「記録」のお悩み相談（20ページ目）

始業1時間前には病棟に行き、情報収集、内服薬セット。 勤務時間はほとんど座ることができず、看護処置、点滴、体位変換、指示受け、などいろいろし、記録をする時間はほとんどなく、時間外でほぼ記録をしています。 残業はほどんど2時間くらいあります。新人ということもあり、残業代は出ません。 皆さんの病院は時間外勤務はどのくらいありますか？

時間外労働残業代情報収集

現在領域実習の真っ只中です。 最近、頑張ろうって気持ちはあるのに体がついていかず実習もうまく行かず、指導者さんにご指導いただくばかり…記録も手につかず書けない日々が続いています。 打開策が見つからずの状態で今日に至ります… 元々メンタルが弱く、また、頑張ってはいるのですがまだまだ勉強不足な所と患者さんをとらえ切れていないことからも自分に不甲斐なさを感じながら実習に望んでいる部分があるのでそれに甘えているのでしょうか…？それとも、頑張ってもこんな状態なので燃え尽き症候群かなにかでしょうか…？ そして、何かみなさんなりの打開策があれば参考にさせていただきたいのでよろしくお願いします。

記録指導実習

病態の理解、皆さんどうやって身に付きましたか?? 関連図を書いてみて、そこに患者さんの特徴・特性（既往歴、年齢、血液データ）等を当てはめてみる作業を少しずつしているのですが、病棟ではじっくり電カル見る時間もなく、医者の記事を読み込む時間も理解力もなく、日々本当にこの観察点でいいのか??なにか足りてないとこがあるんじゃないか??と不安になりながら業務に当たっています。 前日の他の人が書いた記録を見ると、私とは違う点を観察した内容が記録されていることもあり、私の観察点は違うのか？と思いつつ、患者さんの安定した状態を見ると「まあそういう内容になるよね……」と思わなくもないです(´-ω-`) 最近は、例えば肺炎患者さんなら①今の呼吸状態はどうか？②昨日と比べて悪くなってないか？③今後状態が悪化する可能性があるか？という観点の元、観察を行っていますが、果たしてこれでいいのか??と、とにかく不安です。 また、心臓や腎臓などの循環器系では、チアノーゼ、動悸、浮腫、頭痛、嘔気嘔吐、IN/OUT、尿の性状の他に、どこを観察したらいいのか?? 正直わからないことばかりです。 病態の理解もですが、皆さんはいつ頃から自分の観察に自信が持てるようになったり、判断ができるようになりましたか？

嘔吐関連図医者

手術室の記録見て申し送りでブレイクドレーンって送ったらあれブレイクドレーンじゃないでしょ？そんなんじゃ術後見れないじゃん。そんな人から言われても〜みたいな散々な言い方されて調べたらJバックにつなぐドレーンがブレイクドレーンだったようで、そんなの知らないし、ごめんねって言われて😂ナースステーションで大声で言われてダメージかなり受けたのになんなのって感じ！！ほんと指導の仕方どうかしてる！！私情はさみすぎだし、あんな人の気持ち考えられないような指導する先輩になりたくない！！😡

申し送り術後記録

デイケアで今年の4月から正社員として働き始めた者です。これまでは外科病棟で3年間勤務しています。 正社員の看護師が一人今月いっぱいで辞めてしまうんですが、（その方の入れ替わりで私が採用されたらしく、その事は面接時に聞かされてなかった）不安しかありません。 午前、午後に分けてですが毎日トータル80名〜100名近くの利用者を見なければならないのですが、全員の病態を把握できておらず、要点を絞った聞き取りができないせいで効率よく仕事ができず、毎日残業続きで電カルに看護記録を入力したり、カルテ整理をやってます。 そもそも、電子カルテの利用者基本情報がどの利用者のものも全くもってスカスカで（病名は入力されているも、経過は未入力など）一人一人の病態を把握するには過去の記事を一々遡るなど無駄な時間を要したりしているので、再度聞き取りのし直しをしてカルテ整理をしている状況です。流石に私だけの力ではどうにもできないので、PTさんや介護士さんにもカルテ整理に協力をしてほしいと依頼をしました。 効率よく仕事をする以前の問題があるのではないかとこの頃感じているのですが、どこの施設もこんな状況なのでしょうか？

PT記録介護

師長に対してストレス溜まってる。 ナースコール出なさいっていう割に自分は出ないし、他のスタッフには出なくても何も言わない。 私はナースコール対応してるので記録とかも進まず。 勤務終わってから記録書いていると遅いって言われる。 師長と同じ勤務だとストレス溜まる。

ナースコール記録師長

看護記録ですが、時間の表記は紙媒体の場合、どのような表記をするのが正しいのですか？ 12:34 1234 ？ 看護協会的なベースはあるんでしょうか？

看護協会記録

実習の記録してるとこんな時間になりますね 夜中に食べてた間食教えてください🤭

記録実習

急性期で紙カルテはとても記録に時間がかかります… 私の病院では必要度の入力以外すべてが手書きです。 その為入院や手術、急変があるものなら1人の患者の記録にかなり時間を要します。 他の急性期の病院で働いている方で紙カルテの方はいらっしゃいますか？

急変記録急性期

自分が受け持ってない患者の対応したらちゃんと受け持ちに伝えてよ！患者と会話成立しなくて困るんだけど！！後から確認したら「あぁ、○○した」って答えるだけ。 夜勤してて一番上の先輩の記録が終わるまで休憩入れない日だった。ありえない。責任者なんだからちゃんとして。本当にこいつとは一緒に働きたくない。

休憩記録受け持ち

嬉しかったことがあったので呟かせてください🙇‍♀️ まだ受け持ち患者さんは持ててませんが、日々の受け持ちは指導者さんが受け持つ中の2.3人を一緒に受け持つという形でしていて、 送りや処置、記録まで全てさせてもらっています。 今日、サポーターである看護主任と1週間の振り返りを行いました。 人の悪口を影でいうような方で、私自身好きなタイプではなく、怖いなと思ってましたが、 「〇〇さんは新人にしては患者さんのことよく観察できてるし、疾患もちゃんと理解できてる。受け持ちじゃない患者さんのことまである程度見てくれて、周りが見えてるなって思うし、介護で働かれてた分患者さんとの関わり方も上手。記録も無駄なく分かりやすいから今まで通りで大丈夫だよ。イレギュラーなことへの対応はやっぱり経験積まないと難しいから、今すぐできるようになれとは言わない。」 と言ってもらえました🌟 反省の部分ははっきりしていたので、意識してなおせていけたらと思ってますが、厳しい主任にそう言ってもらえると少し元気が出て、頑張ろうって思えました！ それだけです（ 笑 ）

記録受け持ち介護

他の人の記録漏れを見つけた場合、ホワイトボードに、書くことになっているのですが、正直言うと書くのダルい笑 でも、書いてあったらわざわざ私のために時間使って書いてくれてありがとうって、思うから書きます。人間だし誰だって記録漏れするけど、あまりに多いと夜勤の時にさすがにウザって思う(--;)終わったって思った後にもう一度見直してくれたらこんな事あんまりないと思うのに(--;)人の事言えないけどね。私だって記録漏れある。でも今度、チーム会あるんだけどマイルドな感じでこんなこと2年目が言ったらウザイだろーか。何言ってんだって、思われるかな？

ホワイト記録2年目

うちの記録はフォーカスチャーティングです。初めてでわからないことが次々でてきます。 それで、先日、プリセプターさんから、「来月からは、これはどうしたらいいですか？ではなく、状況を報告してくれたあと、それにどう対応したいかアセスメントして、私に確認する、というスタンスにしていこうね」と言われました。 それで質問ですが、フォーカスチャーティングではアセスメントの内容は書かなくていいと言われているのですが、記録するとき、なぜ、その対応（ケア）に至ったかという説明はいらないということですか？　でも、アセスメントはしながらケアにあたるのですか？？ 混乱していて、プリセプターさんにも聞いたのですが、「質問、整理してもういちど聞いて笑」と言われてしまって、、、 質問の意味わかりますか？？ちなみに、学生時代はSOAPを勉強していました。

アセスメント記録プリセプター

看護記録の±ってどういう意味なんでしょうか...

記録

今ペアナースで働いててペアの先輩が早すぎて記録が追いつきません。 受け持ち患者さんの検査呼ばれたとか何かあった時そりゃ先輩の方に報告くるじゃないですか。それを教えて貰えず、知らないうちに色々進んでるし。 でも申し送りは私がしないといけないしでも知らないし、 早いからちょっと待ってほしいって伝えても待ってどうするの？って聞かれて努力が足りないって言われるし。 確かに仕事が残ってしまってるのも出来の悪い私のせいだってわかってるけど私も頑張ってるんでもうちょっとコミュニケーションとりませんか？

申し送り記録受け持ち

今年の春に旦那の転勤のため新たな病院に勤め始め約3ヶ月が経ちました。その病院でどうしても引っ掛かることがあります。 例えば認知症やせん妄状態の患者さんは、幻覚があったり会話が成立しない事あると思います。それを記録に記載する際、今の病院の同僚の方達は、「意味不明の発言あり」のような記載をします。 私はその、意味不明な発言という記載がすごく気になります。 患者さんが話している事がつじつまが合わず、話の内容が理解できない事はわかります。でも、その患者さんにとったらきっと看護師に話したい事や気持ちがあるのだと思います。それを意味不明と言う言葉で表現するのはどうかなとすごく違和感を持っています。 以前勤めていた病棟では、「会話成り立たず」や「つじつま合わず」などと記載していました。 皆さんの病棟ではどうでしょうか？ 私が気にしすぎでしょうか？

旦那記録病院

実習でとても疲れてしまって今日やるべきことに手をつけていない状態でベッドの上で書き込んでいます笑 患者さんと関わることは楽しいのですが、毎日の指導や記録物で精神的にも体力的にも結構ギリギリの状態です。 ここまで辛い思いをして看護師になりたいのかと最近思い始めてきちゃいました。 早く終わってほしいなぁ...

記録指導実習

病棟に上がってから2ヶ月以上経ちましたが、未だに過剰に緊張するし、優先順位めちゃくちゃで怒られるし、コミュニケーションは下手くそだし、手先は不器用だし、記録は遅いしで働くのがとんでもなく苦痛です... できれば続けたいけど、このままでは潰れそうです... 同じような経験のある先輩方いらっしゃったら、対策を教えてください😭もう自分ではどうしようもないです...

記録コミュニケーション先輩

小学生の時から看護師になるのが夢でずっと追いかけてきましたが、看護師の母が仕事で鬱になり3年ほど休職したこともあったり、どのサイトで調べても看護学生時代は実習めちゃくちゃ辛かった、寝る時間はほぼなくて記録に追われる、友達がどんどん学校を辞めていく、など辛すぎることばかり書いてあり「ほんとに自分にやっていけるのか？？」と不安になります。私は本当に情けないのですがメンタルが弱いです。進路を決めるに当たって自分もそうだったよ！って方いますか？？

休職記録実習

手術室での出血カウントについて。 交代で外回りについたとき、出血量を胆汁含むのと含まないのと二通りあります、先生にきいたけど、胆汁ふくんでるからと言われ、結局どっちを出血量にすればいいでしょうか、と送られました。 いや、こっちが聞きたいわ！わたしは交代でいきなり入ったわけだし、二通りありますとか言われても困るし。 洗浄前の吸引量が正確な出血だしそれもせっかく記録してあったんだし。そもそも途中で洗浄したのは胆汁が漏れたからなわけだし、洗浄以降は全て胆汁と考えるのが妥当だったんじゃないかと後々考えたら思いました。 なら通常通り洗浄前の吸引量だけが出血と考えるのが妥当ですよね。で一通り洗浄プラス胆汁分を吸引し終わった時点で、また吸引量一から計ればよくないですか？それを洗浄前の出血量に足せばいい話ですよね。そういうとこまで結論出してから送ってほしかったです。 あげくのはてに、わたしがそのことに対して強く言ったら、わたしの言い方に問題があるとか、主任に言われる始末。 曖昧に送られてどうやって優しく言えばよかったのでしょう。

吸引記録手術室

実習での記録についてです。受け持ち患者さんの電カルを見ると看護師さん方によって看護計画や看護診断が挙げられてますよね。 学生は受け持ち患者さんの看護過程を行うのですが、電カル通りでいいのですか？電カルに挙げられている問題にたどり着くように根拠を踏まえつつアセスメントしていけばよいのでしょうか。

アセスメント記録受け持ち

機能別看護なのですが、バイタル一日25人回ります。 正直、バイタルと吸引と記録でいっぱいいっぱいです。 一人一人をきちんとみていないような気がするし、病棟勤務は初めてなのに、2ヶ月目から一人に数えられてしまい、精神的に参ってしまいました。 今は少し良くなりましたが…

吸引バイタル記録

新人ですが、今の看護体制？に少し疑問を感じてます。1人で20人から24人のバイタルをはかって、SOAPとかの記録を主にやってるんですが、正直、そんな人数の疾患や状態把握なんて出来ません…これは私がただ知識不足でどう行動すればいいのか分からないからでしょうか…甘えですかね… 少しずつ勉強していけばいいのでしょうか…でも、患者さんは待ってくれないし、1日1日で変化するし、退院だってする。患者さんを見るのではなく、ただただ業務におわれて日々が過ぎていってる気がして、なんも身についてない気がしてそれでいいのか…と毎日思ってます。

バイタル退院記録

看護研究、記録、ケア残務、係の仕事、、時間外労働多すぎる

時間外労働看護研究記録

先日、初めての実習に行ってまいりました。看護についてほぼ知らない状態での実習だったため、指導してくださった方々にたくさん迷惑をかけてしまいました。無事実習が終わり、たくさんメモをとったため、記録は完璧だと思っていましたが、全く書くことができません。コツとかあったら教えてください。

記録指導実習

申し送りが書きとめられない。申し送りもできない。まとめる時間もない。記録もできない。定時に帰れない。メンタルぼろぼろです。 コツはないでしょうか

申し送り記録メンタル

自分のできなさに泣けてくる。悔しい。でも自分には負けたくない。プリセプターみたいな看護師になりたい。 今日ほかの先輩ナースに「いつも真面目に頑張ってるよなぁ～すごいと思うわ」て言われてめっちゃ嬉しくて泣きそうでした。まだまだ、タイムスケジュールもボロボロで記録遅いし先輩にも迷惑かけるしポンコツ新人だけど、ふとそういう優しい言葉があるとまた頑張ろうってなります。やるしかないですね！！！

記録プリセプター先輩

チーム年間目標を看護部の目標に連動するように話し合いました！ 1'記録の向上 ○二号用紙の記録は看護計画のナンバリングを入れての記録をする。 2'接遇レベルの確認 相手の立場になって考え思いやりのある言葉、態度で接する。 この2つをまとめて、病棟に張り出すんですが おかしくないでしようか！ 他に、良い文章があれば教えて下さい。 よろしくお願いします

記録病棟

外来看護実習で、記録をかくときに、考察の部分をどうやって書けばいいか、わからくなりました…。 どうやって書けばいいか、教えてほしいです！

記録外来実習

私の職場は９時から清拭や陰部洗浄を全員で行って10時からバイタル測定、11時に前休憩となっています。 入職してから2ヶ月、1時間のうちに行動計画発表、バイタル測定、点滴更新、記録を描き終えることが出来ません。今は新人で3人受け持ちなのでチューターからバイタル測定は午前午後全部、記録も午前と午後書くようにと言われてます。 前休憩だとSOAPを書ききれず、後休憩でも食事介助があるのでSOAPが後回しになってしまい結局4時から一日の記録をするような感じになっています。 先輩からバイタル測定中の時間短縮のコツを教わって1人10分かかってた所を7分で点滴の更新までしてまわれるようになったのですが、やはりまだSOAPの記載に時間がかかってしまってます。 新人時代、どのようにしてSOAP記録をしてましたか？またどのように記録時間をもうけてましたか？

清拭バイタル休憩