いと考えるのですが、他職員はヒヤリハットの時にそんなにかガチガチに対策しても事故は防げないから事故になった時用に対策は緩めの方がいいんだよと言います。 例えば歩けない車椅子の方が立ち上がり歩き出そうとされ足を上げたがフットサポートに引っかかりよろめいた所を職員が支えた。 としたら、自分はフットサポートを外す。と対策するとします。 が他職員は、フットサポートから足を下ろす。と対策し、 再び同じような事がおきたら、フットサポートを外す対策で良い。と。 自分は同じような事が起こらないように対策する方が良いと思うのですが…

ケア職場

ヒヤリハットが多い方がいいか少ないほうがいいか。 先日会議で、ヒヤリハットが少ないということは職員全体で安全なケアができているorヒヤリハットが多いからそこからつながる重大事故を防げている。で職員の意見が割れました。 みなさんの施設はどっちの考えですか？

会議ヒヤリハット施設

ぶっちゃけ、利用者様の転倒事故やヒヤリハットを言わないで隠蔽したことがある方いませんか……？ 私は報告しています。

ケア職員ストレス

前回掃除のおばさんが移乗介助の手伝いをした件について皆さんから色々回答を得ることが出来ました。 その後色々考えてたら(キリがない話ですが)私は報告書のみだけでなく処罰の対象あるいは解雇処分や介護福祉士の剥奪もあるのではないか？と思いました。 このような事はやはりあるのでしょうか？

掃除ショートステイ介護福祉士

介護施設に勤務しています。私の職場では、例えばベッド上で寝たきりの方で臀部に小さな傷が出来ていたとして、 それを看護師に報告して、看護師が処置をしたら、自己扱いなります。他にも、利用者が自分で掻いた傷も看護師が処置をすれば自己扱いになります。自己扱いになれば、1時間以上かけて自己報告書を書くことになりますし、業務中は書けないので必然的に残業が確定し、それに伴う残業代は請求できません。 それから、家族にも、ケアマネにも、休みのリーダーにも連絡することになります。 どうしてこんなことになったかと言えば、何年か前に私の知らないフロアで、家族が面会に来た時に、利用者の腕にできていた内出血を見て家族はこんなの聞いていない、虐待でもしてるのを隠蔽してるのではいかと、家族間でトラブルがあったそうです。それで、どんな些細なことでも家族に報告しようみたいな体制になったらしいのですが、 個人的に逆に、自分が発見者になったら、面倒だとスルーする人が続出し、気づかないふりが続いて、早期発見が遅れてしまうと思います。 職場では、残業ゼロを目指していますが、転倒でも転落でもない、職員の落ち度でとないことまで何でかんでも自己扱いにされ、無意味な事故報告書を書くために職員が割をくうような今の体制には正直疑問があり、お話しだけでも聞いてもらいたいと投稿させていただきました。

モチベーションケア施設

ショートステイで入浴介助専従で働いてます。ある日の出来事で皆さんにお聞きしたいです。 1番最初の利用者の入浴介助が終わり、次の利用者を浴室へ誘導しようとしたら居室で休まれていた為居室を訪問したところ掃除のおばちゃんが床掃除をしていました。私が利用者さんにお風呂に入ることを伝え、身体を起こし、車椅子に移乗介助する際掃除のおばちゃんが「後ろから介助する」と突然言われ移乗介助をしてしまいました。(掃除のおばちゃんは無資格で掃除のみの契約との事を後日施設長から聞きました。) 私自身何度も介助しているので掃除のおばちゃんに移乗介助しなくても大丈夫ですと以前から伝えてました。 その様子を他の職員が見て施設長に報告し、後日施設長からこっぴどく怒られ、報告書(ヒヤリハット)を書くよう言われました。 掃除のおばちゃんに非があるわけではないですが、このような場面は少なからずあると思いますが、皆さんの施設ではこのような場面はありますか？ 出くわした方がいらっしゃいましたら、どのような対応をしたのか教えて欲しいです。

人間関係施設職員

ヒヤリハットを書いて下さいと、よく言われるようになりました。もしかして監査の時、ヒヤリハットの数も聞かれるのですか？少ないとあまり意欲的でないということにされてしまうとか？

訪問介護

訪問事業所に勤めてますが 現場支援は1人で行うので個が責任持っての現場。共有しない現場で発覚等のヘルパーっておられますか? また、こういう人材のアプローチ（結果同じ事例を酷いときは月1〜２回繰り返します）どうされてますか?

訪問介護人間関係職員

入浴中の怪我について。 同期が入浴介助中に利用者様が怪我をしてその件についてインシデントを書かなければいけないと言っていました。 入浴の脱衣場から洗い場まで誘導中、洗い場の椅子のところに来た際利用者様が脚をぶつけたそうで、その際足の指の爪が少し切れて出血をしてしまったとの事でした。 その方は独歩で歩ける方で、誘導して座る際に利用者が脚を出してしまいぶつけたそうです。 この場合やはりインシデントになりますか？また、理由として何と書けばよいのでしょうか？

インシデント入浴介助デイサービス

利用者さんがベッドへ寝かす時に、なかなか早く移動してくれず介助したら、 ベッドの柵ギリギリのところまでずり落ちたが 私がとっさに支えて転落防げたが、 利用者さんは、 転んだ！転んだ！と発言あり。 他の職員にも、転んだ！と言っていた。 どうしたら私の疑い晴れるか教えてください！！

ヒヤリハットケア職員

夜勤明けのやり忘れに関するヒヤリハットの続きです。 私自身はそこまでではないですが、最近入社した日勤をやっている新入社員に明らかにヒヤリハットに関係ない内容をヒヤリハットにして報告書を書かせるということが横暴しています。 一例として「ゴミ袋がゴミ箱にセットされていなかった。」「食器洗い洗剤が無かった。」「リビングのテレビが付けっぱなしになっていた」等。あくまで一例です。まだまだ沢山あります。 これらのどこに利用者に危険が及ぶんでしょうか？正直ただの姑のイジメにしか見えないです。 施設長にも同じことを何度も訴えましたが、施設長も該当スタッフ達が自分より年齢が上だからか言いにくいみたいです。 これらは普通に気付いた人がやることで皆で気を付けましょうじゃダメなんですか？と聞いたことありますがはぐらかされました。 これはイジメ？ハラスメント？で上に報告して良いものでしょうか？ 私からしたら夜勤者のやり忘れなんかこの倍以上あります。

入社ヒヤリハット夜勤明け

ヒヤリハットはどのように管理していますか？ 書類、データいろいろあると思いますが… 報告を上げて終わりではなく、ヒヤリは周知徹底して事故に繋げないようにするのが目的だと考えています。 そのために、他の職員が閲覧したりヒヤリハットを把握できるようにどんな工夫をしていますか？

ヒヤリハット職員

特浴は二人介助で利用者を風呂に入れています。 ヒヤリハットは二人の責任ですよね？ 報告書も1人の人に任せず2人で話あって書かないといけませんよね？

施設

こんばんは！ 先日、自宅住まいのご利用者のところに行ったら唇が切れててら「あれ⁉︎」って思ったら、同居の息子さんが「ついイラっとして叩いてしまった」と‥。 日常的ではないようですが、介護疲れのようで、何かいい方法はないでしょうか？ 追記:認知症はありますが、気になる程ではないです。

家族ケアマネストレス

私の施設ではここ最近夜勤明け職員のやり忘れを日勤職員が気付かないでそのままになって夜勤入りスタッフが気が付くということが起きています。 理由は日勤職員が日勤リーダー以外は中途採用の新人ばかりでシフトを組まれているのも要因だとは思います。 ここで質問なのですが、その際のヒヤリハット報告書（要因部分）の提出についてです。私の施設ではあくまで「気付かない日勤帯の責任」として、この場日勤者がヒヤリハット報告書を記入します。気が付かないのも要因だとは思うので、それについては文句はありません。 ただ、実際業務をやり忘れた夜勤明け職員本人には何もないのがどうしても納得が出来ません。元々の部分を解決しなきゃ意味ないと感じ、せめて夜勤明け職員と一緒にヒヤリハット報告書を書かせてほしいと上に言ったことがありますが、あまり良い顔はされませんでした。 どうしても都合の良いこと悪いこと押し付けられているようにしか感じません。 私の考え方は間違っているのでしょうか？ ご意見伺えたら幸いです。

ヒヤリハット夜勤明け新人