「カルテ」のお悩み相談

いつもありがとうございます。2年目の看護師です。 やっとプライマリーを持ち始めるのですが、どのような書類が必要になってくるか分かりません。 調べているのですが、看護サマリーを電子カルテ上に入力する以外よくわかりません。 皆さんの病院では、電子カルテや紙面上でどのような書類を作成しますか⁇ 参考書などでもいいので教えていただけると幸いです。 お手数ですが、よろしくお願いいたします。

カルテ参考書2年目

慢性期で紙カルテ使ってた時の思い出 先生がカルテなかなか返してくれなくて定時過ぎてからの記録 先生の字が読めない(古代の文字？) とにかく重い 書くのにめっちゃ場所とる バイタルの記入、しにくい(定規でわざわざ入れなきゃいけないしペン3色必要) カルテ挟んでるバインダーがボロくて、持ち上げた瞬間にリングが開いてカルテが全部落ちる 虫が死んでる

カルテバイタル慢性期

70代のターミナルの患者様。 SpO2低下で酸素投与開始。5ℓでムラあるけど100%とれる時あると朝申し送りを受けました。日勤で測定すると50%台で指のチアノーゼ出てました。モニターHR90〜100、120台でした。呼吸は努力様。カルテの指示で私はすぐ10ℓまで上げ、90-92%までとれるようになりました。指のチアノーゼは消えました。 ですが、看取る方で酸素を10ℓまで上げてよかったのか、逆に苦しかったりするのかな？と思ってます。 他の看護師は酸素そんな上げたらダメでしょ。ナルコーシスになるでしょ。と言われました。そんなに酸素入れなくても良かったのでしょうか。

モニターカルテ申し送り

施設勤務中です。 電子カルテと紙媒体についてです。 使い分けをしていますか？それともペーパーレス化が出来ているところありますか？ 当施設では電子カルテとペーパーの両刀使いになっています。 VS→電子カルテ 食事→電子カルテ 看護記録、Dr記録指示→紙 排泄→紙に集計、電子カルテに入力 申し送り→紙 負担軽減のため電子カルテへの一本化が目標ですが、 申し送りや、Dr上申に紙の使い勝手が良くて... 他の病院や施設がどうしているのか気になり質問させて頂きました。

カルテ申し送り記録

助産師さん教えて下さい。 出生児の新生児仮死を評価するアプガールスコアのカルテへの記載について教えて下さい。 アプガー8/9 例えばこのようにカルテに表記されていたら、 1分後8点 5分後9点 という意味でしょうか。 よろしくお願い致します。

カルテ指導病院

紙カルテのメリットはありますか。私の病院ではまだまだ電子カルテの導入には経営的に難しいです。以前電子カルテの病院に勤めていたことからすごく不便を感じています。

カルテストレス病院

昨年から他の病院に転職をしました。分かって転職をしたのですが転職先の病院が紙カルテ運用です。電子カルテと違いいろいろ不便も生じています。まだ紙カルテ運営している病院はありますか。

カルテ病院病棟

パソコンその場で。医療ドラマとかでもありがちな光景ですが、私のいる病棟ではナースステーションに戻ってから… 基本的に腕(手？)に何か書くのはNGらしいです…

カルテ精神科急性期

転職して1ヶ月、富士通のカルテが使いにくすぎてもう転職したくて仕方ありません。 あのカルテは慣れるのでしょうか。。。

カルテ転職

精神科勤務で、今までは寝たきり病棟で勤務していましたが、この7月から認知症病棟に人事異動となりました。 この前、患者さんの採血💉をする時に腕を噛まれてしまいました。最初は、凄く薄い内出血だったんですが、日が経つにつれて段々と内出血が濃くなってきています。 患者に噛まれたら、針刺しと同じ対応をしなればいけないのですか？ 明日、上司に報告するつもりですが、噛まれてから4日後です。　因みにカルテ上では、その患者は感染症はないです。

カルテ異動採血

看護記録委員って、何をしているのですか？ 病棟の患者のカルテの看護記録を ひとつひとつみて不正はないかなどみているのですか？ 看護記録監査についても教えて下さい それに伴い免許剥奪、逮捕されることもあるのでしょうか

看護記録カルテ免許

妊婦さんに質問です。 自分の通っている産科に自分の職業ってバラしましたか？？私は今回言わないつもりだったんですが、コロナワクチンをうった時期を申告したら、「医療従事者ですか？」と聞かれ、カルテにデカデカと「ナース」と書かれてしまいました…別にバレても良いのですが…前回や前々回の傾向上、産科や新生児の知識がある前提で諸々話されてしまうことが多いので、「もっと詳しく聞きたいのに。」と思ってしまう事も多々あります。 産科や新生児の知識ってかなり専門的だと思うので、ナース全員が同じくらいの知識を持っているとは限らないと思うのですが…

カルテ

肺炎患者の身体の清潔と適切な衣類の着脱について書かないと行けないのですが患者情報が少なくて書けません。どういう風に情報の解釈と分析を行えばいいのですか？？

カルテ

訪問看護に転職したばかりです。なかなか忙しく、記録が業務時間には終わりません。パートも正社員もみんな家にiPadを持って帰って記録したり、他の患者さんの情報を見たりしています。 カルテを家に持って帰るのと同じじゃないの？！情報漏洩にならないの？ と思いますが、なぜダメなの？と逆に質問されてしまいました。 時間外じゃないの？！ と思うのですが、時間外は出ません。 どこの訪問看護さんも同じですか？

時間外労働カルテ記録

術後治り悪くてすごい苦情言うてくる患者さんおり 次はMRIとってくれ！言うてきてな、結果異常所見はなかったのですが、リハビリからはおかしい言われたらしく、ここ治さな直らんわみたいに言われた、と患者は私に言うてきました。話が合ってないから不満や！と言うてきて、私はそのままカルテにかいたのですが、、、 そしたら、主治医がリハビリにかなり激怒したそうです。 私が悪かったんかな？と後から少しカルテにかいたことを後悔。しかし、それがないと先にはすすまないとも思たのも正直あり。。。 みなさんどう思いますか？

カルテリハ術後

人間関係が良好だけれども、業務改善がされず、主任も師長も自分の役割を果たさない。業務が逼迫している。薬の処方、払い出しやCTやレントゲンの撮影の準備を看護師が全て担っている。退職した看護師の代わりは来ず。医師も自分の業務が行えておらず、患者や家族に説明のないまま退院となり、患者家族からクレームが出ています。クレーム対応も全て看護師です。医師は出てきません。カルテにも何も記載されておらず、病棟にもほとんど上がってこないのでその患者さんの治療方針や今後のことなどを確認する術も、聞けるタイミングもありません。 現場看護師からの改善も必要だとは思いますが、みなさんでしたらこの職場続けますか、退職しますか？

カルテ退院家族

いつもありがとうございます。 1年目の看護師です。 アセスメントができる勉強方法について教えて欲しいです。知識の点が線になりません。 夜勤で、夜中に頭痛や発熱を訴える血液内科の患者さんがいました。悪寒はなく発汗もありませんでした。体感温度は暑くもなく寒くもなくということでした。夕方ごろにセフェピムを投与していました。 患者さんはカロナールを希望しました。 先輩に上記伝え、予測指示で前もって発熱時はカロナール投与がある旨を伝えました。 その際、なぜ発熱がわからず、発熱なら骨髄抑制で感染があるかもしれないと血液培養やりますか？と聞いてしまいました。 そのくらいアセスメントして！と言われました。 のちのち考えたら、抗生物質を投与しているため、すでに血液培養は行っていたため、何度も血液培養はやらないのかな⁇と思いました。 今回の反省点は何でも先輩に聞かずまずは電子カルテで確認することです。 上記の考えも色々間違っているかもしれませんが、、、 すみませんが、勉強方法を教えて欲しいです。 よろしくお願いします。

カルテアセスメント内科

リハビリ病棟に勤務して4ヶ月経ちました。 未だにどの患者さんがどんな疾患で移動は自立なのか見守りなのかとか、情報収集してもすぐ忘れるし全く覚えられません。 昨日夜勤した時も、患者さんがトイレに行くのに自室トイレに車椅子だと思って連れていったら身障者用トイレに車椅子で連れていかなきゃいけなかったことを後で知りました。 怪我がなくて良かったものの、昼と夜時間帯によってADL動作は違うし、ずっと一緒のADLならまだしも回復に伴ってADLは変化していきいつの間にかまた動作方法が変わってます。 全く追いつきません。どうやって覚えたらいいんでしょう…ずっとPCカルテとにらめっこしてますが覚えられる気がしません…要領も悪く仕事ができない自分に嫌になります…

怪我カルテリハ

救急外来にて、院内トリアージ実施基準に基づき、院内トリアージを運用する事になりました。COVID-19以前、短期間ですが運用していたそうですが紙運用だったそうで電子カルテ上で運用していけたらと思っています。皆様の病院でどのような方法で院内トリアージを実施しているか教えて頂ければ幸いです。 よろしくお願いします🙇‍♂️

トリアージ救急外来カルテ

転職経験のある方にお尋ねしたいです。 どのくらいで「慣れた」と感じましたか？ 病棟から外来、病棟から病棟でも他領域への異動、病院から施設とかでもまた全然違うとは思いますが‥ 私自身、4月から新しい病院へ転職したのですが、電子カルテの違い、記録や指示受けの方法、使用されてる物品、その病棟の暗黙のルール等‥ なかなか慣れず 3ヶ月目にはなりますが、未だ業務を覚えることに必死で必要以上に焦ってしまったり、5年目なのに全然動けず（もともと要領があまり良くない）、振り返った時にもっとこう動けたら良かったのかな、周りに迷惑ばかりかけてるなーと自己嫌悪に陥ります。 ずっと働きたいと思っていた病院での勤務、最初は頑張るぞー！という気持ちでいっぱいだったのですが、最近はふとした時に涙がでることがあります。

カルテ転職病棟

私の病院では職員の個人情報やらパソコンで検索できるのは問題ではないかと思うのですが如何ですか？これは電子カルテに問題があるのでは？

カルテ病院

私は様々な職場でパワハラを受け続けているような気がします。今気になっているのは以下の2つです。パワハラにあたるかあたらないか、みなさんの意見を聞かせてください。 ①前の職場でのことです。看護記録を電子カルテに書いていたときです。カルテにチェックボックスがあり、実施した内容にチェックをしていくのですが、私の確認が不十分なままチェックを入れました。するとチェックボックスにチェックをいれるには私の確認の仕方では不十分だったようで、指摘を受けたあと、すぐに修正しようとしましたが、そのことが離れた場所にいた師長の耳にすぐに入り、「カルテを書き間違えた⁉　そんなの学生以下だし新人よりもひどいよ！」ときつく言われました。確かに事実と異なる記載は許されるものではなく私も反省していますが、言いたいことは分かるけど他に言い方があるんじゃ…と思い精神的に参ってしまいました。 ②現在の職場でのことです。数ヶ月前に、薬の配薬間違いがあったそうです。でも当時は私には配薬が間違っていたという指摘はありませんでした。誰が間違えたのかわからなかったのかもしれません。それから私には配薬をさせていただけず、最近になって「配薬が間違っていたからやらせていない」と先輩から言われました。普通なら誰が間違えたのかすぐに確認してその人に伝えると思いますが、何の指摘もなく私が間違えたことにされました。しかも他にも新しい人が入るとかこの業務ができてないなど理由をいろいろつけられ、今月末で今の職場を辞めさせられることになりました…

看護記録カルテパワハラ

仕事でやらなきゃいけないことやっと終わった。 受け持ちのサマリー、委員会のこと。 気持ちもスッキリ。 看護師って家でできること少ないから結局残ってしないと終わらないですよね💦 紙カルテだからパソコン病棟に一台しかないし、パソコン使いたくても順番待ち。 家でできることだとしても、私の性格上家ではダラけるから無理だけど😅

サマリー委員会カルテ

看護師2年目の派遣ナースです。 現在老健で働いていますが、今月末で派遣切りに遭いました。2月に新しい人が入るためです。派遣切りが発覚したのが先月の半ばなのに、理由の説明を派遣会社を通して催促しても今だに返答がありません。年末までには返事があるかと思いましたが人事も不誠実だなと思いました。 正社員の人に理由を聞いてみると、業務を習得しようとする姿勢に欠けることや、業務中に不審な動きをしていることを言われました。ですが、私の意見としては、やり方を盗んで覚えろというのが理解できず、任せられた業務を確実にやることが大事だと思っています（業務をしながら同時に新しい業務をこっそりみるという器用なことができないからかもしれませんが）。また、爪切りやおやつの介助、処置物品のチェックなど決められたことをして、できるだけ詰所にこもらないようにしているのに（以前詰所にこもっててカルテを読んでいて注意されたためです）、利用者さんのケアをしていればやれ何やっているか分からないと言われる始末で納得できません。 また、薬の準備も以前は任されていましたが最近は任せられなくなりました。理由は数ヶ月前に私が薬の準備に間違いがあったからだそうですが、その間違いが分かったときには私には何も言われませんでした。間違っていたら分かり次第すぐ指摘されると思いますが、何も言われずに私が間違えたことにされました。 他にも、統一されていない内容であっても、ちょっとでも他の人とやり方が違うとすぐに指摘が入ります。 長文乱文で申し訳ないですが、正直しんどいです。どこの職場でも使えない人認定されて転々としています。看護師の仕事でなくても使えない人認定されてて私に働いて稼ぐなんて無理なんじゃないかと思っています… 私も働いて自立したいのに年ばっかり重なって、気分が深く沈みます…

カルテ派遣2年目

カルテに付箋機能ありますか？ 私の勤務する病院では、カルテに付箋が多くなってしまい見にくいという意見が出ています。 みなさんの病院では、対策などされていますか？

カルテ病院病棟

質問です。 カルテに瘡蓋という言葉は相応しく無いのでしょうか。 主任に瘡蓋ではなく、かひかと表現するようにと言われたのですが、だめなのですか。

カルテ勉強病院

最近は個人情報など各施設で問題があると思います。 電子カルテ使用の施設で働く方。 自分と関係のない患者さん （他病棟や有名人など）、気になってカルテ開く事はありますか。

カルテ施設病院

看護師2年目の派遣ナースです。 職場に嫌な人がいます。 仕事ができ、利用者さんからも信頼されていますが、私にだけ当たりが悪いです。 まず、私の業務における指摘や改善点を「苦情」と言われました。それは入職後間もない時期で、私が詰所で利用者さんのカルテをみていることが多かったためです。改善してほしいという気持ちは分かり改善しようと思いましたが、一緒に仕事はしたくないなと思いました。 また、利用者さんが亡くなったときも私にだけ声をかけずに死後の処置をして（私は亡くなった気配を感じたので自分からその利用者さんのもとに行きました）いました。 他にも入浴介助のペアになったとき、入浴後の利用者さんの処置をさせません。 経験が少ないので正直私にできないこともたくさんあると思っています。でもこのような扱いをするのはどうなんだろうとも思います。 私も本当に必要な時しか声をかけないようにしていますが何だか憂鬱になります…

カルテ派遣入職