カルテの書き方

ねろりあん

内科, 急性期, 病棟, 介護施設, 慢性期, 透析, 派遣

みなさん、日々お疲れ様です。 うちの病棟は紙カルテなのですが、 私はつい記載が長くなってしまいます。 一部の先輩に、変わりないことはわざわざ 書く必要はないと言われましたが、 患者さんの身体状況の観察の有無を 書くようにしています。 (例:搔爬痕あるも出血なし、などその患者さんの観察項目がどうであったかを毎回記入) また、何かあった時のために自己保身としても、 詳細に書くようにしています。 が、それだと長くて読みにくい、 私たちわかってるからいいよ、と言われ、 なんとか読みやすいように 書き方を学ぼうと思い、参考書にて勉強しているところなのですが、 学生のとき然り、参考書然り、 記録というものは 誰が読んでもわかるように書くことと説いています。 その患者さんの状態を知らない ソーシャルワーカーさんやリハさんなど、 他職種の方が見てもわかるように、 と意識して書くと長くなってしまいます。 これって新米あるあるですか?(まだ2年目です)

2022/08/12

8件の回答

回答する

3年目看護師です。 ベテランさんになるにつれて記録は端的で短い印象はありますね。 私も詳しく書こうと長くなってしまいます。 記録の基本は、ねろりあんさんがおっしゃる通りだと思いますので今のままで良いと私は思います😌

2022/08/12

質問主

ぴさん、コメントありがとうございます。 そうなんですよね!よく入院してくる患者さんのことは、先輩方はもう十分把握しているため、書かなくてもみんなある程度はわかるみたいです。 でも私的には情報がわからず困ることもあったりして、自分は詳細に書いてくれるとありがたいと思ってそうしているのですが…ここはゆずれないポイントなので、先輩の指摘とうまく擦り合わせて、 もっと簡潔にわかりやすく書けるようこれからも頑張ろうと思います。安心しました。ありがとうございます。

2022/08/12

回答をもっと見る


「参考書」のお悩み相談

看護・お仕事

健診センターで働いてます。おすすめの参考書、雑誌などあったら教えていただきたいです。また、院外研修参加されてますか?うちの病院には研修案内が来ないのでどうやって調べて参加しているのか気になったので質問させていただきました!

雑誌参考書研修

kinakina

検診・健診

12024/04/10

ある

内科, 訪問看護

以前、健診センターに勤めていました。健診業務はルーティン化していることが多いので新しく学ぶことは少ないかもしれませんが、健診で引っかかった方の保健指導(保健師としてです)をしていました。ライフスタイルに合わせて目標を決めたり、生活改善のお手伝いをしていました。病棟とはまた違う学びがあって、新鮮でした。

回答をもっと見る

キャリア・転職

キャリアアップを兼ねて、ケアマネージャーの資格を取りたいと思っています。 ケアマネージャーの資格をお持ちの方、いらっしゃいましたら勉強法やどの参考書を使ったかなど、ご教授いただきたいです。

ケアマネ参考書勉強

れんもこ

総合診療科, クリニック, 訪問看護, 慢性期, 終末期

22024/10/03

2525knbn

内科, 総合診療科, ママナース, 訪問看護, 慢性期, 終末期, SCU

ユーキャンの通信講座を使用しました。 周りに取得している方も、通信講座で勉強している方が多いです。 頑張ってくださいね♪

回答をもっと見る

看護学生・国試

今専門2年で、これから事例での看護過程や実習がどんどん増えていくのですが、なかなか見やすい本が見つかりません。オススメの参考書を教えていただきたいです!

看護過程参考書実習

みず

学生

32024/10/03

むむむ

整形外科, リハビリ科, プリセプター, 病棟, リーダー, 脳神経外科, 一般病院, 慢性期

病気がみえる、という解剖と疾患の参考書は未だに重宝してますよ!

回答をもっと見る

👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

342021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

回答をもっと見る

看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

回答をもっと見る

話題のお悩み相談

看護・お仕事

病院に勤めている看護師の皆さんに質問です🙇🏻‍♀️ 順調にいけば来年4月から急性期の大規模病院で働くんですが、Applewatchは勤務中付けること可能なのでしょうか?また可能であっても新人が付けるのは良くないでしょうか? 学生の現在はもちろんナースウォッチを使っていますが就職後もやはりナースウォッチのほうがよいでしょうか お誕生日プレゼントで兄がくれたのですが、せっかくくれたし常につけて有効に使っていきたいと思っているのでお答えいただけたら嬉しいです。

急性期新人正看護師

なすなす

学生

72024/11/17

かなぴ

新人ナース, ママナース, 病棟, 外来, 慢性期, オペ室

初めまして☺️ 私が現在働いている病院では皆さん普通に時計を付けていて、中にはApple Watchを付けている方もいます。 ただ、以前働いていた病院は患者さんに怪我をさせるリスクがあるためという理由から時計着用禁止だったので、その病院によるかと思います!

回答をもっと見る

看護・お仕事

看護師の単発バイトでおすすめのサイトを教えてください。

単発アルバイト正看護師

そら

救急科, ICU, 病棟, 保健師, リーダー, 脳神経外科, 消化器外科, 大学病院, 透析

52024/11/18

ajane55566

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 小児科, 精神科, 心療内科, 整形外科, 美容外科, 産科・婦人科, 泌尿器科, ママナース, パパナース, 訪問看護, 介護施設, 老健施設, 離職中, 保健師, 神経内科, 消化器外科, 保育園・学校, 小規模多機能, 看護多機能, 助産師

看護師在忙兩個人

回答をもっと見る

キャリア・転職

新卒で急性期病院の救急外来と病棟で勤務していましたが、プリセプターからのパワハラにより適応障害を発症し、休職を経て2年目で退職しました。 その後、すぐに次の職場を探そうとも思ったのですが、また同じような状況になってしまうのではないかという不安があり、一旦看護師の仕事から離れてお休みしていました。現在は、看護師として心機一転、働きたいという気持ちで転職活動をしています。 当初はクリニックでの勤務を希望していましたが、なかなか採用には至らず、断られることが続いて自信を失いかけていました。そこで第2希望だった特養などの施設看護師の求人に応募し、面接の機会をいただけることになりました。 そのことを親に伝えたところ、「老人ホームに行くの?」と驚かれたような反応をされ、「同期との差が開いているんだから、もっとスキルを磨けるところに行ったほうがいい」とも言われました。 私は看護師としての業務はどの分野でも個別的な忙しさや難しさがあると考えていて、どの職場も同じように責任の重い大切な仕事だと思っています。ただ、親の言葉を聞いて、自分はもしかすると看護師としての成長から逃げているのではないか、という思いが頭をよぎりました。 そこで、率直なご意見を伺いたいです。 2年目の私が施設看護師を選ぶことは、やはり避けるべきなのでしょうか?また、若いうちから施設看護師として働くことを「成長から逃げている」と感じる方もいらっしゃるのでしょうか? どうか、アドバイスをいただけますと幸いです。

休職施設退職

よつや

救急科, 新人ナース, 病棟, 外来

42024/11/18

にに

介護施設

よつやさん、お疲れ様です 私は2年も病棟で頑張れず、施設看護師として3年目の新人ナースです 確かに、特養は先生が常駐していない分判断に迷う時があります もう少し病棟での学びがあれば…と悔やむ時もあります しかし、病棟よりもケアにかけられる時間が増えて、人をみて考える看護ができてる所に楽しさがあります! 私は病棟に恐怖心があるから戻るつもりはないですが、どこにいても人は成長します

回答をもっと見る

新着もやもや記事

看護師がつらいと感じたとき、どうすればいい?

看護師は非常に忙しく、ときにはストレスや負担を感じることがあります。そんなとき、つらさを乗り越えるためにはどうすればよいでしょうか?この記事では、看護師がつらさを感じたときの対処法や秘訣を紹介します。

最近のリアルアンケート

毎日している時々しているしていないその他(コメントで教えて下さい)

131票・2024/11/26

行く派行ったり行かなかったり…職場でケータリングなら参加行かない派その他(コメントで教えて下さい)

476票・2024/11/25

あります🙋ありません🙅その他(コメントで教えて下さい)

501票・2024/11/24

認められています禁止されていますパートのみ副業OKです分かりませんその他(コメントで教えて下さい)

559票・2024/11/23
©2022 MEDLEY, INC.