「記録」のお悩み相談（8ページ目）

訪問看護で、記録を写メして送っています。 直行直帰で、記録を送ることで、訪問した事の確認にもなっています。 個人情報流出などさわがれる世の中で、 普通のLINEで送ってるけど、 セキュリティとか 私が間違えて他人に送ったらどうなるんだろう…と とても便利なんですけどね。 他のところもLINEを使っているのでしょうか？ 教えてください。

情報収集記録訪問看護

尿道留置カテーテルを、以前の職場では「バルン」と言ったり書いたりしていました。 今の職場では「BA」と書いている方が多いです。(初めて見た時ブラッドアクセスかと思いました…) 皆さんはどうですか？

記録

地域包括ケア病棟で勤務してます。（看護師歴4年目） 本院からリハビリ目的で転院してくる患者さんが多いため、ほとんどが慢性期の患者さんです。 先日、夜勤中に腰痛で転院して来た患者さんが急変し亡くなりました。（恐らく心疾患による急変） 状態変化が著しく急性期経験のない私は何が起こったのか理解も出来ず、何も出来ませんでした。 強いて言うなら看護記録を書いた事くらいです。 記録を入れてと言われたとはいえ、CPRにはほぼ関わっていません。 本当に自分が無力すぎて情けないし看護師失格です。直ぐにでも辞めようと思いました。 今日出勤してきたら主任から「〇〇先生（急変時に対応して下さった医師）が〇〇（私）さん居ますか？って尋ねて来たよ。あの時、記録も入れてくれてあってよく頑張ってくれたからお礼を言いたいって言ってたよ。」と。 お礼を言われることなんて何も出来なかったし、むしろ私が謝罪しなければいけないレベルだと思います。 でも、自分では何も出来なかったと思っていることも、先生の目には頑張りとして映っていたんだなと思いました。 つらい経験でしたが先生の心遣いに救われました。 この経験を無駄にしないためにも、もう少し頑張ろうかなと思えました。

慢性期記録急性期

入職して2ヶ月が過ぎやれることも多くなってきた反面なかなか記録が書けなかったり覚えられないことが多くて毎日大変です 乳腺外科なのですが何か良い勉強法や記録を円滑に残すための工夫など何かアドバイスあれば教えて欲しいです よろしくお願いします

記録入職外科

病棟応援に行って、不穏患者さんの対応。 ベッドサイドで30分ほど付き添い、話を聞いたり、気分転換図ったりして、落ち着いてきたのを見計らって担当に申し送り、その場を離れました。 これって、結構な“看護”ですよね！！ 自然に落ち着いたみたいな雰囲気で、他のナースに話してるし、記録にも一切何もなし！ 看護って何なのでしょうね…。

不穏気分転換申し送り

デイサービスで利用者さんに渡す記録にフリーで記載する欄があります。 主に投薬、入浴後の処置、ベッド利用の有無などを記載しています。 生活動作が自立しており、投薬も処置もなにもない方への記載内容にいつも悩みます。 「お変わりありませんでした」と記載されることが多いのですが、病棟勤務時代は記録に「著変なし」は禁止されていたこともありなんとなく抵抗があります。 特に事項がないような方への記録はどんなことを記載していますか？

デイサービス記録介護施設

看護学生の保育園実習って具体的にどんなことをしますか？ 子供たちと遊んだりするとか、、、

記録実習子ども

3人受け持ちしてて、時間足りない。。。 指導者に、今日なんて実質2人受け持ちみたいなもんじゃんっていわれた。 確かに、透析言ってる人VSだけとかの人もおるけども、 わたしもなんでこんな時間足りないのか、わかんない。 記録に時間かかってるのか。 ナースコール、電話対応してるからとかもあるし、先輩に一度確認しておかないとわからないこととかもあるし、不安で質問したくて探してからやってこともあるし、記録に時間かかってるのか、、 わからない。 オペ+翌日オペの準備+退院準備、薬の処方お願いとか 一つのことだけでまだ精一杯なのに、あれやこれやで言われてもわからないこと多すぎて頭追いつかない。 率先してやらなあかんのやけど、わたしのせいで失敗とかしたら、怖い。 時間通り終わる方法探さなきゃ。

透析記録受け持ち

時短勤務してます。 15時半までなのですが、記録が終わらず残ってます。 16時とか17時とかにトイレ誘導とかルート確保とか記録しながら認知の患者の見守りとか頼まれて断れません。 時間外つけてもいいと思いますか？

時間外労働ルート記録

すみません。 高血糖で血糖コントロール目的で入院された方のことです。 60代女性です。 入院初日は血圧136/89、2日目128/84でしたが、3日目は142/92と高血圧の数値も見られます。 血糖値は入院初日220、3日目282でした。 高血糖と高血圧は関連性があるのでしょうか？

関連図情報収集アセスメント

訪問看護をされている方に質問です。 利用者さんのお宅に残す記録と、事務所として管理する記録はどのようにしていますか？ 私の職場では、利用者さんのお宅のファイルにバイタルなどを手書きで記載、事務所ではクラウドサービスを使っています。 正社員はiPadを配布され、訪問先でも入力は可能です。

訪看記録訪問看護

新社会人の新人看護師です。春に入職して、簡単に業務を説明してもらった後、記録やバイタル、オムツ交換を行っています。シャドーイングなどはなく、直ぐに業務に入る形でした。最初業務について行くのがやっとで、仕事が終わって帰って寝て、休みの日は1日寝ての生活をしていました。この生活が現在まで続いています。もう1ヶ月も経ってしまったため、このまま勉強しないのはまずいと思い参考書などを読んでいますが、いまいち頭に入っているのかも分かりません。 皆さんは新人の頃どのように勉強していましたか？

参考書記録1年目

仕事出来るようになるにはどうしたらいいですか。 優先順位をつけるのが下手くそです。 自分の記録もしたいけど、まだ終わってない他の方の仕事も手伝いにいくと、記録が遅すぎて結局終わるのが遅くなってしまいます。 電カル入力が苦手でタイピングが遅いのも記録が遅い原因です。 そして、要領もわるくおっちょこちょいです。 指導、注意されない日がないくらい何か失敗してしまいます。 向いてないのかな。 仕事にいつ慣れるよかな。 まだまだ今の病院で一人前になれません。

記録指導転職

胃がんについてですが、発症の原因の1番はピロリ菌への感染ということは理解できました。 しかし患者の血液検査のWBCとCRPを見るとどちらも基準値になっています。 この場合、ピロリ菌の感染ではなく他が原因で胃がんに罹患したということでしょうか。

関連図記録看護学生

訪問看護ステーションで働いているかたに質問です。 業務はどこまでされていますか？ 私のところは訪問、訪問記録、サマリー、毎月の計画書報告書、介護保険の方の月間の点数の計算、までしています。 ステーションによっては、領収書の作成まで全て担当者がしているところもあるようです。 みなさんのところはどうですか？？

記録精神科内科

療養型病院で働いておられる方に質問です。 モニター装着している人のバイタルサインは区分とるために6検(4時間バイタル)して記録も残していると思いますが、記録の時間は10時、14時、18時ときりの良い時間で書いてますか？それとも監査で引っ掛からないように自分が観察した時間で書いてますか？4時間以内でのバイタル測定で記録となると、きりの良い時間で書いた方が分かりやすいけど、ちゃんと自分の見た時間で記録書くとなると時間がずれてしまい難しいなと思ってしまいます。 もし外部監査が回ってきた時にモニター装着者皆がきっちりした時間で書いてたら、同時刻に観察は出来ないでしょうとつっこまれたら困りますし、皆さんはどうしておられますか？ 今の病院は電カルじゃなくて紙カルテなので、紙がかさばらないように、変わりのない事などは記録にかかないでと言われているのでなおさらどうしたらいいのかと悩んでいます。

記録

准看護師一年目。 今まで経時記録でsoap記載した事なく次に転職予定の病院はsoapとの事。今から事前学習したいと思うのですが、どうしてもアセスメントの仕方がわからず。。また、准看護学校にアセスメントとの教育は入っておらずチンプンカンプンな感じです。オススメの参考書がありましたら教えて下さい。 また看護診断を使用してアセスメントに活かす事もできると聞きました。看護診断の本の購入し熟読するのもありなのかな？と考えていますがどうなのでしょうか😥

アセスメント准看護師記録

介護職員が、「むせり自制内」と記録する事がたまにあります。私たち看護師は「自制内」は痛みの程度に対してよく使うのですが、むせりに対しても「自制内」と使うのか疑問なのですが、どうなのでしょうか？詳しいかた教えて下さい。

記録介護

電子カルテが導入されてから2ヶ月。操作にはやっとなれてきたのですが。 タブレットではなく、小さなPC操作で、電波は携帯からテザリング繋げてやります。 そこで質問したいのですが、 訪問中に記録の時間はどのくらいですか？ 1時間の訪問に10分使うのは申し訳なくて、バイタルサイン入力したら、訪問時間外で、内容書き上げている感じです。負担が大きいので、大変なのですが、ご利用者さん宅で時間をとるのも悪くて、葛藤しています。 どなたか教えてください泣

記録訪問看護

訪問看護をしていますが、日々の記録はどのような形式で記載されていますか？SOAP形式や経時記録などスタッフ間でばらつきがあり、統一したいと考えており、ご意見を頂きたいです。訪問看護以外の方も病棟では、このように書いているなどあれば教えてください。よろしくお願いします。

記録訪問看護病棟

紙カルテとなると 急な検査結果の参照やすぐに欲しい情報の閲覧、記録の記載などはどの様な流れになるのでしょうか？？ 電子カルテしか使用したことなく 紙カルテが不安です。 所見がどのように上がって来るのか、医師指示の確認などすぐにできなさそうで、ミスが増えるのではと不安です。

カルテ記録

お疲れ様です。 私は訪問看護ステーションで看護師をしています。 電子カルテを使っており、自分のスマホやタブレットなどでログインをして記録を車の中や外ですることができる状況です。 しかし1つ気になっているのは自分のスマホやタブレットで行うため、契約内容によってはお金が自己負担になられる方もおられるようです。 通信代金も含めてタブレットを支給されている訪問看護ステーション等はありますでしょうか。 皆さんはどのようにされていますか？？

記録訪問看護人間関係

看護記録について。 私の職場は電子カルテでフォーカスチャーティングを採用しています。具体的な記載方法を学ばずに何となくとネットで調べたりして書き方については大まかには理解しているつもりですが、Rの後にまたDを記載しても良いのでしょうか？ 　もし書き方の具体例等あれば教えていただてますでしょうか？ また、フォーカスチャーティングの書き方でわかりやすい資料があるよ！など有れば教えていただけますか？よろしくお願いします。

看護記録カルテ記録

私の部署には妊産婦さんが入室することは皆無に等しいのですが、産後出血が緊入がありました。 子宮復古の確認で子宮底はどのように測定したら良いでしょうか。 またどんな記録を残すのが通常でしょうか。 スタッフ内でもほとんど「なんだっけ(*ﾟ∀ﾟ*)」という感じでバタつきました。 けご経験ある方、是非教えて下さい。

記録勉強病院

救急外来来て、初めての夜勤で一発目に心停止の患者だった。病棟にいた時は自分は当たった事が無かった。やっぱり自分は後から記録しか出来ず、ライン確保も出来なかった。心停止の時の対応は勉強してたつもりだったけど、やっぱり出来なかった。一瞬で恐怖感じた。色々注意受けた。次また来た時対応できるかな…最近精神的に来てるし、色々辛い。あと仕事終わるまで6時間。何事も無く終わって欲しい。

記録外来夜勤

結腸がん術後、吻合部リーク、汎発性腹膜炎でストーマ造設、洗浄、ドレナージを受けた患者の腹水量を IN-OUTで計算して出したんですけどいいんでしょうか？ 例えば、10000洗浄（これがIN）して、 吸引で13000引けてた（これがOUT） 差引、3000（これが腹水量） これをIN 10000ml　OUT 13000ml バランス-3000（腹水）として記録する おかしいですか？ って聞かれました。 何か、変な気がしますけど…これでいいんでしょうか？

ストーマ吸引術後

こんにちは！ 皆さんの訪問看護ステーションでは、医師、ケアマネさんへの報告書はどのような文面で書いていらっしゃいますか？？ 以前のステーションでは、『◯◯だ。◯◯状態』といったように記録風の書き方でしたが、 現在のステーションでは、『◯◯です。◯◯を引き続きみていきます』といった形で丁寧に書いています。 皆さんのご意見をお待ちしています！

ケアマネ記録訪問看護

前残業が無給な病院がほとんどだと思います。私の病院ももちろんそうです。 うちは日勤は30分弱、夜勤は1時間弱の前残業(情報収集、ミキシング、内服薬チェック)を経て管理申し送り→勤務開始となります。 それがこの度看護部から、各勤務15分で情報収集を行い管理申し送り(入院患者、状態要注意患者など)のみ行う、となりました。 急性期病院なので入れ代わりも緊急入院も多く、日勤は6名程度、夜勤は13名程度担当します。 主な診療科は各病棟ありますが、コロナ禍で緊急入院→個室入室となるため、個室の空きがある病棟が緊急入院を取りますので実質混合病棟です。 入院、手術、寝たきりのケア、記録など勤務中にカルテを見直す時間はあまりありません。しかし私の病院は電子カルテが導入されていて勤務中は一人1台ＰＣが当たるようになってはいるので、病室で情報を取ることは可能です。 私は情報収集を十分に行えない状況で患者さんのケアを行うのはとても怖いです。サービス前残業をなくすには、勤務時間に情報収集の時間を入れる(無給にしない)しかないと思っています。 そこで質問なのですが、 ・電子カルテ参照15分+管理申し送りのみの状況で、夜勤13人担当した場合、あなたはどの程度情報を確認しますか？ ・あなたの病院の前残業状況と、前残業を減らすために病院・看護部・個人で行っている工夫を教えて下さい。

申し送り記録残業