事故?インシデント?

成田

初任者研修, ユニット型特養

この間、ご利用者様に錠剤1錠を食後に飲んでもらったところ喉に詰まってしまい、看護師に吸引してもらいました。私のミスだと思いますか?

2026/01/29

14件の回答

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事故だとその看護師などから言われたのでしょうか? 介助者が無理矢理飲ませた場合なら…かもしれませんけど、利用者が手のひらからや、スプーンで飲んだら事故ではないようにも思いますが。 近頃嚥下に問題があるなら、砕くなど、ユニット内でのカンファや、看護師や医師に相談するべきですよね。

2026/01/29

質問主

回答ありがとうございます。看護師には何も言われてないです。とろみつけずに服薬してる方でして。いつも薬を手で口の中に介護士が置いて水を渡して飲んでます。たまたま引っかかっただけなのかな。とも思いますが今後はとろみをつけて服薬させます。

2026/01/29

あの…「(服薬用の水に)とろみをつける」と答えていらっしゃるの拝見して気になりましてコメントを失礼します。 介護者の判断で飲み物や汁ものにとろみを付けてはいけないと現場で学びました。介護者からの聞き取りと、異業種間のカンファレンスで総合的に判断して、ご家族様の了解が必要だそうです。 水からとろみがついた飲み物に変わると、飲み方や食べ方が変化します。とろみありで過ごしていて、とろみがない飲み物を飲んだ時、吸い込みすぎて気管支に水分が入って咽せる事故も起こります。その為、薬の水にとろみがあったりなかったりすると、咽せる可能性が出てきて、誰かだけ服薬の水にとろみを付けていると、これは事故になります。 水からとろみが付いた水にする場合、「ADLが落ちた」と表現されます。その為、慎重に協議すべき案件ですし、ケアは統一する必要があります。とろみ粉の量も統一します。 施設によって、お茶やスポーツドリンクのゼリーを提供していると思います。これを活用して服薬することは、嗜好の範囲なので、事故にはならない見解でした。しかし先のケアの統一の観点から、他の介護者と揃えていた方が、語弊がないと思います。服薬の際の飲み物の事は、是非、先輩に相談してから実行なさって下さい。

2026/01/30

例えば、粉砕してトロミをつけた状態で飲ませなければならない方に一錠そのまま服用させたとか、残ってるお茶で飲んでいただくつもりでいたら想定外に残っていなくて少ない水分で服用させたとか、普段はぬるま湯とか氷水とか飲みやすい水温があるのをそのまま提供したとか、通常の手順や服用条件でお飲みいただいていなかった場合は介助者のミスになると思います。 あるいは、お食事中に普段よりむせこんでいたり少しスピードが落ちていたり、なんかちょっと違和感があったけれども飲み込みやすさなどをおうかがいすることなく服用させたとか、姿勢が崩れていたけれども補正せずに服薬介助をしたとかなら、職員要因に該当する可能性があります。 前提として、詰まって吸引自体は事故に該当することは間違いないと思いますが、事故=職員のせいという考え方は正しくありません。 事故の場合、介助にミスがなかったかを考えることは当然ですが、ご本人様に事故要因がなかったか、椅子やテーブルの高さがご本人様のお食事や服薬される状態として適切だったか、テレビがついていてお食事や服薬に集中できない状況はなかったかなどの施設の環境に事故要因はなかったか、と多角的に事象を捉えて対策を考える必要があります。 対応した看護師や他の職員から介助のダメ出しはされたことと推測します。それは真摯に受け止めざるを得ないし、次からはしっかりと注意するとして、自分のせい以外にどんな原因があったのか、その原因に次回からはどんな対策ができるのかを考えないと、再発防止に繋がりません。 むしろ、手順は完璧だったはずなのにまた事故が起きてしまったとどんどん自己肯定感だけが削られていくだけです。 他責思考になるのは困りますが、エネミーもダメです(><)

2026/01/30

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遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆき なんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白 夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん?ちょっと待って。何で今?」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと?誰が対応するか決まってる?」と 昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ~重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え 疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ?と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

カンファレンス遅番ヒヤリハット

ゆず

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ツート

介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

油断、慣れがあるんです。必ずミスします…多くの場合。 体制はどのようになっていたのでしょうね…? 多くの事業所では、複数職員のダブルチェックが義務化されてると思いますが、これもチラとしか見なかった、見たふりだった、ただ薬としか認識せず、氏名投与時間別などは見なかった…などヒューマンエラーですね、、また、いつもならこの薬はない、とか、今日はなぜない?など、普段関わる介護職はそこまでの磨きをかけておくべきでしょうね…準備するのがナースか、介護職かは分かりませんがとにかく、簡単な、ミスしかし大きな事に繋がるミス…あるのですよねー 繰り返しになりますが、せめてダブルチェックくらいはやった、またそのような取り決めにはなってるのですよね…?

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愚痴

入社3ヶ月の50代初任者が病欠、この時期に高熱が出たと言ってきたが体温を言わず、インフルかも言わず、とどのつまり、奥さんに電話させて本人が電話せず。それほどひどいならインフルを疑って検査して、 休む前日に接触した利用者や送迎した利用者への感染を疑わないといけないのに、全くプロ意識に欠けたお子ちゃまである さらに輪をかけるのが電話してきた奥様は、看護師だと言う。どんな看護師だ、介護施設に勤める旦那が電話に出られない高熱なら体温や受信インフル検査は当然だろ、どこの看護師?

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トミー

介護職・ヘルパー, デイケア・通所リハ, 送迎ドライバー

112020/02/21

新米主任補佐

介護福祉士, デイケア・通所リハ

ずる休みですね

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新人介護職

お久しぶりです!少しづつGH慣れて来ました!が、少ない人数で回すから掃除や調理、看護師のかわりなどで毎日クタクタになって居ます😣💦上は人件費がって言いますけどね🥲🥲掃除はやるから調理担当入れて欲しい(笑)😭😭😭

調理掃除看護師

サボテン

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けい

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 有料老人ホーム, 介護老人保健施設, グループホーム, デイサービス, デイケア・通所リハ

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