「記録」のお悩み相談（4ページ目）

大学病院時代は、電子カルテでした。医師からの指示もPC上で出されますし、医師、ナース、他職種の記録もすべてPCで完結していました。今働いている所は、電子カルテを導入済み(1番安い最低限の機能の電子カルテらしいです...)ですが、医師は紙カルテに慣れているようで、ドクター記録は紙カルテ。ナースは電子カルテ。おかげで無駄な作業が増えています。字はお世辞にも綺麗とは言えず、まったく読めません。長く働いているナースに読解を依頼するほど。こんな無駄な時間、なくなればいいのに！医者に電子カルテにしてくれ！と言ってもなかなか聞いてくれず..こっちに慣れてるから、と。どう説得してしたらいいのでしょう。

カルテ記録病院

辛い。昨日から生理痛。めまい。残務多くて初診の当該病棟じゃない診療科の入院処理　のこっててフォローもらえないのに、師長から呼び出されて。 業務終わって師長待ってたら21時過ぎ。めまい辛いけど30分またされ、 憶測で記録書くなっていわれた。 は？難儀くて何も言わなかったけど事実しか記録してない。 言っても無駄だからやめた。 以前は、勝手に人の名前を使って研修申し込まれ、当本人には一言も言わない。 今日もバリバリ体調不良。でも長日勤だから休めない。 ブラック。 次回呼び出されたら、退職をするということにする。 夜勤も時間で帰れないし。 時間過ぎても食事介助。

ブラック食事介助研修

急性期病棟で働いています。 忙しいのもあってか、Drが口頭指示をカルテに記載してくれません。経過記録とかに書いて終わりです。カルテを見直す手間もあるので勿体無いし、はっきり言って負担です。口では何度も注意し、紙に書いてお願いするなどしていますが書いてくれません。何かいい方法はありませんか？

カルテ記録急性期

今の職場は、私を除いて忘れっぽい人が多いです。話し合って決めたことも普通に忘れられてしまうので、覚えている私が間違っているという雰囲気になることもしばしば…。相談業務なので患者さんの命に関わるようなことではなく、事務仕事の内容がメインです。 できるだけ記録に残したり、それとなく「これって、こうするように決めませんでしたっけ？」と伝えるようにしていますが、なかなかストレスです。それを除けば雰囲気は悪くないので我慢していますが、皆さんならこういう時どうしますか？

記録ストレス正看護師

皆様の職場は申し送りはありますか？うちは夜勤から日勤への申し送り、昼休憩前後の申し送り、日勤から夜勤への申し送りがあるんですが、かなり時間がとられてる気がします。記録に書いてあるところは送らなくていいとはおもうのですが。

申し送り記録夜勤

申し送りだけで５０人近くの患者を30分かかります。 その時間だけで記録進められる 早く帰れるって思うのは皆じゃないんですかね。 送りじゃなくて記録残して引き継ぎの人は記録を見ろよって思うんですよね。 その他家族対応とか注意して欲しいことだけ口頭で軽く送るくらいじゃダメなんですかね。

申し送り記録ストレス

精神科訪問看護ステーションに関わりのある方に質問です。訪問時に居留守をされた場合はどうしてますか？記録に残して実績として残していますか？また、そうならないためにはどうしてますか？ 訪問してもほぼ居留守の方がいて困ってます。

記録精神科訪問看護

私は様々な職場でパワハラを受け続けているような気がします。今気になっているのは以下の2つです。パワハラにあたるかあたらないか、みなさんの意見を聞かせてください。 ①前の職場でのことです。看護記録を電子カルテに書いていたときです。カルテにチェックボックスがあり、実施した内容にチェックをしていくのですが、私の確認が不十分なままチェックを入れました。するとチェックボックスにチェックをいれるには私の確認の仕方では不十分だったようで、指摘を受けたあと、すぐに修正しようとしましたが、そのことが離れた場所にいた師長の耳にすぐに入り、「カルテを書き間違えた⁉　そんなの学生以下だし新人よりもひどいよ！」ときつく言われました。確かに事実と異なる記載は許されるものではなく私も反省していますが、言いたいことは分かるけど他に言い方があるんじゃ…と思い精神的に参ってしまいました。 ②現在の職場でのことです。数ヶ月前に、薬の配薬間違いがあったそうです。でも当時は私には配薬が間違っていたという指摘はありませんでした。誰が間違えたのかわからなかったのかもしれません。それから私には配薬をさせていただけず、最近になって「配薬が間違っていたからやらせていない」と先輩から言われました。普通なら誰が間違えたのかすぐに確認してその人に伝えると思いますが、何の指摘もなく私が間違えたことにされました。しかも他にも新しい人が入るとかこの業務ができてないなど理由をいろいろつけられ、今月末で今の職場を辞めさせられることになりました…

看護記録カルテパワハラ

教えてください！ 画像のような処方があった場合ですが この書き方であっているでしょうか？ 急にこの書き方でいいのか不安になりました。

薬剤記録病棟

介護付き有料老人ホームで働く看護師です。 「利用者様の意思を尊重する」のはもちろんなのですが、それをやりすぎるのはどうかと思えてきました。 入浴日が週に2回あるのですが、毎回「入りたくない」と入浴拒否される利用者様がいた場合はどうしてますか？ その利用者様(Aさんとします)は月に1度入浴すれば良い方で、介護記録を確認したところ「拒否があるため入浴中止」「希望されないため入浴中止」「足が痛いと訴えるため中止」などなど、度重なる入浴拒否で1ヶ月以上入っていませんでした。 介護士さんのスタンスとしては「拒否するなら無理やりは入れない」そうなのですが、さすがに1ヶ月近く入らないのが常態化してるのは異常だと思うんです。 (清拭もしてないようです) 入浴拒否している方を納得してから入浴させるのがベストなのでしょうが、この場合はご家族に許可を得て無理やりにでも入れた方がいいですかね……？

清拭家族記録

電子カルテは、パソコンできない人には嫌なんでしょうけど、簡単なパソコン操作を教えても、できない人って周りにいませんか？

カルテ記録介護施設

記録委員をしています。 上司から活性化するように言われます。 どんな事にとりくめばいいのかわかりません。 アドバイスをお願いします

記録正看護師病院

訪問看護って、定時までの時間で訪問を割り当てられるのはよくあることでしょうか？ 例えば自分の勤務が18時までだとして、 患者さんの訪問が18時までのことです。 移動時間や記録時間は加味されていないです。

記録訪問看護

訪問看護に入職しました。記録は全てiPadで家に持ち帰って自分管理なのですが、勤務後や自分が休みの日にも報告事項など通知が来て休まりません。 みなさんこんな感じなのでしょうか… 便利なのはいい事ですが何かなーって思ってしまいます。

記録入職訪問看護

看護記録監査の、目的ってなんでしょうか？簡単に教えてください。

看護記録記録

2時間毎の尿量について ICUでは2時間毎にin/outの入力をするのですが、根拠としては 異変に少しでも早く気づくため でしょうか？ また、例えば体重50kgの場合であれば適切な尿量がどのくらいなのかの計算は 15ml×体重kgで出せるのでしょうか？ 利尿薬を投与している患者さんの場合は2時間未満で350ml出る時があれば利尿薬を投与していなければ50mlの患者さんもいます。 利尿薬の投与をしているかどうか以外に、それだけの数値の差が出るのは腎臓の働きに問題があるということでしょうか？ ご助言いただけると嬉しいです。宜しくお願いいたします。

記録新人

療養病棟で働いています。もちろん療養なので人工呼吸器等の機器はなく入院する前と入院時にもDNRの確認はしてます。 今日受け持ってた患者さんが朝イチで下顎呼吸になっており当直にコールしました。 先生が来た時点で呼吸はほとんど止まっておりHRも30台に低下しているのにアンビュー揉んだり心臓マッサージしたり昇圧剤を使ったりやりたい放題。 以前いた病院でDNRの人に蘇生処置をしてトラブルになっている事例もあったので自分を守るためにもDNRだが医師の指示でアンビュー、心臓マッサージと記録に残したら怒りの電話がきました。 先生からは「悪意がある」「医師を誹謗中傷している」とさんざん怒鳴られました。 しまいには〇〇看護師は反省する必要があるとフルネームで記録に残されました。 このことについてどう思われますか？皆さまの忌憚ないご意見を伺いたいです。

記録病院病棟

施設勤務中です。 電子カルテと紙媒体についてです。 使い分けをしていますか？それともペーパーレス化が出来ているところありますか？ 当施設では電子カルテとペーパーの両刀使いになっています。 VS→電子カルテ 食事→電子カルテ 看護記録、Dr記録指示→紙 排泄→紙に集計、電子カルテに入力 申し送り→紙 負担軽減のため電子カルテへの一本化が目標ですが、 申し送りや、Dr上申に紙の使い勝手が良くて... 他の病院や施設がどうしているのか気になり質問させて頂きました。

カルテ申し送り記録

2年目になりました。 同期が四人います。 私は定時で仕事を終わらせようと頑張って努力して大体定時には終わるのですが、同期がなかなか仕事が終わりません。自分一人で置いて帰るのも酷なのでいつも手伝うのですが、流石にストレスに感じてきました。 私はこんなに努力してるのになんで同期の分の記録や仕事をして、毎回残業2時間してるんだろうとふとバカバカしくなります。ほぼ、私が記録を書いてオペ準備とか色々やってるようなもんです、、しんどいです。 どうしたらいいのでしょう。我慢するしかないのでしょうか。

同期記録残業

2年目になりました。確認沢山して、よし、今日はミスないだろ！と帰った矢先、インシュリン行き忘れがあったと、、、。 考えられる理由は①指示簿でスケール確認したが、数値見間違いて引っかかってないと思った。②本当にスケール引っかかってないのに、間違って記録に高めに記録してしまい、それを見た先輩が引っかかってるのに行ってないとおもった。③そもそもインシュリン行ってねって依頼表に書いてなかったのを先輩が書いたから行ってくれると思っていた。のどれかです。依頼表はもしかしたらもう既にシュレッダーの中もしれない。 はぁ、、、。頑張ってもミスばっかりでやめたくなる。絶対今後もなにかミスするし。しないつもりでいてもしてるんだもの。

記録2年目先輩

みなさんは国試前や実習の記録で終われていて寝られない時、どうやって眠気覚ましをされていましたか？

看護研究記録専門学校

新卒が入ってきて頑張って日々仕事をしてくれていますが… もともと細かいところまで目に付く性格の私は、新卒さんが適当に情報収集していたり、記録不備があったり、他の先輩から指導してもらってるはずなのに何でもかんでも質問してくるのに苛ついてつい細々言ってしまいます。 たぶん新卒の人からしたら嫌な先輩だとは思いますが、細かいところまで指導する人って今の時代に合わないでしょうか？

情報収集記録指導

記録SOAPについて 私の職場(病棟)では、看護師の年数関係無く記録をコピペしています。 そのため、仕事が早く終わっています。 私は、コピペせずに記録を毎日書いています。 上記の看護師に比べて記録に割く時間が必然的に多くなります。 記録が遅いと先輩看護師などから言われています。 間違ったことをしていないのにと思いながら日々の勤務をこなしています。

回復期アセスメント記録

看護記録委員って、何をしているのですか？ 病棟の患者のカルテの看護記録を ひとつひとつみて不正はないかなどみているのですか？ 看護記録監査についても教えて下さい それに伴い免許剥奪、逮捕されることもあるのでしょうか

看護記録カルテ免許

訪問看護に転職したばかりです。なかなか忙しく、記録が業務時間には終わりません。パートも正社員もみんな家にiPadを持って帰って記録したり、他の患者さんの情報を見たりしています。 カルテを家に持って帰るのと同じじゃないの？！情報漏洩にならないの？ と思いますが、なぜダメなの？と逆に質問されてしまいました。 時間外じゃないの？！ と思うのですが、時間外は出ません。 どこの訪問看護さんも同じですか？

時間外労働カルテ記録

前日の夕食までは食事をしていた方で胆管炎疑いにて本日の朝から絶食の方がいました。しかし内服も出ており、内服していいのか、内服も絶食なのか記事記載なく、申し送りもありませんでした。なので記録に｢主治医に確認してから内服してもらうこととする｣と記載しました。 そしたら主治医に未来の記事だからと怒られました。 この文面では未来のことを書いてることになるでしょうか？ ｢主治医に確認して貰うよう申し送る｣と変更はしました。

申し送り記録正看護師

訪問看護で報告書を作成する際、一人当たり平均どのくらいの時間で仕上げていますか？ 私の事業所では、紙ベースの記録なので、そこからパソコン入力をする手間がかかっています。 フォーマットも自由記載な部分が多く、 状態が変わらない方の場合、記載に困ることもあります。 皆さんのステーションでは、 どのようなフォーマットで、どのくらいの時間を報告書に当てていますか？

記録訪問看護

平和主義で人と争うのが嫌、悪口を言うのが苦手、自分のことを後回しにして休憩時間に記録をしたりしてしまうタイプの看護師って何科が向いていると思いますか？ ちなみに患者さんのことは好きで、出来るなら詰所に戻らずずっとケアしていたいくらいです。 そもそも病棟看護師に向いてないのかとも思いますがいかがでしょうか。

休憩記録病棟

訪問時に、家族より、○○さんが来た日の夜は体調が悪くなったり、不穏になることが多いので心配との相談をうけました。 ○○さんは、普段から一生懸命業務に取り組んでいる方で、転職したばかりの私の教育担当でもありました。 病棟であれば、実際の対応などをみれ客観的な情報も含め報告も可能ですが、今回の場合、現場を見ていないので、このような家族からの報告に関してどのように管理者に報告すべきなのか悩んでいます。 このような場合、どのような対応をしていますか？

申し送り家族記録