「記録」のお悩み相談（4ページ目）

もう病棟いいわ。 基本、ほうれんそうできないし 過剰な申し送りだし、 適当な看護記録だし 時間管理できないし 基本手伝わないし どこまでも止まないナースコールだし。 認知症もういい。 せん妄もういい。 疲れた。

看護記録ナースコール申し送り

看護記録を早く書くコツってありますか？色々情報はあるんですが、全て書く必要はないし、O情報に、なにかこうかなーって考えて遅くなっている気がします。あまり長々書いても情報を得にくかったりするし、端的に書くとあっさりすぎるし。

看護記録記録正看護師

新人看護師です。 記録についてお聞きしたいです！ 私の病棟の先輩方はSOAPのOが3～5行、Aは1～2行程度しか書いていません。 それも、すごく短い文です。 そんなもんなんですか？ 学生の頃書いたSOAPと全然ちがって戸惑っています…

記録先輩新人

皆さんの病院での、DCTNの具体的な業務内容を教えていただきたいです。ラウンドやスタッフへの指導等は共通していると思いますが、それに伴う記録物，病棟内の加算対象者の把握の方法，ラウンド患者の選定など… ①加算対象の可否は統一できていますか？ 　例:認知症高齢者自立度Ⅲ以上，JCS3〜10独語や声出　しあるが疎通不可でスタッフの声かけには反応無し,四肢拘縮体動ほぼ無しの方の場合、加算とっていますか？ ②加算対象者が誰かという把握はどのようにされていますか？一覧表等作成していますか？ ③認知症に関する看護計画の評価が定期的にされているか、確認を行なっている。という証拠を、どのように残していますか？ ④ラウンド時、専用の用紙を使用していますか？その用紙には、事前にサマリーの様に患者情報を記載していますか？ ⑤加算対象者は、定期的にラウンドを行っていますか？その間隔はどれくらいですか？ 　(当院は最低年に1回と決めています) 寝たきりで疎通困難な患者がほとんど，他スタッフから質問を受けたり、この患者をラウンドして欲しいなど全く無く、DCTNが順番にラウンド患者を選定して、監査にひっかからないようにと、加算のために行なっている状況で…。 皆さんの所は違うのかと、どんな風にされているのかと、質問させていただきました。 回答できる所だけでも良いので、よろしくお願いいたします。

終末期慢性期記録

老人保健施設での記録はsoApは使わないのでしょうか？それとも介護福祉士さんはSOAPはそもそも習わないのでしょうか？

記録介護施設

受け取り方の違いがあって、なぜか私が怒られた。とりあえず謝ったけどなんかもやもや ある事柄について対応したのが私以外のスタッフで記録も書いておくって言われたからお願いしますって返答したけど、、、。なぜか私が記録することになってて、記録してないって看護室で大声で言われて嫌な気持ちになった。 そもそも対応してないのに記録なんて書けるわけないし。 たいしたことないのかもしれないけど、 なんか違くない？って思うことが多い職場だな。転職してまだ3年目だから何もいえないけど。

3年目記録転職

透析室で臨床検査技師さんと一緒に働くかと思いますが、技師さんは血圧測定などは行ってくれるものでしょうか？ 私のところではスタッフが少ないのもありますが、技師さんも基本は血圧測定や経時記録を書くことになっています。 しかし、技師さんによっては血圧測定も経時記録もお願いしないと全くしない人もいます。 他の病院の方はどうなのかと気になり質問させていただきましたが、いかがでしょうか？

透析室記録病院

看護記録について質問させてください。 患者の状態に合わせ、看護診断を立案していると思いますが，毎日診断一つひとつに記録していますか？

看護診断看護記録記録

DNARについて教えてください。 こちらは医者から説明を受け、正式な文書にサインすることで成立するのでしょうか。 看護師と患者や家族との会話で、そうゆう流れになってS情報などとして記録することでも成立しますか。

医者家族記録

看護記録っていつ書いてますか？ うちの病棟は検温回れば順に清拭に入ります。受け持ちだけの清拭とか関係なくです。清拭がおわれば休憩までに記録を書く時間があります。しかし何故か検温の際に記録を書いている人もいて、そうすると清拭に入る時間が遅れるだろうけど。皆さんはいつのタイミングで書いてますか？

清拭休憩記録

総合病院で勤務している時に、 糖尿病教育入院の方が院内のコンビニにいました。気分転換が必要よねと思いつつ購入したものは見ませんでした。 本当は見なきゃいけないだろうなと思いつつ、そこの部分は看護記録に記載されている方もいらっしゃらなかったのでスルーしてました。 他の病院の方で、病院食以外の摂取したものも聴き取りされている方いらっしゃいますか？

看護記録記録病院

胃瘻の種類に関する質問です。 バンパー型かバルーン型かの違いは外見から分かるものですか? 他院で造設した患者さんで造設時の記録がない方がおり、その場合はどこを見て判断したら良いでしょうか。

記録人間関係正看護師

NPPV装着患者をまだ受け持ったことがありません。 まだ任されたことがありません。 ですが、口腔ケアやモニターアラームで訪室する時はあります。 NPPVについて勉強するにあたり、モードや検査データなどでまず抑えておいた方がいいことについて教えて下さい。 ナルコーシスに気付けるポイントや その他観察項目など教えていただけませんか？ 呼吸器のアセスメントが苦手です😭

手技アセスメント看護技術

電子カルテ導入以降徐々に記録しないといけないことが増えて、患者さんにかける時間が減り、記録にかける時間が増えてませんか？ 認知度評価、抑制評価etc...毎日評価するものが増えてルーチン業務をこなすので時間を使いきってしまい、+αの看護がしてあげたくてもできない状況になってませんか。 先日、機能評価もあり内容についても細かく指導が入り更に時間が取られるように。 看護師なのか事務職なのかよくわからない、そんなジレンマに陥っていないでしょうか。

カルテ記録正看護師

記録の書き方について質問です。 soapに沿って記録を書くのですが、aのアセスメントが難しいです。 あまりにも短いと先輩にも怒られてしまうし、、、 書くコツや参考書などあったら教えてください。

参考書アセスメント記録

以前勤めていた急性期病院のことです。 前の職場ではほぼ毎日残業がありました。しかも後残業だけではなく前残業もありましたし、休憩時間は削られて30分（師長さんが少なくともこれだけはとれるようにしてくださいました）くらいでした。定時の後はどの先輩も毎日当たり前のように記録で残業していました。 残業自体が絶対嫌というわけではありませんし、患者対応や有事などで気づいたら定時を過ぎてしまったという場合も日によってはあると思います。ですが、慢性的に人が少なくて一人あたりの業務負担が増え、記録まで時間内に終わらず毎日毎日2時間くらい残業するのが当たり前…というのはおかしいと思うんです。また残業させるならその分残業代を出してほしいと思いますが、当時新卒というのもあり残業時間を記録するなと先輩から言われました。 私も看護師になりたての頃は、お金にならなくても働くのが当たり前だと思っていました。でも看護師として働きだすと知らず知らずのうちに自分が削られ、気づくと精神疾患になり、サビ残は悪と思うようになりました。 このような状況の方はいますか？また業務量や残業についてどのように思っていますか? みなさんの意見を聞かせてください。

残業代休憩記録

パーキンソンについて 地域在宅 胃瘻増設されている中でも食べることを楽しみとして続けたいという希望に対して誤嚥性肺炎のリスクに対する嚥下体操を行おうと考えています。 ただ嚥下体操も病院とは違い常に学生が介入することができないからこそ本人が意識づけて行う必要性があると思います。 意識づけて訪問していない時でも家で継続してもらうためにはどのような方法が良いと思いますか？ 自身が今考えているのはなぜ重要なのかの説明を行う上で嚥下の仕組み、またこういう事が起きてくるリスクがあるということをわかりやすくイラストを用いて説明したいと考えています

アセスメント記録実習

訪問看護制度について質問です 医療保険の利用者が入院した際、 往診医が入っている場合に確か情報提供書？のようなものを書いて送ると加算がとれると聞いたのですが　 これは何加算でしょうか？ 入院時情報連携加算は介護保険になりますかね‥？

中途記録指導

入院時の必要書類や必要度に関連する記録について、日々確認していますか？また、確認方法としてどのような事をされてますか？

記録勉強正看護師

これやらなきゃダメ？と思う業務ってなんですか？ 看護業務でも記録でも、褥瘡評価でもなんでもいいです。教えてください。

記録正看護師病院

高齢者からのセクハラ… 耐えられずつらくなります。 胸やお尻を触られる、裸を見せてとか、トイレしてるところ見たいとか言われたり… 上司に言っても記録残してとしか言われず、残してもって感じです… 特養なので退院とかもないので、ずっとこのままなのかとつらいです。 認知症や高次脳機能障害があると、どうしようもないのでしょうか。 頭の中で色んなことを考えてしまって… 次されたら110番しようかなとか、突拍子のないことも考えています。 施設を一歩出たら許されないことが、なぜあの建物の中なら許されるのか…

セクハラ記録メンタル

クリティカルパス適応中の看護記録ってSOAPも記載必要ですか？ 前の病院はパス適応してる患者はSOAP記録はなし、経時記録のみで良かったのですが、、

看護記録記録病棟

慢性期病棟で働いてます。最近になってから全患者に記録書くことになりました。記録って全患者書いてるとこあります？

慢性期記録病棟

パソコンスキルはどうやって身につけていますか？ 記録を書く程度、時々資料作り、で現場で働く上で必須な必要最低限のスキルしか身についていません💦。 でも本当はもっとスキルをあげたい❗️ 上手なスキルアップ方法教えてほしいです。

記録モチベーション正看護師

看護師2年目です。 仕事が終わるのが同期を含め、周りのナースより遅くて辛いです。残業が多いことを指摘されたり、やることある？！って怒られることがしばしばあります。 早く終わるコツを先輩から聞いて実践しているつもりですが、なかなか成果として現れないです。 元々、仕事が早い、頭の回転が早いタイプではありません。 基本的に、やるケアは全てやってから記録！というサイクルがついてしまっており、記録で残業することが多いです。 また、入院を取ると頭がごちゃごちゃになってしまい、業務外になって、あれ？と思い患者の元へ確認しに行くこともあります。 今のところ、朝情報収集するときに埋められる記録は全て埋める。入院をとる時の必ずやることをリストアップし自分のチェックシートを作成する。段取りを考えるなどを自分で考えてやってみようと思います。 自分もこうだった！こうしたら改善された！など、アドバイス下さると嬉しいです😭

ナースコール記録2年目

SOAPもそうですが経時記録に時間がかかります。ダラダラ書いても仕方がないし、なにか早くかくコツありますか？

記録正看護師

質問しつれいします。 訪問看護の記録はどのタイミングでしていますか？ 訪問中なのか訪問時間以外なのか。。 私のところは訪問中と終業の1時間前くらいに最後の訪問終わらせてくれて、そこから記録をする形のスタイルです。 それでも医師への報告などもあるのでやっぱり時間内に終わらないこともおおいですが。。

記録訪問看護正看護師

患者さんとの会話のネタを教えてください

情報収集記録コミュニケーション

先輩看護師に看護記録や報告の際、内出血は大きい方から記入(報告)してと、言われました。 例えば3cm×5cmと伝えたら5cm×3cmでと言われましたが、どのような理由からなのでしょうか。他の先輩看護師からは言われたことがなかったのでふと気になりました。

記録先輩