ご薬事故

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆき なんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白 夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん?ちょっと待って。何で今?」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと?誰が対応するか決まってる?」と 昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ~重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え 疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ?と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

2026/04/02

3件の回答

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油断、慣れがあるんです。必ずミスします…多くの場合。 体制はどのようになっていたのでしょうね…? 多くの事業所では、複数職員のダブルチェックが義務化されてると思いますが、これもチラとしか見なかった、見たふりだった、ただ薬としか認識せず、氏名投与時間別などは見なかった…などヒューマンエラーですね、、また、いつもならこの薬はない、とか、今日はなぜない?など、普段関わる介護職はそこまでの磨きをかけておくべきでしょうね…準備するのがナースか、介護職かは分かりませんがとにかく、簡単な、ミスしかし大きな事に繋がるミス…あるのですよねー 繰り返しになりますが、せめてダブルチェックくらいはやった、またそのような取り決めにはなってるのですよね…?

2026/04/02

質問主

ツートさんお疲れ様です。 私が休憩から戻ってお風呂介助をしていて誘導していた時に見たときは時間をズレて食事をしていたのをみましたが、全介助で摂取する方で誰が対応したのかは不明です。配薬はそのフロアを対応していた職員であることは間違えないことであることを伝え、夜勤ナースには明日カンファレンスし対応は徹底する事を伝えました。 いつも昼薬ある方です。 フロア同士での確認不足と声かけし合う事が必要かなぁって思いました

2026/04/02

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「カンファレンス」のお悩み相談

きょうの介護

巡回していたら、利用者さまがベッドにおらずベッドの足元側に転落しているのを発見 外傷は見られず。 原因①頭部ギャッアップしていたけど、足元側ギャッアップしてなかった。②ロングクッションを手前冊に置く対応だがクッションが置いてなかった※二年前に転落し置く対応だっだけどロングクッションを置いてなかった と日勤ナースが何で落ちたの?と夜勤の相方に聞いており相方が答えてくれてナースが重大事故だね。追及いるねとカンファ実施 ナースは忙しい為、係長、相談員、介護リーダー(担当)夜勤の相方と私 介護係長は原因は足元側ギャッアップしてなかったことじゃない?それにロングクッションを置く対応なら置いておかないとね。対応策は夜間対応したマットレスを引くのと高さを1番低くするでよいと思うよ。と 自分の不注だと相談員に伝えたら「そんな事ないよ。色々と原因の点があり転落してしまったこと。」と優しいフォローでした‥不注意で起きてしまい、次は同じミス起こさないようにしないと。

巡回カンファレンス相談員

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

22026/03/30

ポコポコ

サービス提供責任者, デイサービス, デイケア・通所リハ

まず、自分の不注意と伝えられるゆずさんが素敵だと思います。 忙しいから、みんなもやっていない等の言い訳を並べる職員も沢山います。 幸い外傷なく経過されていますし、起きたことは起きたこととして、注意し繰り返さなければいいだけです。 毎日の多忙な業務の中でひとり一人違うケアをするのは大変なことです。お疲れ様です!

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デイサービス

デイサービスで働いています。私が働いているデイサービスは口頭で日中の申し送りや、終礼がありません。 申し送りはタブレットに入力するので、そこを見ています。まぁ、たいした送りはないんだけど‥大事な送りは口頭で言って欲しい。口頭で言うものだと思っている。 それと、カンファレンスが全然開催されません。 管理者に2.3回カンファレンスを開催するように提案しましたが何もアクションを起こしてくれません。 デイサービスのカンファレンスって毎月1回は義務ですよね?市の行政指導(監査)は引っ掛からないんでしょうか?

カンファレンス申し送り指導

けい

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 有料老人ホーム, 介護老人保健施設, グループホーム, デイサービス, デイケア・通所リハ

22026/06/26

ちのっち

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 訪問介護

そういうところなんでしょう。ずっとそうしてきたんだから変わらないと思いますよ。 ようは時間でみなさん思う通りに回してね、くらいなのでしょう。

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きょうの介護

夜勤入りで出勤時から多分、ナースの送り後、この間だした事故報告の事言われるつもりで覚悟していたらそうそう言われ、「何でこの間のカンファレンスの内容が落とし込まれてないのよ。なんのためのカンファレンスなの?誰かに見てもらったの?」と聞かれ、◎さんに見ていただきました ナース「何で◎さんなのよ。何でよ?」 自分近くにいたから‥ ナース「違うでしょ?カンファレンスに参加してない人に見てもらっても内容わからんでしょうが、参加した人に確認してもらいなさいよ。とりあえず発生内容しか見てないけど‥コピー取らせて。1枚目と2枚目は持ってるね。書いた内容を照らしあせて考えなさい」と 係長から「今日は理不尽な事は言っていなかったね。そもそもカンファレンスなんてゆずさんがしようというだけじゃないしね。」と言い係長に見てもらい、係長からあの人たのを出すまえに自分に見せて。自分が見ると。 カンファレンスというよりただの袋叩きだが‥ 介護リーダーにカンファレンス参加してない人に報告書見て貰うのダメなんでしょうか?と聞くと「誰がそんな事言ったの?又例の看護師?」と言うとハイと答えると「そもそも事故にする意味が分からんし、何で仕切ってのかしら?」と。

カンファレンス事故報告理不尽

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

22024/12/05

リーフ

介護職・ヘルパー, デイケア・通所リハ, 実務者研修

どこの職場でもモヤモヤすることってたくさんありますよね。自分にだけ強く当たる人、理不尽な人、言ってることがコロコロ変わる人など。でも文章見ている限り係長は味方をしてくれてるみたいですね!味方がいるのは強いですよ!きっとあなたの頑張りを認めてくれてる人がいます。そのナースはきっとそのうち痛い目にあいます。

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話題のお悩み相談

介助・ケア

先日、リハパン+パットの利用者さんのトイレ介助をしてる時、手すりを持ち便器から立とうとするのですが中々立てず「立てない」と言われたので人を呼んだらリーダーが来てくれました。リーダーの顔見た瞬間立てないと言っていたのが人が変わったようにスムーズに立って車椅子に移乗したのです。私はその場で立てなかったんじゃなかったの?と聞いたら立てるよ!と言われ、リーダーからは前屈みにしてないから立たないんだよ。と言われて、府に落ちません。何人かベッドから車椅子、車椅子からベッド、リフトの椅子から車椅子などの時に突然石のように動かなくなる時があるのですが対応できずに困っています。皆さんはどうしていますか?

リフトリハビリパンツトイレ介助

成田

初任者研修, ユニット型特養

62026/07/24

おもち

介護福祉士, 介護老人保健施設

私も似たような経験があります。利用者さんによっては、その日の体調や気分、不安の強さ、介助する職員との安心感などで動けたり動けなかったりすることがあると感じています。私の施設では無理に急がせず、一度深呼吸してもらったり、「前に体重をかけて一緒に立ちましょう」と声をかけながらタイミングを合わせています。それでも難しいときは、一人で抱え込まずに他の職員へ応援をお願いするようにしています。

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新人介護職

初任者研修取得して 初めてユニットの老人ホームで働いています。 OJT?はどのくらいが普通でしょうか? 個浴 一度見させてもらう 2回目は完全1人は普通なのでしょうか? 自立不安定の方で 浴槽から出る時に 立ち上がれず 湯船に入り 全身濡れながら必死に手すりに捕まってもらう誘導をして抱えて出ていただきました。絶対に転ばせないように💦当たり前ですが そのことをリーダーに報告しましたが 1人で 人が居ないとのこと💦 もっと 大柄な利用者さんもいるので 不安です💦 七月から勤務しています。

初任者研修ユニットリーダー研修

ひよこ

介護職・ヘルパー, ユニット型特養

32026/07/24

金魚ばち

PT・OT・リハ, デイケア・通所リハ

お疲れ様です。2回目から完全に1人が普通かどうかですが、双方の内容によります。過去に類似のご経験がある介助であればあり得ますし、みているときに指導者が直接介助手伝いをしているときは、複数回見学や一部模倣を繰り返していただきます。基本全ての業務で手を貸すことがなくならない限り、お一人で行っていただくことはありません。人手不足と言われると、なかなか厳しいですが、今までいない状態だったわけですしね。ご心労お察しします。 ご参考になれば幸いです。

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介助・ケア

オムツ外しをされる方の防止のため、オムツの上にリハビリパンツを履いていただいています。つなぎ服は身体拘束行為にあたるので書面にて家族に了承を得ていますが、オムツのこの対応は特に書面での確認をしていませんし、オムツ代が2倍(一枚ずつ自己負担)になります。 これは、どこでも当たり前なのでしょうか。少し気になりました。皆様のところでのオムツ外し対策もあわせて教えてください。

身体拘束ケア

金魚ばち

PT・OT・リハ, デイケア・通所リハ

32026/07/24

F

介護福祉士, 病院

ついこの間まで二重使用してました普通に。 でもこの二重使用も拘束にあたるそうで禁止になりました。 対策というか、もうおむついじりのある方はガッツリ介護服(つなぎ)です。

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最近のリアルアンケート

かき氷がでますアイスなら出ます両方出ませんその他(コメントで教えて下さい)

268票・2026/08/01

上司・リーダーの影響👩‍💼職員同士の相性🤝忙しさ・人手不足💦職員の質の悪さ😡女性職員の割合の多さ👩👧自分にも原因があると感じる💭その他(コメントで教えてください)

496票・2026/07/31

防虫対策が欠かせない🐛利用者から差し入れがある🍅車じゃないと通勤できない🚙都会ですその他(コメントで教えてください)

502票・2026/07/30

カップ麺食べてたらコールが鳴る新人の初夜勤は必ず荒れるセンサーやコールが重なる事が多い転倒があると続く静かな夜勤は嵐の前の静けさ特にありませんその他(コメントで教えてください)

564票・2026/07/29