「カルテ」のお悩み相談（4ページ目）

今日で回復期病棟に務め始めて15日目を終えたところです。 まだまだ手際や容量、効率が悪い中でやっています。 なにより悲しいのはカルテでの語彙力の無さです。 自分以外の記載された内容を見ると確実に自分の記載に語彙力がないことがはっきりと分かります。 言うなればなよなよして長ったらしい感じです。 患者さんの飲水介助やトイレ介助、目薬、食事介助など沢山詰まっていて昼休憩前までにカルテの記載が終わらず昼休憩に出かけたり… 患者さんの病態が分かっていなかったり… まだまだ仕事もろくに覚えられない、効率の悪い自分にイライラしています。 こんなときどうすればいいのでしょうか。 また、患者さんの情報は自分用のミニノートを作っておくべきでしょうか。 長文失礼致しました。

食事介助カルテ回復期

母性看護学の実習を行っており、電子カルテに LMP、EDCと書かれていました。 EDCは出産予定日なのかな？と思うのですが、LMP とはどのような意味でしょうか？？ 基本的なことかも知れませんが、自分なりに教科書やインターネットで調べても分からなかったので質問します。是非教えてください。

カルテ実習看護学生

よく医師がカルテにPCの疑いって書いてあるんですけど、何のことだか分からないです😓 調べてもいろいろ出てきて、、、

カルテ正看護師病棟

一般科で働いていた頃は、時間前に出社して事前情報を取り、直ぐに動けるように準備するは当たり前でした。 しかし、一般企業で働く際にコンプライアンス研修や、仕事したことで感じることがありました。 契約時間外にカルテなどの個人情報にアクセスする事は正しい事ですか？ その際に確認した事は、契約時間外で確認した事にならないのではないか。 確認した事にするのであれば、そもそも就業時間内に行うと事ではないのか。 責任を負わなければならない事柄に対しての認識が、それまでがそうだったとか、そうしなければ業務がまわないのであれば、管理者として管理できてない事になるのではないか。 などなど。 そのことなどがあって以降、看護の常識は、そもそもが非常識だったのではないかと思うようになりました。 皆様はどう思われますか？

時間外労働カルテ施設

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

昨日脳梗塞疑いでMRI上がった方がいて結果でたら連絡して といわれたのですが業務が重なり バタついていたこともあって撮り終わったことを 報告するのを忘れていました。 家に帰ってからそういえば…と気づき カルテにもMRI初見の返答がなかったような 気がしました。 自分の報告漏れで早期発見できるものが できなかったらと思うと怖くてしかたないです。 わざわざ連絡してといわれるのは 言われなければ結果を見ないということなのでしょうか？ 先生方は自分が出したオーダーの結果などは みないのでしょうか？

カルテドクター脳外科

いま看護学生1年目です！ アセスメントの勉強をし始めているのですが カルテの情報からゴードンの項目に当てはめて、アセスメントを書くのがどのように書いたらいいかわかりません😭 おすすめの本などあれば教えて頂きたいです！

カルテアセスメント看護学生

最近新しい病院に転勤して褥瘡委員を引き継いだのですが、カルテに入力すること、記録すること、などなど覚えることが沢山ありすぎて委員会ってこんなにやることありましたっけ？ってぐらいやることが多くてキャパオーバーしてます…笑 「みんな1回じゃ分からないからさ〜」って言われたのに「前の人から引き継がれなかった？」など言われて、1回じゃ分からないって言ったじゃん〜と思う気持ちと私の覚える力の無さと理解力の無さに幻滅するばかりです。月一病棟で勉強会開いて欲しい、と言われましたが、当の私が理解出来てないと勉強会も出来ないので慌てるばかりです。 1度、個人的に時間外にwocの方を呼んでカルテのやり方など教えてもらいましたがやること、確認すること大量で…その日は一通り説明だけで終わりました。 このままでは時間外ないしは休日にまで委員会のことを考えなければならない自体になりかねないです(それが普通なのかもしれませんが…)。勉強会やカルテ記載方法の説明、褥瘡関連の情報提供を病棟全体を巻き込んで効率よく日々の勤務と両立する方法は無いものか…皆さんがどうしてるか知りたいです。 また、病棟全体で浸透・統一させたいこと(カルテ記載方法や日々の記録の仕方など)を効率よく周知させるためにやってる事などあれば教えて欲しいです。 褥瘡についての良い書籍やここを勉強した方がいいなどあれば教えてくれるとありがたいです

カルテ記録勉強

コロナ関係のコールセンターで働いている方、実際に働いてみての感想を教えてください。 派遣の登録をしておりコールセンターの案件があるのでどうかなと思いまして…。 パソコンスキルは基本的なExcel、Wordは使えますし、病院勤務していた時は電子カルテを扱っていました。

カルテ派遣コロナ

今入院中です。3日ぐらい前から看護師さんからは15日の夕方ICの後退院って聞いてました。 今朝先生が来られてIC後退院ですよね⁉️と聞くとまだ1週間なので週末どうかな～と思ってますとのことでした😵 たぶん先生がカルテにIC後ENT(調整)的なことを書いて看護師さんが誤解しちゃったんですよね💦 家族にも職場にも伝えてたし，家では子ども3人待ってるのでルンルンだったんですが…残念です😭 同業者として勘違いが分からなくもないので誰かを責めることもできず💧 退院したかったよ～〜〜😭😭💦

カルテ退院子ども

私の職場では、数年前に電子カルテを導入しましたが、古いものは紙カルテがそのまま保管されています。 先日、情報開示請求があったことをきっかけに、紙カルテに入っているべき書類がないことが発覚しました。入れ忘れなのか、紛失なのか、原因は分かりません。しかし、5年以上経過しているため、ご本人には「保管期限を過ぎているため、既に破棄した」と報告することになりました。 破棄したと言い張っても辻褄は合いますが、不誠実だな、杜撰だな、と思います。皆さんは、どう思われますか？これぐらいのことは、紙カルテの時は良くあることなのでしょうか？上手く立ち回れない、機転が効かない自分に悩んでいます。（破棄したと言ってしまえば乗り切れることは自分でも思い付きますが、私は誠実に謝罪したくなってしまいます。）

カルテストレス

質問です。退院後も食事療法や運動療法が必要な患者さんっていますよね。そのような患者さんの場合、具体的な食事や運動の指示のようなことって、カルテかどこかに書いてあったりするのでしょうか？？ どなたか教えてください…！

神経内科透析室カルテ

皆さん日々の業務お疲れ様です。 前に勤めていた病院での話なのですが、先輩看護師が興味本位で同僚の電子カルテを閲覧していました。 同僚は精神的に辛くなってしまい、勤務先の病院の精神科を受診して、休職していました。 先輩看護師が「心配だね、大丈夫かな」などと言いながら、その同僚の電子カルテを勝手に開いて診察の内容を閲覧していました。 プライバシーの侵害もいいところですよね…。 その後先輩看護師は電子カルテで拾った情報をちぐはぐに繋ぎ合わせ、デマ情報を他の同僚看護師達に吹き込んでおりました。 私は同僚と直接連絡をとっていたので、「それは確実にデマでは？」と思うような内容に耳を疑いました。 流石に看護師としても、人としてもあり得ないなと思った経験だったのですが…。 興味本位で、自分と全く関係のない患者さんや同僚の電子カルテを閲覧する人って、どこの病院でもいるのでしょうか…？

カルテ先輩病院

産科領域についての質問です。 ①産科領域のカルテにbas＋とかかれていました。 怒責かかる、bas＋とかかれていることが多いのですが、どういう意味なのでしょうか？また、bas＋のため人工破膜がどういう意味なのかもわからなかったです… ②破水についてです。適時破水は、子宮口全開大の前後だと思うのですが、子宮口全開大のころに、人工破膜した場合は、どうでしょうか？ 遅延破水となりますか？ ご回答よろしくお願い致します。

カルテ

まだ紙カルテを使っている病院ありますか？ 今働いている職場が紙カルテなのですが、全く電子化に移行する考えはないそうです。 同じような紙カルテの病院で働く方いますか？ 電子化したほうがいいも思いますか？紙カルテのままでいいと思いますか？

カルテ病院

5月末からずっと応援で、自部署で仕事ができてません。 遅番で出勤したら、病棟患者受け持ちの予定で受け持ち表もついていました。 しかし、「遅番は、応援です。」と師長に言われました。最近決まったの。と。 応援先では1時間後別のとこに行くように言われたらい回し。いらないなら休みにしてほしい。 夕方も応援だし、明日は夜勤。患者の状態もわからないままです。カルテも見る時間ないので。 夜勤もきたくない。怖い。

カルテ受け持ち師長

今月から外来に異動。今週から医師からの指示受け、カルテ処理、検査等があれば書類の準備説明を行う業務を開始。今日から私１人で2人の医師の患者を対応しました。かなり緊張しながらやっていたせいか検査説明用紙を準備し忘れるインシデントを起こしてしまいました。１人の患者に忘れてしまった検査の他、入院中オーダーも入り、パスも入っていたため、電カル上のあちこちに色んな指示が入り画面は見辛いし、病棟ではあまり行われない検査で明日検査予定が入ったのですが、そんなすぐに予約が取れて行われる検査だとも知りませんでした。何でこの検査明日入ってるんだろうと疑問には思いましたが、入院オーダーの方の対応で一杯一杯で後回しにして忘れてしまいました。病棟の指示受けのやり方とも違います。外来の方々、この指示受けの作業で良く抜けないなと思います。外来業務に携わる方、指示受けのコツ教えて下さい。

カルテインシデント外来

毎朝電子カルテぇー6〜8人分の情報を取るのですが、1人15分ほど時間がかかってしまったり、情報が抜けてたりまします。 先輩から毎日アドバイスを頂いて現病、治療は必ず見るようにしています。 薬や、点滴は重要なものだけでいいと言われているのですが何が重要で何を書かなくていいのかが分からなくて困ってます。 電子カルテではなんの情報をどのようにワークシートにまとめて書いているのか教えてくださいり

カルテ辞めたい先輩

復帰後慣れるまでどのくらいかかりましたか？ 病棟も変わって、カルテも変わって、決まり事も変わって、覚えることがありすぎて毎日てんやわんやです。役立たずすぎて辛いです。

カルテ一般病棟ママナース

職場が紙カルテの方はいらっしゃいますか？ いらっしゃった場合、それはクリニックでしょうか、それとも小～中規模病院でしょうか。 また、紙カルテの場合、今後電子に変わる予定はありますでしょうか。

カルテクリニック病院

皆さんの病院ではどんな電子カルテを導入していますか？今までにMEGAOakとSSIを使用したことがあります。他の電子カルテの使い勝手やおすすめはありますか？

カルテ病院

転勤で系列の病院へ移動。前いたところとほぼ一緒な感じなので患者の疾患とかは大丈夫ですが、カルテが全く違うので全てがとてもやりにくい＆覚えることが多くて…。新しい環境にまだ馴染めないし、ドクターもどんな人かもよく分からず、指示貰うのにも毎日ビクビクしてため息ばかりです。同僚はとても優しい人達ですが私自身が人見知りでもありなかなか仲良くなれてない気がします…。転勤者は私だけなのでとても心細いです。

カルテドクター病院

新人看護師です。 以前愚痴った主任について　またイライラしたので愚痴らせて下さい。 私の病棟では、15時頃にワーカーさんと一緒に陰部洗浄を行うのですが(あくまで目安です)、 トイレ誘導やガーゼの貼りかえ(患者希望)、検査室への患者の迎え等を行っており、陰部洗浄に入るのに時間がかかってしまいました。 そのため、ワーカーさんが先に一人で陰部洗浄を行っていました。 すると、主任が私に、 なんでワーカーさん一人でやってるの、あなた何してるの、ここはチームプレイなのよ と言ってきました。何故か私にだけ… カルテ書いていて、外回りをしていない先輩もいるというのに！ しかも私を連れ出し、今まで何してたの、どんな処置をやってたの　何をしてたか全部言いなさい とこと細やかに聞いてきました。 だから、いつの時刻に何をしていて、どれくらいかかったなんていちいちわかるか！　サボってたみたいな言い方しないで欲しかったし、入れなかったのは私だけじゃない！ ワーカーさんも、私、先に入っちゃったんですよー みたいに気にしてませんでした。 他の先輩からも、私も入れていなかったね、ごめんね、と謝られました。 多分、この主任は私が嫌いなのでしょう… この主任は、以前食後の薬を患者に出し忘れたことがあり、私が指摘したのに、礼も言わずに立ち去りましたから… チームプレイだ、チームプレイだ、って言う割に、自分が一番スタッフや患者の悪口をいい、やってもらったことに感謝しませんから… 今日も元気に医師の悪口を言ってました。本人真横で… でもこの人が責任者なので、何も言えない… 唯の愚痴です、失礼しました。

カルテ先輩新人

紙カルテの時が全く読めません。ドイツ語、英語、ひらがな、ありとあらゆる言葉で記載されるので、何かの古文書？のように解読に時間がかかることも…。ですが、ベテランの先生との外来経験が長い先輩の中には、すらすら読める猛者もいて…。ずっと、その先輩が外来の時に先生担当だったらいいのにと思います。

カルテ外来先輩

今の職場では電子カルテを使っているのですが、内服薬は紙の処方指示書を使っています。また、血糖測定やインスリン量も院内指定の用紙に記入しています。 みなさんの病院では内服薬や血糖値の管理はどうやっていますか？気になったので質問してみました。

カルテ病院

昨日の実習で、指導者さんは他のお仕事もあるのに、私のせいで、電子カルテのここの情報は大切だよって何回も教えるような形になってしまい。お昼休憩の時間も削らせてしまいました。私の事前学習不足と情報収集不足だと私は思います。ほんとに自分が情けなくて、どんくさい人だと思います。他にも、教員や、グループメンバーにもお時間をかけてしまい。ほんとに申し訳なく思います。全部自分が悪いです。ほんとにほんとに申し訳ないです。こんな自分が、看護師になれるはずないですよね。こんな頭がバカで、何もできない人、現役看護師さんからしたら、邪魔で必要ない存在ですよね。ほんとにほんとにごめんなさい。

カルテ情報収集休憩

看護師4年目で中途採用で働いています。 しかし、効率よく業務をこなすことができません。チェックをつけるようにしているのですが、やり忘れが多いです。 朝のバイタルサイン測定や観察項目の入力が効率的にに回れずいつも10時半すぎにはなってしまいます。 先輩看護師からは遅すぎと怒られました。 その後から保清も焦ってしまい効率的にできません。 カルテの使い方の覚えも悪く、何度も先輩に聞いてしまいます。 最後に先輩から中途で1番できてないよ。と言われました。 覚えもわるく、やり忘れも多く、もうなんか看護師としての自信はなくなり、日に日に自分はできない人間だと思ってしまいます。 効率的に業務を行っている方法やコツを教えて欲しいです。

カルテ中途メンタル

紙カルテとなると 急な検査結果の参照やすぐに欲しい情報の閲覧、記録の記載などはどの様な流れになるのでしょうか？？ 電子カルテしか使用したことなく 紙カルテが不安です。 所見がどのように上がって来るのか、医師指示の確認などすぐにできなさそうで、ミスが増えるのではと不安です。

カルテ記録

＊いつも「仕事できます！」って感じの女医さんがいます。処方出しや指示出しも完璧、コメディカルへの接し方も礼儀正しく、患者さんへの接し方も優しくて欠点ないのかな？と思っていましたが、電子カルテの調子がおかしい時に「私、機械苦手なの…」とアタフタと弱音を吐いていて、なんだかかわいいなと思ってしまいました。＊

カルテ