「ヒヤリハット」のお悩み相談

利用終了後の送時に利用者様が3時間降車拒否されることがありました。 皆様はこのような場合は事故報告書、ヒヤリハットどちらであげますか？

事故報告ヒヤリハット

看取り対応になってから1年以上経つ方、今年度になってから活気が増してきた気がするのですが、100歳というのもあって看取り対応は継続してました。 そんな方が今日、端座位になっていて、、💦 立位保持、座位保持なんて出来なかったのでまさかと衝撃的すぎて発見直後は震えが止まりませんでした。 その後もしばらく発語も多く、体を起こそうとする(そもそもこの行動ですら衝撃)様子があり、他職員とは最後の力を振り絞っているのかなって話をしていました。 もうすぐ101歳を迎えるので頑張って欲しい気もするのですが、、。とにかく衝撃的すぎて、久しぶりにヒヤリハットを上げてきました😅

看取りヒヤリハット職員

今週2回も事故を起こしてしまいました。 みなさんはそんなことありますか？

ヒヤリハット施設職員

やらかしちゃいました。 最近、熱発続きの利用者がいて昨日はたまたま 車椅子対応になりました。 トイは1人でも自立な為、座ってもらうまでは介助しました。 その後コール後に見に行くと尻もち転倒されていました。 直ぐに痛みや打ち身確認しましたが特に変わりないとのこと。 動きもいつもと変わりはありません。 お尻を見ても赤みもなく… 私の安易な考えと独断で報告しませんでした… 利用者が相談員に「さっきトイレで転けた。きみに助けてもらった」と話され… 相談員よりお叱り、課長に注意を受け（当たり前） 私は利用者の信頼まで失ってしまうところでした… 介護歴13年ですが、基本の報連相が出来ていないと改めて自分自身後悔と反省です。 明日から切り替えて…頑張っていこうと思います…

コール相談員病気

２〜3日ほぼ不眠と強い不穏状態を繰り返す片麻痺で車椅子自走する利用者さん。正に昨日から不眠と不穏状態スタートo(｀ω´ )o トイレットペーパー取集とクローゼットの衣類やらオムツやらを全て出して散らかすだけ散らかす。 既往歴には認知症の文字はない。 訪問診療受けてるが薬の変更もなく不穏の頓服もない。 日中も同様で転倒を繰り返している。 去年からずっと続いているんだが、主治医も訪看も何にもしないし、管理者は当然何もせず現場に負担だけ押し付けている現実o(｀ω´ )o 1〜２日置きに大声で叫び暴れる利用者も隣のユニットにいてそっちも対応しないといけない。 現場のスタッフは完全にやる気を無くして無気力ᕦ(ò_óˇ)ᕤ そのツケを遅番と夜勤が払うんですが割に合わない。 管理者は何の為にいるのか教え欲しい。 利用者さんの生活に影響してるんですけど。 ここの施設ホントヤバい^_^

訪問看護遅番不穏

利用者さんのプライバシー保護ってどの職場でも口酸っぱく言われますよね？ でも一言でプライバシー保護って言っても侵害に値する項目って沢山あると思うんです… 皆さんの職場では他の職員さんにどのように周知、徹底されていますか？

ヒヤリハット勉強

利用者さんの感染拡大もあるけど、スタッフの感染拡大も歯止めが効かないᕦ(ò_óˇ)ᕤ いろいろあって久々の１４時間1人夜勤するハメにᕦ(ò_óˇ)ᕤ 陽性者対応だけ時間が過ぎ終わったら不穏な利用者対応に追われるm(._.)m 日勤者の皆様疲れているのは重々承知の上ですが、 記録物に関してはタブレットに入力して下さい。 日勤帯の様子が全く分かりません。 助っ人で来てくれた人からも言われるんでᕦ(ò_óˇ)ᕤ 来週まで続くのかなぁᕦ(ò_óˇ)ᕤ 管理者さんは何を考えてるのか分かりませんが、 対応遅すぎるから後手に回る、急遽だと言って強制的にシフトを変え勤務数時間前にLINEされてもねぇm(._.)m 服薬ミス頻発らしいねぇヒヤリハット出てないよ。 無法地帯にでもなったんですか？ とりあえず無事に朝を迎える事が出来るよう頑張ります。

1人夜勤服薬不穏

後輩くんと話せる時と話せない時との差が激しくて、ここ最近は話せてなかった。今日、一緒に担当してる利用者が2回目の転倒をしてしまって、あわよくば話せるかななんて思ったけど話しかけるのもな〜って思って普通に仕事してて。 おやつで、ある利用者を迎えに行って食堂に着いたタイミングと、後輩くんがリハビリ終わりに利用者と食堂に来たタイミングが一緒になって、お茶を入れてたら後輩くんもその利用者のお茶を入れに来て隣に来たの。そしたら転倒した利用者のことで話しかけて来てくれて😳その流れで、利用者の最近の様子とか話しながら2人して並んで、お茶入ったコップを持ちながらおやつを取りに行って、それぞれの利用者に渡すって感じになって。 なんかその感じがおもしろくて内心笑っちゃってたんだけど（笑）やっぱ仕事上の話でも話せると嬉しいよね。

おやつ後輩リハビリ

　ヒヤリハット報告書の書式についてです。現在簡略化を検討しており、ご意見いただけますと幸いです。 　自己報告書と異なり、ヒヤリハット報告書の書式には法規・義務規定はないかと思います。つまるところ、用を成せば、いくらでも簡素化できるものと言う考えなのですが…。 　私が入職する以前から使われている書式はEXCELで作られており、氏名年齢生年月日等プロフィールとヒヤリ発生場所の詳細、発生前後の経緯・予測される被害・対応策のフリー記載と非常に煩雑です。 　一時、フリー記載だけでも減らそうと、丸をつけて選択する方式を取ろうとしたのですが、あまり浸透せず…。 　そこで、再度報告書の書式変更を検討したく、使いやすい書式をご紹介いただけないでしょうか。ここで公開されている書式は使いやすかったよ、とかこのアプリだとやりやすいよ、とかリンクでもいいのですが、おすすめがあれば教えていただきたいです。

ヒヤリハット

私の施設では利用者からの自己申告の転倒に関しても事故報告書を書きます。もちろん職員も現場を見ていないので想像や利用者の話を元に書きます。 差別するわけじゃありませんが、クリアの方なら信憑性は高いのでまだ分からなくはないのですが、認知症の方からの申告は信憑性は疑わしいところがあるので本当かどうか分からない事故報告書を行政に出すの？と疑問に感じます。 ちなみに打った身体の部位確認して内出血が本当にあった方は私が知る範囲ではいません。 他にも利用者からの自己申告で事故報告書書いている方いましたら、お話聞きたいです。

記録ヒヤリハット有料老人ホーム

強度行動障害のある方の送迎について質問です。 送迎中に、本人のこだわりから納得がいかない時などに、運転席に乗り出してシフトレバーやハンドルを握ってしまう方がいます。 こだわりの内容は、別方面行きの送迎車を見送りたいという理由です。 他に同乗している方を待たせることにもなりますし、集団生活の中で折り合いをつけながら生きていくために、自分の車のメンバーが揃ったら出発するというルール感でやっていますがシフトレバーを掴むなどの行為は止まらざるを得ないです。 結果、その行為によって要求が通ってしまい、行動が強化されていくのではと思っています。 みなさんならどのように対応しますか？

障害者施設送迎ヒヤリハット

今日、重度の認知症のおばあさんが職員は付き添っていて色塗りをしてる際にクーピーを異食し飲み込んでました。前から異食しそうな雰囲気はありました。 私の職場では隠蔽するみたいに事故報告書には書かなくていい。なんならヒヤリも書かなくていいよ。と言われました。 私は書いた方が後からなんかあったらダメだからと言いましたがめんどくさいし見た感じ大丈夫そうだから！ と言われました。 皆さんの施設ではクーピーやティッシュ等の異食行為があった際事故報告書に書きますか？ それともヒヤリハットを書きますか？ ぜひ教えてください。

異食事故報告ヒヤリハット

皆様のお知恵をお借りしたく、藁にもすがる思いで投稿いたしました。 私は特養常勤職員ですが、居室担当のA様についての質問です。 先日、胃瘻チューブを使用しているA様がベッド上で自己抜去する事故が発生しました。A様は造設当初からチューブ弄りが強く、現在はチューブをフェイスタオルで保護し、下着とマジックテープ式の腹帯で固定しています。しかし数日に一度は腹帯が胸付近までずり上がっており、今回は事故につながってしまいました。 現在は1～2時間ごとに腹帯の位置を確認・付け直していますが、A様は右麻痺で左手の力が非常に強く、抵抗や暴力もあるため、本来は2人介助が望ましいものの、人員不足で1人対応になることがほとんどです。 ボタン式胃瘻への変更やつなぎ服も検討しましたが、ボタン式は費用もかかりますし、現在のA様の状態では効果が不透明です。また、つなぎ服についても、A様は胃瘻チューブより弄便行為のほうが深刻で、効果は期待しにくいのではないかと考えています。 弄便行為については、パッドによる蒸れや痒み、不快感が原因ではないかと考え、以前はパッドを装着しない時間を設けたり、排尿パターンを記録して排泄介助の回数を増やしたりと対応していましたが、改善は見られませんでした。また、頻繁にオムツへ手を入れているにもかかわらず、陰部や臀部に掻き傷などは見られず、痒みが主な原因とも考えにくい状況です。 AIからは「オムツ内の温もりで安心感を得ている可能性があるため、安心できるものを持っていただく」という提案もありました。しかし、A様には異食があり、便を口に入れたり、布団や衣類を口に入れたりする行為も見られるため、安全面を考えると物を持っていただくことも難しい状況です。 職員によって腹帯の装着方法に差があり、緩みが生じている可能性も考えていますが、それ以外にも有効な対策や工夫がありましたら、ぜひ教えていただけると幸いです。よろしくお願いいたします。

胃ろう暴力オムツ交換

現在、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）で施設長をしています。以前は老健や特養で介護職をしていました。 今の職場で気になっていることがあります。朝の申し送りが終わると、早出・日勤のスタッフ全員が一斉に入浴介助に入ってしまい、フロアにいる5〜10名のご入居者様が一時的に誰も見守りが出きない（スタッフがゼロになる）状態になります。 前職の経験から、せめて1人はフロアに残って見守りをするべきではと感じており、この状況に危機感を覚えています。 サ高住という特性もあるかと思いますが、みなさんはこの状況をどう思われますか？また、みなさんの施設ではこのような時間帯の見守り体制をどのように工夫されているか、教えていただけると幸いです。

ヒヤリハット入浴介助ケア

何とか5つの事業所から、実務経験証明書を取り寄せ、30日に簡易書留でケアマネ試験の受験申込書を郵送しました。しかし、この間の財団の対応がひど過ぎると感じました。　　 ①カイテクを介して勤務した実務経験証明書作成の説明が、受験要項に記載されておらず、問い合わせても職員でバラバラな回答 →この結果、カイテクを介して実務経験証明書を作成依頼していた事業所からは、三者三様の異なる記入の仕方で証明書が出来上がってしまった。A事業所が財団に問い合わせたら、1枚の用紙に1ヵ月分且つその月の何日に勤務したか記載せよ。B事業所が財団に確認した、証明書1枚と別紙（同一期間・複数勤務）の様式の計2枚を提出せよ。問い合わせをしなかったC事業所は証明書に通算勤務日数を記入して1枚で作成。 受験要項を見ても、財団職員に問い合わせても、正しい実務経験証明書の記入が不明な状態。 ②実務経験証明書が30日までに間に合わなかったら、受験申し込みは無効か？ B事業所が何らかの事故で郵送物が30日迄に、受験申し込み者に届かなかった場合、受験できないのかと財団に問い合わせしました。その回答は… 「間に合わなくても、送っていただければと思います。書類審査後に、追加で送っていただきます」とのことだったそうです。 しかし、6月26日に私が財団に同様の質問をしたときには、「間に合わなければ、受験はできません。申し込みは、無効です」と繰り返すのみでした。 これ、全く真逆の回答ではないですか？　私がとくに許し難いと感じるのは、ひたすら「証明書が用意できなかったら、受験できません」と回答した職員です。 私は後日、財団にたいして、文書か訪問により、財団としての正式な正しい見解の確認と、一連の職員による問い合わせの回答が、適切であったかどうか、回答を要求したいと考えています。

ヒヤリハット職員

デイサービスで働いています。 デイサービスは施設形態的にヒヤリハットの件数って少ないと思います。 私の働くデイサービスはヒヤリハットにあがる 件数がとにかく多い。 そしてこんなことまでヒヤリを書くの？？ってくらい細かい。 ①「例えば送迎でバックで下がって車を停めたいのに歩行者や自転車で往来する人が多くなかなか駐車できず。」 ②「昼食時の配膳の際に茶碗の上を持たないで配膳してほしい。口が触れる所は持たないで欲しい」※2回目の指摘 ③送迎で乗降場所を勘違いして違う場所に迎えに行ってしまう。御利用者は5分近く乗降場所で待つ。 ④好みの飲み物の提供間違い。トロミ・DMなし 私の働いているデイはこれらのヒヤリハットを書いています。 ④なのですが、間違えて飲み物を提供した際に「ごめんなさい。じゃあこれをきっかけに◯◯はどうですか？たまには」と冗談ぽく 聞いていた管理者が怒り心頭。「間違えておいてたまにはってなに？おかしいでしょ。」 私「はい？いやいや‥御利用者さんとのコミュニケーションですよ。冗談ぽく和やかな感じで怒りを浄化するようにしています。人によりますけどね。ずっと長年こういう感じでやってきているので」 管理者「‥‥苦笑い」 なんかおかしいですか？

ヒヤリハットデイサービス人間関係

ベッド柵に腕が挟まって抜けなくなっていた利用者。 これって事故報告書？ヒヤリハット報告書？

事故報告ヒヤリハットケア

忙しかったり人手不足だったりする中で皆んな事故のないように頑張っているのですが、 先日、皆がうっかり忘れていたことに気がついて業務をしたら、先輩スタッフから「あっきーさんはちゃんとしてるもんねー」と言われたことに少しもやもやしています。 なんだか嫌味のように聞こえてしまって。 それで、他の人に相談したら、やはり嫌味に聞こえるって言われてなんだかな、、という気持ちになりました。 真面目にやってる人が影で何か言われるような職場にはなって欲しくないなーと思うのです。 その思考が周りに伝播しないといいなぁと。 人手不足の状態が続くとギスギスしますよね。 皆で同じ方向を向いて頑張っていきたいと思うのですが、そう思うのは綺麗事なんでしょうか。 皆さんの職場はお仕事への意識、何か感じることはありますか？

ヒヤリハット人手不足先輩

超低床ベッドはどのような時に使いますか？ 昨日レビー小体持ちで立ち上がり頻回、転倒リスクが高い人のカンファレンスを行いました。 その中で日中から就寝時までの見守りについた話したりと色々したわけですが、僕が夜勤の時もたまに起きてくる事がありセンサーが鳴った時には担座位になっておりすぐに1人で歩かれてしまう。転倒リスク高く重大な外傷事故になる可能性が高いので超低床ベッドを使用を提案しましたが却下されました。 夜勤中は1人の為状況によってはすぐに対応できない事。 超低床ベッドを使用し本人が動き出しすぐに本人のところに行けなくても転倒による重大な外傷を軽減していく事を目的にあげられました。 却下した理由は身体拘束になる可能性があるから、だそうです。 施設としての言い分もわかります。僕が短慮な意見を提案したのもわかりますが、モヤモヤしてます。 ならなぜそのベッドを導入したのか疑問です。 以前使用する場合の目安はなんなのか、どのような時に使用するから聞きましたがケースバイケースなのでその時その時で話し合いましょうとの事で終わりました。 これらの話を聞きどう思うか意見が聞きたいです。 長文となってしまいごめんなさい。

身体拘束カンファレンスセンサー

ヒヤリハット、センサーマットの電源の入れ忘れがあります。切らないと移乗時、鳴りっぱなしで他のセンサーが気づかない。また、対応してないと思い、他職員がブッキング。なので、切ることが殆どです。 対応策として、良い方法はないでしょうか？ 何度か続いています。

センサーヒヤリハット

遅番で他利用者さまの薬をしに夕飯薬ボックのところへゆき なんとなくホワイトボードに目がいきみたら、ショート◯◯様の昼食後薬と書いてある薬を発見。頭真っ白 夜勤ナースに誤薬の事故を伝えに行くと「ん？ちょっと待って。何で今？」と言われ発見内容を再度伝えたら「えっと昼飲んでないってこと？誰が対応するか決まってる？」と 昼フロア対応していた職員であることを伝え、「あ～重大事故だね。」と後日カンファレンスはします。と伝え 疑問なのが昼職員はいたが誰も気付かなかったのかなぁ？と。気付きたかったけど防げなかったのかなぁ。

カンファレンス遅番ヒヤリハット

病院勤務のOTです。 病院では、認知症の患者さんで転倒リスクが高い方や、点滴・胃管（MGチューブ）などの自己抜去リスクがある方に対し、 ご家族の同意や医師の指示のもと、安全ベルトやミトンの使用、ベッド4点柵などの身体拘束で対応する場合があります。 施設へ退院される方の場合、「身体拘束をしていると入所が難しい」ことも多く、センサーマットの使用ができない施設もあるため、現在、拘束解除に向けて試行錯誤しています。 施設では、転倒や自己抜去予防としてどのような対策を行っていますか？

OT身体拘束センサー

サ高住で夜勤してます。 夜間転倒される場面を防ぐ方法で工夫されていることがあれば教えていただけますか？ センサーマットと、ポータブルトイレ、手すりは完備してます。それ以外で方法があれば教えてください。 よろしくお願いいたします。

サ高住ヒヤリハットトイレ

身体障害者の施設で働いています。先週職員会議でヒヤリハットを出す所で私は「入浴時の着脱位をする所で利用者がストレッチャーから落ちそうになった」との事を話しました。 その利用者は動きが多い人でストレッチャーに柵はありません。これまでは床にマットを敷いての着脱位でしたが昨年末くらいにストレッチャーでの着脱位に変わりました。 私は理由は聞かされておらずおそらく他の利用者と同じストレッチャーの上でも着替えさせても大丈夫だろうとの判断からそうなったと思います。そうなってからストレッチャーの上での着脱位でやはり何度か危ない部分が何度かありました。 先週の職員会議でその事を話すと「何でもっと早く言わなかった？」と言われました。（その事はその通りだと思います）結局はまたマット上の着脱位に戻りましたが、その利用者に付く職員は私を入れて3人居て、他の職員からは「今までそんな事はなかったのに」「あの後周りから信頼されてないと言われた」と言われて白い目で見られています。 今はこの状況がとにかくしんどいです。どうしたらいいのでしょうか…。

障害者施設ヒヤリハット愚痴

ベッドから車椅子への移乗には介助が必要な利用者さまについてご相談です。 日中は比較的落ち着いて過ごされていますが、夕方から夜になると「家に帰る」と帰宅願望が強くなり、職員を呼ばずに自力で移乗しようとされることがあります。そのため転倒のリスクが高い状況です。 同じようなケースを経験された方がいらっしゃいましたら、どのような声かけや関わり方をされていたか教えていただけると嬉しいです。

帰宅願望ヒヤリハットケア

皆さん、お疲れ様です。 1人で車椅子への移乗が難しいあるいは不安があるという意見が複数出ているご利用者様がいます。 その方は体の拘縮が強く、体を起こし端座位状態になると激しく体が震えだします。転落や怪我の恐れがあり、1人ではなく2人で安全に移乗が難しいなぁと僕も思っています。 1人移乗が難しい場合は2人での対応にしたいと言うべきでしょうか。 まだ誰も提案していないので、提案してみようと思っているのですが、皆さんはどう思われますか？ よろしければご意見アドバイスお願い致します！🙇‍♂️

ヒヤリハット

皆さんに質問です。 先日、ミスをしてしまい事故報告を書かなければいけなくなりました。 今日朝提出し、お昼休憩に呼ばれて言われたこと。 「事故報告書は、100%しっかりと書いてあるものじゃなければいけない。」と言われ返されました。 「事故報告書の事で、話しをしたりする時間はないから、時間をかけていいから完璧なものを書き直してきて。」と。 それも責任者でもない介護士に言われました。 確かに私の書く事故報告書は、よくないものだったけど…。 皆さんも完璧に書いた事故報告書を提出していますか？

昼休憩事故報告休憩

本人の意思も確認して色々と危険性あるかなぁって 思った対応したのに、なんで?危ないとかそれ拘束だよって言われ、凹みます。 私の受け持ちの利用者さまですが、かなりの高齢で、ベットから転落事故が多く、ベットとチェストの距離が近いから、ベットを壁寄せにした際に、フロアケアマネから柵外しても良くない?指挟んで危ない。本人が使っているなら話は別だけど。と。本人が使うことはない。起き上がる位置のL字柵に捕まって起き上がるぐらい出し、壁の柵に捕まったりすることはないと話しケアマネが本人(認知はあるけど、意思ははっきりしている)に確認し「壁の柵捕まったりすることある？ないと不安とかある？外してもよいか？」と聞くと 本人「要らない。使わない」と。ケアマネが「本人も使わないなら外すべ」といい撤去。当日の日直の職員に外した経緯や理由も話すが上手くフロアに伝達されておらず、とある事故対策委員の一人が話しがある。なんで外した。危ない。ベット動かすんじゃなくてチェストを動かしてよ。チェストの距離が近いんだしと言われ。絶対に危ないと言われ、同僚に話したら、そもそも経緯が伝わってないからなんでってなってるんだと思う。指挟むぐらいならそれを職員が配慮すればいい。クッションを壁に置くとか？それにあなたがしていることは、身体拘束なのでは?壁寄せは身体拘束。壁とベットの間を何センチか空けないと拘束ナノでは？と言われ副主任に話すと、身体拘束に詳しい職員が明日出勤だから聞いて見て、いや、これは拘束だよ。戻してと言われたら戻したほうがよい。今日は俺の責任でいい。俺が責任持ちます。とりあえず確認し見てもらったらと。夜勤前に詳しい人に内線で話し実物をみないと分からない。といい部屋を見に行くと「これは拘束にならないよ。完全に起きれないようにしていたら、それは完全に危険性のアウト。でもこれは起き上がれる環境もあるからアウトではない。隙間数cmだけどアウトではない。何で柵外したの？」と聞かれ経緯などを話すと「それはアウトではない。本人の意思も確認し挟まないように外したなら大丈夫。仮に職員の都合で本人の意思無視したよということは完全にアウトだよ。様子見て考えればいいのでは？」って

身体拘束同僚ヒヤリハット

夜勤です 薬のセットミスに気が付かず確認不足でした。 夕飯後本人から「薬」と言われ気付いた職員が「薬入ってない」と言われ‥確認したケド、見落とした。念の為朝と眠剤を確認するも入ってなく医務室へ行くと医務にもなく、昨日新規ショートを取った看護師と私で確かに薬は利用期間分持参されていた。でも何故ないんだ？となり次の日の夕食後のボックスを開けるとその人の薬があった‥　 ヒヤリハットを作成し明日、色々つ込んでくる看護師何を言われるのやら‥ 周りは大丈夫だよ。すみません。私の確認不足です。と言うんだよ。って 大丈夫だよ。ただ〇〇看護師がって言うと他人のせいにする気？と言われるか言わないほうが良いと‥何事もなく終わりますように‥

ヒヤリハット看護師夜勤

私の勤めている施設では、転倒防止気にして、ふらつきのある人は勝手に動いてはいけない、という雰囲気があります。大声で注意されてしまうので、ご入居様が萎縮して座りっぱなしになってしまうことも。身体能力なくなるのではと心配です。私は個人的には自由にさせて、立ち上がった時にはさりげなくそばに駆け寄ってサポートする形を取ってるのですが…他の職員さんにもそうするよう言うのも気が引けます。でも大声注意は、ある意味拘束ですよね…？

能力ヒヤリハット施設