「カルテ」のお悩み相談（2ページ目）

患者さんの事前指示書を間違えて取ってあってカルテに挟んであった場合主任に報告したらそのままでいいと言われました。というか触れたくない感じ。 しかもフルCPRです。名前も違う方の患者名をかかれていて間違えなく転棟した場合指摘される部分です。 これは私が指摘したのが間違いでしょうか。

カルテストレス正看護師

昨日の夕方に子供が発熱し咽頭痛がありました。 朝になってもまだ微熱があり、私自身も頭痛と咽頭痛がありコロナを疑って仕事を休んで受診しました。しかし、受診しに行ったら子供は解熱してるし体調が回復しました。自分の病院を受診したので師長はもちろんカルテを観ています。 幸いにもインフルエンザ、コロナと陰性でしたが… そんなんだとズル休みって師長から思われましたかね… 次出勤するのが怖いです。

カルテコロナ師長

言われた事が出来ない人っていませんか？ 病院で感染対策として手洗い、アルコール消毒、マスク、フェイスシールド着用を言われているが手洗いは片手だけアルコール消毒はしない、メガネしてるからフェイスシールドしない人います。マスク触った手で電子カルテ触る。感染対策は職員一人一人が気をつけないとなのにこの暑い季節にコロナクラスターおきたら大変さが分からないと思いました。

カルテコロナ病院

リハビリ病棟に勤務して4ヶ月経ちました。 未だにどの患者さんがどんな疾患で移動は自立なのか見守りなのかとか、情報収集してもすぐ忘れるし全く覚えられません。 昨日夜勤した時も、患者さんがトイレに行くのに自室トイレに車椅子だと思って連れていったら身障者用トイレに車椅子で連れていかなきゃいけなかったことを後で知りました。 怪我がなくて良かったものの、昼と夜時間帯によってADL動作は違うし、ずっと一緒のADLならまだしも回復に伴ってADLは変化していきいつの間にかまた動作方法が変わってます。 全く追いつきません。どうやって覚えたらいいんでしょう…ずっとPCカルテとにらめっこしてますが覚えられる気がしません…要領も悪く仕事ができない自分に嫌になります…

怪我カルテリハ

始業時間が8時30スタートなのに 前残業予防に8時30からしか電カル開けないようになるかもって、、、、 いやインシデントおきそう。 週3で働いてるから8時からカルテ見るけどそれでも間に合わない時あるし。 前残業なんて残業代取ったことないし 自主的にしてることたがら やめてほしい。

残業代カルテインシデント

大学病院時代は、電子カルテでした。医師からの指示もPC上で出されますし、医師、ナース、他職種の記録もすべてPCで完結していました。今働いている所は、電子カルテを導入済み(1番安い最低限の機能の電子カルテらしいです...)ですが、医師は紙カルテに慣れているようで、ドクター記録は紙カルテ。ナースは電子カルテ。おかげで無駄な作業が増えています。字はお世辞にも綺麗とは言えず、まったく読めません。長く働いているナースに読解を依頼するほど。こんな無駄な時間、なくなればいいのに！医者に電子カルテにしてくれ！と言ってもなかなか聞いてくれず..こっちに慣れてるから、と。どう説得してしたらいいのでしょう。

カルテ記録病院

急性期病棟で働いています。 忙しいのもあってか、Drが口頭指示をカルテに記載してくれません。経過記録とかに書いて終わりです。カルテを見直す手間もあるので勿体無いし、はっきり言って負担です。口では何度も注意し、紙に書いてお願いするなどしていますが書いてくれません。何かいい方法はありませんか？

カルテ記録急性期

私は様々な職場でパワハラを受け続けているような気がします。今気になっているのは以下の2つです。パワハラにあたるかあたらないか、みなさんの意見を聞かせてください。 ①前の職場でのことです。看護記録を電子カルテに書いていたときです。カルテにチェックボックスがあり、実施した内容にチェックをしていくのですが、私の確認が不十分なままチェックを入れました。するとチェックボックスにチェックをいれるには私の確認の仕方では不十分だったようで、指摘を受けたあと、すぐに修正しようとしましたが、そのことが離れた場所にいた師長の耳にすぐに入り、「カルテを書き間違えた⁉　そんなの学生以下だし新人よりもひどいよ！」ときつく言われました。確かに事実と異なる記載は許されるものではなく私も反省していますが、言いたいことは分かるけど他に言い方があるんじゃ…と思い精神的に参ってしまいました。 ②現在の職場でのことです。数ヶ月前に、薬の配薬間違いがあったそうです。でも当時は私には配薬が間違っていたという指摘はありませんでした。誰が間違えたのかわからなかったのかもしれません。それから私には配薬をさせていただけず、最近になって「配薬が間違っていたからやらせていない」と先輩から言われました。普通なら誰が間違えたのかすぐに確認してその人に伝えると思いますが、何の指摘もなく私が間違えたことにされました。しかも他にも新しい人が入るとかこの業務ができてないなど理由をいろいろつけられ、今月末で今の職場を辞めさせられることになりました…

看護記録カルテパワハラ

電子カルテは、パソコンできない人には嫌なんでしょうけど、簡単なパソコン操作を教えても、できない人って周りにいませんか？

カルテ記録介護施設

せっかくカルテ上から情報を拾っても、いざ患者さん目の前にすると「あれ？この人ってなんで入院した人だっけ？検査データ見たけど、どうだったっけ？」と情報が頭に入ってないことが多いです。先輩達は既往歴や服薬状況、入院目的などもしっかり覚えているのに、自分はなかなかそれが出来ません。日々患者さんが変わるのは、先輩達も同じだし、新人とはいえ一回情報収集しているのにこんなに短期記憶が働いていなくて、今後が心配です。。 みなさん、どうやって、収集した情報を頭に入れてますか？😭

カルテ情報収集先輩

「軽度の鯖アレルギー」、「軽度の金属アレルギー」などカルテに書かれてたりしますが、「軽度」ってどの程度ですか? 皆さんのお考え、ご意見頂戴したいです！

カルテ

紙カルテを使っている病院で働いている方はいらっしゃいますか？ 何年も入院している患者さんの情報を取ることに苦戦しています。量が多くて、カルテを綴じているファイルが3つになっています。 紙カルテの際の情報収集のコツがあれば教えていただきたいです。

カルテ病院病棟

非常勤日勤と夜専派遣のダブルワークしています。 派遣を途中退職させてほしくて苦しんでます。 看護師歴13年目です。 老健勤務していましたが閉鎖のため、色々探してなかなか良い職場が見つからずとりあえずで紹介された老健で先日から派遣として働きました。 夜専として入ったのですが、忙しいかもしれないとは言われていましたが、それなりに想像の範疇かなと思い悩みながらも次の良いところが見つかるまで…と働きに。 いざ行くと、申し送りは過去3日間分を送り、しかもかなり細かく 痰の性状と量、回数 熱の測った回数分報告 尿量、性状、匂い 食事量、水分摂取量 これも3日分 プラスでもちろん処方指示、評価日、補液変更内容、歯科受診の結果、インシデントなども全て3日分 かいつまんで送ろうとするもんならOJTの方から修正される。 紙カルテのため日勤がカルテを探る手間を省くためなのかもしれませんが、90人を４０分〜６０分かけて送っています。 メモは取りきれず、日勤さんも細かく伝えすぎて、もはやあっちこっちから話を持ち出して申し送りしている印象でした。 あとでカルテを追おうにも整理はつかず、さらに夜勤なのに落ち着く時間がほとんどとれず… まだたった2回ですが、契約は2ヶ月間。（派遣会社が2ヶ月からの採用でした） 私は適応障害の性質がおそらくあり、昔から過度なストレスや不安を感じると吐き気や眩暈、動悸があります。学生の時は眩暈で椅子から崩れ落ちそうになったこともあります。それでも適応障害などよく知らず若さでなんとか乗り越えてきました。病院を受診したこともありません。 もう自分を守れるのは自分しかいない、シングルで子供もいるので、自分が潰れるのだけは避けたい。身体さえあればまた働くことはできる。貯金もある。 と開き直ることにし、派遣会社に諸々内容伝え、辞めさせてほしいと伝えたのですが、当たり前に簡単には辞められないことや面談をしましょうとなりました。 次の3回目でOJTが終わる予定でしたが、老健側からはOJTを延ばしたり、メモの時間を設けるやいろいろ提案があったそうですが、そもそも3日間ルールに順応できないこと、時間を設けてもあとの時間は自分で調整しないといけないことを考えても施設のルールは変えられないんだから私はここでやっていけないと伝えるしかありません。 明日3回目の勤務日になりますが面談だけになるのか、そのまま働かせようとしているのかわかりませんが師長と面談になりました。 私はいっそずっと避けてきた心療内科受診をして、診断があればそれで退職の免罪符になればと思っています。 こんなわがままをしているので、もう同じ派遣業者を頼ろうとは思っていません。派遣登録抹消してもらおうと思っています。派遣自体も極力さけます。 私は間違いすぎているんでしょうか？ 道を外れすぎでしょうか？ 心療内科を受診したら何か不都合なことがあるかご存知な方はいますでしょうか？

夜勤専従貯金カルテ

いつもありがとうございます。2年目の看護師です。 やっとプライマリーを持ち始めるのですが、どのような書類が必要になってくるか分かりません。 調べているのですが、看護サマリーを電子カルテ上に入力する以外よくわかりません。 皆さんの病院では、電子カルテや紙面上でどのような書類を作成しますか⁇ 参考書などでもいいので教えていただけると幸いです。 お手数ですが、よろしくお願いいたします。

カルテ参考書2年目

慢性期で紙カルテ使ってた時の思い出 先生がカルテなかなか返してくれなくて定時過ぎてからの記録 先生の字が読めない(古代の文字？) とにかく重い 書くのにめっちゃ場所とる バイタルの記入、しにくい(定規でわざわざ入れなきゃいけないしペン3色必要) カルテ挟んでるバインダーがボロくて、持ち上げた瞬間にリングが開いてカルテが全部落ちる 虫が死んでる

カルテバイタル慢性期

70代のターミナルの患者様。 SpO2低下で酸素投与開始。5ℓでムラあるけど100%とれる時あると朝申し送りを受けました。日勤で測定すると50%台で指のチアノーゼ出てました。モニターHR90〜100、120台でした。呼吸は努力様。カルテの指示で私はすぐ10ℓまで上げ、90-92%までとれるようになりました。指のチアノーゼは消えました。 ですが、看取る方で酸素を10ℓまで上げてよかったのか、逆に苦しかったりするのかな？と思ってます。 他の看護師は酸素そんな上げたらダメでしょ。ナルコーシスになるでしょ。と言われました。そんなに酸素入れなくても良かったのでしょうか。

モニターカルテ申し送り

施設勤務中です。 電子カルテと紙媒体についてです。 使い分けをしていますか？それともペーパーレス化が出来ているところありますか？ 当施設では電子カルテとペーパーの両刀使いになっています。 VS→電子カルテ 食事→電子カルテ 看護記録、Dr記録指示→紙 排泄→紙に集計、電子カルテに入力 申し送り→紙 負担軽減のため電子カルテへの一本化が目標ですが、 申し送りや、Dr上申に紙の使い勝手が良くて... 他の病院や施設がどうしているのか気になり質問させて頂きました。

カルテ申し送り記録

紙カルテのメリットはありますか。私の病院ではまだまだ電子カルテの導入には経営的に難しいです。以前電子カルテの病院に勤めていたことからすごく不便を感じています。

カルテストレス病院

昨年から他の病院に転職をしました。分かって転職をしたのですが転職先の病院が紙カルテ運用です。電子カルテと違いいろいろ不便も生じています。まだ紙カルテ運営している病院はありますか。

カルテ病院病棟

パソコンその場で。医療ドラマとかでもありがちな光景ですが、私のいる病棟ではナースステーションに戻ってから… 基本的に腕(手？)に何か書くのはNGらしいです…

カルテ精神科急性期

転職して1ヶ月、富士通のカルテが使いにくすぎてもう転職したくて仕方ありません。 あのカルテは慣れるのでしょうか。。。

カルテ転職

看護記録委員って、何をしているのですか？ 病棟の患者のカルテの看護記録を ひとつひとつみて不正はないかなどみているのですか？ 看護記録監査についても教えて下さい それに伴い免許剥奪、逮捕されることもあるのでしょうか

看護記録カルテ免許

妊婦さんに質問です。 自分の通っている産科に自分の職業ってバラしましたか？？私は今回言わないつもりだったんですが、コロナワクチンをうった時期を申告したら、「医療従事者ですか？」と聞かれ、カルテにデカデカと「ナース」と書かれてしまいました…別にバレても良いのですが…前回や前々回の傾向上、産科や新生児の知識がある前提で諸々話されてしまうことが多いので、「もっと詳しく聞きたいのに。」と思ってしまう事も多々あります。 産科や新生児の知識ってかなり専門的だと思うので、ナース全員が同じくらいの知識を持っているとは限らないと思うのですが…

カルテ

肺炎患者の身体の清潔と適切な衣類の着脱について書かないと行けないのですが患者情報が少なくて書けません。どういう風に情報の解釈と分析を行えばいいのですか？？

カルテ

訪問看護に転職したばかりです。なかなか忙しく、記録が業務時間には終わりません。パートも正社員もみんな家にiPadを持って帰って記録したり、他の患者さんの情報を見たりしています。 カルテを家に持って帰るのと同じじゃないの？！情報漏洩にならないの？ と思いますが、なぜダメなの？と逆に質問されてしまいました。 時間外じゃないの？！ と思うのですが、時間外は出ません。 どこの訪問看護さんも同じですか？

時間外労働カルテ記録

術後治り悪くてすごい苦情言うてくる患者さんおり 次はMRIとってくれ！言うてきてな、結果異常所見はなかったのですが、リハビリからはおかしい言われたらしく、ここ治さな直らんわみたいに言われた、と患者は私に言うてきました。話が合ってないから不満や！と言うてきて、私はそのままカルテにかいたのですが、、、 そしたら、主治医がリハビリにかなり激怒したそうです。 私が悪かったんかな？と後から少しカルテにかいたことを後悔。しかし、それがないと先にはすすまないとも思たのも正直あり。。。 みなさんどう思いますか？

カルテリハ術後

人間関係が良好だけれども、業務改善がされず、主任も師長も自分の役割を果たさない。業務が逼迫している。薬の処方、払い出しやCTやレントゲンの撮影の準備を看護師が全て担っている。退職した看護師の代わりは来ず。医師も自分の業務が行えておらず、患者や家族に説明のないまま退院となり、患者家族からクレームが出ています。クレーム対応も全て看護師です。医師は出てきません。カルテにも何も記載されておらず、病棟にもほとんど上がってこないのでその患者さんの治療方針や今後のことなどを確認する術も、聞けるタイミングもありません。 現場看護師からの改善も必要だとは思いますが、みなさんでしたらこの職場続けますか、退職しますか？

カルテ退院家族