「記録」のお悩み相談

訪問看護に移ってから、記録の書き方が病棟のときとは変わり、慣れるまで時間がかかりました。必要なことを漏れなく、でも簡潔に書くバランスが難しいと感じています。記録を効率よく書くために工夫していることがあれば教えてください。テンプレートの使い方や、書くタイミングなども参考にしたいです。

記録訪問看護転職

新人です。 記録の抜けや業務上のミスが目立ちます。 最近できる事が増えたからか、1人で行う事が増え、結果インシデントになってしまうこともあります。 記録の抜け等はメモする、終わったらチェックするなどしていますがイレギュラーな事があるとテンパってしまいます。慣れるしかないのでしょうか？

インシデント記録メンタル

忙しい勤務の中で、看護記録を効率よく書くために工夫していることはありますか。私は、患者さんと関わる前に観察するポイントをある程度決めておくようにしています。皆さんが記録の時短や書き忘れ防止のためにしていることがあれば教えてください。

看護記録記録

多忙な勤務の中で、看護記録を効率よく行うために工夫していることはありますか？ 　記録するタイミングや時短につながった方法などがあれば教えてください。

看護記録記録

病棟看護師さんに質問です！ 勤務最初の情報を取る際に、はどのように把握されていますか？情報用紙にメモで書き込む派ですか？頭で暗記派ですか？ また、どのように受け持ち患者さんの情報を確認していますか？先輩方は、情報を読み取ることが早いなぁいいなぁと思って毎日見ていますが、今になって聞きにくいのでこの場で聞いてみようと思っています！ご助言ください🙇‍♀️ ちなみに、私は書かないと頭が混乱するので書いてます！療養なので、長くいる方は把握できるのですが、新規の患者さんを理解することがなかなか難しいです😭

情報収集記録新人

【認知症の方への対応について質問です】 認知症の方にケアを拒否されたときや、「家に帰りたい」と帰宅願望を強く訴えられたとき、みなさんはどのように対応していますか？ 「ダメです」と制止するだけでは余計に不穏になってしまうこともあり、どこまで本人の希望に寄り添い、どのタイミングで別の話題に切り替えたり、気分転換を促したりするのがよいのか悩みます。 ・拒否が強いときの声かけ ・帰宅願望が強いときの対応 ・うまくいった声かけや工夫 ・逆に、やってはいけないと思う対応 など、みなさんの経験や「こうすると落ち着きやすいよ！」という方法があれば教えてほしいです🙇‍♀️

記録ストレス正看護師

透析看護記録について毎回指摘を受けるのですが書き方としてはどのようにかけばいいのでしょうか。

看護記録透析記録

病棟や外来・クリニック勤務を経て、8月から訪問看護で働きはじめました。 時短勤務で1日5-6件ほど訪問に回っていますが、移動の合間の時間がカツカツなため業務内に記録を書ききれないことがほとんどです。 みなさんの職場はどうですか？また、業務内でなるべく記録を書けるようどのように工夫されていますか？

記録訪問看護

みなさんの病院では 看護記録のO情報に経過表やバイタルサインの記載はしてますか？ダブってくると思うのですが…

看護記録バイタル記録

呼吸器の癌患者の方が、鼻カテ酸素2.5L投与でspo2が45%でした。手指の冷感もなく、呼吸苦もありません。痰がらみが少しあったので吸引しましたが、サチュレーションが上がらず。マスクに変更して、様子を見ましたが、上がらないので一旦5Lにして段々と下げようと思いました。少し経つと5Lマスクでspo2が89〜90%まで上がりました。処置や陰洗後だったのでゴロゴロ動いたり、腰の痛みもあり上がらなかったのか、、、1時間くらいしたらサチュレーションも落ち着きました。先輩に相談したら、ただ測れていないのかも、ナルコーシスになるのも心配だからあまり酸素を上げすぎるのはよくないよと言われました。確かにそうだなと思いました。でも、そういう時はサチュレーションの数値が50%とかでもそのまま何もせず様子見でいいの？どうしたらいいの？と思ってしまいました。記録にも低い数値を書いたのに、酸素は変更していないってなったら突っ込まれそうだしどうしたらよいのでしょうか？ いつも他の看護師さんは95〜98%と記録していて、そんなに低い数値は記載がないです。

吸引記録先輩

業務が重なると、看護記録を書く時間を確保するのが難しいと感じることがあります。 内容の正確さを保ちながら、効率よく記録するための工夫を知りたいです。 皆さんは、記録をため込まないためにどのようなことを意識していますか。

看護記録記録

術後の看護記録を書くのに、IVPCAが入ってきた患者さんの場合どこに入ってるのかを書かなければいけないことを先輩から指導していただきました。 なぜ挿入部がどこが書かなければいけないのですか？教えてください。

看護記録術後記録

病院が前残業・後残業をなくすため、勤務開始時間にならないとカルテを開けてはいけないことになりました。 そのため、十分な情報収集が困難になり、前勤務者がしっかりと記録に残していない場合はとても困ることが増えました。申し送り自体は存在していますが、後残業もなくす風潮で、5分以内で終わるように、と言われています。 人にもよるのですが、端的な申し送りのためにこれだけは知っておきたい内容は何ですか？？

カルテ情報収集申し送り

日々の業務では複数の患者さんを受け持ちながら処置や記録などを進めています。 急な対応や入院等が入ると予定通りに業務が進まず、優先順位の判断に迷うことがあります。 皆さんは多重業務になったとき、どのように優先順位を考えていますか。

記録受け持ちモチベーション

看護記録を書く際に、簡潔で分かりやすい文章を作成することを意識しています。 しかし忙しい日は、必要な情報を漏れなく記録することとのバランスが難しいと感じています。 皆さんは看護記録を効率よく作成するために工夫していることはありますか。

看護記録記録正看護師

看護記録を書く際に、必要な情報をどこまで記載するべきか迷うことがあります。 詳しく書こうとすると文章が長くなり、簡潔にしようとすると情報が不足しているように感じます。 皆さんは、読みやすく要点が伝わる看護記録を書くために、どのようなことを意識していますか？ 記録を書くときのコツや考え方があれば教えてください。

記録

病棟の勤務しかしてこなかったのですが、子供のことを考え転職も視野に動き始めたのですが、外来はどのようなことをされているのでしょうか…？ 検査の説明とかは外来看護師がやっているイメージがあるのと、その人が緊急入院になった場合は病棟に申し送りに来ると思うのですが。診察の時は基本医師だけのことが多いような気もして。記録とか情報収集とかはどうしているのかなと謎で。。また外来とクリニックの違いもあれば教えて頂けると幸いです。よろしくお願い致します。

情報収集記録外来

最近、AIの進歩がすごいですが、医療現場では実際のところどうなのでしょうか？ 病棟・外来・訪問看護などで、AIを活用している職場はありますか？ もし使っていれば、どんな場面で活用しているか教えていただけると嬉しいです。 「使っている」「使っていない」だけでも構いませんので、ぜひ皆さんの職場の状況を教えてください！

記録

6/11から基礎看護実習が始まります。 朝の8:00~17:00まで臨地実習でその後1時間30分程かけて帰宅します。 その日の記録物と次の日の援助計画を次の日の朝に提出なのですが、 どのようにしたら睡眠時間を削らずに書くことができますか？ 分かりやすくまとめるためにした方がいいこと(要点)あれば教えていただきたいです。

記録実習勉強

紙カルテなのですが、修正テープOKな職場です。 初めびっくりしたけどそこそこのやり方もあるし口出しもできないため飲み込んで来ましたが、やっぱりおかしいというか違反ですよね🙂 監査が来ないからとそのスタイル貫いてるらしいです😇

カルテ記録クリニック

質問させてください。 看護記録に、検脈した脈拍数をHR...と記録するのは正解ですか？

脈記録

職場で無記名のアンケートあったとして、直筆だと、文字で誰が書いたかわかるものに、正直に書く事しますか？少し前に渡されたアンケート用紙あるのですが、「はい」「いいえ」を○で囲むだけでなく、質問に対して記入するものあり、『思ってることそのまま書いたら、自分だと知られてしまう』って思ってしまい、思ってる事全て書くことはできませんでした。

情報収集記録施設

私の病棟は朝の申し送りがないので、自分で情報収集をしているのですが、受け持ちが増えてきて時間配分に悩んでいます。 昼の内服確認や混注の準備もある中で、 朝に優先して見るべき情報や、効率よく回るコツを教えていただきたいです。

申し送り記録新人

美容クリニックにおいて 二つの施術をしていかれた患者さんがいて、二つ目を担当した看護師の記録で、 pt「さっきの看護師さん焦ってましたよね」と仰せ。お怒りの様子はなし。会話と痛みに寄り添い対応して穏やかに退室された。 と記録を残していました 単純にこの記録は必要でしょうか？ さっきの人雑でしたとか言われるのはザラにありますが、対応注意の人だったらまだしも…

美容クリニック記録

てんかん発作についてです。 福祉施設に入りまして まだ経験が無く、 ドキドキしています。 発作の記録とか 色々不安です。 アドバイス頂きたく、お願い致します！

記録施設ストレス

いつも有難うございます！ 整形外科クリニックばかりでした。 福祉園に初めて勤務してます。 てんかん発作を実際には見たことが無く、 介助者さんからお話しがあるとすぐに行っても終わっています。 バイタルを測って‥という感じです。 眼球上転無しとか 記録方法がよくわかりません。 アドバイス頂けましたら宜しくお願い致します！

記録施設メンタル

精神科の病院では記録はSOAPを用いらないとおもうんですが、どんな情報を記録として残せばいいのか教えていただきたいです。何を書くことが大切なのかコツはありますか？？入院が長いから何を書けばいいのかわからなくなってしまいます😫

記録精神科病院

以前は医師による面談をICと呼んでいました。ムンテラと呼ぶ人もいました。 ですが、院外で行われた研修で「ICの主語は患者さんだから医療者側がICと言うこと、○○についてICしたと記録に残すことは本来はおかしい」と話があり、それ以降は私も面談と言うように心がけるようにしています。 皆さんはどうですか？

IC医者記録

新卒1年目です。 働いている病院の残業のルール等が以前より厳しくなったようで、8:30始業なのですが8:10以降に勤怠を押して着替えてほしいと入職時に説明がありました。 しかし実際は新人なこともあり8:10以降に勤怠を押してそれから着替えるとなると情報収集も間に合いません。 最近は受け持ち2人で8:10頃病棟に着くくらいですが、朝行くと先輩方はもうすでに病棟で情報収集をしている方も多いです。 前残業に加えて毎日1時間半ほど残業がありますが、緊急入院など特別な事がないと残業代の申請は出来ません。 退勤時に勤怠を押すと言っても定時の分でしかカウントされません。 やはり看護師はどこの病院もこうなのでしょうか？ 前残業については特に何も思っていなかったのですが、ここ最近毎日残業が続いており申請出来ていたらかなり大きいのになぁと思っています😿

情報収集記録給料