カルテの書き方

ねろりあん

内科, 急性期, 病棟, 介護施設, 慢性期, 透析, 派遣

みなさん、日々お疲れ様です。 うちの病棟は紙カルテなのですが、 私はつい記載が長くなってしまいます。 一部の先輩に、変わりないことはわざわざ 書く必要はないと言われましたが、 患者さんの身体状況の観察の有無を 書くようにしています。 (例:搔爬痕あるも出血なし、などその患者さんの観察項目がどうであったかを毎回記入) また、何かあった時のために自己保身としても、 詳細に書くようにしています。 が、それだと長くて読みにくい、 私たちわかってるからいいよ、と言われ、 なんとか読みやすいように 書き方を学ぼうと思い、参考書にて勉強しているところなのですが、 学生のとき然り、参考書然り、 記録というものは 誰が読んでもわかるように書くことと説いています。 その患者さんの状態を知らない ソーシャルワーカーさんやリハさんなど、 他職種の方が見てもわかるように、 と意識して書くと長くなってしまいます。 これって新米あるあるですか?(まだ2年目です)

2022/08/12

8件の回答

回答する

3年目看護師です。 ベテランさんになるにつれて記録は端的で短い印象はありますね。 私も詳しく書こうと長くなってしまいます。 記録の基本は、ねろりあんさんがおっしゃる通りだと思いますので今のままで良いと私は思います😌

2022/08/12

質問主

ぴさん、コメントありがとうございます。 そうなんですよね!よく入院してくる患者さんのことは、先輩方はもう十分把握しているため、書かなくてもみんなある程度はわかるみたいです。 でも私的には情報がわからず困ることもあったりして、自分は詳細に書いてくれるとありがたいと思ってそうしているのですが…ここはゆずれないポイントなので、先輩の指摘とうまく擦り合わせて、 もっと簡潔にわかりやすく書けるようこれからも頑張ろうと思います。安心しました。ありがとうございます。

2022/08/12

回答をもっと見る


「参考書」のお悩み相談

看護学生・国試

社会人4年→看護学生1年です 来月からテストがあるのですが解剖学がからっきし出来ません 参考書や効率の良い勉強方法など教えていただきたいです( ; ; )

テスト参考書看護学生

みちゃ

学生

22026/05/27

にーこ

内科, 消化器内科, 急性期, 病棟, 一般病院

こんばんは。三年制の専門学校を卒業し、現在2年目の看護師として働いています。私も解剖生理が苦手でした。使っていた参考書はプチナースさんの「看護につながる解剖生理」、かげさんの「ホントは看護が苦手だったかげさんのイラスト看護帖」を使っていました。あとは、参考書でどうしても分からなかった場合には、YouTubeに沢山解剖を分かりやすく解説した方々がいるのでそちらを閲覧し頑張って自分なりにノートにまとめていました!

回答をもっと見る

看護・お仕事

内科クリニックで働いている看護師の方、おすすめの参考書はありますか? 内科小児科ダイエット外来を行う新設のクリニックで内定を頂きました。ややブランクがあるのでまた勉強し治したいと思っています。

ブランク参考書外来

Nana

内科, 消化器内科, クリニック

22025/04/11

yuririaan

内科, 外科, 整形外科, 訪問看護

Nanaさん、病棟経験があれば特別参考書はいらないと思いますよ。私も内科や小児科の外来経験がありますが、とにかく教えてもらったことを覚えてやっていました。外来は難しいことはしないと思います。バイタル測定や点滴、健診、小児の予防接種などなら心配ないと思います。

回答をもっと見る

看護学生・国試

国試などで使用したレビューブック、参考書は臨床の場に行っても使用する機会はありますか?? 学校の教材の方がいいなどありましたら教えてください!

レビューブック参考書国家試験

sbku

新人ナース

42026/01/31

シロ

呼吸器科, 循環器科, 急性期, 超急性期, CCU, HCU, その他の科, 病棟, 訪問看護, 介護施設, 一般病院, 大学病院, 終末期

看護師になるための、参考書って感じですかね ひとによるかもですが、臨床に出てから使用はしてないですね 病気が見えるや人工呼吸器、配属された病棟に合わせた資料を見てます

回答をもっと見る

👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

回答をもっと見る

話題のお悩み相談

看護・お仕事

看護師増員に伴い、新しく入職してくれた方への接し方に悩んでます。 仕事ができる・できない以前に人として、社会人としてこれでいいのか?と思う場面が多く、一緒に仕事をしていく中でそれらが職場内に支障をきたすのは避けたいですが、対応の仕方がわかりません。 ①業務を教えてもらう際の相槌が「うん、うん」「あー、そっかー、うん」という様子 ②先輩の説明を聞きながら、クロックス脱いだり履いたり、足元に緊張感がない ③教えてもらったり、ほかスタッフが手伝った事に対して「ありがとうございます」など感謝の言葉がない 他にも色々ありますが。 看護師7年目のこの方への指導や対応、接し方のアドバイスなどいただけませんか?

入職指導クリニック

あかり

外科, 美容外科, 皮膚科, その他の科, クリニック

32026/07/02

くま🐻

内科, 消化器内科, プリセプター, ママナース, 病棟, リーダー, 外来, 一般病院

いつもお疲れ様です。 新卒じゃなくて7年目というところに引っ掛かりますね… 素直に伝えてみてはどうでしょうか? 新入職者の方にプリセプター的なメンバーはついていますか?ついているのなら、その方に相談して、その現場ですぐに注意する方がいいと思います! 現場で注意せず、後から第三者(その現場を全くみていない別の人)から指摘されるのとでは印象が違うと思うので、見たまんまの時に指摘するの方がトラブルにもならないかなと思います😊

回答をもっと見る

看護・お仕事

外来勤務している者です。 医師が患者さんに対して冷たかったり、偉そうだったりと不適切な対応をしている様子を見るのが苦痛でなりません。医師の機嫌も関係があるとは思いますが、自身の機嫌を患者さんにぶつけるのはどうかと思います。そのような場面で看護師として私が患者さんへできる配慮は何かあるのでしょうか。診察後に声をかける余裕もなく、時間だけが過ぎていく毎日です、、。

外来正看護師病棟

こば

産科・婦人科, クリニック

22026/07/02

内科, ママナース, クリニック, 外来, 検診・健診, 派遣

不機嫌ドクター診察時の態度あるあるですよね、でも、変えられないですよね、習慣的に態度悪いDrいます。看護師は医師の指示の元、動くので、関係こじらせたくないし、患者さんの表情見ながら、気まずい場合には帰り際などに、お疲れ様でした、気をつけてとか何かしら、一声かけてます。あまりに酷い場合は、患者さんの表情見ながら、軽く会釈して、嵐が過ぎるのを待ちます。最悪の場合は、上に揉めてるようで、見に行ってみてくださいとこそっと密告します。

回答をもっと見る

看護・お仕事

受け持った患者さんで忘れられない方が3人います。どの方も中堅の頃に受け持った患者さんです。 タイプは違いますが難治性の方々でした。 そのうちお一人からもらっためちゃくちゃ長文の手紙は今でも大切に保管しています。 当時は大変でしたが、いま振り返っても達成感ややりがいを感じさせていただいたなと、感謝しています。 みなさんには忘れられない患者さんはいますか?

やりがい正看護師病院

るる子

内科, 外科, 整形外科, 急性期, 病棟, 老健施設, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期

62026/07/02

あーちゃん

内科, 消化器内科, 循環器科, 整形外科, 泌尿器科, 病棟, 消化器外科

お疲れ様です。私も、似たような経験があります。骨折で入院された患者さんでした。痛みの為思うようにリハビリが進まず、悲観的になりがちだったのですが、その方は、梅干し作りが得意だったので、元気になって私にもお裾分けして欲しいと冗談ぽくいいました。その後退院して、ほんとうに梅干しとお手紙を持ってきてくださいました。目標や役割を持つって大事なんだなとつくづく考えさせられました。

回答をもっと見る

新着もやもや記事

看護師がつらいと感じたとき、どうすればいい?

看護師は非常に忙しく、ときにはストレスや負担を感じることがあります。そんなとき、つらさを乗り越えるためにはどうすればよいでしょうか?この記事では、看護師がつらさを感じたときの対処法や秘訣を紹介します。

最近のリアルアンケート

極力関わらないようにする休憩中にストレスを発散するどうしようもないのであきらめる基本的に1人で業務をしているその他(コメントで教えてください)

55票・2026/07/10

ありますありませんナースコールがありませんその他(コメントで教えてください)

400票・2026/07/09

成人(急性期)、オペ室実習も含む成人(慢性期)小児、保育園実習も含む老年母性精神在宅基礎統合どれもつらかった…その他(コメントで教えて下さい)

455票・2026/07/08

1ヵ月以下1ヵ月~2ヵ月2ヵ月~3ヵ月3ヵ月以上ボーナスはありません💧その他(コメントで教えてください)

483票・2026/07/07