「記録」のお悩み相談（8ページ目）

救急外来来て、初めての夜勤で一発目に心停止の患者だった。病棟にいた時は自分は当たった事が無かった。やっぱり自分は後から記録しか出来ず、ライン確保も出来なかった。心停止の時の対応は勉強してたつもりだったけど、やっぱり出来なかった。一瞬で恐怖感じた。色々注意受けた。次また来た時対応できるかな…最近精神的に来てるし、色々辛い。あと仕事終わるまで6時間。何事も無く終わって欲しい。

記録外来夜勤

結腸がん術後、吻合部リーク、汎発性腹膜炎でストーマ造設、洗浄、ドレナージを受けた患者の腹水量を IN-OUTで計算して出したんですけどいいんでしょうか？ 例えば、10000洗浄（これがIN）して、 吸引で13000引けてた（これがOUT） 差引、3000（これが腹水量） これをIN 10000ml　OUT 13000ml バランス-3000（腹水）として記録する おかしいですか？ って聞かれました。 何か、変な気がしますけど…これでいいんでしょうか？

ストーマ吸引術後

こんにちは！ 皆さんの訪問看護ステーションでは、医師、ケアマネさんへの報告書はどのような文面で書いていらっしゃいますか？？ 以前のステーションでは、『◯◯だ。◯◯状態』といったように記録風の書き方でしたが、 現在のステーションでは、『◯◯です。◯◯を引き続きみていきます』といった形で丁寧に書いています。 皆さんのご意見をお待ちしています！

ケアマネ記録訪問看護

前残業が無給な病院がほとんどだと思います。私の病院ももちろんそうです。 うちは日勤は30分弱、夜勤は1時間弱の前残業(情報収集、ミキシング、内服薬チェック)を経て管理申し送り→勤務開始となります。 それがこの度看護部から、各勤務15分で情報収集を行い管理申し送り(入院患者、状態要注意患者など)のみ行う、となりました。 急性期病院なので入れ代わりも緊急入院も多く、日勤は6名程度、夜勤は13名程度担当します。 主な診療科は各病棟ありますが、コロナ禍で緊急入院→個室入室となるため、個室の空きがある病棟が緊急入院を取りますので実質混合病棟です。 入院、手術、寝たきりのケア、記録など勤務中にカルテを見直す時間はあまりありません。しかし私の病院は電子カルテが導入されていて勤務中は一人1台ＰＣが当たるようになってはいるので、病室で情報を取ることは可能です。 私は情報収集を十分に行えない状況で患者さんのケアを行うのはとても怖いです。サービス前残業をなくすには、勤務時間に情報収集の時間を入れる(無給にしない)しかないと思っています。 そこで質問なのですが、 ・電子カルテ参照15分+管理申し送りのみの状況で、夜勤13人担当した場合、あなたはどの程度情報を確認しますか？ ・あなたの病院の前残業状況と、前残業を減らすために病院・看護部・個人で行っている工夫を教えて下さい。

申し送り記録残業

イレウス管の排液の性状についてどこにも載ってなくて 実習の記録で困っています… ドレーンで緑色だったら感染起こしてるとか そういうのが全くわからなくて… 助けて欲しいです🥺

慢性期記録実習

現在回復期病院に勤務しているものです。 回復期に限らず、職場にナースコールを取らない人いませんか？ うちの病棟では、自分のチームであってもナースコール取らない人がいます。明らかに近くで鳴ってても記録に夢中になっているのか出てない人もいます。他にも患者さんの部屋の中で記録を書いてる人もいます。 私はそんなことはできないので、鳴ったらすぐナースコールを取るようにしています。 ナースコール以外にも朝にみんなが使う書類の準備や経管栄養の準備もみんなでしようっていう病院ですが、私が勤務してからというもの率先してやる人がいないのが現状です。 ありがとうで終わらせる人、言わない人までいます。 私がやってくれて当たり前となられても困ります。 どうしたらいいですか。

ナースコール回復期記録

最近、濃厚接触者の人が増えてきて、隔離施設で隔離されるニュースをよく見ます。 その施設での看護支援の話がきて社会貢献もしたいと思っているのですが、私にできるのかと心配で少し迷っています。 隔離施設で看護師はどのような事をするのが、ご存じの方がおられましたら、細部について教えていただけないでしょうか。

情報収集急変看護技術

上の決定が最近よく変わります。 面会の条件がいつのまにか緩くなったりいろいろです。 ちなみにトップと一部の人しか知らず役所持ちの人でもその決定を知らないこともあります。 下は従うしかないのですが、あとでその返答したのは誰だとかなんでこう返したのとか言われると困ります。 説明したことを記録に残すようにしていますが、患者様の質問は逐一上に確認するしかないのでしょうか？

記録人間関係ストレス

介護老人福祉施設での記録って、勤務帯で色分けとかしてますか？

記録

ルート入れ替えた記録残すの忘れてたあ、、やっちまった

ルート記録

すみません。 低栄養状態だと出血傾向になることはありますか？ あったらその機序を教えていただきたいです。 調べたのですが、よくわかりませんでした。

アセスメント看護技術記録

すみません。 食事を摂った後の体位について質問があります。 左半結腸を切除した患者さんが食後、臥床する際には右側臥位か左側臥位かどちらの方が良い(消化が促進されやすい体位)のでしょうか？

アセスメント記録実習

OとPがわかりにくいのですが、 実施したことはどこに書くのでしょうか？ 例えば、状況から便秘だとして、浣腸して、排便多量であれば、 O に腹満、腹部不快、排便3日なし、浣腸をして、多量排便あり とするのか、 Pに浣腸を実施する として、別の記事のOに浣腸実施後、排便多量あり とするのか。 教えてください。

記録一般病棟

こんにちは。 すみません。術後のイレウスについてよくわからないので質問させていただきました。 下行結腸がんで腹腔鏡補助下結腸左半切除術を行ったという事例なのですが、術後2日目で腸蠕動音は聴取あり、排ガスあり、腹痛なしなのですが、腹部膨満感があります(午後になるにつれて膨満感が増していました)。 食事はまだ欠食です。飲水は開始しています。 この場合どのようなアセスメントをすればよいのでしょうか？術後イレウスは現状は起こってないと判断して良いのでしょうか？ 腹部膨満感が解消されないのがよくわかりません。

術後アセスメント記録

看護記録について質問です。 職場では全て手書きカルテの為都合不都合もあるのですが、先日他の病棟である看護師が呼吸器の設定を変えてその患者さんが亡くなってしまったそうです。 設定変更と死亡の因果関係は確実性はありませんが、吸入酸素濃度を上げてナルコーシスを起こしたらしいのですが‥ その時点でも問題なのですが、看護記録の改竄があったそうなんです。 簡単に言うと呼吸器設定変更の記録に関するものを証拠隠滅したという内容でした。 これって刑事事件になりませんか？？💦

看護記録カルテ記録

現在、勤務している病院ではフォーカス形式を使用していますが、A（アクション）の部分に、〇〇しつつ〇〇を実施と記載するのはありでしょうか？記録係には「問題なければこのままで」と言われています。 私的には、公文書にこのような記載はどうなのかと疑問に感じています。 みなさんの考えなどを教えてもらえればと思います。

記録

重症心身障害者の看護をしています。 今まで尿瓶を利用していなかった方に尿瓶対応をしています。Yes. Noが伝えられる人で、支援学校でトイレットトレーニングをしていた。という所から実施に至りました。 定時排泄3回/日であて、3ヶ月程度行っていますが成功なし。記録を見直し排尿間隔の規則性もなく日によるもの。13時～14時に尿が出ていることに気付き、他の時間＋13時台に2回ほど当てたりしましたが、その時間に出ずリラックスできないのか最終排泄時に多量に出てしまいます。 あてることで排尿を妨げているのかと思い13時台に1回のみの対応としています。しかし、尿瓶をあてる時間が介助者により違い、凄く長くあててる人もいるようです。。。統一して欲しいと意見がありました。 尿瓶をあてる長さというのはどのように判断し統一したらいいのかわかりません。 他の病棟や施設で行っていることがあれば教えて欲しいです。よろしくお願いしますm(__)m

デイサービス記録施設

メルカリなどで売っている実習の参考資料が入ったUSBって本当に実習の役に立つのでしょうか？ 記録を書くのが苦手で時間がかかるので役に立つなら購入したいと思ってるのですが…

記録実習

訪看の求人を見ているんですが、実働給(移動・記録を含む※規定あり) と記載されているのですが、例えば4時間2件働いたとしたら、記載通りの時給が貰えると認識していいのでしょうか？ 会社に問い合わせるのが明確ですが、皆さんの中で知ってる方がいればと思い質問させて頂きました！よろしくお願いいたします🙇🏻‍♀️

訪看求人記録

遠隔での看護学実習が今日終わったのですが、記録の修正が1つ終わらないまま提出時間になってしまいました。実習落とされないか不安でしょうがないです

記録実習病院

　学生の時は先生も実地指導者も怖いし、記録が終わらなくて寝れないしでかなり精神的に辛かったです。私的には学生の時の精神状態が良くなかったと思います。しかし、学生の時は「あと〇週間終われば実習が終わる」「明日は学内日だから天国」と自分を鼓舞することが出来ました。 　今看護師1年目として働いています。学生の時よりは精神的負担は少ないです。しかし、学生とは違い終わりが見えないことをはじめ、慣れない技術や知識不足等日々ジワジワと精神的ストレスが蓄積されていっています。 　現在は抗不安薬と睡眠薬を内服してコントロールしながら毎日出勤しています。 　

記録指導実習

ルームエアでSpO2 95%以上維持していて 呼吸音もスースーしっかり音が聞こえるのに先輩たちはエア入りが浅いと記録しています。 しっかりと音がするのにエア入りが浅いのでしょうか？

記録先輩

紙カルテで記録はほぼ定型文が多く、カルテ内容まで見る人ほぼいない状況で 申し送りは日々の情報をまとめたシートを利用して申し送るけど 書ける枠が小さいからか 口頭も多い ここまでが前提で 前の日に採血データが急激に悪化し 転院騒ぎなった人がいたけど 私は担当ではなかったため 大まかな事しかわかってなかったのですが 次の日の朝の申し送りで夜勤がその日のリーダー（先生への確認事項とか全部纏めてる）に 「〇〇さんのこと聞いてる？」→「さっき聞いたよ」 これで終了ってびっくりしませんか？ 一応IC内容の記録はありましたが、自分が聞いた内容が全部かもわからなく無い？ それで1日掛けててんやわんやした出来事の申し送り終了って… ダラダラ言うのも良くないけど 短すぎだろ マジで怖い しかもそのICに 他の家族に相談するけどとりあえずDNRみたいな感じで書いてあったけど その後どうなったか記録残ってないんだよ なぜ記録を残さないのか… マジでこの病院怖い

記録リーダー採血

「なんで帰れないの」って言われても‥記録があるからです！私だって帰りたいです！！‥すみません独り言です‥😭

中途記録転職

訪問看護4年目です。 記録がタブレット化になり、訪問の合間でも記録がかけるのは良いのですが、 正直追いつきません。 訪問が終わるのが17:30頃、 定時は17:00まで。 (精神の方で作業所に行ってる方は、どうしても定時には終わりません) 記録ももちろんですが、計画書・報告書も。 朝から夕方まで訪問に行き、 皆さんどのようにされてますか？ 普段からタブレットを持ち帰って続きをするのですが、家の事もあり、うちは小さい子どももいるので、なかなかはかどらないし、正直、うちに仕事は持ち帰りたくないんです。 これはワガママでしょうか。 訪問看護師の方、どうされてますか。 最近コロナの影響で、病院から自宅に帰られる利用者さんが多数いて、新しい利用者さんがぞくぞく増えてます。そんな中でオンコールもしてるし、正直疲れました。

記録訪問看護ストレス

現在実習真っ只中ですが、コロナのこともあり、学内実習になりました。本来なら一人一人に受け持ち患者がいましたが、それが出来ず、人数も多いので、事例患者1人に4-5人くらいの学生が受け持っている形になっています。 僕は記録物をするのがすごく遅く、完璧を求めなくとも考えが止まらず、書きたいこともまとまらず、事例メンバーにすごく迷惑をかけてる、もはや置いていかれます...僕以外のメンバーが談笑している時(実習中なので本当は出来ませんが、先生いない間とか休憩時間等)も1人遅れている記録物をしていて居心地が悪いです...混ざりたいというのもありますが、それ以前に自分のできなさに劣等感を抱き、みんなを待たせていることに申し訳なく思ってしまい、毎日大学に行くまでが憂鬱になります。。 技術については逆に少しは自信があるのですが記録がとても苦手で....特にカテゴリーアセスメント...文章がまとまらない... こういうのは慣れるしかありませんよね...?😥皆さんの経験等でこういうことありませんでしたか?? 文章長くてすみません...これを見てわかる通り、ほんとに文章をまとめるのがド下手くそです💧

アセスメント記録実習