「カルテ」のお悩み相談

DNARで心臓マッサージはしないという方が、外来通院しており、外来受診した時にトイレで倒れてそのままということがありました。 このことがあってから、もし自分が外来で倒れてる（🟰心肺停止の）患者さんを見つけた時に、今までは胸骨圧迫して応援呼んでと対応するイメージでしたが、もし倒れているのがDNARの患者さんだったら？？？と疑問に思いました。 倒れている患者さんがDNARかどうかその場では判断できない場合って、胸骨圧迫してもいいのでしょうか？ 胸骨圧迫して蘇生して、DNARだと後から分かったら大変なことになりますよね。 かといって、この人のカルテを見に行って〜なんてあり得ないですし、、、、 倒れている人がいたら、全例胸骨圧迫などの心配蘇生を行うという認識でいいのでしょうか？？

カルテ外来

こんにちは 電子カルテをバージョンアップさせて、看護師の業務負担を改善を図っています。 こんな機能便利だった、業務の効率化に繋がったなどあればお聞かせください

カルテメンタル人間関係

相談です。 18歳で准看護師の資格取得しました。 正看護師になるため、今は学校に行っています。 病院バイトしていますが、平日2日の3時間と休日に日勤入ってます。 臨床経験がなく、はじめての病院勤務で右も左もわかりませんでした。 精神科でアルバイトをしていて入って2ヶ月ですが、何故ある患者は身体拘束をしているのか情報収集をできていなかったので、カルテを見てると看護師になに見てるのって言われて事情を話しました。なら、今更？みたいなこと言われした。 臨床経験がなく、自分も情報を取れていないのが悪いですが、週3の勤務で、日々の情報を取ることで精一杯で、一番大事な情報が欠けてました。 自分できてないことがわかり、反省はしているのですが、前々から病院バイトを行きたくない、精神的にしんどいです。毎回毎回病院バイトの前日は恐怖？恐れながら病院バイト行くのがしんどい。 誰にでもこんな経験がありますか？ 病院バイトは精神的にしんどいです。

カルテ情報収集アルバイト

私の職場では、変わりのない方はカルテ(SOAP)のアセスメントに経過観察としか書いていません。 未だにカルテの書き方をきちんと教えて貰っておらず、とりあえず真似してと言われて書いております。もちろん確認してもらってOKをもらっているのですが、新人のうちから経過観察のみの記載でも良いと思いますか、？ ベテランの方でも変わりのない患者さんでは経過観察のみしか記載していません。

カルテアセスメント新人

読解力の問題だと思うのですが、疑問です。 現在看護師一年目です。 肺炎の患者で 本日カルテの指示より SPO2 94%未満 酸素1リットル と書かれていました。 対象の患者はSPO2 93%でした。 なら1リットルだと思ったのですが、先輩からは94%未満だから2リットルだよと言われました 国語力の問題だと思うのですがその意味がわかりません 指示にSPO2 94%未満 酸素1リットル と書かれていたのになぞです。 94%以上　酸素1リットルならわかります。 なぜでしょう？

カルテ新人病院

電子カルテなんですが、単語登録とかしてますか？カルテ入力を短縮化したいのですが。そもそもみんなが共通して使うものなのでできるかどうか不明ですが。

カルテ正看護師病棟

救急外来で勤務していて、医師の指示がリアルタイムでカルテで確認できる時間がありません。 医師に直接声をかける前に救急外来から医師は退室していることが多く、電話しても怒られることが多いです。 皆さんはどのように指示を受けていますか?

救急外来カルテ外来

業務開始前、情報収集のために業務開始時間よりも30分ほど早く行き、受け持ち患者さんのカルテから情報をとっています。 仕事をするにあたり、情報収集は必須だと思いますが、その時間は給料が発生していないことが不満です。 みなさんの職場はどうですか？

カルテ情報収集受け持ち

病院？看護部長の方針 病棟内で一切のプライベートな私語を禁止しており 目についたら主任たちが看護部長へチクリをいれます イエローカードからレッドカードになると看護部長室へ呼び出し ほんの些細な会話ですら許されない 利害関係ということばをたまに聞きます 看護部長には理想の病棟づくりがあるようです 学生から育て上げた看護ばかりで人員を揃えているので ここの病棟の看護は一般の仕事場を知らずこの光景が当たり前と認識しています 夜勤明けで主任たちに捕まりました 主任たちから詰所で2対1で注意？説教を受けました 新人さんと仲良くなりたくてカルテ書き中に食べ物の話をサラッとしただけです 調子こいてきたと主任たちから言われました 反論したら看護部長へ言うしかない、しばらく様子見ると 普通じゃないです 学生から成り上がった人たちは同期が多いのか仲良しこよし この病棟には異動で入る職員がいないそうです わたしは他病棟から異動してきたのですが これでは職員間で会話がなく連携も取りづらく孤立します この病棟の雰囲気とパワハラをしているのに自覚がない看護部長に困っています 看護部長や主任に取り入るのに忖度が横行、チクリもです ストレス発散、どうしたらいいのか？ みなさんの意見が聞きたく投稿しました お返事ください お願いします

カルテ部長パワハラ

職場によって電子カルテのメーカーが違かったり、今まで紙カルテだったりと、転職の際に電子カルテの有無やメーカーは気になるところだと思います。 みなさんが新しい職場に転職した際、電子カルテを覚えるための勤務などありましたか？ 中途採用だとオリエンテーション後にすぐ現場で働きながら電子カルテ覚えるような勤務でしたか？

カルテ中途勉強

電子カルテ導入以降徐々に記録しないといけないことが増えて、患者さんにかける時間が減り、記録にかける時間が増えてませんか？ 認知度評価、抑制評価etc...毎日評価するものが増えてルーチン業務をこなすので時間を使いきってしまい、+αの看護がしてあげたくてもできない状況になってませんか。 先日、機能評価もあり内容についても細かく指導が入り更に時間が取られるように。 看護師なのか事務職なのかよくわからない、そんなジレンマに陥っていないでしょうか。

カルテ記録正看護師

電子カルテで入力もれが多いです。 何か入力もれに対して工夫してることはありますか？

カルテ正看護師病棟

膝に血の塊があるとカルテに書く場合医療用語ではなんで書けばいいのですか？わかる方教えて下さい。

カルテ

病棟勤務です。 入院患者様で気管皮膚瘻というのか、気切の穴が空いたままの方がいます。 穴は特に何も覆われておらず、しかし首の屈曲で塞がり潰れていることもあります。 サマリーやカルテからの情報が少なく、呼吸は口、鼻からできているのか分かりません食事はとれています。 ・穴から異物が入る危険性が心配で、このままでよいのか ・穴が空いた状態で口、鼻からの呼吸は可能なのか 知りたく質問させていただきました。 知識不足で申し訳ありません。

サマリーカルテ病棟

前職の病棟勤務が辛くて病気にもなったため退職しました。 今月からまた違う病院にて病棟勤務しております。 そこは、地域包括ケア病棟であるも、緊急入院は必ず毎日数件入ってきて、整形と泌尿器のオペも日は定まっていないがありますし、大変です。休みも年間107日しかありません。。 さらに紙カルテで、情報も取りにくいです。 人間関係としては良好ですし、わたし自身もまだ2年半しか看護師の経験もないため頑張って勤めようとは思います。。 どこの病院に行っても、病棟の忙しさや人手不足はやっぱり一緒ですか？

カルテやりがいモチベーション

看護記録を効率よく書くおすすめのコツはありますか？ クリニックで処置が多いです。電子カルテで看護記録を効率よくするコツについて、皆さんはどんな工夫をしていますか？定型分になってしまいませんか？

看護記録カルテクリニック

現在、転職活動中です。精神科病院を一つの候補としてあげているのですが、紙カルテなので誤字脱字しないか、漢字ちゃんと書けるのか？と考えてしまって悩んでます。電子カルテで書いてる量を手書きで書くと思うと、残業何時間しても足りないよなぁと。条件がいいので紙カルテさえ乗り越えることができればその病院に就職したいなって考えてます。 紙カルテ使用されてる方、この私の悩みを払拭して下さい🥲

カルテ精神科転職

先日他のSNSで “「今お時間よろしいでしょうか。A先生の患者で」 から始まるとイライラします。患者さんは医者の所有物ではない。” との投稿を見かけました。 カルテ開くのに主治医のタブがあるので言いますよね？ A先生の担当患者で、って言えって事ですかね？😂 みなさん一言目なんて言ってますか？😂

カルテ医者コミュニケーション

慢性期で処置が多い病院です。患者さんは寝たきりの人が多いです。電子カルテで看護記録を効率よくするコツについて、皆さんはどんな工夫をしていますか？

看護記録カルテ慢性期

3交代の方に質問です。16時半頃に緊急入院の連絡が来て、患者さんが病棟に上がってくるのは17時過ぎるというのがわかっている場合、日勤と準夜どちらがとりますか？ちなみに16時半の時点でカルテ情報は何も入っていないとします。

緊急入院三交代カルテ

新たな病院に入職し回復期リハビリテーション病棟に所属になりました。 所属している先輩看護師や他スタッフに自己紹介しようと思うのですがタイミングが難しく悩んでいると挨拶できなくて悩んでます。 カルテ見てたら邪魔したら悪いかな？とか休憩中なら話していいかな？など みなさんはタイミングをどう掴んでますか？ アドバイスください。

カルテ回復期リハ

医者(女医)の高圧的な言い方、報告したことも聞いてない！と言い、カルテにも報告なかったと書かれました。他のスタッフも報告していたのを聞いていて、言ってましたよと伝えてくれたにも関わらず。報告がなかったと書かれました。コミュニケーションエラーだったかと思いますが、女医はそのような対応です。わざわざ版を重ねてまで書かれました。 こちらにも伝え方など落ち度があったかもしれませんが、もう関わりたくもないですし、どうにも気持ちが抑えられません。みなさんはどう感情コントロールされていますか？

カルテ医者コミュニケーション

現職がずっと紙カルテです。 他の職場は大体電子カルテだと聞いているので少し不安です。 バイトやパートで他も行くつもりなので、電子カルテが使えるか不安です💦　慣れたら使えるようになりますか？

カルテアルバイトパート

精神科勤務で、今までは寝たきり病棟で勤務していましたが、この7月から認知症病棟に人事異動となりました。 この前、患者さんの採血💉をする時に腕を噛まれてしまいました。最初は、凄く薄い内出血だったんですが、日が経つにつれて段々と内出血が濃くなってきています。 患者に噛まれたら、針刺しと同じ対応をしなればいけないのですか？ 明日、上司に報告するつもりですが、噛まれてから4日後です。　因みにカルテ上では、その患者は感染症はないです。

カルテ異動採血

ワクチン予防接種は誰がしていますか？ 当院は、予診票などは医師がチェックをしますが、オーダー、準備や施行、片付けまで、予診票のカルテへの取り込み、全て管理職がしています。これが通常なんでしょうか？

ワクチンカルテ予防

私が働いている場所は、記録とかステーションに戻ってからです。 本当は、色々なものを積んだりして動きたいのに、現実はコール対応も手ぶらに近い状態？で二度手間に近いですし…無理に改革みたいにすれば顰蹙を買うだけだと思います…

カルテ内科病棟

訪問診療で働いています。 車内は基本的にDrと2人きり。仕事のことを話すこともあるのですが、Drがパソコンでカルテを書いている時があり、この間微妙な沈黙になるのが耐えられないです… 訪問看護、または訪問診療の方！ 勤務中の車内で何をかけていますか？ぜひ教えてください！

カルテ訪問看護

ニュースとかでも「第１子」「第２子」みたいになってます… いっそフルネーム聞いたほうが良いのか？ みたいに、いつも悩んでます… と愚痴ってみました

患者の権利カルテ