「カルテ」のお悩み相談（6ページ目）

いま成人実習に行っているのですが受け持ちが80代後半の方で、まったく話さない患者さんなんです…🥲 こちらの問いかけに対して頷きか首振りで返答はしてくれるのですが、私のコミュニケーション能力が低くそれも続かず、、、コロナ禍なのでベッドサイドにいる時間も15分程度と決められていてカルテ以外の情報が取れていない状態です😭テレビ台に置かれているご家族からの絵葉書だけ唯一情報取れています🥲 こんな患者さんを捉えるのに何かいい方法ありますか？？

カルテ家族受け持ち

今月から看護師として初めて病棟勤務になった者です。 これまでは訪問看護をしていたのですが、カルテの見方や病棟ルール(陰洗は協力して回る、体交○時など)にもまだ慣れません。 指示漏れがないかビクビクしながら日々業務をこなしています。 労務管理が厳しくなり、当日朝の情報収集は15分のみ、残業もあまりできない空気感で、入院理由や治療の状況、薬剤情報など、拾えないまま終わってしまっています。 カルテも暗号の羅列にしか見えず。。 情報収集の効率的な方法などないか、先輩方にお聞きしてはいますが、まだ落ち着いて情報取れる様になるには先が長そうです… せめて、日々の復習は…！と思うのですが、疾患も十分にメモできていないものですから、復習項目もろくに立てられずで鬱々とした日々を送っています。 どのような方法で知識を深めていけばよいか、アドバイスをいただければ幸いです。 よろしくお願いいたします。

カルテ一般病棟

おっさん… 真夜中にカルテの観察項目を記載していた 真夜中に腸蠕動音聞きますか？→聞きません 真夜中にシャント音聞きますか？→聞きません 真夜中に痛みますか？と起こして聞きますか？→聞きません あなた、何かあったら責任取れますか？→とれません 記録が多くて帰れませんからと言う理由でやっていたらしい💧 もう、どうでも良くなってきた

カルテ記録

皆さんの職場では電子カルテですか？紙カルテですか？ 昨今アナログ式からデジタル式に移行しつつありますが、まだ紙カルテを使用している所もあると思います。 電子カルテと紙カルテの欠点ってなんでしょうか？？

カルテ病院病棟

患者さんをきちんと見れてない、アセスメント出来てない、報告相談が出来てない気がする。 カルテの書き方も出来てない気がする。 きっとこれらの事を陰で言われている気がする。

カルテアセスメント2年目

ある入院患者が説明なしで血液検査をしました。 スタッフもなんのための血液検査か、わからず採血しました。 患者は後日、データを見たいと強く言ってきました。 皆さんなら、このときどう対応しますか？？ データを印刷して渡す。 対応に悩み、スルーする。 医師に委ねる。 ちなみに医師と患者は相性最悪です。 しかし、患者にはカルテ開示の権利ありますよね？ 皆さんならどう対応しますか？？

カルテ採血人間関係

病院勤務の方 電子カルテはなんのメーカー？ですか？？ THINKだったのですが転職してMiraisになりました、かなり慣れるまで時間かかりました(今も慣れてませんが)

カルテ

学生です。 実習で患者さんとのコミュニケーションの場で、「もうすぐ退院できそうですね。」と言うのは禁句なのでしょうか？ 急性期の方です。退院予定はありませんが、カルテやS情報から、ほぼ回復しています。急性期にあるので、急変しやすいと認識しています。ですが、ADLも自立しています。 退院できる。と確定した事は伝えられないのは分かっているのですが、もうすぐ退院できそう。と言う言葉はどうなのでしょうか？

カルテ退院急変

22歳の看護師です。 前職でのパワハラが未だにトラウマになっております…。 前職はまったく希望していないオペ室へと配属されました。業務内容がちっとも合わなかったことや酷い嫌がらせと暴言が相次いでうつ病になり、3回も休職を繰り返したため、入職10ヶ月で退職しました。 現在は療養病棟で勤務しており、やりたかった看護が出来て嬉しいことはもちろん、プリセプターさんを初め、職場の方がお優しい方が多く、今後も頑張っていきたいと思っております。 それはいいのですが… 前職のオペ室で、リーダークラスの先輩から｢お前はただボーッと突っ立ってるだけだ!!手術室のお荷物だ!｣と言われたり、主任からは｢お前はもう看護師辞めちまえ!!そして八百屋でも飲食店でも何でもいいからバイトをしろ!!バイトで生活し続けろ!!｣と言われました。うつ病で休職して復帰した直後に師長から｢お前は休んでる間何をしてたんや!!!ただ休んどっただけか!?誰よりも勉強出来たやろ!!｣と怒鳴られたこともありました。 働いていく中で、カルテを記載する時に誤字をしてしまったりなど、些細なことで失敗することもあり、その度に前職で先輩から吐かれた言葉を思い出してしまうことがあります。特に、｢看護師辞めちまえ!｣は看護師という仕事が大好きな私にとってはかなり強烈に響き、看護師という職業を目指したことすらをも否定された気持ちになりました。 今の職場の方は怒鳴ることはせず、親切に教えて下さるのに、｢あぁ、失敗しちゃった…看護師辞めた方がいいのかな?｣など、思ってしまうことがあります。 前職での暴言はどうやったら忘れることが出来るのでしょうか…??

カルテうつパワハラ

褥瘡の写真を取り込むのが、PCのウィルスがどうたらこうたらと言われて、別部署の一台からしかカルテに入れることができません。すごく手間がかかって面倒なのですが、他の病院の方はいつもどうされてますか？理想はAirDropみたいにしたいですが、厳しいのでしょうか...

褥瘡カルテ病院

個人医院に併設しているデイサービスに勤務している方に質問です。 利用者様でその個人医院を主治医にしている方が多いので、その方達に関しては医院に行ってカルテをチェックし診察日と処方日数を調べて処方切れがないようにしています。他の施設でもこのような事をしていますか？

医院カルテデイサービス

呼吸器の患者様の観察項目とその記録はどのように記載されていますか？ 例えば、肺炎の患者様でしたらカルテになんて記載しているのでしょうか？ 転職してからカルテの記載方法について遠回しにご指摘をいただいてしまったので、参考にさせていただきたいです。

呼吸器科カルテ記録

療養型病院で勤務されている方に質問です！ この度療養型に転職が決まった者ですが、 看護計画はどのように立てられていますか？ 前の病院は専門病棟で電子カルテのため概ねパターンが決まっており、既に入っているものをベースに使っていたため、看護計画を立てることに不安があります(＞＜) もちろん病院ごとに違うとは思うのですが、どういうものが多いのかまたどのように立てられているのか知りたく思い、、もしよかったら日々の記録はどういうふうに書かれているかも教えていただけると心強いです！よろしくお願いします(＞＜)

看護計画カルテ慢性期

受け持ち以外のカルテ見たらダメなんですか？ 今日空いてる時間に　 昨日受け持ちした患者さんの情報取れてなかったところを調べて勉強しなきゃいけないと思ってカルテ開いてたら、 今日受け持ちじゃないでしょ？なんで開いてるのと言われた 何も言えなかった。

カルテ受け持ち勉強

聞いてください！長文です。 訪問看護師として働き始めて11ヶ月になります。 現在利用者様がやや少ないため、訪問件数は4〜5件/日。 結構遠距離の方もおられるので、車の走行距離は40〜110km/日。100km超える日は休憩時間もとれず、ほとんど車を運転しています。軽食とりながら運転していることも多いです。比較的近場を廻るときは事務所に一旦帰って休憩できることもありますが…10分程度でぱぱっと食事を済ませて記録をしています。ちなみに電子カルテではなく、手書きカルテです。休憩時間がまともにとれないのは、訪問予定によってしかたないな…とは思っています。（まぁ問題だと思いますが…） 勤務終了時間まで訪問の時は、直帰もしています。 なので、記録が書けれず2.3日くらいたまってしまうことも…朝少し早めに事務所に行って記録することもありますが、それは時間外勤務にはしていません。 それでも記録が書けなかったり、月末に向けて計画書や報告書作成したり等々はどうしても時間外になってしまいます。 うちの会社は訪問看護ステーションを2箇所（隣接する市です）経営していて、社長（日和見主義、軽い）→取締役（気分屋、基本的に人を見下している）→それぞれの事務所に管理者→それぞれの事務所にスタッフがいます。私の所属している事務所（Aとする）のほうが利用者様が少ないのに、もう一箇所の事務所（Bとする）と同じくらい時間外勤務があるのはおかしいと取締役。カルテを持って出て、途中で書けと。 そもそも紙カルテを外に持ってでるのもどうかと思うし、ろくに休憩もとれないのに（ほぼ運転してるのに）記録は書けないし。 うち（A事務所）とB事務所の訪問範囲も違えば移動距離も違う。単純に訪問件数と時間外の時間だけみておかしいというのは変だと思うんです。 うちの管理者はそのあたり分かってくださっているので、取締役に反論はしてくれているし、社長にもうちのスタッフの状況を説明してくれています。 どうしても必要な時間外勤務しかつけていないのですが、それも「悪」と捉えられているのってなんだかムカついて…。 必要な時間外勤務も認めてくれないなんて、辞めたくなる理由にしてもいいですかね？ どうしたら、あの取締役にギャフン（死語ですね…）と言わせられるのか… 何でもいいです。ご意見ください！

時間外労働カルテ訪看

東京山の手メディカルセンターって紙カルテなんですか？電子カルテではないのでしょうか？

カルテ病院病棟

自分の都合が悪い時だけ 普段はカルテに看護師に確認した ってかくのに 〇〇看護師に確認したから 私のせいじゃないってかく薬剤科にイライラ 言い逃れ感半端ない

カルテ薬剤辞めたい

愚痴です。聞いてください。 3末で退職予定です。 辞める人間には仕事を降らない風潮なのでしょうか。 3月に入ってから受け持ちを外され、フリー業務になりました。 しかし、その日のリーダーかは仕事を振られない限り何も業務はなく、自分から個人的に何かありますか？と尋ねるのはNGと言われています。 なので今は1日中環境整備しています。 カルテを見ようとしても上司から『受け持ちいないのにカルテみる必要ないよね？先生や他の看護師のためにカルテ空けてあげて』と。そりゃそうだけど、他にもカルテいっぱい空いてるじゃん。 特に今日は酷くてコロナ対応で病棟の入口がロックされているのでインターホンの開閉を任されました。何してるんだ自分。 周りの看護師は忙しいそうに働いているのに。手伝うことも許されない。辞める人間には酷い仕打ちです。 そんなこんなで、同僚からも影では給料泥棒と言われ。いや、いい返せない。自分でもなんでここにいるのかわかりませんから。 最初は師長に仕事下さいとお願いしましたが、ADL自立している人の清拭をやってと。それってタオル渡すだけだよね？ 何故か有給消化も出来ず、ダラダラと過ごしています。 あと数日で退職ですが、この一年なんだったんだろと考えてしまいます。

環境整備清拭カルテ

痰が硬い、とはどう言う感じでしょうか。 カルテにはどう記載すれば皆さんに伝わりますか？

カルテ

男の人のbaカテーテル交換をしたんですが、 最後まで抵抗なく90度保持でいけました。 このようなことあるんですか？ カルテにどのように記載すればいいでしょうか。

カルテ男性

新人准看護師6ヶ月目で、療養病棟に勤務しています。 同僚看護師はほとんど50代60代のベテランばかり。 一番年が近いプリセプターも38歳のベテランさんです。 患者さん一人一人の病歴とか情報が本当に多くて、まだしっかり掴めていません。 その日する処置を抜けずにやる事しかできていません。 情報収集はみなさん、勤務時間内にされているようですが、私にはそのような余裕がなく、、、 サービス残業は私は全然苦じゃないのですが、早く終わりなよー、とかもう終わりそう？って気を使っていってくださるので、早く帰るようにしています。 ゆっくりカルテを読む時間が欲しいです。。 みなさんならどうしますか？

カルテ情報収集准看護師

透析カルテに本日除水0と書いてある場合、 透析回せなかったということでしょうか、、？

カルテ透析

訪問看護さんに質問です。記録は紙媒体ですか？パッド等の電子カルテ様ですか？また、どちらも使用した事があるかたは、それぞれのメリットデメリットを教えて頂きたいです。

カルテ記録訪問看護

今年2月から急性期病院で勤務してます。 5年前に急性期病棟ではたらいていましたが、その後は療養病棟やデイサービスなどで働いてました。訪問看護に転職したときも鬱になってしまい５ヶ月で辞めた経緯もあります。 2月１日より、勤務初日は先輩がたの動きをうしろについてました。しかし、わたしは既卒なので翌日から部屋持ちしはじめました。もちろんフォローには先輩がいて電子カルテのあけかた、記録の仕方などおしえてもらいながらです。でも電子カルテのつかいかたがいまいちで記録も業務もなかなかうまくいかず、毎日居残りです。いつになったら電子カルテも業務もこなせていくんでしょうか。 こんな気持ちになったかたアドバイスおねがいします。

カルテデイサービス記録

咳嗽を「セキソウ」だとか、水分出納量を「スイブンシュツノウ」だとか、遂行を「ツイコウ」だとか読む管理職、 よくそれで管理職になれたな。 よくそれで看護師なれたな。 よくそれで看護学校受かったなぁ。 あ、でも前に働いてたところは「◯◯をあづかる」とか、「今日わ✕✕先生いないの？やっぱり△△病院の方がいいは」とか書く師長いたな～。 最近電子カルテ、タブレット、スマホばかりだから「字を書く」ということをしなくなって、パッと漢字が思い出せないこと増えたけど、気をつけなくちゃ。

カルテ看護学校師長

学生の頃の話です。実習先の看護師がサチュレーションを測るとき、いつもより数値が低かったのか「深呼吸してください」と患者さんに言っているのを見ました。 深呼吸するとかんじゃさんのサチュレーションは上がり、その値をカルテに記録していました。それでいいんだ〜と思った私はそれ以降同じように対応してしまっていたのですが、最近疑問に思うようになりました。 深呼吸して一時的に酸素が上がっても、普段の呼吸でサチュレーションが低めならその値を記録しないといけないのではないでしょうか？働き始めてからも深呼吸後のサチュレーションを記録している先輩がいますが、それはどういう理由なんでしょうか？

カルテ記録実習

はじめまして。 みなさんの職場では、他職種との関わりはしっかりとれていますか？ バイタルなどの数値だけでなく、その日のちょっとした患者さんの変化などカルテだけでは読み取れない変化など、お互いに情報共有などはできていますか？ 何か工夫されていることなどあれば教えて下さい！

カルテ混合病棟総合病院

クリニックなどで、忙しい医師の代わりに電子カルテ入力代行する場合がありますよね。 パソコン入力スキルを上げるために、よい勉強方法はありますか？ また、そういった入力代行できる人材を求めている病院に転職する際、有利になるタイピング資格があれば教えてください。

カルテクリニック勉強