カルテの書き方

ねろりあん

内科, 急性期, 病棟, 介護施設, 慢性期, 透析, 派遣

みなさん、日々お疲れ様です。 うちの病棟は紙カルテなのですが、 私はつい記載が長くなってしまいます。 一部の先輩に、変わりないことはわざわざ 書く必要はないと言われましたが、 患者さんの身体状況の観察の有無を 書くようにしています。 (例:搔爬痕あるも出血なし、などその患者さんの観察項目がどうであったかを毎回記入) また、何かあった時のために自己保身としても、 詳細に書くようにしています。 が、それだと長くて読みにくい、 私たちわかってるからいいよ、と言われ、 なんとか読みやすいように 書き方を学ぼうと思い、参考書にて勉強しているところなのですが、 学生のとき然り、参考書然り、 記録というものは 誰が読んでもわかるように書くことと説いています。 その患者さんの状態を知らない ソーシャルワーカーさんやリハさんなど、 他職種の方が見てもわかるように、 と意識して書くと長くなってしまいます。 これって新米あるあるですか?(まだ2年目です)

2022/08/12

8件の回答

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3年目看護師です。 ベテランさんになるにつれて記録は端的で短い印象はありますね。 私も詳しく書こうと長くなってしまいます。 記録の基本は、ねろりあんさんがおっしゃる通りだと思いますので今のままで良いと私は思います😌

2022/08/12

質問主

ぴさん、コメントありがとうございます。 そうなんですよね!よく入院してくる患者さんのことは、先輩方はもう十分把握しているため、書かなくてもみんなある程度はわかるみたいです。 でも私的には情報がわからず困ることもあったりして、自分は詳細に書いてくれるとありがたいと思ってそうしているのですが…ここはゆずれないポイントなので、先輩の指摘とうまく擦り合わせて、 もっと簡潔にわかりやすく書けるようこれからも頑張ろうと思います。安心しました。ありがとうございます。

2022/08/12

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「参考書」のお悩み相談

キャリア・転職

現在キャリアアップについて考えています。クリティカルケア認定看護師を目指している方、または取得されている方への質問です。おすすめの参考書などありますか?

認定看護師参考書

おはな

救急科, 訪問看護, 一般病院

12025/11/04

まゆ

美容外科, クリニック, リーダー

『クリティカルケア看護技術の実践と根拠』という本がおすすめです!私の友人がクリティカルケア認定看護師を目指していて、その参考書を使っていました。最初はどんな参考書使えばいいのか分からないと思いますが、認定看護師になれるよう応援してます!

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カテ室の看護師さんいたら、おすすめの参考書教えてくださいー!

参考書正看護師病院

みー

プリセプター, 一般病院, オペ室

32026/08/17

あちゃぽん

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 心療内科, 整形外科, 産科・婦人科, 耳鼻咽喉科, 皮膚科, 泌尿器科, リハビリ科, 総合診療科, 救急科, 超急性期, ICU, CCU, HCU, その他の科, ママナース, 外来, 神経内科, 脳神経外科, NICU, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期, オペ室, 透析, 検診・健診

何をまなぶかにもよりますけどー循環器ですかー?

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看護・お仕事

4月1日より施設内訪問看護で勤務しているのですが、持っていると便利な参考書はありますでしょうか? 未経験で就職し、これから勉強もしながら勤務していきたいと思っています。 良い参考書があれば教えて頂きたいです(・・)💦

参考書介護施設

りんご

その他の科, 訪問看護

12026/04/02

ゆるママナース🍀

その他の科, ママナース, 訪問看護

こんにちは😊 施設内訪問看護ではありませんが、訪問看護3年目の看護師です🍀 私も最初入る時に色々探してました…今読みやすくて使っているものは【現場で使える訪問看護便利帖】と【訪問看護のアイデア帖】は読みやすいなと思いました☺️

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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