「記録」のお悩み相談

長文ですみません。術後の記録でこれでいいのか考えています 皆さんが術後の記録をどのように書いておられるのかも気になります 例えば、胃がんの患者さん術後1時間経過、 ♯ 　S 　O 脈64、血圧134/82、36.9度、酸素3L、spo2-98%、肺音やや弱め、肺雑なし、腹部膨満なし、腹壁普通、ドレーンより血性の排液10ml増量、抹消冷感、チアノーゼなし、創部からの出血なし A バイタル、ドレーン排液量正常範囲内、肺音聴取可、術後出血、無気肺の可能性低い。 P観察継続 私としては術後のSOAPは術後合併症の観察を記録したいと思うのですが、実際職場ではルーティンで急性疼痛で書いており、そこにバイタルをちらっといれるのみの記録が先輩方も含めほとんどなのですが、皆さんの病院では術後の記録どのようにかいていますか？また術後合併症の記録をかいているところでは計画は何であげていますか？

術後記録病棟

1人のスタッフからイジメのような、パワハラのような事をされ続けて参っています 今まで耐えていたのですが、休日もその人の事を考えてしまったり、夜も眠れなくなったり、食欲も低下したりと精神的にキツくなってきました。 そこで、どんな事をされているかまとめておこうと思いました。 ボイスレコーダーも考えましたが、暴言を吐かれるとかではないので有効ではないかなと思いました。 決して訴えるとかではなく、師長や先生に相談する時の為に記録しておこうと思ってますが、書面でも有効でしょうか？ 具体的な例は 申し送りを私にしない 私のミスを全体の申し送りで名指しで言われる 私のいる所で、私が書いた記録を指差しながら他の人になにやらコソコソ話してる 病棟で噂になってるからねと面と向かって言われる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　などなどです

申し送りパワハラ記録

クリニカルパスだと記録が楽、とききましたが そんなに違うのですか、、、？

関連図神経内科美容外科

私は前の職場で救急外来やICUにいたので、休憩が取れる日と取れない日の差がありました。 平日の日勤でも本来45分休憩だったのですが、新人の頃は10分以内で食事と歯磨きまで終わらせて、後は勉強時間とか記録にあてていました。（そうしないと残業時間がすごかったので） 4年目ぐらいでも基本10分前には持ち場に戻っていたので実質35分休憩でした。 皆さんは時間いっぱい休憩が取れていますか？

休憩記録残業

　看護学生になって3年が経ちますが、毎日書く記録に3時間、アセスメントはヘンダーソンの14項目で1項目につき情報を記載するのも含めて1時間半はかかります。実習中にわからなくて「調べてきます」と言ったことについては深掘りされてまた答えられないのが嫌なので1時間半くらいかけて調べます。そして、援助するものについては「行動レベルに落とした援助計画」を1つの援助につき1〜2時間かけてます。 　本当は全部完璧にして患者さんに自信を持って援助したいのに、帰宅してすぐ記録を頑張ろうとしても1文字書いては寝落ちるを繰り返してしまうので最低でも3時間は寝ないと私の体質的？にダメみたいです。 　現場では、援助に入ると緊張で手順が飛ぶし、声かけも忘れて自分のことで一杯一杯になります。私は患者さんの心を大切にしたいのに、そんなことを忘れてしまうほどいつもキャパオーバーになります。 　向いてないなぁ…って思うけど、精神科看護師として働きたい気持ちが3年間で強くなってるから辞めたくはないし、今やってることは全部大切なのがわかってるから辞められないし…。 　長文の独り言です。失礼いたしました。

アセスメント記録実習

最近よく耳にする総合診療科。私の働く病院にもできました。 ドラマや漫画でみかける総合診療科は原因不明の病の模索、治療のような気がしますが、私の働く病院の総合診療科は80歳90歳など高齢の方が多く、診断名の半数は「食欲不振」です。食欲不振とは病名ではなく症状のように思いますが…？。 そして残りの半分ののほとんどは「帰宅困難」です。最近多いのは「COVID-19後」自宅に帰れない。というものです。コロナになったきっかけで家で介護をしていた人がもう見れないという人がほとんどです。その他転院調整で他の科としては治療は終わってるからいても困るけど、帰せないからいる場所がない。そんな人がやってきます。 なのでうちの病院の総合診療科は平均年齢80歳近くなので介助量が多い方、指示の通らない方、転倒のリスクの高い方だらけです。最近ではついにうちの病棟の主科の患者さんを増えてどんどん上記のような患者さんでいっぱい。 うちは一応急性期の病院なので、今まではレスパイトとしては見かけてきましたが、科としてそのような患者さんばかりで 正直辛いということです。 高齢者の方が好きなので1人ずつケアをする分には嫌だとかそういうわけではないですが、そのような状況で ・食事介助だけで2〜3時間かかってしまい他の業務も進まない ・食事が取れないということはもちろん点滴治療などもあり看護業務にも追われる ・転倒防止のセンサーがあちこち同時になるので追いつかない ・夜間もオムツ交換2時間ごとなのに一通り回るのに1時間以上かかり結局すぐオムツ交換の時間で他の業務が終わらない、のエンドレスなんです。 なのに残った記録類をもうもれなく、時間外でやっていると師長にはカルテの空きがないからという理由で早く帰って！と怒られました。 こっちもしてもダラダラ仕事をしていたわけでも、喋りながらカルテ入力してるわけでも、わざと残業しているわけでもないのに、、早く帰りたいし夜も休まずぶっ通しで働いてやっと座れたのに…という気持ち。 なのに一つ上の階は患者数半分で総合診療科はいれていません。 スタッフはそんなにどうしても嫌！と言える人はほんとに僅かなので、そこはありがたいんですが…環境が辛くて仕事に行きたくないです。 師長にはあなたの好きな高齢者看護ができていいじゃない。と言われるし話したところで変わるわけでもないし。 ただただながーい愚痴です(・×・)

ドラマ転倒慢性期

療養病棟で寝たきり看取りの患者で変化ない患者ばかりです。夜間の記録皆さんはどうしてますか？

記録病棟

日々仕事をする中で、食事の用意・口腔ケア・陰洗などやらなきゃいけないことばかりに目がいってしまい、バイタルや症状などを含めたアセスメントが深くできなくなってしまいます。 もちろん意識しなきゃできないとはわかってますが業務でいっぱいいっぱいなのもあり、患者さんの今の状態をよくするためにと考えて動ける先輩たちのようには動けず、ただ仕事をこなしている自分に嫌気がさしますし、学生時代あんなにも必死になって記録を書いてアセスメントの指導を受けてきたのに…という気持ちでいっぱいです。 みなさんはどのようにアセスメント力を磨いていますか？

アセスメント記録指導

半分愚痴です。しかも長いです。 私のオペ室で新しいシステムの導入がありました。これまでの記録方法がガラリと変わり困惑しているのは仕方ないと割り切れていますが、その中身があまりにも悲惨で苛立ちしかないです。 まず安全管理を看護師主導でやって欲しいと麻酔科からの依頼があるのに、それに麻酔科も各科の医師も協力してくれていないこと。麻酔科が入力する項目は当然のごとく抜けているのにブリーフィングの時は一つ一つ丁寧に声をかけて確認して欲しいと言ったり、そういう声があったからタイムアウトを一つ一つ丁寧に確認しているのにも関わらず、各科の執刀医達は執刀を始めている。 これじゃあ医師に振り回されているだけに感じています。 なにより腹立つのは記録方法があまりにも効率が悪すぎること。 各科ごとに麻酔科管理と各科麻酔のシートで分けられその中身は重複している項目もありますし、シート内で済めばいいものを他のシートにしかないものもあり結局どこをみていいのか分からない。 それ以外にも看護計画からパスに変更したのはいいものの、「熱感の有無」「発汗の有無」など項目一個一個選択し評価しなければならないからかなり面倒。これじゃあパスというよりTo-Doリストです。 しかもその立ち上げに関わったのはオペにあまり入らない認定看護師と副師長で機械に詳しくないですから却って複雑にしただけに感じます。 自慢ではないですが私は自部署の中でも機械は得意な方で、大抵の機械は2、3回触れば覚えられますし、部署内でも私＝機械得意で認識されています。ただメンバーで立場が低いためシステムの立ち上げに関与しておらず、中身の作成についてメンバー全員に協力を依頼された時も詳しくは説明されてないし、フォーマットも見せられていない状態で「これについて教えてください」しか書かれていないからピンと来ないままで、いざ蓋を開けてみたら「これってこういう意味だったんだ」と後から理解する始末。しかもフォーマットも私だったらもっと簡略にできるのにすでに完成されているから今更修正かけられない。 長々と書きましたが要は立場が低いせいで自分の能力が発揮できてないと感じました。記録方法もそうですが安全管理についても看護師に一任するのではなく麻酔科、各科の医師がそれぞれ主導で行うべきだと思っているのにそれについても発言権はなし。システムに関わっていた副師長に訴えても跳ね返されるだけ。こんな状態で「さあ新年から早速始めましょう！」なんてできないししたくもない。 ちなみに私は機械が得意と副師長も知っているからメンバーへのアドバイザーとして勝手に任命されましたが、それについても納得いってません。アドバイザーに任命するならなぜ立ち上げに関わらせてくれなかったのか。私が必要とされている理由はパソコンの操作についてだけで、中身の運用については何も意見は反映されてません。 これほどまでに自分の能力を持て余したことに自分にも腹正しさを感じます。ちょうどこれから新年ですし、来年は立場を無視してでも自分の能力を活かしていきたいなと思ってます。 なんか抱負になっちゃいました笑

記録手術室オペ室

看護記録の書き方についてのマニュアルというものがありますか？ 基本的な書き方は決まっているのですが、人によって書くこと、書かないことがバラバラであったり、記載の仕方が違うということがよくあります。 （内服スキップの記入の有無、下剤を使用した際の記載の有無など） どちらでもいいといえばどちらでもいいのですが、他院ではそういった記載についてのマニュアルがあるのかどうか知りたいと思い質問しました。 教えてください！

看護記録記録プリセプター

看護記録の中で「ぼてっとしている」や「腫れぼったい」といった表記は、ありなんでしょうか？ 調べても分からないので、お願いします😓

看護記録記録

VELAの人工呼吸で、SIMVモードの時に赤い波形が出てました。先輩の記録を見るとレスピ同調と書いてあるので、赤い波形時は自発呼吸ありという事で大丈夫ですか？

記録先輩

内科病棟で勤務して看護師2年目のさいとうです。 最近、自分がadhdじゃないかと思うことがあります。 理由として .イレギュラーが起こると焦ってしまう .頭の情報処理が苦手。一気に言われたりすると思考が停止してよくわからなくなる。 自分が申し送りを実施すると自分でも、何いってるかわからなくなる。先輩にも何が言いたいのか？ってなる .小さなミスが多い。自分の中では意識して気をつけているが、ミスが多くて先輩に信用されていない。 .関係ないかもですが、人間関係も上手く出来ない。 改善策として、 やる事リストを作って漏れがないように行う 分からないことは、聞くようにする 申し送りの時は一回頭を整理するようにする .焦ったときは冷静に落ち着くようする、、けど 焦ってしまって空回りする 少し話が変わりますが 看護学生時代もとても苦労しました。特に記録や関連図とかは理解が悪く、関連図もグチャグチャになってました。 実習を、行っても理解力が悪いのと鈍臭くて 他の学生と比べて能力的に不足している部分が多く いつも、実習の先生に、あなたは頑張りは見てるけど、なんかね〜ってたくさん色々言われて、苦労しました。 その度に家に帰ってたくさん泣いて、看護学校を辞めようと何度も思いました。 けど両親の支えがあって看護師になれました。 とても、親には感謝しております。そのため看護師として頑張りたい気持ちがあります。看護師として親孝行したいです。 しかし、最近このまま看護師をしていいのか不安になりました。上記の挙げた事が多く自分には向いてないのかな？と思います。 一年目や同期の方がが仕事できるし、頼りになるし、先輩とも上手くやれて、仕事出来ない自分が悲しくなります。次の日の勤務を考えると夜、不安になります。 甘えとかわかってます。 看護師として、病棟以外で働ける場所はありますか？ もし、返答して頂ける方がいましたら宜しくお願い致します。

関連図申し送り記録

明日から実習がはじまります！ 今回から患者さんを受け持たせていただけることになりました！！ 実習前の復習や準備等ありましたら教えていただけますと嬉しいです🙇🏻‍♀️

清拭回復期バイタル

今日の受け持ち 直腸ca ope２日目 直腸ca 終末期　人工呼吸器 直腸ca 薬剤性間質性肺炎 間質性肺炎　末期 イレウス 肺水腫 10時〜清拭 10:30〜オペ後ストーマ パウチ交換 　　　イレオストミー　直腸ca自壊部処置 　　　臀部、肩甲骨部褥瘡処置 11時〜　検温、生食補正、吸入、sc、時間注 12時　内服確認 血糖値 12:30〜具合悪い患者の対応 13時〜休憩 13時：３０〜　午後の検温 14時　吸入、sc 15時 ムンテラ 15:45 発熱者の再検　補液管理 16時　患者急変対応 17時　急変患者ムンテラ.対応 18時　残業、記録、退院処理 19:30 業務終了 現在時短勤務だが、定時で終われない！！ 育休明けたばっかりで仕事もスムーズにいかない！ 泣きたくなる！ 仕事が早く終わるアドバイス下さい。

ストーマ清拭褥瘡

はじめまして。 カンゴトークで初めて質問を投稿します。 何を言ってるのか、とここでも怒られてしまうのではないかととても不安でしたが、勇気を出して質問させていただきます。 先輩看護師さん、私と同じ新人看護師さん、 どうぞよろしくお願いいたします。 私は1年目の新人看護師です。 その日の受け持ち患者様の情報収集するのですが、今までの経過と繋げてアセスメントすることができません。 また、一度目を通したはずの記録やドクターの記事の内容を覚えれず、先輩に聞かれた時に答えられません。 （自己で振り返ったところ、記事の内容と患者様の状態を結びつけて理解ができていないため、情報を忘れてしまっているのかとも思います。） なぜこの薬が臨時処方されたのか、なぜ下痢が続いているのか、など分からないことがあれば先輩に聞いて理解した上で看護をしないといけないと考えています。 しかし、先ずは自分で記事を見返して、調べて、自分の考えを伝えた上で質問しないと怒られてしまうのでは、と思い、業務中に調べることができず結局聞けずにいます。 中途半端な状態で患者様に関わってしまっていることがよくないのに。 新卒を採用されるのが初めての病院で、同期もいません。悩みや思いをフラットに共有できる仲間がいなくて、苦しすぎてこちらに投稿しました。 わかりにくい文章で申し訳ありませんが、どうぞご助言をよろしくお願いいたします。

情報収集アセスメント慢性期

最初の患者が決まってその疾患においての勉強をしたら患者変更の流れが3日間の中で4回ありました。たったの 半日×2回しか関われてない4人目の患者でアセスメントから関連図まで書いてその週の金曜日に発 表する流れでした。そして5人目の患者の疾患についても勉強しなければならない状況の中でした。 ちなみに4人目の患者は午後に初対面、午前に2回目の関わりのみでお昼に変更を聞かされて午後に聞こうとしていたことが聞けませんでした。 急性期なのでコミュニケーションをとる時間は誰でも短いのは普通なのは分かります。 ただ、 私達と同じ時間でしかコミュニケーションをとれなかった場合でも最初に決まった患者さんで1週間受け持つ場合と比 べたら、その患者のためだけの勉強時間が変わってきますよね？ 病棟の関係で変わっているのに先生達は記録における評価は他のグループとのハンデなし といってきます。おかしくないですか? ちなみに私のグループ全員がこの状況です。

関連図アセスメント記録

訪問看護ステーションを選ぶ上で特に重視する点は何でしょうか？特に20〜30代で訪問看護に挑戦しようとされている方は求人の何に惹かれるでしょうか？ 例えば、給与・休日・教育体制・記録形式(紙記録かタブレット記録か)など。

求人訪看記録

私のステーションでは訪問看護記録は紙に記入しています。紙記録のいいところは訪問宅に記録を置いていけるので家族や本人がみれるというところです。ただ、書くのに時間はかかり誤字脱字や書き直しができないので必要以上に考えて記入する、人によっては読めないので効率的ではないと思うのです。タブレットにすれば良いことはたくさんありますが家族が記録を見れないデメリットもあります。自転車訪問なので印刷機器を持ち歩くことも難しいです。タブレットを導入するにあたってその日の記録を家族も見れるようにするにはどうすれば良いのでしょうか。タブレットを導入されている他のステーションではどうされているのでしょうか？

看護記録訪看家族

現在病院実習真っ只中の看護学生3回生です。 先日自身が行ったことに対し患者様が嫌がっていたということを指導者さんに伝えられました。 すごくきつく言われた訳でもないですし、これからはそういうことも含めて感じ取って関われるようになろうとご指導を受けました。 でも、こんなことが初めてで非常に申し訳ないという感情でいっぱいです。 また、これを教員に報告しなければならなかったのではと帰りに思い出し、どうすればいいかと悩んでいるところです。 あと記録にも記載した方が良いのでしょうか。 何か問題になったりしますか…。 私たちの学年はコロナ禍ということもあり、今まで全て学内で、今回はじめて病院実習をさせていただいています。 なので、慣れないことばかりで何が何だかわかりません。 病院の一日のスケジュールもよく理解できていません。 指導者さんへの報告なども緊張しすぎてちゃんと伝えられないし、勉強してきたことも全て吹き飛んで意味がわからないことをしてしまいます。質問されたことにも答えられなくなります。、 こんなことは言い訳にしかならないこともわかっているのですが、どうすれば実習上手くいくでしょうか。 普段私はこんなに慌てたりしませんし、なんならリーダーシップ取れるよねと教員に言われる方なのですが、この実習では緊張しすぎて全くダメなんです。 こんな私になにかアドバイスをよろしくお願いします。

コロナ記録実習

看護学生1年目です！ 私は文章を書くことが苦手で、記録や課題に無駄に時間がかかってしまいます😂 同じような経験をしてる方はこのようにしたらいいよなどあれば教えて頂きたいです！ あと自分の考えをうまくまとめて発言することも苦手なので、その辺りのアドバイスも頂きたいです！

記録専門学校実習

脳神経・呼吸器・泌尿器の混合病棟に勤務する一年目看護師です。 遅いかもしれませんが、最近根拠をもって看護したいと思うようになり、勉強を始めました。しかし、学生時代と同じ勉強方法では中々臨床に結びつきません。 おすすめの参考書や、勉強方法、考え方があれば是非教えていただきたいです。宜しくお願いします。

関連図神経内科神経外科

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

疲れてくると、介護者や支援員も共有する記録で、つい略語やスケールを使ってしまいます。お高くとまってるみたいでいやなので直したいです🥺

略語記録介護

記録を効率良く終わらせるために何を意識すればいいでしょうか？

記録

施設で看護師のパートをしています。 一日の勤務時間をオーバーしないと　業務が終わらなくて困っています。 45名くらいの方のラウンドをして午前中にバイタルをとったりして 昼から処置をして看護記録を書いて夜勤帯へ申し送り帰宅しますが　いつも残業になってしまうので少し悩んでいます。 仕事の効率を上げる方法や 何か参考になる書籍などあれば教えて頂きたいです。 よろしくお願い致します。

ラウンド看護記録バイタル

高齢の認知症患者の歩行介助についてです。 歩行介助が必要な理由って何がありますか？

転倒アセスメント記録

転倒転落リスクのsoapについてです。 既往歴に胃潰瘍がある場合の記録の仕方としては、「胃潰瘍に伴う貧血からふらつき考えられる。症状の観察が必要と考える」という書き方はいいですか？

転倒記録

夜勤中、ガム食べながら仕事してる人がいます。 部署的に、意識クリアな患者がいないからって、患者の元に行く時は不謹慎な気がします。 ただ私も記録中などは眠気覚ましに食べています。患者のとこに行く時は食べていません。 皆さんの職場ではどうですか？特に眠い夜勤などスタッフが居ない中で。

記録ICUママナース

現在訪看で約2年半働いています。転職しようか悩んでいます。 時短勤務で9時〜17時勤務でしたが、残業も多く定時で帰れない、保育園のお迎えも延長になったり、事務仕事や日々の記録も終わらず21時近くまで残業することもありました。 入職当時は定時で帰れており不満はなかったのですが、職場の人間関係のゴタゴタで人数も減っていき、忙しさも増していきました。また上司も気分のムラがあり、気を使うのも疲れてきました。なので転職しようと決心してこっそり面接に行き内定をもらったのですが、その面接を受けた先に上司の知り合いがいたらしく、呼び出され退職したいのかと話し合いになりました。当然引き止められるました。思う事を全て伝え、上司も改善していくとの事で給料額も今のままでもう1時間早く帰らせてもらう事になり、それならと思い頑張る事にしました。 それから約2ヶ月経つのですが、退職の話をしてしばらくは雰囲気も良くかったです。しかしまた雰囲気もピリついており、段々前のようになってきたのと、定時では帰れますが その分カルテには書かれてない利用者さんの情報(上司含め他のスタッフも多忙で記録がおいついてないため)が分からなかったり情報共有がしにくくなってしまい、また上司も私に辞められたら困るのもあるのか気を遣ってるのがわかりそれもまたしんどくなってきました。 なのでもう辞めようかなぁと思いつつ、もう少し頑張るべきか悩んでます。訪看の仕事は好きですが、上司の顔も広く同じ地域での訪看はまた噂が噂を呼ぶので将来を考え病棟に戻ろうかなぁと思いつう悩んでます。 やはりこのまま頑張るべきですかね‥？？

カルテ訪看保育園