「記録」のお悩み相談（6ページ目）

仕事をしに来ているのに、仕事中に雑談ばかりするおばさんナースが同じ部署にいます。 とにかくすきあらば雑談をしています。 みんなうまいようにそのおばさんナースを持ち上げて雜談にも付き合ってあげていますが…私は、時短なので限られた時間の中で業務をこなして終わらせたいので、無駄話は極力避けたいです。そもそも仕事をしにきているのに雑談をメインでしようとするのもおかしな話ですが… とにかく雑談するし、記録は簡素、入院の入力は抜けが多い、ケアは行ったり行かなかったりなおばさんナースが嫌いで過ごし態度に出てしまいました。するとそれを察知したのか「〇〇さんは、私を無視する。業務連絡もしない。とにかく私をいないものとして扱う」と師長を含め後輩たちにもわーわーわーわー言い始め…私が1番仲良くする後輩にも私の悪口を吹き込み…一度師長に呼び出され事情を聞かれました。別に故意で無視しているわけではなくて仕事中に雑談するより患者さんのケアやカンファレンスがしたい旨を師長さんへは伝えました。師長さんへチクられたから雑談をしないとという気持ちはなく、通常通り業務をこなしていましたが… 未だに業務連絡もしてくれないとわーわーわーわー陰で話しています。 業務連絡って言っても、夜勤の申し送りとかはきちんとしていますし、遅刻した際はきちんとそのおばさんナースへも声をかけています。それとは逆で、おばさんナース自身はコロナで２週間休んで復帰してきても一言もないですし、早退もリーダーをしていた私にだけ言わずして帰宅しました。 全部被害者面して私を悪く悪く言うのですが、こういうおばさんナースは雜談して仲良くしたらいいのでしょうか…

カンファレンス後輩申し送り

先日、シリンジポンプを使用する点滴に関して、病棟内でインシデントがありました。ヘパリン＋生理食塩液の持続投与なのですが、シリンジ に点滴をつめた人が総量をつめ間違えて、指示よりも少ない総量かつヘパリン濃度の濃い点滴が投与されてしまいました。 完全にヘパリンをつくった人のミスだと思うのですが、そのミスが発覚したのは17時間後のことでした。日勤で開始して、見つけたのが準夜→深夜の朝でした（私の病院は3交代です）。そこで経過表の点滴の欄に、「残量は書いてあるけどin量や速度が書いてない。なんでみんな書かないのか。」、と上の人たちが指摘していました。私の病院の電子カルテは、点滴の欄に関して、in量・残量・残量破棄それぞれに⚫️ml、備考欄に滴下速度（3秒に1滴、⚫️滴/分など）他を入力できるようになっています。今回のインシデントが起きた時、準夜深夜勤務者はin量や速度を書いておらず、残量のみ記録していました。それに対して、なぜ入力しないのかと主任やベテラン看護師、師長たちが声をあげてました。 正直なところ、人によってすべて記録する人と、残量だけ書く人がいる状況です。特に最近は病棟ほぼ満床で看護師もマイナスで動いている中、in量を書いている余裕がないのも事実です。私は余裕がある時はin量を書きますが、あまりにも忙しいときは残量も書けない時もあります。さすがに次の勤務者に引き継ぐ最後のラウンドでは、残量だけでも記入をしますが、、。本音を言えば、残量が分かれば、inがいくつなのかも分かるからそこまで厳密でなくてもよいのではないかと思ったりもします（普通の生食点滴やキープ用の輸液に関しては特に）。 みなさんの病院では、どこまでin量、残量、滴下速度を経過表に記録していますか？ ここまで読んでいただきありがとうございました。 長々と申し訳ありません。

インシデント記録点滴

長文ですみません。術後の記録でこれでいいのか考えています 皆さんが術後の記録をどのように書いておられるのかも気になります 例えば、胃がんの患者さん術後1時間経過、 ♯ 　S 　O 脈64、血圧134/82、36.9度、酸素3L、spo2-98%、肺音やや弱め、肺雑なし、腹部膨満なし、腹壁普通、ドレーンより血性の排液10ml増量、抹消冷感、チアノーゼなし、創部からの出血なし A バイタル、ドレーン排液量正常範囲内、肺音聴取可、術後出血、無気肺の可能性低い。 P観察継続 私としては術後のSOAPは術後合併症の観察を記録したいと思うのですが、実際職場ではルーティンで急性疼痛で書いており、そこにバイタルをちらっといれるのみの記録が先輩方も含めほとんどなのですが、皆さんの病院では術後の記録どのようにかいていますか？また術後合併症の記録をかいているところでは計画は何であげていますか？

術後記録病棟

私は前の職場で救急外来やICUにいたので、休憩が取れる日と取れない日の差がありました。 平日の日勤でも本来45分休憩だったのですが、新人の頃は10分以内で食事と歯磨きまで終わらせて、後は勉強時間とか記録にあてていました。（そうしないと残業時間がすごかったので） 4年目ぐらいでも基本10分前には持ち場に戻っていたので実質35分休憩でした。 皆さんは時間いっぱい休憩が取れていますか？

休憩記録残業

半分愚痴です。しかも長いです。 私のオペ室で新しいシステムの導入がありました。これまでの記録方法がガラリと変わり困惑しているのは仕方ないと割り切れていますが、その中身があまりにも悲惨で苛立ちしかないです。 まず安全管理を看護師主導でやって欲しいと麻酔科からの依頼があるのに、それに麻酔科も各科の医師も協力してくれていないこと。麻酔科が入力する項目は当然のごとく抜けているのにブリーフィングの時は一つ一つ丁寧に声をかけて確認して欲しいと言ったり、そういう声があったからタイムアウトを一つ一つ丁寧に確認しているのにも関わらず、各科の執刀医達は執刀を始めている。 これじゃあ医師に振り回されているだけに感じています。 なにより腹立つのは記録方法があまりにも効率が悪すぎること。 各科ごとに麻酔科管理と各科麻酔のシートで分けられその中身は重複している項目もありますし、シート内で済めばいいものを他のシートにしかないものもあり結局どこをみていいのか分からない。 それ以外にも看護計画からパスに変更したのはいいものの、「熱感の有無」「発汗の有無」など項目一個一個選択し評価しなければならないからかなり面倒。これじゃあパスというよりTo-Doリストです。 しかもその立ち上げに関わったのはオペにあまり入らない認定看護師と副師長で機械に詳しくないですから却って複雑にしただけに感じます。 自慢ではないですが私は自部署の中でも機械は得意な方で、大抵の機械は2、3回触れば覚えられますし、部署内でも私＝機械得意で認識されています。ただメンバーで立場が低いためシステムの立ち上げに関与しておらず、中身の作成についてメンバー全員に協力を依頼された時も詳しくは説明されてないし、フォーマットも見せられていない状態で「これについて教えてください」しか書かれていないからピンと来ないままで、いざ蓋を開けてみたら「これってこういう意味だったんだ」と後から理解する始末。しかもフォーマットも私だったらもっと簡略にできるのにすでに完成されているから今更修正かけられない。 長々と書きましたが要は立場が低いせいで自分の能力が発揮できてないと感じました。記録方法もそうですが安全管理についても看護師に一任するのではなく麻酔科、各科の医師がそれぞれ主導で行うべきだと思っているのにそれについても発言権はなし。システムに関わっていた副師長に訴えても跳ね返されるだけ。こんな状態で「さあ新年から早速始めましょう！」なんてできないししたくもない。 ちなみに私は機械が得意と副師長も知っているからメンバーへのアドバイザーとして勝手に任命されましたが、それについても納得いってません。アドバイザーに任命するならなぜ立ち上げに関わらせてくれなかったのか。私が必要とされている理由はパソコンの操作についてだけで、中身の運用については何も意見は反映されてません。 これほどまでに自分の能力を持て余したことに自分にも腹正しさを感じます。ちょうどこれから新年ですし、来年は立場を無視してでも自分の能力を活かしていきたいなと思ってます。 なんか抱負になっちゃいました笑

記録手術室オペ室

VELAの人工呼吸で、SIMVモードの時に赤い波形が出てました。先輩の記録を見るとレスピ同調と書いてあるので、赤い波形時は自発呼吸ありという事で大丈夫ですか？

記録先輩

今日の受け持ち 直腸ca ope２日目 直腸ca 終末期　人工呼吸器 直腸ca 薬剤性間質性肺炎 間質性肺炎　末期 イレウス 肺水腫 10時〜清拭 10:30〜オペ後ストーマ パウチ交換 　　　イレオストミー　直腸ca自壊部処置 　　　臀部、肩甲骨部褥瘡処置 11時〜　検温、生食補正、吸入、sc、時間注 12時　内服確認 血糖値 12:30〜具合悪い患者の対応 13時〜休憩 13時：３０〜　午後の検温 14時　吸入、sc 15時 ムンテラ 15:45 発熱者の再検　補液管理 16時　患者急変対応 17時　急変患者ムンテラ.対応 18時　残業、記録、退院処理 19:30 業務終了 現在時短勤務だが、定時で終われない！！ 育休明けたばっかりで仕事もスムーズにいかない！ 泣きたくなる！ 仕事が早く終わるアドバイス下さい。

明け育休記録

私のステーションでは訪問看護記録は紙に記入しています。紙記録のいいところは訪問宅に記録を置いていけるので家族や本人がみれるというところです。ただ、書くのに時間はかかり誤字脱字や書き直しができないので必要以上に考えて記入する、人によっては読めないので効率的ではないと思うのです。タブレットにすれば良いことはたくさんありますが家族が記録を見れないデメリットもあります。自転車訪問なので印刷機器を持ち歩くことも難しいです。タブレットを導入するにあたってその日の記録を家族も見れるようにするにはどうすれば良いのでしょうか。タブレットを導入されている他のステーションではどうされているのでしょうか？

看護記録訪看家族

看護学生1年目です！ 私は文章を書くことが苦手で、記録や課題に無駄に時間がかかってしまいます😂 同じような経験をしてる方はこのようにしたらいいよなどあれば教えて頂きたいです！ あと自分の考えをうまくまとめて発言することも苦手なので、その辺りのアドバイスも頂きたいです！

記録専門学校実習

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

記録を効率良く終わらせるために何を意識すればいいでしょうか？

記録

高齢の認知症患者の歩行介助についてです。 歩行介助が必要な理由って何がありますか？

転倒アセスメント記録

転倒転落リスクのsoapについてです。 既往歴に胃潰瘍がある場合の記録の仕方としては、「胃潰瘍に伴う貧血からふらつき考えられる。症状の観察が必要と考える」という書き方はいいですか？

転倒記録

先日より先輩達に記録の書き方丁寧にと言われました。自分では言われてからはより1層丁寧に書いてるつもりなんですがまだ丁寧にっと言われます。元々国語能力が低く日本語が下手で書きたいことが上手く書けないんですが自分では頑張って記録しているつもりです。 どうすればいいですか？記録を上手くかけるコツはありますか？

記録辞めたい先輩

経口挿管患者の記録について質問です。 私の病院では挿管チューブの先に人工鼻をつけ、酸素流量を行う場合、「酸素吹き流し中」と入力していますが、酸素投与せず経口挿管したまま人工鼻を装着した時も吹き流し中と表現しますか？

記録病院

今日はやばかった。 師長とリーダーと看護師3人しかいなかったのに、入院4人、緊急で転院1人、検査祭り、処置、ナースコール、家族対応、紙カルテを探す、記録.........。 そりゃーみんな21時に帰るよ.........。 唯一の救いは、メンバーが良かった。それだけで救われた。 ※日記みたいなもんです。 紹介会社に言えるようにするためです笑 2022.10.4

記録残業辞めたい

とにかく文章を書くのが苦手で、感想文ですら書き方がよくわかりません... いま看護学生1年目でこれから実習も始まるので、実習記録など書く機会も増えますし、どうしたら良いか悩んでいます。 改善策などあれば教えて頂きたいです！

記録専門学校看護学校

最近新しい病院に転勤して褥瘡委員を引き継いだのですが、カルテに入力すること、記録すること、などなど覚えることが沢山ありすぎて委員会ってこんなにやることありましたっけ？ってぐらいやることが多くてキャパオーバーしてます…笑 「みんな1回じゃ分からないからさ〜」って言われたのに「前の人から引き継がれなかった？」など言われて、1回じゃ分からないって言ったじゃん〜と思う気持ちと私の覚える力の無さと理解力の無さに幻滅するばかりです。月一病棟で勉強会開いて欲しい、と言われましたが、当の私が理解出来てないと勉強会も出来ないので慌てるばかりです。 1度、個人的に時間外にwocの方を呼んでカルテのやり方など教えてもらいましたがやること、確認すること大量で…その日は一通り説明だけで終わりました。 このままでは時間外ないしは休日にまで委員会のことを考えなければならない自体になりかねないです(それが普通なのかもしれませんが…)。勉強会やカルテ記載方法の説明、褥瘡関連の情報提供を病棟全体を巻き込んで効率よく日々の勤務と両立する方法は無いものか…皆さんがどうしてるか知りたいです。 また、病棟全体で浸透・統一させたいこと(カルテ記載方法や日々の記録の仕方など)を効率よく周知させるためにやってる事などあれば教えて欲しいです。 褥瘡についての良い書籍やここを勉強した方がいいなどあれば教えてくれるとありがたいです

カルテ記録勉強

みなさんの好きな事や趣味はなんですか？ 私は日記と、読書記録と、任天堂のあつまれどうぶつの森が趣味です。あとは、旦那さんとのバンド活動と、誘われたらキャンプをしたりします。

旦那記録

褥瘡や皮膚トラブルの記録の仕方がわかりません。 スケールなどいろいろありますが、どの段階が真皮までとか、どの状態がびらんとか正直分かりません。定義を一個一個確認して覚えていくしかないのでしょうか？

褥瘡記録プリセプター

土日実習休みなんですが家での 記録しなきゃいけないのにできません。 そして、夜中にやるというループです。 断ち切るためにはどうすればいいですか？ 学校とかならできるのに。

記録実習勉強

私の病棟はみんな結構自由にsoapを書きます。 Oに方言が入ってきたり、主観が入ることも多々あります。 中でもPが気になるのですが、 例えば S:お腹は張ってる感じだね O:排便-4日目。 　腹部膨満感訴えあり。 　症候指示に従いGE60ml実施し、 　ブリストルスケール5の排便中量あり。 A:排便コントロール必要。 P:GE60ml実施。 って書く人がいます。 Pは今後行うことだと認識していたので、 この書き方だと再度やらないといけないの？と私は感じるのですが、職場の先輩もOに記載したことと重複する書き方をする人が多くいます。 こういう書き方もありなんでしょうか？？

記録先輩病棟

ドライヤー介助の実習記録を書いているんですが、 実習目標が定まりません、どのような目標が適切でしょうか⁇

記録実習

どんな作業にも記録作業はつきものですがPC作業ができるか心配です。文字入力くらいはできますが状態を聞きながらの入力はとてもできません。仕事になるのでしょうか？今時PCも扱えなく情けない話ですが…

記録メンタルストレス

スパイナルドレーンの自己圧ってどこをどう見たらいんでしょうか？記録に自己圧⚫︎と数値が記録されてましたが恥ずかしながらどこ見ていいかわかりません、、、 教えていただけたらありがたいです。

記録勉強病院

訪問看護で働いていますが、頼りがいのある管理者が辞めてしまい看護記録がいまいちわからず、他のスタッフも曖昧なためどうすればいいかわかりません。医療の時と介護の時の記録の違いはありますか？特に介護の時の記録はたとえば、膀胱洗浄や処置など記録に記入してもいいのかなど細かいことが…訪問看護は初心者なため不安しかありません。

記録訪問看護

超基本的なことですが、脈拍を測る時って橈骨動脈など、触知して測りますよね？ うちの病棟では、パルスオキシメーターでSPO2を測るときにそこにでる脈拍をそのまま記録している人が結構いて、ちゃんと触知して測ってね、と言っても何でですか？みたいなノリがあります。ちなみに精神科で身体的な管理はあんまり、というスタッフが多いのですが、今まできちんと触知して測っていた私は納得いきません。みなさんはどうですか？

脈記録精神科

医師が熱型をみたいって記録に書いていたのですが、熱型を把握するためには何時間ごとに測れば良いのでしょうか 朝昼晩の3回で把握できるものですか？

記録正看護師病棟