「カルテ」のお悩み相談

今日で回復期病棟に務め始めて15日目を終えたところです。 まだまだ手際や容量、効率が悪い中でやっています。 なにより悲しいのはカルテでの語彙力の無さです。 自分以外の記載された内容を見ると確実に自分の記載に語彙力がないことがはっきりと分かります。 言うなればなよなよして長ったらしい感じです。 患者さんの飲水介助やトイレ介助、目薬、食事介助など沢山詰まっていて昼休憩前までにカルテの記載が終わらず昼休憩に出かけたり… 患者さんの病態が分かっていなかったり… まだまだ仕事もろくに覚えられない、効率の悪い自分にイライラしています。 こんなときどうすればいいのでしょうか。 また、患者さんの情報は自分用のミニノートを作っておくべきでしょうか。 長文失礼致しました。

食事介助カルテ回復期

カルテの睡眠状況のところに 1月20日　○/✖️と書いてあった場合、 1/20の21:00-24:00 良好 1/21の24:00-6:00 全く寝ていない といった理解で合ってますか？ ○✖️の定義ではなく、/の意味が分かりません

カルテ病院病棟

母性看護学の実習を行っており、電子カルテに LMP、EDCと書かれていました。 EDCは出産予定日なのかな？と思うのですが、LMP とはどのような意味でしょうか？？ 基本的なことかも知れませんが、自分なりに教科書やインターネットで調べても分からなかったので質問します。是非教えてください。

カルテ実習看護学生

カルテに褥瘡がある部位について「治中」って書いてあったのですがどういう意味ですか？A：goodって書かれてたので治ったってことかと思ったのですが、治中 医療用語などで調べても出てこなかったので聞きました。

褥瘡カルテ

よく医師がカルテにPCの疑いって書いてあるんですけど、何のことだか分からないです😓 調べてもいろいろ出てきて、、、

カルテ正看護師病棟

一般科で働いていた頃は、時間前に出社して事前情報を取り、直ぐに動けるように準備するは当たり前でした。 しかし、一般企業で働く際にコンプライアンス研修や、仕事したことで感じることがありました。 契約時間外にカルテなどの個人情報にアクセスする事は正しい事ですか？ その際に確認した事は、契約時間外で確認した事にならないのではないか。 確認した事にするのであれば、そもそも就業時間内に行うと事ではないのか。 責任を負わなければならない事柄に対しての認識が、それまでがそうだったとか、そうしなければ業務がまわないのであれば、管理者として管理できてない事になるのではないか。 などなど。 そのことなどがあって以降、看護の常識は、そもそもが非常識だったのではないかと思うようになりました。 皆様はどう思われますか？

時間外労働カルテ施設

転職出、今、就活中なのですが、某人材バンクの方が、ブランクが20年あるので、今まで働いていたのが、特養だったので、いきなり病院での勤務は、自信が無いのでお断りしたいですと、伝えたのですが、何度も、某病院の面接を受けませんか？と進めてきて困っています。パソコンも苦手で、電子カルテに変わる前に退職したので本当に病院で働くじしんがないんです。 20年以上のブランクがあって病院に、就職した方がいらしたら、何か良いアドバイスを頂けないでしょうか

カルテブランク就活

70代のターミナルの患者様。 SpO2低下で酸素投与開始。5ℓでムラあるけど100%とれる時あると朝申し送りを受けました。日勤で測定すると50%台で指のチアノーゼ出てました。モニターHR90〜100、120台でした。呼吸は努力様。カルテの指示で私はすぐ10ℓまで上げ、90-92%までとれるようになりました。指のチアノーゼは消えました。 ですが、看取る方で酸素を10ℓまで上げてよかったのか、逆に苦しかったりするのかな？と思ってます。 他の看護師は酸素そんな上げたらダメでしょ。ナルコーシスになるでしょ。と言われました。そんなに酸素入れなくても良かったのでしょうか。

モニターカルテ申し送り

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

転職し、1ヶ月半が経ちました。 日勤は4人、夜勤は2人。一人一人の仕事量の多さに疲弊しています。人間関係は良好ですが、点滴はオーダーが出たら自分で物を棚から取ってきたり、採血や便検査は看護師が 実施して結果まで出してカルテ入力。 薬剤師と検査技師はどこへ、、、 あまりにも基本から外れたことが多すぎて正直怖いです。 こういう病院は他にもありますでしょうか？ 病院自体はケアミックスでそれほど大きくはありません。

カルテ薬剤採血

毎日お疲れ様です！出勤は何分前に到着していることが多いですか？前残業結構してたりしますか？私の所は10分以上前にはカルテなど開けないことになっているのギリギリの人が多いのですが、転職する際の参考にしたいです。

カルテ残業転職

昨日脳梗塞疑いでMRI上がった方がいて結果でたら連絡して といわれたのですが業務が重なり バタついていたこともあって撮り終わったことを 報告するのを忘れていました。 家に帰ってからそういえば…と気づき カルテにもMRI初見の返答がなかったような 気がしました。 自分の報告漏れで早期発見できるものが できなかったらと思うと怖くてしかたないです。 わざわざ連絡してといわれるのは 言われなければ結果を見ないということなのでしょうか？ 先生方は自分が出したオーダーの結果などは みないのでしょうか？

カルテドクター脳外科

現在訪看で約2年半働いています。転職しようか悩んでいます。 時短勤務で9時〜17時勤務でしたが、残業も多く定時で帰れない、保育園のお迎えも延長になったり、事務仕事や日々の記録も終わらず21時近くまで残業することもありました。 入職当時は定時で帰れており不満はなかったのですが、職場の人間関係のゴタゴタで人数も減っていき、忙しさも増していきました。また上司も気分のムラがあり、気を使うのも疲れてきました。なので転職しようと決心してこっそり面接に行き内定をもらったのですが、その面接を受けた先に上司の知り合いがいたらしく、呼び出され退職したいのかと話し合いになりました。当然引き止められるました。思う事を全て伝え、上司も改善していくとの事で給料額も今のままでもう1時間早く帰らせてもらう事になり、それならと思い頑張る事にしました。 それから約2ヶ月経つのですが、退職の話をしてしばらくは雰囲気も良くかったです。しかしまた雰囲気もピリついており、段々前のようになってきたのと、定時では帰れますが その分カルテには書かれてない利用者さんの情報(上司含め他のスタッフも多忙で記録がおいついてないため)が分からなかったり情報共有がしにくくなってしまい、また上司も私に辞められたら困るのもあるのか気を遣ってるのがわかりそれもまたしんどくなってきました。 なのでもう辞めようかなぁと思いつつ、もう少し頑張るべきか悩んでます。訪看の仕事は好きですが、上司の顔も広く同じ地域での訪看はまた噂が噂を呼ぶので将来を考え病棟に戻ろうかなぁと思いつう悩んでます。 やはりこのまま頑張るべきですかね‥？？

カルテ訪看保育園

勤め先が最悪でその時のことがトラウマな方いますか？ 私は1年半程前に子育てを経て3年ぶりに復職しました。 自分が久しぶりに看護師として復帰したので、ブランクもあり、迷惑もかけたのだと思います。 ただその病棟では私が一番若く、10歳以上年上の方ばかり。年下だからか、最初から上から目線だったり、言い方も威圧的。休憩中もコミュニケーションをとろうとしましたが、雑談にも入れてもらえず、空気のような扱いでした。業務も保育園に入れなかった関係で幼稚園なので、5時間の時短、フリー業務で、朝は皆さんより30分遅く来ていました。フリー業務で受け持ちをしないので、ほとんど入浴業務でした。分からないことを受け持ちに聞くとそんなのも知らないの？という感じだったり、主任も時間がある時にカルテみて情報収集することなど、色々言われました。 5時間しか時間もなく、来たらすぐ入浴介助しなきゃいけなくて最初から最後まで仕事があるのに、どこに情報収集する時間が？と思いましたし、私が常勤で働いてて、受け持ちやリーダーをしてた頃はフリーさんやパートさんには必要なことは自ら伝えていましたし、伝える責任があると思っていました。明らかに私だから言ってるのだろうなと思いました。40代の新人さんがいたのですが、その人にも言い方が上から目線で、当たりがキツくありえないなと思っていました。 結局半年で耐えられなくて、今は系列の施設に移動させてもらいました。 今まで勤めた病院は同期もいたり、わりと同年代の人が多くて、嫌な先輩や上司もいましたが、楽しいこともたくさんありました。なのにこのことがあったおかげで、トラウマのようになってしまっています。日常生活は送れていますし、育児や仕事も普通にしていますが、落ち込んだ時とか、疲れた時、ふとした時に思い出して、自信がなくなります。 今日も病院での治療が終わり、施設に戻って来た利用者様のカルテをみていたら、前に私がいた病棟に入院していたようで、嫌だった看護師達の記録がズラッと出て来て、名前をみるだけで気分が落ちました。。 嫌な人が1人や2人ならどこにでもあるよなと思いますが、ほぼ全員が敵のようでした。。 今は子どものお迎えに間に合うという条件に合うところで働いていますが、今後子育てが落ち着いて、仕事がもっと増やせるようになったら、やりたい看護もしてみたいなと思っています。ですが、今回と同じようになったら嫌だなと考えるたびに思ってしまいます。 久しぶりに看護師として頑張ってみようと思い、復職したのですが、その気持ちが一気に落ちてしまった出来事でした。 同じような方がいたらお話しを聞きたいです。

カルテブランク情報収集

いま看護学生1年目です！ アセスメントの勉強をし始めているのですが カルテの情報からゴードンの項目に当てはめて、アセスメントを書くのがどのように書いたらいいかわかりません😭 おすすめの本などあれば教えて頂きたいです！

カルテアセスメント看護学生

最近新しい病院に転勤して褥瘡委員を引き継いだのですが、カルテに入力すること、記録すること、などなど覚えることが沢山ありすぎて委員会ってこんなにやることありましたっけ？ってぐらいやることが多くてキャパオーバーしてます…笑 「みんな1回じゃ分からないからさ〜」って言われたのに「前の人から引き継がれなかった？」など言われて、1回じゃ分からないって言ったじゃん〜と思う気持ちと私の覚える力の無さと理解力の無さに幻滅するばかりです。月一病棟で勉強会開いて欲しい、と言われましたが、当の私が理解出来てないと勉強会も出来ないので慌てるばかりです。 1度、個人的に時間外にwocの方を呼んでカルテのやり方など教えてもらいましたがやること、確認すること大量で…その日は一通り説明だけで終わりました。 このままでは時間外ないしは休日にまで委員会のことを考えなければならない自体になりかねないです(それが普通なのかもしれませんが…)。勉強会やカルテ記載方法の説明、褥瘡関連の情報提供を病棟全体を巻き込んで効率よく日々の勤務と両立する方法は無いものか…皆さんがどうしてるか知りたいです。 また、病棟全体で浸透・統一させたいこと(カルテ記載方法や日々の記録の仕方など)を効率よく周知させるためにやってる事などあれば教えて欲しいです。 褥瘡についての良い書籍やここを勉強した方がいいなどあれば教えてくれるとありがたいです

時間外労働委員会褥瘡

コロナ関係のコールセンターで働いている方、実際に働いてみての感想を教えてください。 派遣の登録をしておりコールセンターの案件があるのでどうかなと思いまして…。 パソコンスキルは基本的なExcel、Wordは使えますし、病院勤務していた時は電子カルテを扱っていました。

カルテコロナ派遣

今入院中です。3日ぐらい前から看護師さんからは15日の夕方ICの後退院って聞いてました。 今朝先生が来られてIC後退院ですよね⁉️と聞くとまだ1週間なので週末どうかな～と思ってますとのことでした😵 たぶん先生がカルテにIC後ENT(調整)的なことを書いて看護師さんが誤解しちゃったんですよね💦 家族にも職場にも伝えてたし，家では子ども3人待ってるのでルンルンだったんですが…残念です😭 同業者として勘違いが分からなくもないので誰かを責めることもできず💧 退院したかったよ～〜〜😭😭💦

カルテ退院子ども

私の職場では、数年前に電子カルテを導入しましたが、古いものは紙カルテがそのまま保管されています。 先日、情報開示請求があったことをきっかけに、紙カルテに入っているべき書類がないことが発覚しました。入れ忘れなのか、紛失なのか、原因は分かりません。しかし、5年以上経過しているため、ご本人には「保管期限を過ぎているため、既に破棄した」と報告することになりました。 破棄したと言い張っても辻褄は合いますが、不誠実だな、杜撰だな、と思います。皆さんは、どう思われますか？これぐらいのことは、紙カルテの時は良くあることなのでしょうか？上手く立ち回れない、機転が効かない自分に悩んでいます。（破棄したと言ってしまえば乗り切れることは自分でも思い付きますが、私は誠実に謝罪したくなってしまいます。）

カルテストレス

カルテに主病名と入院病名とありましたが、違いは何でしょうか。初めてカルテを見るので、見方がよく分からず、違いがわかりませんでした。 どなたか分かる方教えていただきたいです。

カルテ看護学校実習

私の病院では職員の個人情報やらパソコンで検索できるのは問題ではないかと思うのですが如何ですか？これは電子カルテに問題があるのでは？

カルテ病院

４月から新人看護師として働いて３ヶ月経過しました。 ですが、未だに指導者さん(プリセプター)にフォローしいただいています。 現在1部屋(4人)受け持ちです。 時間は限られているので、4人分深く勉強は難しいと思い、主疾患・症状と看護を調べています。 1日の勉強時間は1時間以上確保しているつもりですが、調べたいことが多くて、コピーをして読んで学習しています。 疾患の症状も調べたことを伝えてもそれ以外は？観察できて無さすぎて、見れてないよ。いつか患者さんを殺してしまうのではないかと不安だ。と言われます。 次の日に質問に暗記できていなかったため、答えれず、勉強してる？と聞かれる状態です。 書くのも遅いので、コピーしてるのですが、どうしたら効率よく勉強できますか？ 新人の勉強時間はどのくらいなのでしょうか。 8時まで残業もあり、毎日の指導でメンタルが弱いのか、自分の出来なさや申し訳なさで辞めたくて毎日振り返るまでに至っていない状態です。 色々な不安が積もり、朝起きて泣きながら病院に向かうので精一杯です。 その日起こる患者さんの症状や状態が予想外で、SOAP式でカルテを書くのですが、アセスメントが出来ていない、看護もかけていないと言われる毎日です。Aが薄いと言われるのですが、どうしたら濃くなるのかわからないです。先輩は皆Oで終わっているため、余計わからないです。 拙い文章で、お気に召さない文があるかもしれないですが、宜しければアドバイスお願いします。

カルテアセスメント受け持ち

以前開頭術後にそのまま病棟戻りだった患者を受け持ちました。 手術当日はバルーンが留置されていて、リーダーに申し送りしたところ抜去はいつするか聞かれたので、20代でADL自立してるんだし明日から安静度フリーになるし明日の朝か日勤で抜いてもらったらいいのではと提案しました。しかしリーダーからは、脳外のA医師はバルーンの抜去のタイミングも聞いてからでないとしかられるから一応この人の主治医はB医師だけど医師に確認してほしいと言われB主治医に電話で確認しました。そしたらどうでもよさそうにあーうんそれでいいって書いてるでしょと言ってきたので、いやカルテや支持簿には書いてないが…と思いながら電話を切りました。ちなみにB医師は術後のバイタルの間隔も安静解除のタイミングも水分摂取のタイミングも指示出さないので全てこちらで聞いてます。みなさんの病院ではきちんと指示出されてますよね？…これがおかしいと思うのは私だけなんでしょうか？ そしてみなさんの病棟では術後のバルーン抜去のタイミングは必ず医師の指示を確認していますか？ 20代でADLが自立している患者ならもし尿測が必要であってもバルーンなくても測れるしバルーン留置していることの方がデメリットがある気がするし術後3日で退院する患者に厳密な尿量測定が必要だとは思えずリーダーには明日の朝抜去で良いと言ったのですが私の行動は浅はかだったんですかね…？ 思い込みはいけないと思うのですが、術後指示は特に何も出さずこちらが言ったことにそれでいいとぶっきらぼうに行ってくる医師に何度も確認するのもおっくうで愚痴半分、質問半分で書かせていただきました。

カルテ退院バイタル

質問です。退院後も食事療法や運動療法が必要な患者さんっていますよね。そのような患者さんの場合、具体的な食事や運動の指示のようなことって、カルテかどこかに書いてあったりするのでしょうか？？ どなたか教えてください…！

神経内科透析室カルテ

朝の情報収集の際、医師のカルテで略語が多くて理解できない場合どうしてますか？

カルテ情報収集1年目

よく電子カルテで患者掲示板に医者薬剤師の方に向けて看護師が薬の代行入力お願いしますと書くことがあるのですが代行入力とはなんですか？またどのような時にそれを依頼するんですか？

カルテ医者薬剤

皆さん日々の業務お疲れ様です。 前に勤めていた病院での話なのですが、先輩看護師が興味本位で同僚の電子カルテを閲覧していました。 同僚は精神的に辛くなってしまい、勤務先の病院の精神科を受診して、休職していました。 先輩看護師が「心配だね、大丈夫かな」などと言いながら、その同僚の電子カルテを勝手に開いて診察の内容を閲覧していました。 プライバシーの侵害もいいところですよね…。 その後先輩看護師は電子カルテで拾った情報をちぐはぐに繋ぎ合わせ、デマ情報を他の同僚看護師達に吹き込んでおりました。 私は同僚と直接連絡をとっていたので、「それは確実にデマでは？」と思うような内容に耳を疑いました。 流石に看護師としても、人としてもあり得ないなと思った経験だったのですが…。 興味本位で、自分と全く関係のない患者さんや同僚の電子カルテを閲覧する人って、どこの病院でもいるのでしょうか…？

カルテ先輩病院

産科領域についての質問です。 ①産科領域のカルテにbas＋とかかれていました。 怒責かかる、bas＋とかかれていることが多いのですが、どういう意味なのでしょうか？また、bas＋のため人工破膜がどういう意味なのかもわからなかったです… ②破水についてです。適時破水は、子宮口全開大の前後だと思うのですが、子宮口全開大のころに、人工破膜した場合は、どうでしょうか？ 遅延破水となりますか？ ご回答よろしくお願い致します。

カルテ

普段リリーフに呼ばれて応援に行くことがある方いますか？ 忙しくないのにリリーフ要請 適当な依頼内容 「何してもらおうかなー？」発言 依頼するのに患者情報を教えてもらえない することが無いのになかなか帰してもらえない このような経験ありませんか？

彼女救急外来美容外科

まだ紙カルテを使っている病院ありますか？ 今働いている職場が紙カルテなのですが、全く電子化に移行する考えはないそうです。 同じような紙カルテの病院で働く方いますか？ 電子化したほうがいいも思いますか？紙カルテのままでいいと思いますか？

カルテ病院