「記録」のお悩み相談（6ページ目）

実習記録の書き方のコツはなんですか？

記録実習看護学生

看護師5年目です。いまだに紙カルテで来月電子カルテ移行予定です。夜勤中に1年目看護師が書いた記録の内容が不適切ということで記録用紙が半分に折り畳まれていました。患者さんのクレーム内容が日勤者への当て付けという理由です。他患者さんの床頭台に該当患者さんの目薬が置いてあり、させないことによりクレームとのこと。これって置き忘れた人のインシデントですよね？あと記録を抹消するのは看護師として違法行為ではないでしょうか？皆さんの意見を伺いたいです。

インシデント記録

今までICUで最大2人受け持ちしかしたことがなく、一般病棟で7人や夜間は15人など受け持ちできる自信がありません。務まるでしょうか…記録は多いですか？

ICU記録受け持ち

申し送りや記録を端的に要点をおさえて行うコツはありますか？不足がないか心配で全てをダラダラ書いてしまう詰め込み記録や申し送りになってしまいます。

申し送り記録

訪問看護の記録について、soapではなく、自由記載なのでますが、特に特変のない利用者様の記録も、毎回しっかり記入していますか？ 病院勤務の時は変わらない時には、変わりなしだけで終わっていたこともあったのですが、訪問看護はそのような記録をしてもいいのか疑問です。

記録訪問看護病院

主治医よりTELにて指示をもらった場合、こうとう指示(口頭or口答)といいますが、いつも漢字がどちらか迷ってしまって… 因みに、私は口頭指示で記録してました。 意味を検索してみるのですが、ほとんどの先輩方は、口答指示の方でした！ 皆さまは、どちらで記録していますか？

記録内科先輩

先日先輩の記録に 患者さんの血圧が低めため坐薬ではなく摘便実施した という内容がありました。 坐薬使用も摘便も、どちらも迷走神経反射で血圧低下のリスクがあると思っていたのですが、なぜ先輩が坐薬ではなく摘便を行ったのか教えていただきたいです。 よろしくお願い致します。

記録先輩

訪問看護で働いています。キャンセルになった訪問を行ったかのように記録を書いたり、日付変更し行ってない日に記録を提出したりと不正が横行している事業所に勤めています。上司から同僚へのパワラスもありストレスが強いため近々辞めようと思っています。訪問看護は大なり小なり不正は行われているのでしょうか？また内部告発した事例などあれば教えていただきたいです。

パワハラ記録施設

看護職1年目です。 滲出液の色、痰の色、尿の色、血の色の表現の仕方が分かりません。 黄土色のような滲出液は何色と表現したらいいのでしょうか？ 痰の色も黄白色と淡黄色の違いがわからないです。 一部の先輩からは「見たまま書けばいいよ」と言われますが 医療従事者間の共通言語で表現できないといけないのではないかと悩んでいます。 本やインスタグラムで探しているのですが、答えが見つかるものがありません。 私の疑問が解決するような本や情報源があればご教授いただければ幸いです。 なお、私は准看護師なので色の表現の仕方を習っていないのかもしれません。正看護師の教科書には載っているのでしょうか？教科書でもいいので何か情報いただけますと幸いですm(._.)m

記録病棟

現在訪問看護の仕事をしている方に質問です。 訪問時の記録ってどんな感じで書かれていますか？私のところは、SOAP でめちゃくちゃみっちり書いてます！月末は、報告書の記入もあるので、ちょっと記録に時間がかってます。他の訪問看護の方はどうされてますかー？

記録

ストーマ交換について よく先輩方がストマの記録の時▲記録しているのですが、どういう意味でしょうか

ストーマ記録先輩

皆さんは患者の記録を書く際にテンプレートを使用されてますか？もしくは毎回手打ち(手書き)されてますか？ 私の勤務する病院ではテンプレートは用意されてますが、使用するか否かは自由です。

記録施設急性期

定期処方薬のvdsを夕食後へ変更する場合、定期処方箋は変更都度、主治医に記入しなおしてもらってますか？ ptの傾眠、睡眠状況によりvds→夕食後への指示変更を主治医に打診。 その際、処方箋は書き直しせず薬局にちゃんと伝わってればいいと先輩に言われました。 皆さんのところは、定期処方薬のvds投薬に際し、変更時どのように統一されていますか？

准看護師記録先輩

療養病棟で寝たきり看取りの患者で変化ない患者ばかりです。夜間の記録皆さんはどうしてますか？

記録病棟

久々の実習の前日だけど初めて行く病院でやるのもあって緊張する…。指導者さんはどんな人かな…怖いのかな…怖くて理不尽な指導者さんと当たったのはこれまでに一回しかなかったからあんまり免疫が…。 記録の下の方みたら指導者コメントってあって驚き…。毎日コメント貰いに行かなきゃなんだな…。

記録指導実習

ペースメーカーについて二つ質問なんですが ペースメーカーvvi 植え込みを行なった患者さんでpvcが単発で出ていることがあります。看護師として自覚症状、スパイクの変化の観察をし記録に残せば良いでしょうか？ またペースメーカーを埋め込んだ後、ペースメーカーチェックがされる予定です。された後は何か注意すべきところはありますか？感度を変更した後、ペーシング不全を起こしてないかを確認していけばいいですかね。 よろしくお願いします🙇‍♀️

単発記録

「境界明瞭」のワードについてです。 私は看護師6年目です。病院や訪問看護ステーションを経て、今年の4月に介護施設に転職しました。 私が勤めている施設では、看護師は私と社長のみ。他、介福さんや初任者研修を終えた方などがおられます。 リーダー業務では、パソコンに利用者様の記録を入力しているのですが、なるべくわかりやすい言葉で入力するように心がけています。 先日、ある利用者様について、身体に10円玉くらいの発赤があるので確認をお願いします。との申し送りがあったので、確認し、環状紅斑が確かにあることを確認し、往診医に診察依頼をしたりしたのですが、、 その際記録に、紅斑の情報として、「〇〇部位に境界明瞭の発赤あり」と記載しました。 すると、介護福祉士さんから、「境界明瞭って何？？分からなくてググったわ〜。それってこういう時に使う言葉なのかなー？看護師ワード使っちゃって。もっとわかりやすく書いてくれないと困る。」と言われました。 境界明瞭って、皮膚病変には使わない言葉なのでしょうか？ 私は前の病院では何の違和感もなく看護記録に使用していたので、よくわからず… そもそも、「下肢」「大腿」「下腿」「足背」などのワードの違いや意味も良く理解されてない方々なので、境界明瞭の意味がわからないだの看護師アピールだの言われても「はぁ。すみません。」くらいにしか思ってないんですが、その言葉の使い方が正しくなかったのか？疑問なのです。 教えていただけますと幸いです。 よろしくお願いいたします。

記録施設正看護師

記録を書くのが遅くなってしまい いつも2〜3時間残業してしまいます 元々タイピングも遅く しっかり記録を書かなきゃと思い 文章を考えたりアセスメントに時間がかかって 同期と比べても1番帰るのが遅いです 舐められてる感じもして本当に悔しいです 朝も早く行って出来る記録はやっています 慣れかなと思いますが もう4ヶ月経っているのに悔しいです

アセスメント記録残業

施設の看護師さんにお聞きしたいです。毎週往診があって、いずれ1人で対応するようになるのですが医師とやりとりしながら処方箋貰って確認して記録します。聞き逃したら責められそうで怖くて、今から憂鬱です。記録もチェック入ってコテンパンに言われます。言い方ってあると思うのですが。その日は利用者さんの処置などもありクタクタです。皆さんはどの様にして乗り越えましたか？アドバイスよろしくお願いします🙇‍♀️

記録施設人間関係

まだ転職してきて5ヶ月ですが、やはり自分は受け持ち看護師など向いてないなと思います。今までも病棟でしか働いたことがなく、受け持ちとしての役割、今はまだ委員会とかついてないからいいですが、委員会活動など向いてない、というかしたくないと思ってしまいます。子供が生まれてから残業ができなくなり時間内に終わらせられないのもありますが、やることたくさんあると頭がいっぱいいっぱいになります。 しばらくは転職できませんが、もしまた転職するとなると病棟以外で働きたいなと思います。 記録なども少なく、委員会もないとなるとクリニックとかですかね？どんな働き先があるか知りたいです。

委員会記録受け持ち

今更ながら、、、 胸腔ドレナージでのエアリーク、バブリングの意味を再確認したいです。 エアリークは空気漏れ、バブリングは気泡ですよね？ 気胸ではバブリングが出ると思いますが、エアリークは皮下気腫の有無で確認しますよね？ 記録にエアリークあり、バブリングあり、皮下気腫なしと書かれており？が浮かんでしまいました。 改めて確認したいです、よろしくお願いします。

記録

デイサービスに務めて約半年が過ぎました。 介護業界が初めてなのでデイサービスに務めている方がいれば、情報共有させていただきたいです。 まだうちの事業所は紙媒体での記録で、徐々に電子に移行しようか？という状況です（笑） 皆さんが務めている事業所では、看護日誌はありますか？病院の様な電カルであれば日誌はいらないですよね、、、？ もし紙での日誌を作成している事業所の方がいれば、どの様な内容を記録しているのか教えていただきたいです。 というより、デイサービスに務めてる方いますかね、、、？笑

デイサービス記録介護施設

現在うつ病にて休職中の20代看護師です。 新卒で入った病院は電子カルテを採用しているところでした。 今後の転職先について考えたとき、紙カルテを採用している職場だと、戸惑うことも多いのかな……と考えています。 皆さんの中で、電子カルテの職場から紙カルテの職場に転職された経験のある方はいらっしゃいますか？ または周りにそのような方はいらっしゃいますか？ 実際のところ、電カルから紙に変わると不便さが気になったりするのでしょうか、お答えいただけますとありがたいです🙇‍♀️ よろしくお願いします。

カルテ記録モチベーション

職場でフォーカスチャーティングを使用している方に質問です。 麻薬の記録についてですが、F(フォーカス)に麻薬の薬剤名は必要ですか？ A(実行)に薬剤名を記載していれば、Fに薬剤名を二重に書く必要はないと思っていますが…。 また、看護師2名で薬剤を確認したことを証明するために、記録内に看護師の氏名を書くべきですか？

薬剤記録

記録を見てわかることや、夜勤帯で特に問題なく経過されたことは申し送りしなくてもいいかなと思っているんですが、皆さんはどのようにされてますか？ 参考にさせていただきたいです。

申し送り記録夜勤

素朴な疑問ですが… 記録で《本人より胸がざわざわする》のざわざわを、ざわ×2（実際は2乗）で記載している先輩ナースがいます。 この書き方はいいのでしょうか？

准看護師記録介護施設

記録の書き方教えて下さい！ 摘便して、ブドウの粒くらいの大きさでブリストルスケール1の硬いコロコロの便が3コ取れました。まだ残ってる感じはあったんですけど、なかなか取れなくて、取れる範囲で取りました。 これを記録に残す時どのように書いたら良いのでしょうか？ 話し言葉になってしまいます…

記録勉強新人

慢性期病棟で勤務中、ついこの前の夜勤の最中、患者がお亡くなりになりました。重症でいつ急変しておかしくない方でしたが、異変に気づきすぐに他スタッフを呼びバイタル測定をしましたが、お亡くなりになりました。 問題なのはあるNSでその時勤務時間にも関わらず、目立たない場所でサボっていてバイタル測定も記録もせず、あとで入ってきて「呼吸止まってますね〜」などと他人事。本当に患者様が浮かばれない。 勤務態度も最悪。管理職がいない日はおしゃべりは当たり前。バイタルとか観察とかしてるか怪しい。たぶんしてない。 他のスタッフでも女性には優しく、自分が気に入らないスタッフには、キツい人。勤務が始まる前から記録や観察項目を入力して、早く帰ろうとする人など。とても命に関わる仕事に就いてるとは、思えない行動の人が何人もいます。皆さんの職場にもこのような人はいますか？上司には報告済みですでに把握していますし、あなたはよく頑張っていると言われ、自分が頑張ってその人みたいにならないようすればいいですが、一緒の勤務だとテンション下がります。みなさんはこのような人がいたら、どのような対応をされますか？

バイタル急変慢性期

嫌なことって重なりますよね。 怖い先生の時に限って、検便出すの忘れたり、記録急いで書かないと申し送り出せない時に限って、転倒したり、申し送りの時に限ってレジン自己抜去と点滴閉塞したり、、 転職したくなるなぁ

転倒申し送り記録