「記録」のお悩み相談

地域包括医療病床 救急医療管理加算を算定している病院スタッフへ 入院時に、どんなことを書く必要があるのか、何日間その記録がいるか、わかる人おられたらよろしくお願いします。

記録師長病院

私は、脈は触診20秒測定し、×3で数値を出し、日勤では必ず一人一人触診しています。夜勤なら、落ち着いている患者様は、モニターの数値を使用します。もし日勤で異常のある患者様は夜勤も触診します。 私の中で10秒だと短いし、15秒でも不整脈の種類の判断に欠けるなぁと感じ、20秒にしています。不整脈のある患者様は、1分間測定します。 職場で働いていると不整脈の送りはないし、記録にもない。測ると不整あったりして、みんなどう測定してるんだろう。。と感じます。ただモニターの数値だけ見て判断してるのかな？と感じます。やはり五感で感じなくてはならないと思うんですが、皆さんはどうでしょうか？

モニターバイタル申し送り

夜勤をズル休みした新卒のせいで人手不足だし、コールも多くて介護度も高くて朝の記録が全く書けずやっと帰れます。 院外に出たあと、記録が抜けてたことを思い出して落ち込んでます。記録が抜けてることってあります？凹んでる私に励ましの言葉をお願いします。

記録介護夜勤

SOAPの記録が苦手です。どのように勉強されましたか？言葉が浮かびません。 勉強方法、参考書など教えて頂きたいです🙇‍♀️

参考書記録勉強

看護記録を書く際に、情報を整理して簡潔にまとめるのが苦手です。 分かりやすく正確に記録するために、先輩方はどんな工夫をされていますか？ 記録に時間がかからないコツがあれば知りたいです。

看護記録記録正看護師

患者の悲観的な言動やそれ以外の言動で記録したり申し送りするときに、全て覚えきれません。記録を書くときにあの時なんて言ってたっけー、とか思い出してて時間がかかってしまいます。一言一句正しく書く必要はないにしても、例えば精神科などではそういうS情報を沢山かかなきゃだめでしょうし、なぜみんなあんなに患者さんが言ったことを覚えて正確に記録できるんでしょうか。 私が記憶力が悪いのもあるのですが、すごく苦手意識が強いです。

申し送り記録精神科

中途採用で内視鏡室から急性期病棟に就職しました。 もう就職してから4ヶ月が経過したのですが、仕事が出来ません。点滴無くなってるのに気がつけなかったり、定時の抗生剤忘れてしまったり（先輩が声をかけて下さるので投与忘れとかはないです）、記録が提示までに終わらなかったりと挙げるとまだまだ出てくるのですが…。 先輩にもうそろそろ1部屋くらい持てるようになるといいな、と優しく言われてしまい…。先輩の仰る通りすぎて、むしろ優しく言って下さっているのが申し訳無いくらいです…。 どうやったら仕事できるようになるのでしょうか？どんなアドバイスでもお伺いしたいです。良ければ回答よろしくお願いします。

記録一般病棟急性期

今やどんな規模の病院でも電子カルテが主流になってきましたが、手術室の記録についてはどうでしょうか？ 中小規模病院では、手術室記録が高額なオプション扱いのため、まだ導入されていない施設も多いと思います。 そういった場合、手術室看護記録は紙媒体で管理しているのでしょうか？ それとも電子媒体で電子カルテに紐付ける形をとっているのでしょうか？私の勤務先は以前は紙媒体でしたが、電子カルテに紐付ける形で電子化を進めました。 PCが苦手なスタッフも多かったのですが、結果的には作業量が圧倒的に減り、効率化されました。中小規模病院での手術室記録の管理方法や電子化の導入状況について、皆さんのご経験やご意見をお聞かせください。

記録手術室オペ室

業務の後半になると記録がどうしても遅れてしまい、残業になってしまいます。 効率的に記録するためのコツや、普段意識していることがあれば教えていただきたいです。 タブレットやPCの使い方など、現場での工夫があれば知りたいです。

記録残業病院

3夜勤明けで明日日勤です。明日で7連勤目。 身体壊れそう。。。朝起きれるか不安。笑 それより、ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁって交換したものも返却ですよね? うちの師長の話です。 患者さんに貼付していたはずのパッチがなくなり そして新しいものを貼付し無くなったパッチは「記録に書いたらめんどくさいことになるから書かないから」と。 それでいいのか。。。 そして夜勤帯のステルベンの際も 「日勤帯で清拭したから体拭かなくていいよ」って。 言ってること全く分からず。 師長は亡くなった患者さんを見たのに。 患者さんは吐血して髪の毛もぐちゃぐちゃ、首周りもぐちゃぐちゃ。こんな状態でそのまま浴衣着せろと？ 前から指示受け漏れのミスも内服の過剰摂取も逆に内服忘れも全部隠蔽する師長でしたが、いよいよ不信感しかなくなり。 そして毎月7~9連勤をこなすのもしんどくて。 こうゆうとき誰に相談すればいいんだろうかと。 仕事自体は忙しくてもまだ楽しいなと思えるけど こんな所にいていいのかとゆう不信感が凄いです。 いつか大事故につながるのではないかという恐怖もあります。 話がまとまらずすみません💦

ステルベン清拭明け

看護業務についてです。 先月急性期病棟に転職したのですが、前の職場では病棟勤務ではなかった為病棟勤務初めてです。 先輩達や4月に入職された新卒の方々は卒なく業務をこなされているのですが、私は6人しか受け持ちしてないのに時間内に記録を終わらせられないですし、先輩達に質問してばかりですし、リーダーに報告も上手く出来ず再度リーダーに報告し手間を増やしてしまったりしてしまいます。自分なりには考えて行動したつもりなのですが、現実としては看護も上手く出来ません。日々の業務について行くので精一杯です…。 そこで病棟勤務を円滑にこなせるコツやポイント等あれば教えて頂きたいです。 先輩看護師の皆様、良ければご回答よろしくお願いします。

記録急性期新人

こんにちは。 10年以上看護を続けてきましたが、最近急性期病棟に転職しました。 これまで回復期やオペ室などで働いてきたので、病棟のテンポや情報共有のスピード感にはまだ慣れず、毎日必死です。 経験がある分、ある程度はできると思っていたのですが、 実際は記録のタイミングや優先順位の付け方がうまくいかず、 気づけば残業…という日が続いています。 報告の仕方も病棟によって文化が違うので、戸惑うことも多いです。 そこで質問なのですが、 急性期病棟で効率よく動くためのコツや、頭の切り替え方などがあれば教えていただきたいです。 特に、忙しい中でも「抜け漏れなく・焦らず動ける工夫」を知りたいです。 同じように転職を経験された方がいたら、どう乗り越えたかも伺いたいです。 よろしくお願いします。

回復期記録手術室

グループホームのミーティングで話す内容について。 👇の文どう思いますか？ 利用者さんの小さな変化に気づくことの難しさを改めて感じています。 〇〇さんの救急対応の際、朝から自席で眠っておられましたが、よくあることだと思い込んでいました。 後になって「あの時が小さな変化だったのかもしれない」と感じ、もう少し声をかけ続けていれば、早く異変に気づけたのではないかと考えました。 それ以来、「今日の調子はいかがですか」とオープンに答えられる質問を意識して行うようにしています。 皆さん、その日の体調や気分によって、「まぁまぁです」「眠い」「今日は天気がええな」「しんどい」など、さまざまな表情や言葉で答えてくださることに気づきました。 また、バイタル測定についても見直していきたいです。 例えばSpO₂の数値を測った瞬間に記録している場面を見かけますが、最低でも20秒間の平均値を確認して記入する必要があります。 私自身、つい急いで複数人同時に測定してしまうことがありますが、改めて正確な測定ができているかを意識していきたいと感じました。 小さなことのようですが、このような積み重ねが利用者さんの体調変化にいち早く気づくことにつながると思います。 ちなみに看護資格を持ちながら介護職員です。

バイタル記録介護

inoutバランスの記録をする時、どのような記録をしますか？(言い回しなど) inオーバー、インバランスなどいろいろ出てきて分かりません。また問題ない時はinout良好とかになるんですか？？💦

記録勉強正看護師

記録について質問です！ すでに、AIによって記録が自動化されているところで働いてる方いらっしゃいますか？ 例えば、既往歴やS情報からアセスメントを自動的に入れてくれて、看護師は最後に確認するだけ、など。 看護師はやはり属人的な部分が一般企業に比べると大きく、看護師一人一人によって観察したもの、考えが違うので、記録の完全な自動化は難しいと思っております…。

アセスメント記録転職

ブランク10年 6月から訪問看護師（施設内、外部数軒）で働きはじめました。 最近色々思うことが増えてきてご相談です。 4時間半のパートですが、多い時で4件つけられてます。記録を書く時間がなく、残業です🥲 私が出勤してる日は他の正社員のスタッフも4件とかであり、なんでパートの私と件数が同じなの？と時々思うようになりました。これは普通にあることですか？

ブランク記録残業

訪看経験者さん、1日の訪問件数は何件くらいですか？ また、オンコールは月に何回でしょうか？ 記録はスマホで移動中に記録できるアプリを使っていますか？またなんてアプリでしょうか？（ZEST.iBowなど） 教えてください！

訪看記録転職

みなさんの病院では前残業の文化はありますか？ 私の病院では近年でかなり減ってきていますが数年前まで暗黙の了解として前残業は存在していました。 他の病院ではどのようなのか気になったのでぜひ教えてください。

情報収集術後記録

訪問看護を立ち上げたいのですが、やはり一度は訪問看護師になった方がいいですよね？記録の書き方も何の書類が必要かも分かりません！ 立ち上げるのはまだまだ先だと思ってます！

記録訪問看護

みなさんは看護師として完全リモートワークをしたことがありますか？私は現在、健康相談窓口という形で、看護師として完全リモートワークをしています。みなさんは興味ありますか？またはこのような働き方についてどう思いますか？教えてください(﹡ˆᴗˆ﹡)

情報収集副業記録

訪問看護ステーションで働いています。 訪問先には独居身寄りなし方も多いのですが、本人の自署が困難な場合、契約書や計画書のサインはどうしていますか？後見人がいればもちろんお願いしますが、いない方はどうしたらいいのでしょうか？ 今のところ、スタッフが代筆で署名後、「内容について説明し同意を得た。」と書き加え、日付と説明したスタッフの署名を残しています。これでは監査などに引っかかりますか…？

訪看記録訪問看護

カルテからの情報収集が難しいです。先生の記事も略語多すぎて難しいですが、看護記録読み取るのも情報量多すぎて、、 情報収集に1時間くらいかかるのでもっと的確に、早く情報取りたい、、、

略語看護記録情報収集

現在、職場の褥瘡委員をやっています。 毎週、全病棟をラウンドし、その後症例検討し、各病棟へフィードバックしなければならず、かなり負担です。 ラウンドがある日も普通に部屋持ちもしているため、その間自分の業務はストップしてしまうし、毎回2時間以上残業になってしまいます。 子供もいるため、お迎えもギリギリ、辛いです。 どうしたら、この負担を軽くできるでしょうか？

ラウンド記録残業

日々の業務では電子カルテを使っていますが、入力や操作に時間を取られてしまうことがあります。 特に多忙な時間帯に「もっと効率よくできたらいいのに」と思うことが多いです。 みなさんの職場では電子カルテや記録の効率化に向けて、どのような工夫をされていますか？

カルテ記録

NANDA-Iの13領域48項目全部アセスメントするんですけどうちの学校は模範の書き方がないためどう書けばいいのかわからず参考書から見ても抽象的すぎて理解できないです 誰がアセスメントの方法を教えてください！ 例えば老年期の骨折だとどういうふうに記録を書けばいいですか？

参考書アセスメント記録

排便量で、「いっぱい」という言葉を使うと思うのですが、 「片手一杯」、なのか、「片手いっぱい」(ギリギリの量)、なのか、二つの意味があるのでは？と最近他の看護師の記録を見て疑問に思いました。 私は記録する時は一杯を使っています。 大した量の違いは無いのですが😅 皆さんの意見を聞かせてください。

記録

こんな言うとダメですが… 訪問は分かりませんが、 急性期慢性期経験しましたが、必要性感じてる人はほぼいないように思います…。見返すことはまず無いし、個別性とか限界あるし、監査などに備えて義務で書いてるだけ…な気が…します…

関連図記録急性期

大学病院から地域の病院に転職して1年未満です。 色んな事にギャップがありすぎてびっくりしています。 コスト面でのギャップは許容範囲なんですが、いちばんびっくりしているのが患者さんへの対応。地域包括ケア病棟のはずなのに廊下で歩いている人がおらず病室にいる患者さんばかりです。ベッドサイドリハビリは？と思いながら働くと点滴と記録のオンパレードすぎて患者さんの所に行く時間が無いという感じです😅 地域包括ケア病棟ってこんなに点滴あるの？ってぐらいの量でメイン2本、抗生剤3回…他の地域包括ケア病棟もそんな感じですか？

記録点滴病院

開始15分までは1ml/分(3秒に1滴)、その後は5ml/分(3秒に5滴)。 インスタみて2単位を1時間で落とすとあったので、そのようにしたら、早すぎる的なことを言われました。 2時間くらいかけていいと。 病院ごとに決まりはあるのでしょうか。

滴下記録病院

カンファレンスについて 私の勤務先では、８時半から朝会のあと９時までの時間にカンファレンスを行います。 看護計画や、せん妄、転倒転落などその日が評価日の患者さんをチームごとに分かれてカンファレンスという名の評価をしているのですが 他の病院ではどのようにしているのか知りたいです。 とても効率悪いし、カンファレンスとは名ばかりで結局個人で評価して記録にだけその場にいたスタッフの名前を記載しているのが現状です…

カンファレンス記録病院