「記録」のお悩み相談

SOAPを書くことが苦手です。SOAPを書く上で皆さんが注意していることや大切にしていることなど教えて頂きたいです。また、他のその人との関わったことで記入する記録例えば退院への希望などの相手に伝わるように書くコツを知りたいです。、よろしくお願いします。

記録勉強新人

カンファレンスについて 私の勤務先では、８時半から朝会のあと９時までの時間にカンファレンスを行います。 看護計画や、せん妄、転倒転落などその日が評価日の患者さんをチームごとに分かれてカンファレンスという名の評価をしているのですが 他の病院ではどのようにしているのか知りたいです。 とても効率悪いし、カンファレンスとは名ばかりで結局個人で評価して記録にだけその場にいたスタッフの名前を記載しているのが現状です…

カンファレンス記録病院

4月から看護師になりました。 学生時代からの友達と遊んだ時にイラっとしたことがありました。私は急性期病棟、友達は慢性期病棟で勤務しています。私の病院はPNSのため看護師2名で10名程度の患者を受け持っていると話すと、友達から「いいなー私のとこなんで1人で15人ぐらいいて大変」などと自分の方が大変であるという話をされました。 また私はペアの人と記録と観察に分かれて仕事してると話した際には、「私なんて15人の観察も記録も全部1人でやってるよ」と、全てにおいて否定的に話をされだんだんと話す気がなくなってきました。 まず、急性・慢性期では業務内容や患者さんの状態が全然違うのにも関わらずそのような発言があり上から目線のように感じました。私の話も聞いて欲しかったのですが、このような態度を取る友達とはどう付き合っていけばいいですか？

PNS慢性期記録

看護記録を書く時、どこまで詳細に書くべきか迷うことがあります。 特に時間がないときは、必要最低限にまとめようとしますが、後で読み返すと足りなかったかなと思うこともあります。 皆さんは記録を書く時に意識していることや、コツなどありますか？

看護記録記録

看護記録の書き方についての質問 私は訪問看護で働いていますが、看護記録をスムーズに書くのが苦手です。 特に「観察」と「評価」の使い分けが曖昧になってしまい、時間もかかります。 皆さんは記録を書くとき、どのようなコツやテンプレートなどを使っていますか？

看護記録記録訪問看護

既往など総合にみて心不全のステージCかDかの重症度、 予後予測、どの程度の指導が必要かなどがまだまだできません。 食事状況が悪いと塩分•糖分•脂質の制限が必要、検査値では腎機能が低下してるなど点でしかみれません。 ベテランの記録をみると、総合的に今の状態や今後使用するであろう薬をアセスメントに書いています。 医師に聞くともう心臓ボロボロだし好きに食べて良いと言われます。 皆さんは、どのように患者の心臓の状態を見ていますか⁇

アセスメント記録指導

新人看護師で2ヶ月がたちました。 いろいろご指導いただくのはありがたいと思っています。2ヶ月で病棟に慣れたかと言うと曖昧です。 流れ的にはまあまあ慣れたかなって感じがしていて これってやばいですか？ 動きも遅くて嫌になって、部屋周りの時はバイタルを測ってなれない記録して、新人はアセスメント全部書き 先輩より患者の人数が少なくて時間の管理ができていないのは自分のせいで残業になり、もうそろそろ考えて行動しないとと言われ、ナースコール出て記録しようと思ったらナースコールの繰り返し、残業にならないようにしようと思ってもなかなか出来ない。 勉強が嫌いでアセスメントも書けず調べても疾患が似たような患者に同じような文章も変えないとと思い記録に時間かかります。2ヶ月たって全然病棟の流れがなかなか時間配分ができなくてやばいですよね💦 なんかアセスメントに役立つ物があったら教えてください🙇‍♀️ 部屋を持った時の人数が増えた時、一人で決められた人数になった時に何時に帰れるか不安になり定時で帰らないと行けないためアセスメントの書き方やポケットに入る小さなノートに書いてた方がいいことなどなんかいい方法を教えてください😥 部屋持ちになった時病院に行くのが苦痛です。

バイタル記録新人

愚痴です！ 先日新人が初めて見習い夜勤に入りました。 私がリーダーで新人がサブの先輩と一緒に見習いです。 患者状態について尋ねたら「いつもと変わりません」だそうです！ 初めて夜の様子を見たのにいつもと変わらないってどこを見て判断したんでしょうか？ここの病棟は夜の様子はほとんど記録になく自分が初めて夜勤をしたときには全然寝てないじゃん？！独語すごい！記録と違う！と思ったも覚えています。 しかもその日は風邪が流行っているようで感冒症状がある人が片手以上居て、SAT低下により普段は酸素をしていない人が酸素投与され、吸引不要の人が頻回に吸引している状態です。申し送りでも注意して見るように言われていましたけど。いつもと変わらないの？これが？苦しそうだけど？ 更にこちらの担当部屋の業務を行ってくれたのはいいのですが、申し送りで観察が必要な人だったのでどうだったか聞くと首を傾げて回答なし。明日先生に報告なのに…！ もう本当に嫌です！ その後もまた夜勤を一緒になったのですが記録は抜け落ちているし報告ないしモニター見ないし対応しないし。リーダーもサブも働いているのに暇そうに記録読み始めるのはなぜですか？？？？ こんなんで「夜勤の方が楽、もっとしたい」だそうです。そりゃ仕事中途半端なら楽でしょうよ！！！！ なんでこんな責任感ないの？初めてでテンパるのは分かるけど、聞かれたこと反芻して見れてないと分かったらもう一度患者状態見に行きませんか？？？？ 注意されたら終わりじゃないし！ もー！本当に嫌です！普段から苛々しているのでだいぶキツく感じるかもしれません！本人に当たらないためにもここで消化させてください！

モニター吸引中途

術前訪問や術前外来での情報収集、確認事項で重要視しているポイントを教えてください。 特に術前訪問は他の業務との兼ね合いから忙しく患者さんと接することのできる時間があまり確保できません。最低限押さえていることや皆様自身の譲れないポイント等あれば教えてください。

情報収集記録手術室

看護記録を書くのに時間がかかってしまい、業務が圧迫されることがあります。要点を押さえて、素早く正確に記録するためのコツはありますか？また、先輩や上司に分かりやすいと評価された書き方があれば教えていただきたいです。

看護記録記録

部屋持ちが12名、午前中のバイタルがギリギリ取れるくらいですが記録ができない状態、残業も取りづらくサビ残を毎日しています。もっと早くバイタルが回れるようになりたいのですが、みなさんどのような工夫をされていますか？ 患者さんの話も傾聴しないといけなくて上手く切り上げられないのも遅い要因にはなっていると思います。

バイタル記録残業

記録の時間がいつも後半にずれこんでしまい、どうしても残業が発生してしまいます。(時短です) リアルタイムで記録したい気持ちはあるのですが、どうしても目の前の処置やケアを優先してしまいます。 タイムマネジメントや、記録の効率化の工夫があれば教えていただきたいです。

記録残業

一年目看護師です。 うちの病棟は一年目は必ず17時には帰らないと注意されます。 現在受け持ち患者4名の２次救急病院です。 業務や記録は１７時前に終わるのですがチェックしてもらうのに1時間待つのがざらです。 そのため師長より、チェックをしてもらうのは今後なしで、その代わり責任もって記録をすることと言われました。 しかし、私も大丈夫と思っていても抜けがちょこちょこあり、まだ怖いです。 リスト化も自分でしてますが、途中で採血や針の差し替え、転棟、退院等で呼ばれるとリストチェックが抜けてしまったり、先輩に急いで呼ばれるとそちらに気が行って抜けてしまうことが多いです。 他の部署の同期は残業１８時までなどざらで、帰らせてもらうなどないそうです。 そこで 他の病院では先輩が新人の記録チェックをしているのか、 記録の抜け防止対策について、アドバイスをお願いします。 今の時期の1年目で受け持ち4名（点滴2名ほど）で記録を１６時までに終わらせることは可能なのでしょうか？

記録急性期新人

開始15分までは1ml/分(3秒に1滴)、その後は5ml/分(3秒に5滴)。 インスタみて2単位を1時間で落とすとあったので、そのようにしたら、早すぎる的なことを言われました。 2時間くらいかけていいと。 病院ごとに決まりはあるのでしょうか。

滴下記録病院

もう病棟いいわ。 基本、ほうれんそうできないし 過剰な申し送りだし、 適当な看護記録だし 時間管理できないし 基本手伝わないし どこまでも止まないナースコールだし。 認知症もういい。 せん妄もういい。 疲れた。

看護記録ナースコール申し送り

新人さんに何度か同じ内容を教えたあとで、 「それ、初めて聞きました」って言われたことありませんか？ そのたびに、 「私の伝え方が悪かったのかな…」とか 「いや、確かに言ったと思うんだけどな…」とか 自分の中で答えの出ないモヤモヤが残ります。 みなさんだったら、こういう時どう対応してますか？ ちゃんと記録に残す？もう一度丁寧に説明する？ よかったらアドバイスください…！

記録新人

看護記録を早く書くコツってありますか？色々情報はあるんですが、全て書く必要はないし、O情報に、なにかこうかなーって考えて遅くなっている気がします。あまり長々書いても情報を得にくかったりするし、端的に書くとあっさりすぎるし。

看護記録記録正看護師

新人看護師です。 記録についてお聞きしたいです！ 私の病棟の先輩方はSOAPのOが3～5行、Aは1～2行程度しか書いていません。 それも、すごく短い文です。 そんなもんなんですか？ 学生の頃書いたSOAPと全然ちがって戸惑っています…

記録先輩新人

皆さんの病院での、DCTNの具体的な業務内容を教えていただきたいです。ラウンドやスタッフへの指導等は共通していると思いますが、それに伴う記録物，病棟内の加算対象者の把握の方法，ラウンド患者の選定など… ①加算対象の可否は統一できていますか？ 　例:認知症高齢者自立度Ⅲ以上，JCS3〜10独語や声出　しあるが疎通不可でスタッフの声かけには反応無し,四肢拘縮体動ほぼ無しの方の場合、加算とっていますか？ ②加算対象者が誰かという把握はどのようにされていますか？一覧表等作成していますか？ ③認知症に関する看護計画の評価が定期的にされているか、確認を行なっている。という証拠を、どのように残していますか？ ④ラウンド時、専用の用紙を使用していますか？その用紙には、事前にサマリーの様に患者情報を記載していますか？ ⑤加算対象者は、定期的にラウンドを行っていますか？その間隔はどれくらいですか？ 　(当院は最低年に1回と決めています) 寝たきりで疎通困難な患者がほとんど，他スタッフから質問を受けたり、この患者をラウンドして欲しいなど全く無く、DCTNが順番にラウンド患者を選定して、監査にひっかからないようにと、加算のために行なっている状況で…。 皆さんの所は違うのかと、どんな風にされているのかと、質問させていただきました。 回答できる所だけでも良いので、よろしくお願いいたします。

終末期慢性期記録

老人保健施設での記録はsoApは使わないのでしょうか？それとも介護福祉士さんはSOAPはそもそも習わないのでしょうか？

記録介護施設

受け取り方の違いがあって、なぜか私が怒られた。とりあえず謝ったけどなんかもやもや ある事柄について対応したのが私以外のスタッフで記録も書いておくって言われたからお願いしますって返答したけど、、、。なぜか私が記録することになってて、記録してないって看護室で大声で言われて嫌な気持ちになった。 そもそも対応してないのに記録なんて書けるわけないし。 たいしたことないのかもしれないけど、 なんか違くない？って思うことが多い職場だな。転職してまだ3年目だから何もいえないけど。

3年目記録転職

透析室で臨床検査技師さんと一緒に働くかと思いますが、技師さんは血圧測定などは行ってくれるものでしょうか？ 私のところではスタッフが少ないのもありますが、技師さんも基本は血圧測定や経時記録を書くことになっています。 しかし、技師さんによっては血圧測定も経時記録もお願いしないと全くしない人もいます。 他の病院の方はどうなのかと気になり質問させていただきましたが、いかがでしょうか？

透析室記録病院

看護記録について質問させてください。 患者の状態に合わせ、看護診断を立案していると思いますが，毎日診断一つひとつに記録していますか？

看護診断看護記録記録

DNARについて教えてください。 こちらは医者から説明を受け、正式な文書にサインすることで成立するのでしょうか。 看護師と患者や家族との会話で、そうゆう流れになってS情報などとして記録することでも成立しますか。

医者家族記録

看護記録っていつ書いてますか？ うちの病棟は検温回れば順に清拭に入ります。受け持ちだけの清拭とか関係なくです。清拭がおわれば休憩までに記録を書く時間があります。しかし何故か検温の際に記録を書いている人もいて、そうすると清拭に入る時間が遅れるだろうけど。皆さんはいつのタイミングで書いてますか？

清拭休憩記録

総合病院で勤務している時に、 糖尿病教育入院の方が院内のコンビニにいました。気分転換が必要よねと思いつつ購入したものは見ませんでした。 本当は見なきゃいけないだろうなと思いつつ、そこの部分は看護記録に記載されている方もいらっしゃらなかったのでスルーしてました。 他の病院の方で、病院食以外の摂取したものも聴き取りされている方いらっしゃいますか？

看護記録記録病院

胃瘻の種類に関する質問です。 バンパー型かバルーン型かの違いは外見から分かるものですか? 他院で造設した患者さんで造設時の記録がない方がおり、その場合はどこを見て判断したら良いでしょうか。

記録人間関係正看護師

NPPV装着患者をまだ受け持ったことがありません。 まだ任されたことがありません。 ですが、口腔ケアやモニターアラームで訪室する時はあります。 NPPVについて勉強するにあたり、モードや検査データなどでまず抑えておいた方がいいことについて教えて下さい。 ナルコーシスに気付けるポイントや その他観察項目など教えていただけませんか？ 呼吸器のアセスメントが苦手です😭

手技アセスメント看護技術

電子カルテ導入以降徐々に記録しないといけないことが増えて、患者さんにかける時間が減り、記録にかける時間が増えてませんか？ 認知度評価、抑制評価etc...毎日評価するものが増えてルーチン業務をこなすので時間を使いきってしまい、+αの看護がしてあげたくてもできない状況になってませんか。 先日、機能評価もあり内容についても細かく指導が入り更に時間が取られるように。 看護師なのか事務職なのかよくわからない、そんなジレンマに陥っていないでしょうか。

カルテ記録正看護師