「記録」のお悩み相談（5ページ目）

看護必要度の勉強をしているのですが、レセプトがどういうものなのかが分かりません。参考書など読んでみたのですが、レセプトについて書かれているものがほとんどなく、わかりにくいものだったので教えていただきたいです。

記録一般病棟勉強

タイムカードを改ざんさせられました。師長ではないポジションの人にです。手書きでタイムカードの時間を書かされ本来の時間と1時間半違います。記録の書類の時間が書かれてるので証拠はあります。師長や看護部に訴えてもいいですかね？

記録ストレス

こないだ急変がありました。 記録係をしていて、先生が「〜！」って何かの略語言っていました。私はなんのことかわからなかったのですが先輩が即座にAEDを渡してました。 AEDを他の言葉で表すことがあれば教えていただきたいです。 それとも私がただ単に先生のAEDを聞き落としていたのでしょうか。

略語急変記録

実習で記録を書くのに文章力も語彙力も表現力もなくてこれから不安です。いまさら急に力がアップする方法なんてないし、、

記録実習

看護記録について教えて欲しいです。 うちは各勤務1記録をするよう指導しています。これは当たり前のこととおもっているのですが、SOAP記録を1記録としてやっています。このことについてやらなくてもいいんじゃないかという意見もあります。 POSの看護評価で必要だけどそれ以外では無理をして書く必要は無いのかとも思います。皆さんの職場ではどうでしょうか？ POSについてのSOAP記録は1日1記録がいいのかなぁ？

看護記録記録指導

日々業務に追われ、患者さんとゆっくり関われず。そして定時に上がってプライベートの時間も大事にしたいと思っています。 皆さんの仕事術、時短術を教えてほしいです！

情報収集記録モチベーション

担当の学校の先生のせいで泣きそうです 今実習4日目で、記録も付箋が毎日1枚ずつついていて、金曜日の日には結構優しかったんですけど、月曜日からキツくなりました。何を信じれば良いのかわからないし、理解力が無さすぎて、その先生が何を言っているのかわからないし、私その先生に技術テストとかで当たること結構多くて、それも嫌でした。だから確実な大丈夫が欲しいです。その人は3年生の実習で2人落としていて、2年生は1人その先生のせいで病んで実習に参加することができなかったという噂です。1年生の実習は今回が初めてです。落とされるかもしれません。真面目にやっているけど、落ちるかもしれない。この不安が溜まりすぎて泣きそうです。

テスト記録実習

5年目看護師です。 職場が今さらながら電子カルテを導入するのですが 標準看護計画がちゃんとしておらずT-PやE-Pが無いとのことです。 例えば便秘とワード検索すると、出てこないためT-P以下はパーキンソン病患者の看護の項目から出てくるらしいです。 全部を網羅した計画を委員会メンバーとして来週までに立てるよう言われました。 電子カルテの初期入力も看護師が行っていますが、私はまだ触ったこともありません。 患者受け持ちをしながらこの作業は無謀です。 でも各階、看護計画が多少異なるとのことで委ねられているようなのです。 周りに迷惑が掛かったら、と思うと気が気でないです。 どうしたらいいでしょうか？

記録

日々仕事をする中で、食事の用意・口腔ケア・陰洗などやらなきゃいけないことばかりに目がいってしまい、バイタルや症状などを含めたアセスメントが深くできなくなってしまいます。 もちろん意識しなきゃできないとはわかってますが業務でいっぱいいっぱいなのもあり、患者さんの今の状態をよくするためにと考えて動ける先輩たちのようには動けず、ただ仕事をこなしている自分に嫌気がさしますし、学生時代あんなにも必死になって記録を書いてアセスメントの指導を受けてきたのに…という気持ちでいっぱいです。 みなさんはどのようにアセスメント力を磨いていますか？

記録指導先輩

職場の先輩で、日勤看護師は〇〇という指示を把握していないや日勤看護師は〇〇という薬を配薬し忘れていた。など誰がしたということが記録で分かるように残しておく先輩が数名います。 わたしはいつもそれをされるのですが、これは当たり前でしょうか？ 他の人はされないのにどうしてわたしだけだろうと 悲しみと悔しさと辞めたい気持ちで溢れています。 本当どうしたらいいですか。 辞めたいです。 せめて12月までがんばりたいですがきついです。

記録辞めたい先輩

派遣看護師として施設で働いてます。16時までの勤務なので時々病院受診とか処置などの記録が16時までに終わらなかったりします💦また、カンファレンスとかも忙しくて時間内にできない時は16時以降にやったりした時がありました💦その為、時間外をもらう為に時間外申請書にその事を書きましたが承認してもらえません💦記録やカンファレンスって残業にならないのですか？💦正直イラッとします💦

時間外労働カンファレンス派遣

実習記録の書き方のコツはなんですか？

記録実習看護学生

看護師5年目です。いまだに紙カルテで来月電子カルテ移行予定です。夜勤中に1年目看護師が書いた記録の内容が不適切ということで記録用紙が半分に折り畳まれていました。患者さんのクレーム内容が日勤者への当て付けという理由です。他患者さんの床頭台に該当患者さんの目薬が置いてあり、させないことによりクレームとのこと。これって置き忘れた人のインシデントですよね？あと記録を抹消するのは看護師として違法行為ではないでしょうか？皆さんの意見を伺いたいです。

インシデント記録

今までICUで最大2人受け持ちしかしたことがなく、一般病棟で7人や夜間は15人など受け持ちできる自信がありません。務まるでしょうか…記録は多いですか？

記録ICU受け持ち

申し送りや記録を端的に要点をおさえて行うコツはありますか？不足がないか心配で全てをダラダラ書いてしまう詰め込み記録や申し送りになってしまいます。

申し送り記録

訪問看護の記録について、soapではなく、自由記載なのでますが、特に特変のない利用者様の記録も、毎回しっかり記入していますか？ 病院勤務の時は変わらない時には、変わりなしだけで終わっていたこともあったのですが、訪問看護はそのような記録をしてもいいのか疑問です。

記録訪問看護病院

主治医よりTELにて指示をもらった場合、こうとう指示(口頭or口答)といいますが、いつも漢字がどちらか迷ってしまって… 因みに、私は口頭指示で記録してました。 意味を検索してみるのですが、ほとんどの先輩方は、口答指示の方でした！ 皆さまは、どちらで記録していますか？

記録内科先輩

先日先輩の記録に 患者さんの血圧が低めため坐薬ではなく摘便実施した という内容がありました。 坐薬使用も摘便も、どちらも迷走神経反射で血圧低下のリスクがあると思っていたのですが、なぜ先輩が坐薬ではなく摘便を行ったのか教えていただきたいです。 よろしくお願い致します。

記録先輩

訪問看護で働いています。キャンセルになった訪問を行ったかのように記録を書いたり、日付変更し行ってない日に記録を提出したりと不正が横行している事業所に勤めています。上司から同僚へのパワラスもありストレスが強いため近々辞めようと思っています。訪問看護は大なり小なり不正は行われているのでしょうか？また内部告発した事例などあれば教えていただきたいです。

パワハラ記録施設

看護職1年目です。 滲出液の色、痰の色、尿の色、血の色の表現の仕方が分かりません。 黄土色のような滲出液は何色と表現したらいいのでしょうか？ 痰の色も黄白色と淡黄色の違いがわからないです。 一部の先輩からは「見たまま書けばいいよ」と言われますが 医療従事者間の共通言語で表現できないといけないのではないかと悩んでいます。 本やインスタグラムで探しているのですが、答えが見つかるものがありません。 私の疑問が解決するような本や情報源があればご教授いただければ幸いです。 なお、私は准看護師なので色の表現の仕方を習っていないのかもしれません。正看護師の教科書には載っているのでしょうか？教科書でもいいので何か情報いただけますと幸いですm(._.)m

記録病棟

現在訪問看護の仕事をしている方に質問です。 訪問時の記録ってどんな感じで書かれていますか？私のところは、SOAP でめちゃくちゃみっちり書いてます！月末は、報告書の記入もあるので、ちょっと記録に時間がかってます。他の訪問看護の方はどうされてますかー？

記録

ストーマ交換について よく先輩方がストマの記録の時▲記録しているのですが、どういう意味でしょうか

ストーマ記録先輩

皆さんは患者の記録を書く際にテンプレートを使用されてますか？もしくは毎回手打ち(手書き)されてますか？ 私の勤務する病院ではテンプレートは用意されてますが、使用するか否かは自由です。

記録施設急性期

定期処方薬のvdsを夕食後へ変更する場合、定期処方箋は変更都度、主治医に記入しなおしてもらってますか？ ptの傾眠、睡眠状況によりvds→夕食後への指示変更を主治医に打診。 その際、処方箋は書き直しせず薬局にちゃんと伝わってればいいと先輩に言われました。 皆さんのところは、定期処方薬のvds投薬に際し、変更時どのように統一されていますか？

准看護師記録先輩

療養病棟で寝たきり看取りの患者で変化ない患者ばかりです。夜間の記録皆さんはどうしてますか？

記録病棟

久々の実習の前日だけど初めて行く病院でやるのもあって緊張する…。指導者さんはどんな人かな…怖いのかな…怖くて理不尽な指導者さんと当たったのはこれまでに一回しかなかったからあんまり免疫が…。 記録の下の方みたら指導者コメントってあって驚き…。毎日コメント貰いに行かなきゃなんだな…。

記録指導実習

ペースメーカーについて二つ質問なんですが ペースメーカーvvi 植え込みを行なった患者さんでpvcが単発で出ていることがあります。看護師として自覚症状、スパイクの変化の観察をし記録に残せば良いでしょうか？ またペースメーカーを埋め込んだ後、ペースメーカーチェックがされる予定です。された後は何か注意すべきところはありますか？感度を変更した後、ペーシング不全を起こしてないかを確認していけばいいですかね。 よろしくお願いします🙇‍♀️

単発記録

「境界明瞭」のワードについてです。 私は看護師6年目です。病院や訪問看護ステーションを経て、今年の4月に介護施設に転職しました。 私が勤めている施設では、看護師は私と社長のみ。他、介福さんや初任者研修を終えた方などがおられます。 リーダー業務では、パソコンに利用者様の記録を入力しているのですが、なるべくわかりやすい言葉で入力するように心がけています。 先日、ある利用者様について、身体に10円玉くらいの発赤があるので確認をお願いします。との申し送りがあったので、確認し、環状紅斑が確かにあることを確認し、往診医に診察依頼をしたりしたのですが、、 その際記録に、紅斑の情報として、「〇〇部位に境界明瞭の発赤あり」と記載しました。 すると、介護福祉士さんから、「境界明瞭って何？？分からなくてググったわ〜。それってこういう時に使う言葉なのかなー？看護師ワード使っちゃって。もっとわかりやすく書いてくれないと困る。」と言われました。 境界明瞭って、皮膚病変には使わない言葉なのでしょうか？ 私は前の病院では何の違和感もなく看護記録に使用していたので、よくわからず… そもそも、「下肢」「大腿」「下腿」「足背」などのワードの違いや意味も良く理解されてない方々なので、境界明瞭の意味がわからないだの看護師アピールだの言われても「はぁ。すみません。」くらいにしか思ってないんですが、その言葉の使い方が正しくなかったのか？疑問なのです。 教えていただけますと幸いです。 よろしくお願いいたします。

記録施設正看護師

記録を書くのが遅くなってしまい いつも2〜3時間残業してしまいます 元々タイピングも遅く しっかり記録を書かなきゃと思い 文章を考えたりアセスメントに時間がかかって 同期と比べても1番帰るのが遅いです 舐められてる感じもして本当に悔しいです 朝も早く行って出来る記録はやっています 慣れかなと思いますが もう4ヶ月経っているのに悔しいです

アセスメント記録残業