カルテ、記録の不備

こー

その他の科, 小規模多機能

私の職場では、数年前に電子カルテを導入しましたが、古いものは紙カルテがそのまま保管されています。 先日、情報開示請求があったことをきっかけに、紙カルテに入っているべき書類がないことが発覚しました。入れ忘れなのか、紛失なのか、原因は分かりません。しかし、5年以上経過しているため、ご本人には「保管期限を過ぎているため、既に破棄した」と報告することになりました。 破棄したと言い張っても辻褄は合いますが、不誠実だな、杜撰だな、と思います。皆さんは、どう思われますか?これぐらいのことは、紙カルテの時は良くあることなのでしょうか?上手く立ち回れない、機転が効かない自分に悩んでいます。(破棄したと言ってしまえば乗り切れることは自分でも思い付きますが、私は誠実に謝罪したくなってしまいます。)

2022/08/01

3件の回答

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そうですね、、紛失している可能性もあるのでモヤモヤしますよね、、。私も謝罪をした方がいいとは思いますが(›´ω`‹ ) 紙カルテを使ったことがありますが、どこいった?ってことがどうしてもありました。それでも個人情報なので管理はしっかりしたいところですが、難しいところですよね。

2022/08/01

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「カルテ」のお悩み相談

雑談・つぶやき

患者さまやご家族へ今後の療養先の面談や、他施設の調整業務で日々追われています。 面談中、医師や看護師さんへ言えなかった思いをお聞きすることもあり、関係者へ返し情報共有しています。 立ち上ってご挨拶をして下さった時に、ズボンがずれてリハビリパンツが丸出しになって大笑いしたり、緊急入院で不安いっぱいの中、最後はお互い冗談を言いながら笑い泣きしたり、面談を終えて退室する時に、もう帰るんか?まだおって、また来て~と後ろ髪を引かれたり、患者さま方々のお人柄にほっこりしています。 カルテもその人となりを出すような記載をするので、医師も看護師さんもカルテをしっかり読んで下さっています。 面談を思い出しながら、ニヤニヤして残業していることが多いですが、次はどんな患者さまとの出会いがあるかな?と、楽しみにしている自分がいます。 一期一会を大事にしたいですね。

緊急入院出会いカルテ

ちび

内科, 外科, 消化器内科, 小児科, 整形外科, 救急科, 急性期, 訪問看護, 神経内科, 脳神経外科, 大学病院, 終末期

02025/02/22
新人看護師

私の職場では、変わりのない方はカルテ(SOAP)のアセスメントに経過観察としか書いていません。 未だにカルテの書き方をきちんと教えて貰っておらず、とりあえず真似してと言われて書いております。もちろん確認してもらってOKをもらっているのですが、新人のうちから経過観察のみの記載でも良いと思いますか、? ベテランの方でも変わりのない患者さんでは経過観察のみしか記載していません。

カルテアセスメント新人

こーら

泌尿器科, 新人ナース

62025/05/16

あちゃぽん

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 心療内科, 整形外科, 産科・婦人科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 泌尿器科, リハビリ科, 総合診療科, 救急科, 超急性期, ICU, CCU, HCU, その他の科, ママナース, 外来, 神経内科, 脳神経外科, NICU, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期, オペ室, 透析, 検診・健診

アセスメントはちゃんと書いた方がいいです。

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愚痴

病院?看護部長の方針 病棟内で一切のプライベートな私語を禁止しており 目についたら主任たちが看護部長へチクリをいれます イエローカードからレッドカードになると看護部長室へ呼び出し ほんの些細な会話ですら許されない 利害関係ということばをたまに聞きます 看護部長には理想の病棟づくりがあるようです 学生から育て上げた看護ばかりで人員を揃えているので ここの病棟の看護は一般の仕事場を知らずこの光景が当たり前と認識しています 夜勤明けで主任たちに捕まりました 主任たちから詰所で2対1で注意?説教を受けました 新人さんと仲良くなりたくてカルテ書き中に食べ物の話をサラッとしただけです 調子こいてきたと主任たちから言われました 反論したら看護部長へ言うしかない、しばらく様子見ると 普通じゃないです 学生から成り上がった人たちは同期が多いのか仲良しこよし この病棟には異動で入る職員がいないそうです わたしは他病棟から異動してきたのですが これでは職員間で会話がなく連携も取りづらく孤立します この病棟の雰囲気とパワハラをしているのに自覚がない看護部長に困っています 看護部長や主任に取り入るのに忖度が横行、チクリもです ストレス発散、どうしたらいいのか? みなさんの意見が聞きたく投稿しました お返事ください お願いします

カルテ部長パワハラ

72

病棟, 終末期

22025/04/04

イワキ

産科・婦人科, クリニック

お疲れ様です。 プライベートな私語を禁止ということは仕事上で発生する申し送りや挨拶以外は無視しろと言われているんですね。 レッドカードになって看護部長室へ呼び出されたらその後はどうなるのでしょうか‥? 他の診療科の人もみなさん真面目にそんなことをしてるんですか? それとも特定の人だけ目をつけられて監視されているのでしょうか‥? 私なら他の部署の雰囲気が良さそうなら異動願いを出すと思います。同じ病院内でも部署により雰囲気が違うことは多々ありますので同期にも話を聞いてみてください。 私も主任経験がありますがまず部下に対して「調子こいてきた」なんて言葉を投げかけたことがないです。ちょっとおかしい方ですね‥

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👑職場・人間関係 殿堂入りお悩み相談

職場・人間関係
👑殿堂入り

こんにちは、先日コロナで家族が陽性になり自宅待機になりました。もれなく家族全員が時間差で発症し、3週間位休むことになりました。 その際休んだことで迷惑をかけたし、ファミリーパックのお菓子を4袋くらい買って行ったんですが… 裏であんなに迷惑かけたのにファミリーパックって馬鹿にされてるよねとお局がクラークさんに言ってたんですよね。 前の職場は長期休暇とか帰省したときはご当地のお土産みたいな感じ、やむを得ない理由での突発的な休みではファミリーパックとかみんなで食べれるお菓子を買ってくるみたいな暗黙のルールがありました。 転職して初めての何日も休む休みだし、他の方もコストコのポテチとかバームクーヘンとかだったのでファミリーパックにしましたが… ぶっちゃけ遊んでたわけではなくむしろコロナで苦しんでたのにお菓子ごときでって話なんですけど、菓子折り買いに行かなきゃならないのか?って思いました。 皆さんはそんな休んだらお菓子みたいなルールありますか??

辞めたいメンタル人間関係

カエデ

急性期, 超急性期, ICU, HCU, プリセプター, ママナース, リーダー, 大学病院, 慢性期, SCU

132022/03/18

ちょこひめ

クリニック, 介護施設, 外来

私がそうなったら空気を読んで実際お菓子を差し入れしますが、 他の人が病気で休んだ場合、差し入れがなくてもなんとも思わないタイプです。 コロナ感染の類や急病の場合は特に、そんな余裕もないでしょうし… でも休んだらお菓子の差し入れの文化は私の職場にもありますね。 お局さんですが、元々職場なんて、助け合いで何とかするのが当たり前なんだから、文句言う人の気持ちが全くわかりません。 多分その人はいいお菓子を貰っても、休んだ事に対して文句を言うタイプじゃないかなと思います。 『ただの文句言いたいウーマン』だと認識してしまいます。 そういう人は苦手なので、私だったら本人に 『駄菓子ですいませんでした』と言いに行くかもしれません笑

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職場・人間関係
👑殿堂入り

看護師一年目の者です。 今の職場ではよく先輩方をなぜかイラつかせてしまい度々詰所で私のことについて色々と言ってることを耳にします。 原因は私の言葉の選び方やものの言い方、人に対する接し方が不快に感じると言われてます。 推測ですが私は人見知りで話すのが苦手なため毎日ペコペコしながら愛想笑いをして先輩方の機嫌を伺いなんとか仕事をしているのが気に食わなかったのかと思っています。 しかし元々メンタルも強くなかったことからこの状況がストレスとなり体調を崩し、睡眠不足と少し鬱状態な感じで仕事をしていました。そのせいもあってか先輩に言われたことをやってなかったりケアレスミスが目立つようになり、もともとよく思われてなかったため、この行いからついに見捨てられました。 見捨てられたと確信したのは明らかにもう何も指導していただけなくなり、詰所で〜さんにはもう無視した。もう教えないと言ってるのを聞いたからです。 原因は自分だとわかっているのでしょうがないことだとは理解してますがれからどのようにこの職場で仕事していけば良いのかわからなくなりました。 ちなみに私の職場ではすぐ噂は広まるので私のことはほぼ全員知っていると思います 今後は今の私の不注意を正し、頑張っていきたいと思っているのですが指導されないとなると正直どうしていったら良いかわからないです。こんな私ですが何かアドバイスいただければ嬉しいです。

指導先輩1年目

れれ

リハビリ科, 病棟

252022/11/06

美南

内科, 外科, 急性期, 病棟, 一般病院, 透析, 派遣

原因が判っていて、せいさんなりに対処してもスタッフが取り合わず無視する、指導が得られないなら、それは職場環境の問題です。 もう転職されたらどうですか? 過去の質問も読ませていただきましたが、現在終末期病棟で働かれているんですよね。 せいさんが嫌じゃなければ、 「急性期の病棟で一から学び直す」 という選択肢を取った方が、今後看護師として自分の興味が湧く領域を見つけて転職したくなった時に、キャリアが役立つのではないかと思います。 それと、今後も看護師として働き続けたいなら、もう二度と他の看護師相手に無理な愛想笑いや、ご機嫌取りをしないことです。 話すのが苦手なら、話さなくていい。 聞き役に徹して、余計なことを言わず、必要最低限の報告・連絡・相談だけして、淡々と自分の仕事をこなすようにしてください。 わからないことがあったときだけ、周りの看護師に聞いてください。 もし無視されたら、それは相手の看護師の職務怠慢ですから、その時に初めて上司に相談したらいいんです。 まだ一年目なんですから、他の看護師の仕事をフォローする必要もないです。 ましてや、噂話で他人を陥れるような腐った看護師たちに、なぜせいさんが手を貸さないといけないんですか? そこまで人の揚げ足取りが好きな看護師が多いと、せいさんが努力したところで改善は難しいですよ。 正直努力するなら、ご自身の看護師としての成長のために、その力を使ってほしいです。 私のお勧めは、転職して性格的に背伸びをしなくてもよい働き方をすることかなと思います。 何度でも、やり直しは利きますよ。

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職場・人間関係
👑殿堂入り

二年目看護師です。今回退職することになりました。有給前に病棟にはお礼のお菓子を渡そうと思うのですが、師長など個々へお礼のお菓子を用意するか迷っています。みなさん移動や転職される時どうしていますか。

退職転職

カナ

内科, 外科, 消化器内科, 整形外科, ママナース, 病棟, 消化器外科, 一般病院

192022/03/15

テシマ

内科, 病棟

病棟にお菓子、看護長には特にお世話になったので個別で少し高めのお菓子用意しました。後はお手紙をそれぞれにつけましたね。

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話題のお悩み相談

キャリア・転職

ママさんナースの方にご相談です。 大学病院ICUに勤務しておりましたが、子育て中は夜勤はせずゆったりとした職場で働きたいと思い、施設内訪問看護師に転職しました。が、子育てが落ち着いて夜勤もできるようになったら、もう一度総合病院で勉強しながら働き、キャリアを積みなおしたいと思っています。 同じような方がいらっしゃいましたら、お子さんが何歳になったら夜勤ができるようになりましたか? 教えて頂きたいです。

施設子ども夜勤

おはぎ

急性期, ICU, プリセプター, ママナース, 訪問看護, 介護施設, 大学病院, 終末期

62025/07/16

のんちゃん

循環器科, プリセプター, 病棟

私ではなくICU時代の先輩ですが 5年生と3年生で夜勤されてました! が、今は闇バイトとかセキュリティ問題もあるので 近くにご両親がいるか、オートロック式かなど 条件にもよりますよね(@_@)

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看護・お仕事

整形外科クリニックで働いていた時、処置や診察介助をとにかくスピーディーにこなす雰囲気があり、毎日ついていくのに必死でした。 自分では丁寧にやっているつもりが周りと比べると足を引っ張ってしまってるのではと不安になるの事がよくありました。 慣れればその分早くなると分かってはいましたが、焦ってミスをするのが怖くて... みなさんはスピードと安全、丁寧さのバランスってどうやって身につけましたか?

整形外科クリニック新人

こなた

外科, 精神科, 整形外科, クリニック, 訪問看護

22025/07/16

きい

救急科, ICU, 大学病院

急いで焦ってしまい、ミスをしてやり直すよりは、丁寧に安全を優先して1つ1つきちんとするのが良いかなと思います😊 やり直していたら、2度手間になると思うので、こなたさんのように丁寧に行っていれば、結果的に早く終わるのではないでしょうか。 スピードももちろん大事ですが、慣れる前に焦るのは禁物です。基本に忠実に行っていれば、後からスピードは付いてきますし、きっと正確でスピーディーな先輩になられると思います🍀 初めは誰だって初心者です。足を引っ張っても良いのです。1歩1歩ゆっくり前進していけば大丈夫です。それに、スピードが得意な人がいるなら、安全・丁寧さがピカイチな人も職場には必要だと思います。色んな得意ジャンルでみんなが輝けるといいですね😌

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看護・お仕事

院内において心停止などで緊急で人を集めたいときに館内放送が流れるときがあります。 前職ではコードブルーだったのですが、現在の職場では1番コールという呼び名で館内放送が流れます。 みなさんの職場では何と言いますか?

急性期正看護師病院

なん

外科, 消化器内科, 循環器科, 救急科, 病棟, リーダー, 外来, 脳神経外科, 消化器外科, 一般病院

62025/07/16

まどれーぬ

その他の科, クリニック

大学病院に勤めていたとき、 『スタットコール』という名称でした。

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499票・2025/07/23

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