「記録」のお悩み相談

精神科の病院では記録はSOAPを用いらないとおもうんですが、どんな情報を記録として残せばいいのか教えていただきたいです。何を書くことが大切なのかコツはありますか？？入院が長いから何を書けばいいのかわからなくなってしまいます😫

記録精神科病院

精神科→急性期の病院に転職して4ヶ月目です。 前の職場はプライマリーナーシングだったので、日勤では担当患者の観察や検温は一人で部屋に行って行っていました。なので自分が見聞きしたことをそのまま記録すれば良かったです。 今の職場は2-3人のチーム制(大体フォローの先輩1人、私含め新しめの人1-2人)で、日勤の検温と観察はチーム皆で回って同時進行します。ですが担当の部屋は一人一人に割り振られています。 そうすると、私の担当の部屋でも、私が1人の観察をしている間に同じチームの人がもう1人の観察をしているという場合があります。一部の先輩や1年生は、検温だけ先にやってくれて、後の観察や問診は担当の私がやるということもあるのですが、大体の先輩はチーム全体の患者さんを把握しているが故に、観察や問診まで全部やってくれてしまいます。 先輩は何か異常があれば報告してくれる場合もありますが、見聞きした内容を詳しくは教えてくれないことが多いです。なるべく先輩と患者さんのやりとりに聞き耳を立てるようにはしていますが、全部は把握できません。 なので、記録が結構やりにくいです。直接見聞きしないと具体性に欠けてしまいます。(記録は余程のことがない限り部屋持ちがやります) ですが、同じ内容を2回患者さんに聞いたり、私が直接観察するために包帯や寝衣を開いたりするのは患者さんにとっても私にとっても非効率的だし、それじゃチームの意味がないですよね？ 先輩は検温後は忙しくなることも多く、先輩に細かい報告を求めてしまうのも気が引けます。 この場合、どうしたら良いでしょうか？ 記録もやりにくいし、リーダー等に例えば「〇〇さんどうだった？」と聞かれても詳細に答えにくいし… チームナーシングだとこれが普通なんでしょうか？

情報収集アセスメント記録

訪問看護で働いています。 今まで記録は形式に拘らず、計画に沿って 入力してました。診療報酬改訂に伴い、記録 の書き方を見直しするようになりました。 SOAPで入力するか何か他のやり方にするか 迷ってます。

記録訪問看護

田舎にある二次救急病院の脳神経外科外来で働いています。 午前中は予約外の受付も可能で、午後は完全予約制です。 脳外科の医師は3人居ますがそのうち1人(A医師)は救急センター長も兼任し積極的に救急に携わってます。DMATにもいきます。普段は外来担当、病棟担当、救急担当で日により振り分けされてるのですが、何かあったらすぐA医師が呼ばれます。患者からの信頼も厚くA医師じゃなきゃ嫌だという方もたくさんいます。 田舎なので医師不足もあり、診療科がだんだん縮小されていく状態で、救急の専門知識があるA医師は何でも診れるからとA医師が外来をしている時でも脳外科ではない症例もたくさんふられてきています。 先日、A医師が救急担当の日に起きたことです。 その日はB医師が外来担当でした。B医師は若手であり、脳外科しかみません！といったスタイルです。(C医師も若手で同じスタンス)その日はB医師は遠方に出張のため午後3時までに外来を終わらせて出発しなければならない日でした。ギリギリで診察を終わらせ、医師が手紙作成などで少し外来に残っていた時です。 訪問看護室の師長が外来に直接来て｢めまいするって言ってる人来るからA医師にみてもらいます。もう向かってきてます｣と言うのです。 しかしA医師にはまだ相談していませんでした。断らない先生だからきっと診てくれるでしょ、といったスタンスでした。 他の看護スタッフが｢どんなめまいなんですか？いつ頃から発症してすか？｣と聞くと｢あの患者さん認知症酷くてあんまよく分かんないのよね〜ふらふらするって言ってたんだけど〜。ご飯も食べてないって言うけど〜うーん、とりあえず来るので〜A医師に伝えて貰えますか〜？｣と言われました。 A医師かかりつけの患者さんでたまにそういう人がいるので今回も同様かなと思っていましたが、なんと脳外科の通院歴は全く無く、訪問看護の指示をしているのは内科医。しかも訪問看護の指示を出してる内科医はその日外来担当で内科に行けば居ました。しかし訪問看護師長は｢内科の先生に言ってもねー。｣と報告すらせずにこちらへ向かわせたというのです。 それであれば直接訪問看護からA医師に相談してからにしてほしい。脳外科の外来は挟まなくてもいいのでは？と返しましたが｢みてくれると思うんだよね〜。｣と相談に行こうとしません。 その会話を聞いていたB医師が｢新患の受付に相談してウォークインで救急外来受付にしたら？A先生、オペとか無いし多分いるでしょ｣と助言をくれたので、その旨伝えますが｢まだ15時前なのに〜？(救外のウォークインは原則外来が終了する17:00〜受付というルール。それまでの時間は飛び入り受診は先生に受付の可否を聞いて各外来で対応)それっていいの〜？笑｣とバカにしたような笑いで看護師に言ってきます。それも聞こえていたB医師が｢だってA医師の外来日じゃないし、僕ももう居なくなります。外来にくるより訳言って救外対応にした方がスムーズではないですか？｣と直接言ってくれましたが｢でも〜本来は外来診察時間中だから救外ウォークインの受付は有り得ないですよね〜｣と引きません。B医師は時間が迫り出張へ行きました。結局、新患窓口に常在する相談係の看護師へ相談してみるようにお願いしました。 結局、A医師から絶大な信頼を得ている看護副部長より｢訪問看護の人受付して。A医師が見るって言ってるから｣と外来に電話が来ました。 一体どこに相談したら副部長から連絡がくるのかわかりませんがその後は通常通り診察しました。幸い、脳血管疾患はなく脱水や栄養失調、若干の低血糖で、ちゃんとご飯食べてねーで帰りました。 その日は外来師長が居なかったため、対応に困ったことや イレギュラーな対応したことを記録に残しておこう と事実に基づき記録を記載して翌日外来師長へ報告しました。 師長は記録も読み、｢大変だったね。わかったよ。｣ と言ってくれました。 その次の日。外来総師長より｢訪問看護の師長が あの記録は看護に関係ない！なんで残すんだ！！ と怒ってるからこの部分消して｣と伝達がありました ｢本来であれば、訪問看護師より、訪問看護の指示を出している医師への確認をしなければいけない所であるが、症状がめまいであるため確認は行わずに脳外科への直接受診と判断したと考える。しかしA医師への確認はまだできておらず、その前に病院へ向かってきているとのことだったためA医師への確認が必要であったことを訪問看護へ伝えさせていただいた。B医師より救急での対応をと指示があったが、その後A医師より脳外科外来での受診で可との指示あり、脳外科外来での対応とした。｣ という主旨の部分です。患者に全く関係ないのに書くのはおかしいから消してとのことでした。 イレギュラーな対応をしたことは記録に残さなくていいのか…？どこの部分が患者には関係ないのか…？と疑問を総師長へ投げましたが｢あの人(訪問看護師長)めんどくさいから消しとこう｣と言われました。師長は｢どこを消すのか私には分からないけどさ…言われたとこ消せばいいよ｣と言われ結局指定された部分を削除しました が。納得はいきません。 看護記録といってもSOAPなどの形式では全く無く、フリーで書いていました。イレギュラーな対応をしてその対応のせいで患者に何かあった場合何も証拠が無いから書いておいて悪くないと思うのですが… そして、訪問看護師長めんどくさいから言われた通りにしよう となるのもおかしな話です。 記録を削除したことは正しいことなのでしょうか。 看護に関係ないこと、本人に関係ないことだったのでしょうか モヤモヤしているので皆さんの意見を聞き、学びにしたいです

ドクター医者アセスメント

私は心臓血管外科•循環器内科の混合病棟で働いでいます。 私は要領が悪く、とにかく仕事が遅いです。日勤は21時、夜勤は昼頃まで残ることが多く、もうすぐ3年目になるのに進歩がありません。1日を振り返って改善しようと意識して行動しますがうまくいきません。例えば、何度も行き来しないように準備を整えてからラウンドする、スキマ時間で記録をするといったことを意識してますが思うようにいきません。私自身の能力の問題であると思いますが仕事をミスなく早くこなせるようになりたいです。何かアドバイスを頂けると嬉しいです。

ラウンド混合病棟3年目

オリの難しさを感じています。 私の働いている病棟はある意味ルーティン業務です。 ただ、そこにルーティン+状態に応じた処置があります。 時間を常に気にしながら動かないと周囲のスタッフにその負担がいきます。 今年に入って2人の既卒の方が入って来ました。 すごくありがたい事です。 ただ、周囲のスタッフからしてみると「覚えるのが遅い」「マイペース」との声が上がっており、確かにオリをするとすごくマイペース。 記録でいつまでも座っていたり、男性スタッフを見つけてはプライベートな話しをいつまでもしている。 必要な時にやんわり伝えると「あの先輩ナース怖い」とか「私は一生懸命なのに」と「今度主任に言っちゃお」等すぐ「◯◯ハラ」につなげてしまうため、指導・オリする方の難しさを感じます。 皆様は、いかがですか? 言い方や目つき、表情などに十分気を付けていても相手の受け取り方ですかね。

男性記録指導

有料老人ホームのアルバイト採用されたんですが 経歴凄い酷いのになんで採用されたか分かりません… できることとしてはバイタル測定・採血・点滴・導尿・バルーン交換ぐらいしかできません。 記録も書いたことないしアセスメントもできません 有料老人ホームで務まるでしょうか… 働く前から自信無くしちゃいます

バイタルアセスメントアルバイト

施設内訪問看護に転職して１週間なのですが、病院との違いに戸惑います💧 質問なのですが、スタッフみんな記録をその日のうちにしないんですが これ訪看あるあるなんでしょうか？？ 記録はカナミックです。ケアやら観察やらで何やかんやしてたら記録する時間が無いって感じで… 皆さんその日のうちに終わらせてます？？

あるある訪看記録

質問です 患者さんの情報を集めるときにどの情報が必要なのか分からずとりあえず全部写しちゃうクセがあります。 例えば血液データーだったら全部写しちゃったりします。どうすればうまくいけますかね？

情報収集記録看護学生

転入や入院のことを、新卒が一人でできるようになってほしくて… 新卒さんに自分で全部できるやうにしてって一緒につく子に話していたのに、やっぱり全部お姉さんが入力や記録もしてました。 あと2ヶ月くらいで後輩が来るのに、お姉さんに全部手伝ってもらわないと仕事ができないのってそのこのためにならないと思うのは私だけなのでしょうか…

後輩記録

新人さんに何度か同じ内容を教えたあとで、 「それ、初めて聞きました」って言われたことありませんか？ そのたびに、 「私の伝え方が悪かったのかな…」とか 「いや、確かに言ったと思うんだけどな…」とか 自分の中で答えの出ないモヤモヤが残ります。 みなさんだったら、こういう時どう対応してますか？ ちゃんと記録に残す？もう一度丁寧に説明する？ よかったらアドバイスください…！

記録新人

入院→化学療法の予定入院をとり、急患取る人が急遽、受け持ちの急変で取れなくなったので私が取ることに。 化学療法やりながら、合間合間で明日退院の3人の退院準備、1人のオペ準備をしました。 けど、結局日勤帯で急患来なくて準夜でオペ室からあがってきたの急患を迎えてもらったのですが、部屋準備(温度管理や輸液、シリンジポンプの準備など)全てして記録も入れられるところは入れたりしてました。しかし、準夜フリーからは「何も看護カンファレンス書かれてない。」って言われてやる気なくしました。カンファレンス書くだけでしょうが。それぐらい書いてくれよ。点滴も家族対応もすべてやって、パス適用だからあとは任せようとしてたのに。 日勤の先輩方からはすごく助かったと感謝されたのだけ救いです。 私の病棟の3〜5年目の人達は、なんか感謝が足りないなと思いました。お互い様ってのがないんですよね。「私だったらここまでやれるから、ここまでやってくれてないと。」って感じがすごいです。日勤の忙しさも加味せず、自分が楽したいばかり…。 ベテラン先輩曰く、一番調子乗る時期だから気にするなと言われました。 私は2年看護師ですが社会人経験は10年以上です。 仕方ないことですが4年目、5年目の先輩は私に対してタメ口です。あんまり気にしてなかったのですが、主任以上の人達は気にしてるみたいでした。 それに、今の若い子ってドライだと思います。皆さんのところの3〜5年目さんもこんな感じですか？うちの病棟だけ？

記録コミュニケーション2年目

訪看経験者さん、1日の訪問件数は何件くらいですか？ また、オンコールは月に何回でしょうか？ 記録はスマホで移動中に記録できるアプリを使っていますか？またなんてアプリでしょうか？（ZEST.iBowなど） 教えてください！

訪看記録転職

人がいない中の急変対応、記録も書けない状況だったのに、ICUの暇な人達が記録のダメ出しをしてきたらしい。 ダメ出しするくらい暇なんだったら、手伝いに来い‼︎

IC急変ICU

コロナクラスター発生中、 急遽日勤から長日へ勤務変更。 看護師準夜３人回しに(T_T)。きついです。 通常4人夜勤です。 応援もらえてなんとか回れました。ノンストップ、30分の夕方休憩は５分でした。 記録の時間は、ずっと水分飲み続けてました。　やばい　口渇、N95

休憩コロナ記録

フリーなのにフリーの意味無いしさー 記録整理てなに。 それで1人取られるて何事？ 人数いても業務できないなら意味無いでしょ 結局こっちに負担くる だったら病棟じゃないとこでしてくれ、、

記録ストレス病棟

当院では今後新たな電子カルテに入れ替え予定となっています。 これを機に、不要なマニュアルや書類、記録などを刷新できる機会になればと思っています。 経験のある皆様方の病院では、電子カルテ入れ替え時に、業務削減が出来た成功体験などはありますか？ また、新たな電子カルテへの移行時期に起きた問題やトラブルなどはありましたか？ 生成AIなどがここまで普及してきている昨今、新たな技術をどんどん取り入れて働きやすく、手放せる仕事は手放せていけたら良いなと思っています。

カルテ記録病院

地域包括医療病床 救急医療管理加算を算定している病院スタッフへ 入院時に、どんなことを書く必要があるのか、何日間その記録がいるか、わかる人おられたらよろしくお願いします。

記録師長病院

私は、脈は触診20秒測定し、×3で数値を出し、日勤では必ず一人一人触診しています。夜勤なら、落ち着いている患者様は、モニターの数値を使用します。もし日勤で異常のある患者様は夜勤も触診します。 私の中で10秒だと短いし、15秒でも不整脈の種類の判断に欠けるなぁと感じ、20秒にしています。不整脈のある患者様は、1分間測定します。 職場で働いていると不整脈の送りはないし、記録にもない。測ると不整あったりして、みんなどう測定してるんだろう。。と感じます。ただモニターの数値だけ見て判断してるのかな？と感じます。やはり五感で感じなくてはならないと思うんですが、皆さんはどうでしょうか？

モニターバイタル申し送り

夜勤をズル休みした新卒のせいで人手不足だし、コールも多くて介護度も高くて朝の記録が全く書けずやっと帰れます。 院外に出たあと、記録が抜けてたことを思い出して落ち込んでます。記録が抜けてることってあります？凹んでる私に励ましの言葉をお願いします。

記録介護夜勤

SOAPの記録が苦手です。どのように勉強されましたか？言葉が浮かびません。 勉強方法、参考書など教えて頂きたいです🙇‍♀️

参考書記録勉強

看護記録を書く際に、情報を整理して簡潔にまとめるのが苦手です。 分かりやすく正確に記録するために、先輩方はどんな工夫をされていますか？ 記録に時間がかからないコツがあれば知りたいです。

看護記録記録正看護師

患者の悲観的な言動やそれ以外の言動で記録したり申し送りするときに、全て覚えきれません。記録を書くときにあの時なんて言ってたっけー、とか思い出してて時間がかかってしまいます。一言一句正しく書く必要はないにしても、例えば精神科などではそういうS情報を沢山かかなきゃだめでしょうし、なぜみんなあんなに患者さんが言ったことを覚えて正確に記録できるんでしょうか。 私が記憶力が悪いのもあるのですが、すごく苦手意識が強いです。

申し送り記録精神科

中途採用で内視鏡室から急性期病棟に就職しました。 もう就職してから4ヶ月が経過したのですが、仕事が出来ません。点滴無くなってるのに気がつけなかったり、定時の抗生剤忘れてしまったり（先輩が声をかけて下さるので投与忘れとかはないです）、記録が提示までに終わらなかったりと挙げるとまだまだ出てくるのですが…。 先輩にもうそろそろ1部屋くらい持てるようになるといいな、と優しく言われてしまい…。先輩の仰る通りすぎて、むしろ優しく言って下さっているのが申し訳無いくらいです…。 どうやったら仕事できるようになるのでしょうか？どんなアドバイスでもお伺いしたいです。良ければ回答よろしくお願いします。

記録一般病棟急性期

今やどんな規模の病院でも電子カルテが主流になってきましたが、手術室の記録についてはどうでしょうか？ 中小規模病院では、手術室記録が高額なオプション扱いのため、まだ導入されていない施設も多いと思います。 そういった場合、手術室看護記録は紙媒体で管理しているのでしょうか？ それとも電子媒体で電子カルテに紐付ける形をとっているのでしょうか？私の勤務先は以前は紙媒体でしたが、電子カルテに紐付ける形で電子化を進めました。 PCが苦手なスタッフも多かったのですが、結果的には作業量が圧倒的に減り、効率化されました。中小規模病院での手術室記録の管理方法や電子化の導入状況について、皆さんのご経験やご意見をお聞かせください。

記録手術室オペ室

業務の後半になると記録がどうしても遅れてしまい、残業になってしまいます。 効率的に記録するためのコツや、普段意識していることがあれば教えていただきたいです。 タブレットやPCの使い方など、現場での工夫があれば知りたいです。

記録残業病院

3夜勤明けで明日日勤です。明日で7連勤目。 身体壊れそう。。。朝起きれるか不安。笑 それより、ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁって交換したものも返却ですよね? うちの師長の話です。 患者さんに貼付していたはずのパッチがなくなり そして新しいものを貼付し無くなったパッチは「記録に書いたらめんどくさいことになるから書かないから」と。 それでいいのか。。。 そして夜勤帯のステルベンの際も 「日勤帯で清拭したから体拭かなくていいよ」って。 言ってること全く分からず。 師長は亡くなった患者さんを見たのに。 患者さんは吐血して髪の毛もぐちゃぐちゃ、首周りもぐちゃぐちゃ。こんな状態でそのまま浴衣着せろと？ 前から指示受け漏れのミスも内服の過剰摂取も逆に内服忘れも全部隠蔽する師長でしたが、いよいよ不信感しかなくなり。 そして毎月7~9連勤をこなすのもしんどくて。 こうゆうとき誰に相談すればいいんだろうかと。 仕事自体は忙しくてもまだ楽しいなと思えるけど こんな所にいていいのかとゆう不信感が凄いです。 いつか大事故につながるのではないかという恐怖もあります。 話がまとまらずすみません💦

ステルベン清拭明け

看護業務についてです。 先月急性期病棟に転職したのですが、前の職場では病棟勤務ではなかった為病棟勤務初めてです。 先輩達や4月に入職された新卒の方々は卒なく業務をこなされているのですが、私は6人しか受け持ちしてないのに時間内に記録を終わらせられないですし、先輩達に質問してばかりですし、リーダーに報告も上手く出来ず再度リーダーに報告し手間を増やしてしまったりしてしまいます。自分なりには考えて行動したつもりなのですが、現実としては看護も上手く出来ません。日々の業務について行くので精一杯です…。 そこで病棟勤務を円滑にこなせるコツやポイント等あれば教えて頂きたいです。 先輩看護師の皆様、良ければご回答よろしくお願いします。

記録急性期新人

こんにちは。 10年以上看護を続けてきましたが、最近急性期病棟に転職しました。 これまで回復期やオペ室などで働いてきたので、病棟のテンポや情報共有のスピード感にはまだ慣れず、毎日必死です。 経験がある分、ある程度はできると思っていたのですが、 実際は記録のタイミングや優先順位の付け方がうまくいかず、 気づけば残業…という日が続いています。 報告の仕方も病棟によって文化が違うので、戸惑うことも多いです。 そこで質問なのですが、 急性期病棟で効率よく動くためのコツや、頭の切り替え方などがあれば教えていただきたいです。 特に、忙しい中でも「抜け漏れなく・焦らず動ける工夫」を知りたいです。 同じように転職を経験された方がいたら、どう乗り越えたかも伺いたいです。 よろしくお願いします。

回復期記録手術室

inoutバランスの記録をする時、どのような記録をしますか？(言い回しなど) inオーバー、インバランスなどいろいろ出てきて分かりません。また問題ない時はinout良好とかになるんですか？？💦

記録勉強正看護師