長文ですみません。術後の記録でこれでいいのか考えています皆さんが術後の...

Question

長文ですみません。術後の記録でこれでいいのか考えています皆さんが術後の記録をどのように書いておられるのかも気になります例えば、胃がんの患者さん術後1時間経過、♯　S　O 脈64、血圧134/82、36.9度、酸素3L、spo2-98%、肺音やや弱め、肺雑なし、腹部膨満なし、腹壁普通、ドレーンより血性の排液10ml増量、抹消冷感、チアノーゼなし、創部からの出血なし    A バイタル、ドレーン排液量正常範囲内、肺音聴取可、術後出血、無気肺の可能性低い。    P観察継続私としては術後のSOAPは術後合併症の観察を記録したいと思うのですが、実際職場ではルーティンで急性疼痛で書いており、そこにバイタルをちらっといれるのみの記録が先輩方も含めほとんどなのですが、皆さんの病院では術後の記録どのようにかいていますか？また術後合併症の記録をかいているところでは計画は何であげていますか？

Ns · Answer

O：POD 0であることは追加するべき。あとは個人的には脈から書いてるところは気になった。経過表参照とかでも全然良いと思う。あと、疼痛に対しては？創部の観察も必要。創部はキレイなのか、出血増大してるのか、マーキングしているのならマーキング内なのか。1時間後なら覚醒は？半覚醒？全覚醒？A：排液量のアセスメントの他に性状のアセスメントは？当院はクリパス適応してるのであれば看護計画を立案しなくてもいいからSOAPで書く時は急性疼痛で書いたり、経事記録で書いたり、POD ○て書いたり人それぞれ。個人的にはクリパス適応していれば看護計画の立案なんて要らないと思う。いちいち立案してたらなんのためのクリパスかわからない。もちほん逸脱したときは立案必要だが。

マルマル · Answer

私はいつも頭から足にかけて書いてました。抜けがなくなります。