「カルテ」のお悩み相談（9ページ目）

紙カルテでのSOAPの運用方法を教えて下さい。 慢性期で施設入所町などの変化のない患者さんについてはどのような内容を記載していますか？

カルテ慢性期施設

わたしは比較的に、統合失調症の患者さんと接することが多いです。次いでうつ、躁鬱など。 かなり重度なボーダー(境界性パーソナリティー障害)の患者さんの対応にどうすべきか日々困ります。 あくまで医療従事者として、Aさんに生きやすくなってほしい、よくなってほしいと願ってます。 Aさんは、チームの違う看護師、休み明けで対応の変更点を知らなかった(まだカルテを見れていなかった)看護師の言動に振り回され、パニックになります。 そういうとき、先生との約束の話などをするのですが… 本人は覚えていないとよく言います。嘘をついてるようには見えません。興奮状態になり主治医と１時間くらい面談し、その内容すべてを暗記しろというのは確かに無理かもしれません。Aさんは、よくなりたいといってます。しかし、「『この前も話したよ』と言われると、また覚えれなかった。また言わせるという手間をかけてしまった。怒らせたかな、嫌われたかな、もう見捨てられるかなと常に不安で余計に先生との話が入ってこない」と訴えています。 でも診察に看護師が入るのはいやがるのです。 長年の虐待で自尊感情が乏しく、すべてのことを自分のせい、自分が生まれてきたせいだ、と30年以上自分に言い聞かせて孤立してきたAさんに、すぐすぐ考え方を変えたりふるのは難しいです。本人は「わたしが悪いんじゃなくて、◯◯なんだ」(←客観的にも正しい)と自分に言い聞かせて続けても、ほんとに？と不安になるそうです。自信が持てるまで、そうだよって肯定してほしいといいますが、「だれかに評価されて初めて自分を認めるんじゃなくて、自分で自分の頑張りを、認められるようになりましょう」というのが主治医の方針です。 どうしてあげたらいいのかなぁと悩みます…

カルテうつ明け

宿題が間に合いませんでしたと、院内の電子カルテで使用できるメールで報告してきたおっさん むかつくわぁ 間に合いませんでした ではなく やってない

カルテ

死亡診断書についてなのですが… 新人で働き初め2ヶ月。 看取りも何人か対応させて頂くことがあるの ですがそろそろ亡くなりそうな方など なくなってもないのにカルテに死亡診断書が 挟まっていることがあります。 疾患名（致命的病変）と医師のハンコが 既に押してあり亡くなる日付けだけを いれるだけになっていました。 それを見た時まだ亡くなってもないのに 不謹慎だし失礼だなとおもってしまいました。 既に用意してあるのはおかしいことではないのでしょうか？ 私がもし家族ならふざけるなと思ってしまいます。

カルテ新人病棟

患者さんのことも、電子カルテ上でもきっちり抜けなくできる先輩がすごいなぁ、私もこうなりたいと思いつつ、自分はせっかちで抜けが多くて後からあれやってない！とあたふたしてしまう自分が嫌になる。

カルテ先輩

春から看護師になり、プリセプター制度の所で働いてます。 同期の中でも1番指導して貰ってるし、レポートも見てもらってるし、凄く有難いです。 でも、初歩的なミスをする度に 申し訳なくて、苦しくなります。 自分から質問してねとは言われても、質問するとなんて言われるかが怖いです 質問責めにされたら、頭が真っ白になります 覚えていた事も答えられないです その度に、呆れながら教えてくれてるんだろうなと思うと、さらに申し訳なくて、泣きはしないのですが、じわじわと涙目になってしまいます。（一人の時、カルテを打ち込んでる時など） もともと自己肯定感が強くて、自分に自信も有りません 忙しい所なのに、毎日必ずお願いしないといけない業務があって、それをしっかりお願いしてるのは同期の中で私だけで、礼儀正しくお願いしなきゃと思うのですが逆に言いづらいです。 同期の中でも1番とろくて、役にも立ちません 周りが入院とって、手術で忙しいのに、 数少ない職員に自分が含まれてる事（仕事もできない人がいても邪魔）と思ってます。 毎日不安にかられて、勉強に力を入れて、学びたいことは声をかけて私なりには頑張っているつもりですが 学生の頃から、1番頑張り屋なのに、結果に現れなくて可哀想、よくそこまで出来るね と、友達にも先生にも言われて生きてきました そう言われるたびに、出来ないから頑張るしかないだけで笑顔で誤魔化してきました。 病院に行きたくないです 疾患も理解が浅くて、まだまだです カタカナ用語、薬名、心電図、検査用語、は特に苦手です おつぼねが、ほかの階で新人いじめをして、異動になり 今一緒に働いてます それもすごく重荷です 勤務が被ると心臓がギュッとなって 体に力が入ってハラハラします。 なんでこんなに吸収力が無いのか、悲しくなります 頑張りたいけど、頑張ろうとしたら迷惑しかかけてないと思うと、どうしたらいいのか分からないです。 何が言いたいのかもわからないですね。

いじめカルテ心電図

今ではほとんどのことを電子カルテでしてるけど、なぜかまだ紙カルテも存在する。電子カルテだけで運用することは無理なんやろーか。

カルテ

消化器で働いています。 ドレーン排液の色調の表し方について質問です。 漿液性や淡々血なのどの表し方でカルテに記載しますが、感染したりしてなかなか表しづらい色調の時どう表現していますか？ ミルクティーとか抹茶みたいな色をしていて、クリーム色とは言いづらく、、いつもどうしようと迷ってしまいます。 何かアドバイスがあればお願いします。

カルテ外科急性期

受け持ち患者のカルテで起床後に創部痛があるようなのですがなぜでしょうか？教科書とか探したんですけど載っていません。

看護研究カルテ受け持ち

朝カルテから情報とって、何時に何するかとか時間管理がなかなか出来なくて、、 初めは患者さんの名前かいてその横にすること書いていっててしてたんですが、今は時間かいてその横に何をするのか書いてやってます。 試行錯誤してます、、 みなさんはどのようにメモしてますか？

カルテ1年目新人

人工呼吸機器のアラーム対応やカルテへの記録方法について分かりやすく失明している書籍があれば知りたいです

カルテ記録

質問というより愚痴になっちゃいますが、5月から病院で働き出した50歳です。今まで老人関係での仕事ばかりしていました。免許を取った頃は何年か病院で働きましたが、久しぶり病院で働き、定年まで頑張ろうと考えてましたが、電子カルテや知らない名前のクスリなどパニックしてます。頑張っているつもりですが、一言、何回教えても覚えないんだなーと言われてボキっと気持ちが折れてしまいました。やっぱり慣れた老人関係の仕事に戻った方がいいのか？悩んでます。

カルテ免許病院

看護師さんは死とは嫌でも関わりがあると思いますが なんとも思わなくなるんですか？ いつも疑問に思ってました 私は今年の春から看護師として働き始め 初日受け持つはずだった患者さんの情報を取ろうとカルテを開いた瞬間死亡と出てきて 顔も見た事ない会ったこともない患者さんでも胸が苦しくなりました 私は普段から涙脆くて すぐ泣いてしまうのですが(感動なども込みで) エンジェルケアなどする機会もあると思います 私の病棟は無くなる人も多いです 皆さんは患者さんの死で泣いた事はありますか？ 慣れたら泣かなくなるものですか？ また、やっぱり業務を行う上で泣いては行けないのでしょうか

カルテ病棟

紙カルテに挟む棒(指示棒)を使ってらっしゃる病院はありますか？外来、病棟問わず。 うちの病院は電子カルテが進んだ今でもいまだに健在です。 その棒の呼び方をみなさんはなんと読んでいますか？

カルテ外来病棟

新人指導、ほんまに向いてないんじゃないかとつくづく思う、、、 新人さんよ、君達が大変なのは重々分かってるつもり、自分だって新人のころがあったから、しかし教える側も大変なん分かってくれ～ 毎日頭痛がすごい（笑） 年代のギャップなのか、言うことに一々驚かされる カルテ書き方分からないから先輩が書いてるのパクってもいいんですか、とか心で思っても私に言わんといてって思う 聞かんでもいいことまで聞かんといてほしい なんでも聞くべきと思っとるんかもしれやんけど、もはや人として分かるやろっていう範囲まで聞いてくるの何なん 新人指導されてる方々共感していただきたい、、、

カルテ指導先輩

電子カルテの記録漏れに気づいてしまいました。自分の認識不足・確認不足でとても落ち込み、次回の出勤が苦痛です。 先輩にも毎回記録の最終確認をしてもらっていますが、先輩もその日は忙しく確認が手薄になっていたのかもしれません。 私の責任なので次回の出勤時に謝罪し、今後は記録漏れがないようにします。 あっては駄目なことですが新人のうちはよくあることですか？

カルテインシデント記録

紙カルテの療養病院です。申し送りが長く、変な所を突っ込んできたり嫌味を言うナースが多いので辛いです。紙カルテでも申し送りを行なっていないところはありますか？どのようにされていますか？ 毎日熱や便秘、不眠、新しい指示を全て読み上げています。

カルテ申し送りストレス

転職でもともと電子カルテしか経験なし→紙カルテになった方いますか？どうですか？

カルテ転職

アネロイド式血圧計で血圧測定をする際、加圧は予測される値より20～30mmHg程度プラスした値まで加圧すると学びましたが、予測される値がわからない場合は普段の値をカルテで確認したり、直接患者さんに聞くのですか？

カルテ

コロナで病棟に応援に出されるのは良いけど、カルテも見ずに中途半端な患者情報でベッドサイドに行かされるのは恐怖でしかない。いつか誰かを殺してしまうかもしれない。それにコロナ以外の感染情報が正確に確認できないから、別の院内感染のリスクも高く、自分にも感染してしまうかもしれない。それなのに防護具は十分に与えられず、残り少ない防護具はPCR検査にぞろぞろ行く御一行に回される。危険手当出ても納得いかないのに、この経営状況だとボーナスは確実に減る。なんなら無いかも。給与も無事ではないかも。たまったもんじゃない。

カルテボーナス手当

現在看護師5年目です。 去年転職しましたが 今の病院は給料面や電子カルテや物品、病棟の構造などなど ほとんどその前の病院の方が良かったなと思ってるいます。 美容に興味があり、美容皮膚科で働きたいなと思って今求人を見ています。 大阪在住です。 美容皮膚科で働いている方、色々話を聞きたいです。

5年目皮膚科カルテ

つぶやきです。 新人から2年目になるまであと１ヶ月ほど...。正直不安です。 何が不安なんだろうって考えてみたら、色々あります。 技術面でのわからないこと、患者や家族への対応でわからないこと、カルテ内でのわからないこと...これに関しては不安ですが未経験だからこそのわからないなので、経験する時に、またはする前に先輩方に聞けば良いかなと思ってます。 次に、そんな私が来年度からくる新人の子のエルダーにならなくてはいけなく、私は果たしてその子の相談相手になれるのか、仲良くなれるのか、私よりも出来る子だったらどうしようという不安です。先輩方からは大丈夫、ちゃんとできてるよ！って不安ですって言う度に言われ返されてます。私はそこまでできた人間じゃあないんですが...と、先輩方と比べても意味はないのかもしれないけども、仕事効率は遅いし、気が回らないし、知識面であまりにも疎くて...気分が落ち込むばかりです。 最後に、人がいないんです。看護師が少ないんです。 そうなると一人一人の勤務日数が増えたり夜勤回数が増えたり、最悪夜勤専従がやってきます。今でさえ月8.9回の夜勤は当たり前なのに、これ以上ライフバランス崩して体調も崩してまで仕事したくないなと、不安ばかりです。 早く結婚するか妊娠するかして休みたいヾ(:3ﾉｼヾ)ﾉｼ ...リフ休とって彼氏とイチャイチャするぞー！

夜勤専従カルテ彼氏

新卒以来久々に触った電子カルテ。記録とかこんなに楽だったとは、すっかり忘れてたなぁ。 働き始めて数日しか経ってないけど、今の時点ですごく働きやすくて病棟の仕事が楽しい。ありがたい。

カルテ記録病棟

心カテのカルテにjpとdisという略語？の記載があったのですが、いくら調べても出て来ず…。 どのような意味なんでしょうか？？

略語カルテ

現在家族経営の個人病院で働いています。 そこでは、ナースが医者の代わりに患者さんの定期処方を代行入力したり、または管理したりしています。 また、医者同士の仲が悪く連携が取れておらず、主治医が出した指示と院長が出した指示が違う場合も多く、１回１回両方の医師に確認が必要です。 先日夜勤帯で受け持っていた患者さんが、たんの吸引後、息苦しさを訴えていました。 当直ドクターに指示を仰ぎ酸素と、点滴の指示が出て施行しましたが、次の日来た受け持ちナースと、主任に、なぜこの指示を施行したのか問われ、一連の流れを伝えカルテも見せて説明しましたが、納得いかないのか、主治医に確認を取っていました。 あまりに問い詰められるため、自分はどのように動けばよかったのか？ 夜勤帯でも主治医に連絡とっていたらよかったのか？ 当直ドクターがいるのにそこまでする必要があるのか？ 色々と腑に落ちず、指示されて内容を、ダブルチェックで確認後の施行なのにと、職場のスタッフにさえ不信感でいっぱいです みなさんなら、どうしますか？

ドクターカルテ吸引

大阪の藤井会系の病院は看護師も紙カルテを使用しているのでしょうか？

カルテ病棟

マニュアルがコロコロ変わる… うちは小規模の回復期の病院なんですが、紙カルテで記録の記入にみんな時間をとられてしまっている状況です。病棟の患者層によっては定時直前まで仕事ができなかったりもします。 そんな中、入院のマニュアルが大きく変わってしまいました。メンバーには通告があったのみで、特に決をとったわけでもなく、○○日からはじめます！って感じで始まりました。3ヶ月前の会議でもマニュアルの細々したところが変わったばっかりの出来事です。 不満は続出、退職希望者も数人出ている始末…。 案の定、入院をとることになったメンバーはかなりの時間残業されていました。 上の人は仕事を減らすといった名目でマニュアルの変更に至ったと説明されていますが、実のところ実施内容は増えており、仕事が減るどころか増えてます。 皆さんの職場でも、こういうことってありますか？

カルテ回復期記録

患者さんのカルテを持っていく際に うちの病院の御局様に会ってしまい 一様目が合ったので｢Aさんお疲れ様です！｣ と笑いながら言いました。 そしたら無言で睨まれてしまい… これって私が悪いんでしょうか？ また 皆さんはどう御局様を扱っていますか？

カルテ病院

今、急性期実習の真っ只中です！ 受け持ち患者さんは、結腸部分切除術をされ現在術後7日目です。 カルテ歴を見ると｢小腸拡張が見受けられた｣とあるのですがこれはイレウスですか？ イレウスのリスクが高いという事ですか？ 教えてください！！

カルテ術後受け持ち