「記録」のお悩み相談（8ページ目）

転倒転落リスクのsoapについてです。 既往歴に胃潰瘍がある場合の記録の仕方としては、「胃潰瘍に伴う貧血からふらつき考えられる。症状の観察が必要と考える」という書き方はいいですか？

転倒記録

先日より先輩達に記録の書き方丁寧にと言われました。自分では言われてからはより1層丁寧に書いてるつもりなんですがまだ丁寧にっと言われます。元々国語能力が低く日本語が下手で書きたいことが上手く書けないんですが自分では頑張って記録しているつもりです。 どうすればいいですか？記録を上手くかけるコツはありますか？

記録辞めたい先輩

経口挿管患者の記録について質問です。 私の病院では挿管チューブの先に人工鼻をつけ、酸素流量を行う場合、「酸素吹き流し中」と入力していますが、酸素投与せず経口挿管したまま人工鼻を装着した時も吹き流し中と表現しますか？

記録病院

今日はやばかった。 師長とリーダーと看護師3人しかいなかったのに、入院4人、緊急で転院1人、検査祭り、処置、ナースコール、家族対応、紙カルテを探す、記録.........。 そりゃーみんな21時に帰るよ.........。 唯一の救いは、メンバーが良かった。それだけで救われた。 ※日記みたいなもんです。 紹介会社に言えるようにするためです笑 2022.10.4

記録残業辞めたい

とにかく文章を書くのが苦手で、感想文ですら書き方がよくわかりません... いま看護学生1年目でこれから実習も始まるので、実習記録など書く機会も増えますし、どうしたら良いか悩んでいます。 改善策などあれば教えて頂きたいです！

記録専門学校看護学校

最近新しい病院に転勤して褥瘡委員を引き継いだのですが、カルテに入力すること、記録すること、などなど覚えることが沢山ありすぎて委員会ってこんなにやることありましたっけ？ってぐらいやることが多くてキャパオーバーしてます…笑 「みんな1回じゃ分からないからさ〜」って言われたのに「前の人から引き継がれなかった？」など言われて、1回じゃ分からないって言ったじゃん〜と思う気持ちと私の覚える力の無さと理解力の無さに幻滅するばかりです。月一病棟で勉強会開いて欲しい、と言われましたが、当の私が理解出来てないと勉強会も出来ないので慌てるばかりです。 1度、個人的に時間外にwocの方を呼んでカルテのやり方など教えてもらいましたがやること、確認すること大量で…その日は一通り説明だけで終わりました。 このままでは時間外ないしは休日にまで委員会のことを考えなければならない自体になりかねないです(それが普通なのかもしれませんが…)。勉強会やカルテ記載方法の説明、褥瘡関連の情報提供を病棟全体を巻き込んで効率よく日々の勤務と両立する方法は無いものか…皆さんがどうしてるか知りたいです。 また、病棟全体で浸透・統一させたいこと(カルテ記載方法や日々の記録の仕方など)を効率よく周知させるためにやってる事などあれば教えて欲しいです。 褥瘡についての良い書籍やここを勉強した方がいいなどあれば教えてくれるとありがたいです

カルテ記録勉強

みなさんの好きな事や趣味はなんですか？ 私は日記と、読書記録と、任天堂のあつまれどうぶつの森が趣味です。あとは、旦那さんとのバンド活動と、誘われたらキャンプをしたりします。

旦那記録

褥瘡や皮膚トラブルの記録の仕方がわかりません。 スケールなどいろいろありますが、どの段階が真皮までとか、どの状態がびらんとか正直分かりません。定義を一個一個確認して覚えていくしかないのでしょうか？

褥瘡記録プリセプター

土日実習休みなんですが家での 記録しなきゃいけないのにできません。 そして、夜中にやるというループです。 断ち切るためにはどうすればいいですか？ 学校とかならできるのに。

記録実習勉強

私の病棟はみんな結構自由にsoapを書きます。 Oに方言が入ってきたり、主観が入ることも多々あります。 中でもPが気になるのですが、 例えば S:お腹は張ってる感じだね O:排便-4日目。 　腹部膨満感訴えあり。 　症候指示に従いGE60ml実施し、 　ブリストルスケール5の排便中量あり。 A:排便コントロール必要。 P:GE60ml実施。 って書く人がいます。 Pは今後行うことだと認識していたので、 この書き方だと再度やらないといけないの？と私は感じるのですが、職場の先輩もOに記載したことと重複する書き方をする人が多くいます。 こういう書き方もありなんでしょうか？？

記録先輩病棟

ドライヤー介助の実習記録を書いているんですが、 実習目標が定まりません、どのような目標が適切でしょうか⁇

記録実習

どんな作業にも記録作業はつきものですがPC作業ができるか心配です。文字入力くらいはできますが状態を聞きながらの入力はとてもできません。仕事になるのでしょうか？今時PCも扱えなく情けない話ですが…

記録メンタルストレス

スパイナルドレーンの自己圧ってどこをどう見たらいんでしょうか？記録に自己圧⚫︎と数値が記録されてましたが恥ずかしながらどこ見ていいかわかりません、、、 教えていただけたらありがたいです。

記録勉強病院

訪問看護で働いていますが、頼りがいのある管理者が辞めてしまい看護記録がいまいちわからず、他のスタッフも曖昧なためどうすればいいかわかりません。医療の時と介護の時の記録の違いはありますか？特に介護の時の記録はたとえば、膀胱洗浄や処置など記録に記入してもいいのかなど細かいことが…訪問看護は初心者なため不安しかありません。

記録訪問看護

超基本的なことですが、脈拍を測る時って橈骨動脈など、触知して測りますよね？ うちの病棟では、パルスオキシメーターでSPO2を測るときにそこにでる脈拍をそのまま記録している人が結構いて、ちゃんと触知して測ってね、と言っても何でですか？みたいなノリがあります。ちなみに精神科で身体的な管理はあんまり、というスタッフが多いのですが、今まできちんと触知して測っていた私は納得いきません。みなさんはどうですか？

脈記録精神科

医師が熱型をみたいって記録に書いていたのですが、熱型を把握するためには何時間ごとに測れば良いのでしょうか 朝昼晩の3回で把握できるものですか？

記録正看護師病棟

看護記録を書くのが遅くて困ってる新人です。 タイピングの練習をしても速くなりません。 昨日先輩に致命的と言われました。 速くなる方法教えてください。

プリセプティ記録プリセプター

わたしは訪問看護2年目ですが、一日多くて60分4件90分1件計5件だったり、60分と30分が混ざった6件などがベースです。大変です😅笑💦 皆さんところはどんな感じですか？

記録訪問看護ママナース

皆さんの職場では、残業を減らすために取り組んでいる事はありますか？ 残業を減らすようにと上から言われています。 日により業務内容も変わったり、急変があったりした場合は仕方ないのですが、何か改善にむけて取り組む必要があります。 記録の改善や、チーム編成の見直しなども考えていますが、他に何か良い案があれば教えてください。

記録残業

皆さんの職場の記録はどのような方式でしょうか？ 看護師によってたくさん書く人がいたり、ほとんど書かないという方もいます。 残業を減らすためにも、記録は簡潔にしろと言われます。しかし申し送りをほとんど省略しているため、情報共有のためには記録に書いていないと困る事もあります。 端的に記載ができて、情報共有も出来る記録が有れば最高ですよね。

申し送り記録病棟

訪問看護のスケジュールについて質問です。皆様のステーションは最初の訪問開始時間、最後の訪問終了時間はどのぐらいでしょうか？？うちは勤務時間9:00〜18:00で、朝ミーティングや掃除があるので訪問開始時間が9:30、最終訪問の終了時間は17:30頃です。ただ、17:30に終了しても、ステーションまでの移動時間や記録があるため、もともと定時に終業できるようなスケジュールでない事が不満です🥲他のステーションの状況も知りたいので、是非教えて下さい！

記録訪問看護

患者面談の時って、看護師はどのような姿勢で話を聞いていますか？なんだか、面談が終わるのを待って話の内容(患者家族の反応)を記録に残すことが多いような気がするのですが、他に看護師として何かした方がいいのでしょうか？ただ立って記録をしている感じがしていつもソワソワします。皆さんは面談の時、どうしていますか?

家族記録

訪問看護で、記録を写メして送っています。 直行直帰で、記録を送ることで、訪問した事の確認にもなっています。 個人情報流出などさわがれる世の中で、 普通のLINEで送ってるけど、 セキュリティとか 私が間違えて他人に送ったらどうなるんだろう…と とても便利なんですけどね。 他のところもLINEを使っているのでしょうか？ 教えてください。

情報収集記録訪問看護

尿道留置カテーテルを、以前の職場では「バルン」と言ったり書いたりしていました。 今の職場では「BA」と書いている方が多いです。(初めて見た時ブラッドアクセスかと思いました…) 皆さんはどうですか？

記録

地域包括ケア病棟で勤務してます。（看護師歴4年目） 本院からリハビリ目的で転院してくる患者さんが多いため、ほとんどが慢性期の患者さんです。 先日、夜勤中に腰痛で転院して来た患者さんが急変し亡くなりました。（恐らく心疾患による急変） 状態変化が著しく急性期経験のない私は何が起こったのか理解も出来ず、何も出来ませんでした。 強いて言うなら看護記録を書いた事くらいです。 記録を入れてと言われたとはいえ、CPRにはほぼ関わっていません。 本当に自分が無力すぎて情けないし看護師失格です。直ぐにでも辞めようと思いました。 今日出勤してきたら主任から「〇〇先生（急変時に対応して下さった医師）が〇〇（私）さん居ますか？って尋ねて来たよ。あの時、記録も入れてくれてあってよく頑張ってくれたからお礼を言いたいって言ってたよ。」と。 お礼を言われることなんて何も出来なかったし、むしろ私が謝罪しなければいけないレベルだと思います。 でも、自分では何も出来なかったと思っていることも、先生の目には頑張りとして映っていたんだなと思いました。 つらい経験でしたが先生の心遣いに救われました。 この経験を無駄にしないためにも、もう少し頑張ろうかなと思えました。

慢性期記録急性期

入職して2ヶ月が過ぎやれることも多くなってきた反面なかなか記録が書けなかったり覚えられないことが多くて毎日大変です 乳腺外科なのですが何か良い勉強法や記録を円滑に残すための工夫など何かアドバイスあれば教えて欲しいです よろしくお願いします

記録入職外科

病棟応援に行って、不穏患者さんの対応。 ベッドサイドで30分ほど付き添い、話を聞いたり、気分転換図ったりして、落ち着いてきたのを見計らって担当に申し送り、その場を離れました。 これって、結構な“看護”ですよね！！ 自然に落ち着いたみたいな雰囲気で、他のナースに話してるし、記録にも一切何もなし！ 看護って何なのでしょうね…。

気分転換不穏申し送り

デイサービスで利用者さんに渡す記録にフリーで記載する欄があります。 主に投薬、入浴後の処置、ベッド利用の有無などを記載しています。 生活動作が自立しており、投薬も処置もなにもない方への記載内容にいつも悩みます。 「お変わりありませんでした」と記載されることが多いのですが、病棟勤務時代は記録に「著変なし」は禁止されていたこともありなんとなく抵抗があります。 特に事項がないような方への記録はどんなことを記載していますか？

デイサービス記録介護施設