「記録」のお悩み相談（7ページ目）

職場でフォーカスチャーティングを使用している方に質問です。 麻薬の記録についてですが、F(フォーカス)に麻薬の薬剤名は必要ですか？ A(実行)に薬剤名を記載していれば、Fに薬剤名を二重に書く必要はないと思っていますが…。 また、看護師2名で薬剤を確認したことを証明するために、記録内に看護師の氏名を書くべきですか？

薬剤記録

記録を見てわかることや、夜勤帯で特に問題なく経過されたことは申し送りしなくてもいいかなと思っているんですが、皆さんはどのようにされてますか？ 参考にさせていただきたいです。

申し送り記録夜勤

素朴な疑問ですが… 記録で《本人より胸がざわざわする》のざわざわを、ざわ×2（実際は2乗）で記載している先輩ナースがいます。 この書き方はいいのでしょうか？

准看護師記録介護施設

記録の書き方教えて下さい！ 摘便して、ブドウの粒くらいの大きさでブリストルスケール1の硬いコロコロの便が3コ取れました。まだ残ってる感じはあったんですけど、なかなか取れなくて、取れる範囲で取りました。 これを記録に残す時どのように書いたら良いのでしょうか？ 話し言葉になってしまいます…

記録勉強新人

慢性期病棟で勤務中、ついこの前の夜勤の最中、患者がお亡くなりになりました。重症でいつ急変しておかしくない方でしたが、異変に気づきすぐに他スタッフを呼びバイタル測定をしましたが、お亡くなりになりました。 問題なのはあるNSでその時勤務時間にも関わらず、目立たない場所でサボっていてバイタル測定も記録もせず、あとで入ってきて「呼吸止まってますね〜」などと他人事。本当に患者様が浮かばれない。 勤務態度も最悪。管理職がいない日はおしゃべりは当たり前。バイタルとか観察とかしてるか怪しい。たぶんしてない。 他のスタッフでも女性には優しく、自分が気に入らないスタッフには、キツい人。勤務が始まる前から記録や観察項目を入力して、早く帰ろうとする人など。とても命に関わる仕事に就いてるとは、思えない行動の人が何人もいます。皆さんの職場にもこのような人はいますか？上司には報告済みですでに把握していますし、あなたはよく頑張っていると言われ、自分が頑張ってその人みたいにならないようすればいいですが、一緒の勤務だとテンション下がります。みなさんはこのような人がいたら、どのような対応をされますか？

バイタル急変慢性期

嫌なことって重なりますよね。 怖い先生の時に限って、検便出すの忘れたり、記録急いで書かないと申し送り出せない時に限って、転倒したり、申し送りの時に限ってレジン自己抜去と点滴閉塞したり、、 転職したくなるなぁ

転倒申し送り記録

看護記録について 以前は声量が乏しく？しょぼしょぼとしか話せない人が、今日は以前よりも声量もはっきりとしてきていて ↑これを記録に書く時どう言う風に記載しますか？

看護記録記録新人

紙カルテの記録漏れが多くて、付箋を貼ったり多い時は、送ってもらったりして後日、出勤時に記入してもらっています。 つい先日、皮膚科受診した方がカイセンでした。 皮膚科医は、木曜日／毎週に医大から外来で来てくださっています。 外用と内服処方がでたのですが、診察の翌日、処方ミスに気づき、皮膚科医が不在だったので、主治医によって医大の皮膚科医に確認し、やはり処方ミスであった為、主治医より改めて処方箋をもらっていました。 そこまではよかったのですが、処方ミスに気付いた経緯→主治医への報告→主治医が皮膚科医に確認し 新たに処方をもらったことが全く記入がなかったんです。 むしろ、皮膚科受診日の処方箋は主治医によりシュレッダーにかけられ、看護カルテに記入されていた、最初の処方内容の記録は、二重線で消されていて… どういう状況にしたいのかわからなくて？？ 病棟主任は、「記録が少なくてわからないよね。」 くらいでした。 記入漏れに関して、私がただ気にし過ぎなんでしょうか？？

皮膚科准看護師記録

精神看護学実習中です。めちゃくちゃ記録に細かい先生で、記録がアセスメントできてないと駄目だしされてます。こうして乗りきれましたとか教えて欲しいです🙏

アセスメント記録精神科

急変対応は連携と時間の勝負と感じます。うちはコードブルーで応援を呼び、カートを持ってくるスタッフと記録をするスタッフ、処置や介助につくスタッフと予め決めています。他におすすめな処置の流れや連携方法があれば教えてください。

急変記録

看護学生の実習が始まります。 学生が来ると空気が変わり、スタッフもなんだかイキイキしている気がします。 ところで学生指導においてじっくり記録を見たり指導を加えたりしていますか？なかなか現場での体験指導だけでいっぱいいっぱいです。経験のある方はどのように記録指導をされていますか？

記録指導実習

先日の面接で、ちらっと聞いたのですが… 人によっては手書きにしているみたいですね。 みなさんは記録とか、どうなさっているのか気になったもので…。 ちなみに私はパソコンを使おうと思っています。 (クリニックとか記録書いたりパソコンしたり…していなかったような？)

看護記録記録総合病院

悩んでます。学校の課題です。 過干渉で不安で大声での会話、特定の人への必要な関わりがある。精神科統合失調症の患者さんです。 コミュニケーションで問題立案をしようとしています。顕在的な問題がわからないです。潜在的問題は、人間関係の悪化だと考えています。 ご意見いただきたいです。

アセスメント記録コミュニケーション

看護実習でヘンダーソンの14項目を使っています。 記録で使えるオススメの参考書などがあれば教えていただきたいです。🙇‍♀️ ちなみに看護がみえる4と看護課程に沿った対症看護5は仲間におすすめされて、成り行きとかもかいてあるとか聞いて昨日注文しました！ よろしくお願いします！

参考書記録実習

入院をとるときの問診量が多すぎて記録がいつも後回しです。医事課でも聞いているような緊急連絡先の確認もしなければならず、二度手間です。 立てなければならないテンプレートもたくさんあり、入院とる日は残業時間が半端じゃないです。 記録が早く終わるよう工夫していることありますか？

記録残業急性期

新人看護師です。 入ってから2ヶ月目に突入してますがいまだに出来ないことだらけで、自分がポンコツすぎて嫌になります。 ①申し送り内容 ②看護記録のコツ ③時間管理の方法 についてアドバイスいただきたいです。 時間があっという間にすぎて、あの時何していたのか思い出せないほどです。 記録も退勤の1時間前からしか手がつけられないし、リーダーさんへの申し送り内容もいつも長くなったり、逆に先輩に補足して貰ったりとダメダメです。 ①〜③それぞれ教えて下さい。

申し送り記録勉強

看護師2年目です。 今学生が来ているのですが先日 「〇〇さんを受け持たさせていただいているのですが 私が午前中しか援助に来れないので（午後は記録） 午前中にお風呂介助してください」といわれ え？と思わず言ってしまいました。 私が学生のときは部屋持ち看護師のスケジュールや その日の援助を聞きそこに合わせて予定を 伝えていたり時間を調節して午前中にできないものは 先生や指導者に許可を貰い午後に援助を入れていました。 こっちが学生にスケジュールあわせるの？と 正直おもってしまいました。 わたしの部屋にはオペ患、退院、入院など 午前中にはとてもお風呂にいれられないので その時間は無理だと伝え指導者にも相談しました。 私が単にキャパがなく嫌な看護師だと 思われたかな？とずっと考えてしまいます。

退院記録2年目

便秘の際は、なんの血液検査データを見たら良いのでしょうか？

関連図アセスメント記録

看護の記録についてです。 日々の業務の中で記録を書く際、話し言葉になってしまいがちです。 例えば、 ベッド上で横になった際「足伸ばしてちょうだい」と看護師に介助を頼む。依存度が高いため自立を促すためにも自分でもやってみましょうと声をかけるとゆっくりではあるが少し伸ばすことができる。その患者が本日は、自分で伸ばしてみましょうと声をかけると完全に自分でできて、しかも動作も以前のゆっくりの感じじゃなく普通にできました。 これを記録に残す時皆さんならどのように書きますか？ 参考にさせてください！

記録急性期正看護師

看護記録の中で「ぼてっとしている」や「腫れぼったい」といった表記は、ありなんでしょうか？ 調べても分からないので、お願いします😓

看護記録記録

最近学校の授業の課題でゴードンの枠組みに沿ってアセスメントする課題がたくさん出ます 私は文章を考えるのが遅く、取り掛かるのも遅いです みなさんはアセスメントの枠組み１つ終わらせるのにどれくらいの時間がかかりますか？？ 忙しい看護学生だからこそ課題も遊びも両立させたくてみなさんのかかる時間を知って自分の効率の悪さを自覚したいです😅

記録専門学校看護学生

訪問看護ステーションを選ぶ上で特に重視する点は何でしょうか？特に20〜30代で訪問看護に挑戦しようとされている方は求人の何に惹かれるでしょうか？ 例えば、給与・休日・教育体制・記録形式(紙記録かタブレット記録か)など。

訪看求人記録

めんどくさい人がいます。 全部リーダー任せにしないで自分で聞かないと。と言われ。ドクターとリーダーが話してることを知らず薬（リスペリドン）が上がってきて、わたしは先生が夜間の記録を読んで出してくださったんだと思ってしまい、、、上に書いてあることを言われました。 リーダー任せにしたつもりは一ミリもありません。 聞いてくれていたことには感謝しますが、、、言い方はあれですが、勝手に聞いて薬上がってきてそのことをメンバーのあたしにも伝えてくれないリーダーもどうかと思います。 これはやっぱりあたしが悪いのでしょうか。 転職したばかりで勤務についていくのに必死でそこまで頭が回りません、、、

ドクター記録リーダー

管理者と、その取り巻きで食事会をした際、 私の話題となり、働きが悪いという話になったようです。 取り巻きのひとりが教えてくれました。 教えてくれなくても良かったのにと思いつつ、モヤモヤしています。 働きが悪いってなんだろう。 毎日7件、粛々と訪問して、特にクレームも無く(知らないだけか？)記録も出して、残業も付けずに働いてるのに。 どんなことに気をつければちゃんと働いてるっていう評価になるんですか？

記録残業メンタル

呼吸器詳しい方教えてください。 PSVモードの人で自発呼吸もある人で、呼吸の乱れもなく、ファイテングなどもなく換気量も安定している人に対して呼吸器が同調している、という表現を記録に書いたのですが、先輩に、自発に合わせて呼吸器が合わせにいっているから同調という表現をそれに対して使うのかなあ？と言われました。その先輩は、私はここが長いから教えて欲しい、という感じで聞いてきたのですが、私は表現的に間違っていたのでしょうか？？？前の病棟では経過表にみんな書いていて、疑問にも思いませんでした。 気になったので同調という言葉を再度改めて調べたら、 「同調している」という言葉、 これは自発呼吸（吸気）をトリガーとして、人工呼吸器の設定に合わせた呼吸ができている状態を示します。 例えば、人工呼吸器の呼吸回数を15回とすれば、その15回すべてで自発呼吸があり、そのトリガーで換気を実施している状態です。 と出てくるのですが……皆さんの職場ではどうですか、教えて欲しいです。

記録先輩病棟

準夜や深夜は記録どんな感じでしてますか？ 大人数を今までもったことがないので見れる自信がないです。

記録

記録やバイタルはどのように回っていますか？ まだ病棟が慣れなくて効率よくできません💦

バイタル記録病棟

みなさんんは、看護学校で配られたプリントなどはどのように分けていますか？ また、プリントが大量になるかと思うのですが、どのようのファイルに閉じていますか？

教科書記録看護学生

倫理感や自分で考える力…はさておき！ 最近流行りのChatGPT！正確には文章作成AIとでもいうんでしょうか？ どう使えそうかアイデアだしてみませんか？ 例えば 経時記録を書いただけでサマリー作ってくれちゃうとか 情報を全部アセスメントシートに分類してもらうとか もちろん倫理とか個人情報とかの兼ね合いがあるので 問題点や対応策も一緒に書いてもらえると嬉しいです！

PTサマリーアセスメント