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【床に未開封の薬が1包落ちていました】

きょうの介護

あんころもち

介護福祉士, ショートステイ

2ヶ月前

利用者様が夕食中、床に未開封の薬が1包落ちていたと職員に渡されました。これはインシデント、ヒヤリハットどちらになりますでしょうか?それを利用者様が開封されてわけではないのですが。今回は自立でクリアな利用者様が拾ってくださったのですがこれが認知症の方が拾ったら誤薬のリスクがありますよね。そう考えたらインシデントなのでしょうか?
インシデント
ヒヤリハット
認知症
職場
職員

回答


事故報告になると思います

2022年07月20日 11:47

コメントありがとうございます。 なるほど!!!ありがとうございます。

2022年07月21日 12:42


インシデントだと思います。 認知症の方が拾って飲めば事故報告ですが、今回の場合は事故は起こっていないのてインシデントで良いかと思います

2022年07月20日 12:04

コメントありがとうございます。 なるほど!!!事故は起こってないです。未然に防げたので。インシデントですね。ありがとうございます。

2022年07月21日 12:44

ほとんどの回答が事故報告扱い とされていて驚きです。 皆さんはハインリッヒの法則などは学ばれていますか? 自分の感覚や危ないと思う! って気持ちだけで判断されていませんか? 1件の重大な事故 の下には29件のインシデントがあり、その下には300件のヒヤリハットがあります。 誤薬であれば間違いなく、事故報告ですよね。 これは間違いないでしょう。 つまり1件の重大な事故=誤薬 です。 今回は床に薬を落としていて、ほかの利用者が飲む可能性があった。 誤薬にはなってませんよね? ですので、事故の1つ下であるインシデントであると考えます。 (朝に落として、昼夕に気付いたなど落としたことにより服薬できなかったのであれば、それは問題だと思います。) また、もしこれを事故報告だとすれば家族になんと報告しますか? 「すみません。○○様の事故が発生したので報告させていただきます。 本日、○○様の薬が床に落ちていました。 ほかの利用者様が気付き、拾って下さり、無事に服薬はできました。申し訳ございません!」 家族からすれば「えっ?なにそれ?気付いてくれた利用者さんありがとうございます。 職員は気をつけてねー」 くらいの反応しかできないでしょう。 市への報告も難しいです。何も実際に事故は起きていないのですから。 また、今回は食堂と思うのですが、仮にこれが一人部屋や4人部屋など限られた利用者しか来ない場所で薬の袋を落としても事故だと思いますか? 転倒し骨折すれば、場所を問わず事故報告ですよね。 ここは私の考えになりますが、事故とは同じ現象がどこで起こっても事故として判断されるものだと考えます。 長々とすみません。私も介護現場ではヒヤリハットやインシデントでしかないことを 事故だー! と無意味に騒ぎ立てる職員を何度も見たことがあり、馬鹿らしく感じたことがあります。 それはその職員が悪い訳ではなく、きちんと教育を受けていないのが問題だと考えます。 施設には委員会などもあり、勉強会も行っているとは思いますが、委員会メンバーや管理者、全員がきちんとした教育を受け直すのが良いと思います

2022年07月21日 13:38


誰の薬かがわかっている場合は、事故報告書になると思います。

2022年07月20日 12:34

コメントありがとうございます。 なるほど!!!ありがとうございます。 参考にさせて頂きます。

2022年07月21日 12:46


事故報告だと思います

2022年07月20日 13:21

コメントありがとうございます。 なるほど!!!事後報告とコメントされる方が多いです。是非、参考にさせて頂きます。 ありがとうございます。

2022年07月21日 12:47


服薬忘れ、誤薬、落薬…お薬関係は全て事故報告ですね。

2022年07月21日 06:59

コメントありがとうございます。 なるほど!!!わかりやすくて理解できました。参考にさせて頂きますね。 ありがとうございます。

2022年07月21日 12:48


これ、よく読んだら開封されてないのですね。 インシデントで良いと思います。 もちろんその後、その薬を対象の利用者へ時間通りに服薬出来た、という条件つきになると思いますが。

2022年07月21日 09:58

コメントありがとうございます。 なるほど!!!開封されてなくてその利用者さんへ時間通りに服用介助はできています。やはり、これはインシデントですかね。 わかりやすい説明をありがとうございます。

2022年07月21日 12:53

事故で無いのは明らかですが、これインシデントか、ヒヤリハットかで迷いますね。で、ヒヤリハットでも良いケースと思います。 なんせ実際に、薬は落床してませんからね。未開封の袋のみで。

2022年07月23日 12:04


お疲れ様です✨ 事故報告書ではないかと… 施設により違うのでしょうか⁉️

2022年07月21日 12:49

コメントありがとうございます。 皆さんから頂いたコメントを見ているとそれぞれ違うようですね。 ですが、やはり事後報告書という意見が多いです。勉強になります。 ありがとうございます。

2022年07月27日 14:46


私の感覚だと、完全にインシデントで事故報告書に記入するべき内容だと思いました。確かに事故は起きてないので、ヒヤリハットのような気もするのですが、薬関連は怖いです。仰る通り、認知症の方が拾って口に入れてしまうケースもあり得ます。介護現場は何が起きるか想像して動くお仕事だと思っているので、職員の意識を上げるためにも報告書として提出し、共有する必要はあると思いました。また、落薬に関しては何が原因か?職員の管理方法の問題なのか、それとも何か他に原因があるのか?等、いろんな視点で考えられるためにも悩まれるならインシデントとして共有した方がいいなぁと感じました。 参考になるかは分かりませんが、1人の意見として聞いて頂ければと思います^^

2022年07月21日 13:17

コメントありがとうございます。 そうですよね。お薬に関しては本当に怖いです。だから繰り返さない為にもしっかり報告書を出した方が良いですよね。 こちらの意見も踏まえて上司に一度相談してみます。 ありがとうございます。

2022年07月27日 14:49


お疲れ様です。 私の施設でそのような事があった際は事故報告書ですねー。

2022年07月21日 13:34

コメントありがとうございます。 なるほど!!!勉強になります。 薬でもいろんな状況があるのでどうも判断が私には難しくて。 ありがとうございます。

2022年07月27日 14:43


未開封の薬とはいつだれが飲む薬なのかによって私のところでは変わってきます!

2022年07月23日 03:21

コメントありがとうございます。 なるほど!!! 薬に関しての報告書記入時は毎回上司に確認してから記入するようにしてみようと思います。 ありがとうございます。

2022年07月27日 14:44


未開封であれ落薬に気付いてなければ、事故報告書です。 落とした時点でスタッフが気づいていれば問題はありませんが、他の利用者が拾ってくれたともなると事故ですよね。 小さくても大きくても事故、それが今後の改善点に繋がります。

2022年07月30日 21:56


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