「記録」のお悩み相談（4ページ目）

実習記録の書き方のコツを教えてください！

記録実習看護学生

今まではずっと病院勤務していました。 最近初めて介護施設で勤務を始めました。 介護施設では、看護記録、処置記録、経過記録、服薬記録、実施記録…などなどを記録しなくても良いのですか？ 介護スタッフの記録はあるのですが、看護記録の記載が見当たらず、勤務されているお局看護師に尋ねた所、『介護施設では変化がなければ記録はしない』の一点張りで、いつ誰にどんな処置をしたのか、していないのか、何もわからない状況です。入居者様の体調管理、栄養、排泄、服薬の状況も全く記録がありません。 こういうことは介護施設では普通なのでしょうか？ 違和感を感じて、私だけせっせと記録を入力しています… 他の介護施設で勤務歴のある方から御意見を頂けると幸いです。

記録介護施設施設

皆様は急いでいるときのメモはどうしてますでしょうか？ 私は前は手に書いていました。 今は摩擦で消えるメモパッドみたいなものを使用しています。 またそのようなときに他に役にたつようなメモなどはありますでしょうか？

バイタル申し送り記録

翌日休みだったから、次の日出勤の人に申し送りして帰ったし、記録も残したし、薬もセットして帰ったのに…申し送りした人は「なにも聞いてません」って言ってたらしい。そうなると指示を出した医者はもちろん「どうなってるんだ」とお怒り。結果わたしが全部悪いことになってる…

医者申し送り記録

また実習を休んでしまった 学内だからいいかと思った自分を殴りたい なんなら親に「学校行かなかったの？」って 言われた時に、イラッとしてしまった 前回の老年も一日だけ休んだのに 後悔するくらいなら記録かけてなくても さっさと準備していけばよかった 休むための理由ばっか考える暇あったら 患者にできること考えればいいのに 現場だったらスタッフだけじゃない 患者さんにも迷惑かかる 先生もギリギリな中、色んな準備してくれて 実習させてくれてるのに失礼なことした 学校やめて消え去りたい

記録リーダー実習

仕事行きたくないときネットなどで改善方法を調べてしまうのですが、仕事はある程度手を抜くと書いてあることがあり、看護師で手を抜ける仕事なんてあるの？と思ってしまいます。 記録はみんなが見る分きちんと書かなくてはいけないし点滴も時間で決まっているものはちゃんといかないと治療の意味がないよなぁ、、と考えると看護師ってすごくストレス大きい仕事なんだなぁと思ってしまいます。

記録点滴ストレス

看護必要度の勉強をしているのですが、レセプトがどういうものなのかが分かりません。参考書など読んでみたのですが、レセプトについて書かれているものがほとんどなく、わかりにくいものだったので教えていただきたいです。

記録一般病棟勉強

タイムカードを改ざんさせられました。師長ではないポジションの人にです。手書きでタイムカードの時間を書かされ本来の時間と1時間半違います。記録の書類の時間が書かれてるので証拠はあります。師長や看護部に訴えてもいいですかね？

記録ストレス

こないだ急変がありました。 記録係をしていて、先生が「〜！」って何かの略語言っていました。私はなんのことかわからなかったのですが先輩が即座にAEDを渡してました。 AEDを他の言葉で表すことがあれば教えていただきたいです。 それとも私がただ単に先生のAEDを聞き落としていたのでしょうか。

略語急変記録

実習で記録を書くのに文章力も語彙力も表現力もなくてこれから不安です。いまさら急に力がアップする方法なんてないし、、

記録実習

看護記録について教えて欲しいです。 うちは各勤務1記録をするよう指導しています。これは当たり前のこととおもっているのですが、SOAP記録を1記録としてやっています。このことについてやらなくてもいいんじゃないかという意見もあります。 POSの看護評価で必要だけどそれ以外では無理をして書く必要は無いのかとも思います。皆さんの職場ではどうでしょうか？ POSについてのSOAP記録は1日1記録がいいのかなぁ？

看護記録記録指導

日々業務に追われ、患者さんとゆっくり関われず。そして定時に上がってプライベートの時間も大事にしたいと思っています。 皆さんの仕事術、時短術を教えてほしいです！

情報収集記録モチベーション

担当の学校の先生のせいで泣きそうです 今実習4日目で、記録も付箋が毎日1枚ずつついていて、金曜日の日には結構優しかったんですけど、月曜日からキツくなりました。何を信じれば良いのかわからないし、理解力が無さすぎて、その先生が何を言っているのかわからないし、私その先生に技術テストとかで当たること結構多くて、それも嫌でした。だから確実な大丈夫が欲しいです。その人は3年生の実習で2人落としていて、2年生は1人その先生のせいで病んで実習に参加することができなかったという噂です。1年生の実習は今回が初めてです。落とされるかもしれません。真面目にやっているけど、落ちるかもしれない。この不安が溜まりすぎて泣きそうです。

テスト記録実習

5年目看護師です。 職場が今さらながら電子カルテを導入するのですが 標準看護計画がちゃんとしておらずT-PやE-Pが無いとのことです。 例えば便秘とワード検索すると、出てこないためT-P以下はパーキンソン病患者の看護の項目から出てくるらしいです。 全部を網羅した計画を委員会メンバーとして来週までに立てるよう言われました。 電子カルテの初期入力も看護師が行っていますが、私はまだ触ったこともありません。 患者受け持ちをしながらこの作業は無謀です。 でも各階、看護計画が多少異なるとのことで委ねられているようなのです。 周りに迷惑が掛かったら、と思うと気が気でないです。 どうしたらいいでしょうか？

記録

日々仕事をする中で、食事の用意・口腔ケア・陰洗などやらなきゃいけないことばかりに目がいってしまい、バイタルや症状などを含めたアセスメントが深くできなくなってしまいます。 もちろん意識しなきゃできないとはわかってますが業務でいっぱいいっぱいなのもあり、患者さんの今の状態をよくするためにと考えて動ける先輩たちのようには動けず、ただ仕事をこなしている自分に嫌気がさしますし、学生時代あんなにも必死になって記録を書いてアセスメントの指導を受けてきたのに…という気持ちでいっぱいです。 みなさんはどのようにアセスメント力を磨いていますか？

記録指導先輩

職場の先輩で、日勤看護師は〇〇という指示を把握していないや日勤看護師は〇〇という薬を配薬し忘れていた。など誰がしたということが記録で分かるように残しておく先輩が数名います。 わたしはいつもそれをされるのですが、これは当たり前でしょうか？ 他の人はされないのにどうしてわたしだけだろうと 悲しみと悔しさと辞めたい気持ちで溢れています。 本当どうしたらいいですか。 辞めたいです。 せめて12月までがんばりたいですがきついです。

記録辞めたい先輩

派遣看護師として施設で働いてます。16時までの勤務なので時々病院受診とか処置などの記録が16時までに終わらなかったりします💦また、カンファレンスとかも忙しくて時間内にできない時は16時以降にやったりした時がありました💦その為、時間外をもらう為に時間外申請書にその事を書きましたが承認してもらえません💦記録やカンファレンスって残業にならないのですか？💦正直イラッとします💦

時間外労働カンファレンス派遣

実習記録の書き方のコツはなんですか？

記録実習看護学生

看護師5年目です。いまだに紙カルテで来月電子カルテ移行予定です。夜勤中に1年目看護師が書いた記録の内容が不適切ということで記録用紙が半分に折り畳まれていました。患者さんのクレーム内容が日勤者への当て付けという理由です。他患者さんの床頭台に該当患者さんの目薬が置いてあり、させないことによりクレームとのこと。これって置き忘れた人のインシデントですよね？あと記録を抹消するのは看護師として違法行為ではないでしょうか？皆さんの意見を伺いたいです。

インシデント記録

今までICUで最大2人受け持ちしかしたことがなく、一般病棟で7人や夜間は15人など受け持ちできる自信がありません。務まるでしょうか…記録は多いですか？

記録ICU受け持ち

申し送りや記録を端的に要点をおさえて行うコツはありますか？不足がないか心配で全てをダラダラ書いてしまう詰め込み記録や申し送りになってしまいます。

申し送り記録

訪問看護の記録について、soapではなく、自由記載なのでますが、特に特変のない利用者様の記録も、毎回しっかり記入していますか？ 病院勤務の時は変わらない時には、変わりなしだけで終わっていたこともあったのですが、訪問看護はそのような記録をしてもいいのか疑問です。

記録訪問看護病院

主治医よりTELにて指示をもらった場合、こうとう指示(口頭or口答)といいますが、いつも漢字がどちらか迷ってしまって… 因みに、私は口頭指示で記録してました。 意味を検索してみるのですが、ほとんどの先輩方は、口答指示の方でした！ 皆さまは、どちらで記録していますか？

記録内科先輩

先日先輩の記録に 患者さんの血圧が低めため坐薬ではなく摘便実施した という内容がありました。 坐薬使用も摘便も、どちらも迷走神経反射で血圧低下のリスクがあると思っていたのですが、なぜ先輩が坐薬ではなく摘便を行ったのか教えていただきたいです。 よろしくお願い致します。

記録先輩

訪問看護で働いています。キャンセルになった訪問を行ったかのように記録を書いたり、日付変更し行ってない日に記録を提出したりと不正が横行している事業所に勤めています。上司から同僚へのパワラスもありストレスが強いため近々辞めようと思っています。訪問看護は大なり小なり不正は行われているのでしょうか？また内部告発した事例などあれば教えていただきたいです。

パワハラ記録施設

看護職1年目です。 滲出液の色、痰の色、尿の色、血の色の表現の仕方が分かりません。 黄土色のような滲出液は何色と表現したらいいのでしょうか？ 痰の色も黄白色と淡黄色の違いがわからないです。 一部の先輩からは「見たまま書けばいいよ」と言われますが 医療従事者間の共通言語で表現できないといけないのではないかと悩んでいます。 本やインスタグラムで探しているのですが、答えが見つかるものがありません。 私の疑問が解決するような本や情報源があればご教授いただければ幸いです。 なお、私は准看護師なので色の表現の仕方を習っていないのかもしれません。正看護師の教科書には載っているのでしょうか？教科書でもいいので何か情報いただけますと幸いですm(._.)m

記録病棟

現在訪問看護の仕事をしている方に質問です。 訪問時の記録ってどんな感じで書かれていますか？私のところは、SOAP でめちゃくちゃみっちり書いてます！月末は、報告書の記入もあるので、ちょっと記録に時間がかってます。他の訪問看護の方はどうされてますかー？

記録

ストーマ交換について よく先輩方がストマの記録の時▲記録しているのですが、どういう意味でしょうか

ストーマ記録先輩

皆さんは患者の記録を書く際にテンプレートを使用されてますか？もしくは毎回手打ち(手書き)されてますか？ 私の勤務する病院ではテンプレートは用意されてますが、使用するか否かは自由です。

記録施設急性期