「カルテ」のお悩み相談（3ページ目）

看護師対看護師でも、看護師対患者でも言えることだけど、ほんとにちょっとした出来事で信頼関係って深まったり崩れたりしてしまう。そして、積み重なっていくから、1つ1つやります、出来ますと言ったら最後まで責任もってやるように心がけてる。今日は患者からちょっとしたクレーム？があって、内服がいつもと形が違う、でも看護師は持ってきて、説明もなく笑って誤魔化す、そして飲むまで去らない、と。カルテ見ると持参の薬が切れて、当院処方に切り替わってて、1部の薬が同効の形が違うやつになってた。本人にそれを言ったら納得したけど、高齢者だから説明しても……とか思わずにこういう声もちゃんとキャッチして向き合える人になりたいなと思った🤣

カルテ

申し送りってカルテに書いてあることも言わなきゃダメ？ 電子カルテから読み取れることを口頭での申し送りするのってそんなに大事？ 何のための電子カルテなの？ カルテ読むのが面倒くさいの？ 私達外来看護師は緊急入院が決まったときに医者から申し送りなんてないですけど？カルテから読み取って理解してますけど？

カルテ申し送り

デイサービスで看護師兼機能訓練指導員として働いています。 うちの職場はまだまだ紙カルテで運用されています(TT) 運動器機能向上訓練の方の書類に関して教えていただきたいのですが、デイサービスで働いている方いらっしゃいますか？

カルテデイサービス指導

皆さんのところの申し送りはどうやってどのくらいの時間かけてやっていますか？ 久しぶりの病院勤務ですが、今の職場の申し送りの無駄さにイライラします。 8時半　師長からの全体申し送り（約5〜10分） そのあと、チーム別に夜勤者からリーダーへ申し送り（約20分） リーダーから検温者へ申し送り（約20分） 機能別でチーム員は検温者と処置者に分かれています。 遅いと検温に９時半頃にしか行けません。 なんだ、この無駄な時間は？ 入ったばかりで、「こうじゃないと抜けたりするから仕方ないのよ」って言われて、えーって思ってしまいました。 前にいたところは、全部カルテから情報収集が当たり前で、夜勤からリーダーへの申し送りもありませんでした。あってもせめて15分以内。 皆さんのところはどんな感じですか？

カルテ情報収集申し送り

コストの為の定期採血にレントゲン… 整形の術後何日目に定期採血やレントゲンのフォロー等看護師がオーダーします（紙カルテ） コストのために回復期に入るまでにしないといけないし マニュアル通りにしていても 先生に「この患者にいらないのに」と言われることもしばしば… 圧迫骨折後1週間程度でレントゲンとる意味… 高血圧や糖尿病等既往があれば検査項目も追加 忙しい業務の中 回復期に入るまでにしなくてはならず バタバタしながらオーダーやスピッツを準備しないといけなくて ミスのリスクもあがる… この係早く終わって欲しい……

カルテ回復期術後

看護師18年もやってればいろんな看護師いるって分かるけど、お初な人がいたのでつぶやきます。 転職して今までとは違う診療科の外来に配属されました。 私に仕事を教えてくれる人に 私｢これってどうしたらいいですか？｣ パイセン｢これねー、私もよく分からないの、やったことない｣ …？ 1年近くいたんですよね？うーん…。それでよく仕事してたなぁ。 規模の小さい病院なので外来診察室や処置室の掃除は自分たちでやります。 パイセン｢こんなのなんで看護師がやらなきゃいけないの…｣ ｢業者入れるべきでしょ、病棟はそれが当たり前よ｣ …ここは外来です^^ それにあなたがいた病院ではありません^^ 私が勤めたクリニックは退院後の部屋の清掃もやってましたけど^^ 環境整備って知ってます？^^^^ ドクターの指示を聞きそびれたのか間違えたのか、ドクターに何かしら強めに言われてました。 パイセン｢ほんっとクソ医者｣ 後日別の先輩から、パイセンはドクター達に嫌われていると聞きました。ですよねー。 採血しようとしてた時 パイセン｢血管でないねー、叩くよー｣ よーって言いながらもう叩いてた。 パイセン｢前はどこにいたの？｣ 私｢産婦人科にいました｣ パイセン｢うわー、産婦人科なんて絶対選択肢にないわー、私子供嫌いだしー｣ …私は産婦人科大好きですけど^^^^ パイセンが内線電話に出ると声がでかくて診察の邪魔。 メモ書きが汚すぎて字が読めない。 紙カルテなので検査伝票も貼ったりするけど、看護師の仕事じゃないってわめいてた。 新入ナースに言うことか？と思うこと多々あり。パイセンは辞めることが決まってたので良かったです。 でもパイセンに教わったことが正しいかどうか不安でたまりませんヽ(*´∀｀)ノ これから修正しまーすヽ(*´∀｀)ノ

環境整備カルテドクター

病院におけるアセスメントではどのような情報分類を使用してどんな看護理論を使用していますでしょうか。 私のところではNANDA-Iの看護診断（ゴードン）を使用していました。 それ以外の理論を導入されている病院（病棟、施設など）もありますでしょうか？

看護診断カルテ情報収集

どうやったらたくさんの患者さんを見れるようになりますか？？ 経験は４年でHCUだったんですけど、、、 ほんと馬鹿で勉強嫌いで、なんとなーく経験年数だけ少しあるだけで、いざ転職したら一般病棟でした。 電子カルテも違い、毎日が分からないことだらけで、、、 でも、年数があるのだからと思い焦るばかりです。 沢山の患者を見たことがないため業務についていくのに必死です、、、 その病棟の同じ経験年数ぐらいの人たちはバリバリ働いてて、リーダーとかもしててあたしとは違うなぁと思い悲観的になります、、

HCUカルテリーダー

現在慢性期の病棟で勤務しているのですが、慢性期の病棟で紙カルテではなく電子カルテを導入している所はあるのでしょうか。 慢性期となると電子カルテに切り替えるには情報など多く大変だから紙カルテで対応している事が多いのでしょうか。

カルテ慢性期正看護師

申し送り廃止をしている療養型病院はありますか？ どのように情報収集をしたりしているか教えて欲しいです。 前の病院でも廃止の意見も出たんですが紙カルテなのでなかなか出来ず…興味があります。

カルテ情報収集申し送り

院内メール機能について。 電子カルテで、院内メールにて重要事項などやり取りする場合がありますが？ 例えば、指示受け、状態報告、病棟の決まりごと変更など、、 毎日来すぎて、みてもすぐ貯まります。 そんな経験ありますか？

カルテ正看護師病院

現在うつ病にて休職中の20代看護師です。 新卒で入った病院は電子カルテを採用しているところでした。 今後の転職先について考えたとき、紙カルテを採用している職場だと、戸惑うことも多いのかな……と考えています。 皆さんの中で、電子カルテの職場から紙カルテの職場に転職された経験のある方はいらっしゃいますか？ または周りにそのような方はいらっしゃいますか？ 実際のところ、電カルから紙に変わると不便さが気になったりするのでしょうか、お答えいただけますとありがたいです🙇‍♀️ よろしくお願いします。

カルテ記録モチベーション

経過表・判断について教えて下さい！ カルテの経過表に、呼吸困難や倦怠感、悪心などの観察項目があるのですが、 「±」はどういった状態ですか？ 倦怠感があれば＋ なければ- あるときとない時があれば±と言った感じでしょうか？

カルテ勉強病院

今月から転職し、新しい職場で働いています 前の病院では、紙カルテだったため初めて電子カルテを使ってます。なかなか慣れず、メモを見ながらだったり聞いたりして行ってます。 新しい職場の業務だったり、人間関係は どのくらいで慣れましたか？ 転職を決めたのは自分ですが、疲れたなぁと 思ってしまいました。

カルテ人間関係転職

整形外科で肋骨のレントゲンを撮る際に電子カルテに胸郭とかかれていました。 肋骨ではなくなぜ胸郭なのか分かる方教えてください。

カルテ整形外科外科

足の部位について。踵のくるぶしの横、踵の上の…よく靴が擦れる部分…アキレス腱があるところってカルテに書く時どのように表現したらいいですか？

カルテ

臨床工学技士は透析中に使う？薬を勝手に変更出来ますか？ また、透析のクイントンは抜去してもいいのでしょうか？ 夫の職場では上司の臨床工学技士が上記のようなことをするようです また、カルテにも看護師が「ＭＥにてクイントン抜去」と記載するようです 臨床工学技士が行って良い業務では無いと思うのですが… 他にも内視鏡介助でクリッピングや焼却？切除もおこなうようですが、それは医師の指示の元なら臨床工学技士も行ってよいのですか？ 看護師のことでなくてすみません

カルテ透析

病院で死亡退院された患者様のカルテはどうなるんですか？

カルテ退院病院

虐待を見てしまい、報告したら、虐待はしないようにしましょうという申し送りがされただけです。 その人は常習犯の介護士で、1年前に救急搬送させるほどの怪我をさせましたが、カルテにも残さず。 殴る蹴るはみんな見ているので上司に報告してますが、なにもしません。 呼びかけだけで良いのですかね。

怪我カルテ申し送り

毎日お疲れ様です！出勤は何分前に到着していることが多いですか？前残業結構してたりしますか？私の所は10分以上前にはカルテなど開けないことになっているのギリギリの人が多いのですが、転職する際の参考にしたいです。

カルテ残業転職

質問失礼いたします。 ポケットの中身について、このアプリ内のアンケートの回答の中にサージカルテープとあったと思います。 私の職場ではテープなどの衛生材料はポケットに入れたりポシェットに吊るさないように周知されています。直接患者に触れるものをそうして持ち歩くのは不潔であるという考え方です。 他の場所ではそういうことは言われないのかなと気になりました。あなたの職場では、これはポケットに入れてはいけないなどの決まりはありますか？

カルテ

病院のシステムの問題と、資金不足の為 電子カルテが導入されていません。 記録物は全て手書きの紙カルテです。 今時珍しい紙カルテ…という方はいらっしゃいますか？ また、今後転職も考えているのですが電子カルテって簡単に使いこなせますか？

カルテ記録辞めたい

指示内容や情報共有について、どのように伝達されていますか？ 申送り、カルテでの共有をしますが、たまたま休みだったり、見落としなどで知らない方がいます。 皆さんの周りではどう解決されてますか？

カルテ訪問看護正看護師

皆さんは電子カルテと手書きカルテどちらが得意ですか? 私は学生の頃からずっと電子カルテだったので、今のクリニックに来て手書きになって、とても苦労しています。 とくに医師の字が汚すぎて....

カルテクリニック正看護師

カルテに書いてあるfewsってなんの略かわかる方いませんか？？ 評価としては、lowやhighなどがあるみたいなのですが…

カルテ看護学生病院

4月に転職しました。比較的落ち着いてる病院と紹介会社で入職したんですが、ほぼ残業してる状態です。私以外のスタッフも残業してます。 看護師10年目ですが、病院の流れも診療科も違うのに、同じ人数を受け持つという･･･。 入院の受け入れも多く、1日に4～5件。まぁ、普通の一般なら普通ですが、受け持ち看護師3人とかが普通にある。まぁ日勤者が少ない｡ 入院とか、オペ出しはまだ配慮してくれてますが、教える側も忙しい｡ また紙カルテだからDr.の記録読めない。今後の方向性や、リハビリ状況や画像結果、内服、点滴モロモロ分からない。そんな中で患者をみてる自分･･･。もぅ転職考えてしまいます……。 経験年数あるなら、1ヶ月で出来て当たり前ですか?? 甘えになるんですかね･･･。入職者私だけで同期がいないので言える人がいなくてフルストレスです。

カルテ残業外科

前の職場で抑うつ状態と診断をうけ休職をして挙げ句の果てには退職を促されて辞めました。 その後は、何年かニートをして再度他の病院へ就職しました。その際には休職していた経緯などを話したうえで採用を頂きました。 まだ入職して３年目ですが、膨大な仕事をさせられています。酷い時の夜勤は受け持ち人数最大30人、その中でも不穏患者やオペ後、重症患者ももちろんいます。 そのためご飯休憩や仮眠もとれず朝までぶっ通して働くことは多々あります。 中でも1人の医師は看護師に対して威圧的な態度で接してきます。入職したてでわからない業務を間違えて聞いてしまった時にはとても怒られた事を今でも覚えています。自分のお気に入りの看護師にはニコニコと仲良く話しています（極数人）みんなから嫌われているのは知っていますが、その医師から指示受けや確認などするってだけでとても気疲れしてしまいます。 たまに酷い時には、わからないように指示をカルテに書いて気付かず怒られる事などもあります。 これだけじゃないことは多々あり、日に日にご飯が食べれなくなり生きている事さえ辛くなってきました。 でも職員の人数は少なく休職するわけにもいきません。そしてメンタルの病院も定期的に受診してますが、医師からは『大変だね〜まぁ頑張って』と返されます。 私の頑張りが足りないんですか？私の考え方がおかしいんですか？

不穏仮眠カルテ

皆さんの勤務しているところでは、ADL自立でトイレへ一人で行ける方の排尿・排便回数の確認はいつしていますか？ 私は何度か転職経験があり、それぞれ働いた場所で夜勤経験もあります。その際は、揃って「夜勤者が、消灯前ないし起床時に排泄回数を確認しカルテへ記載する」というのがルールでした。 今の職場でも上記で、私自身夜勤帯で確認をしていましたが、今は諸事情で日勤常勤として働くようになりました。 最近忙しさがさらに増したせいなのか、そのカウントする方法が曖昧で、ほとんどの方が確認しなくなっている状況です。 夜勤の方にも話を聞いたところ、忙しくてそれを聞くどころじゃない・単純に忘れていた・知らない・正直どうでもいい…等、様々でした。人によっては元々医師の指示でカウント依頼があったりするので、抜けてはならないのでは…と思っています。 リーダーや上司にも相談をし、カンファレンス予定となりましたが、皆さんはどうされているか気になり投稿しました。

カンファレンスカルテリーダー

今日で回復期病棟に務め始めて15日目を終えたところです。 まだまだ手際や容量、効率が悪い中でやっています。 なにより悲しいのはカルテでの語彙力の無さです。 自分以外の記載された内容を見ると確実に自分の記載に語彙力がないことがはっきりと分かります。 言うなればなよなよして長ったらしい感じです。 患者さんの飲水介助やトイレ介助、目薬、食事介助など沢山詰まっていて昼休憩前までにカルテの記載が終わらず昼休憩に出かけたり… 患者さんの病態が分かっていなかったり… まだまだ仕事もろくに覚えられない、効率の悪い自分にイライラしています。 こんなときどうすればいいのでしょうか。 また、患者さんの情報は自分用のミニノートを作っておくべきでしょうか。 長文失礼致しました。

食事介助カルテ回復期