「記録」のお悩み相談（19ページ目）

クリティカルパス使用してフォーカスアセスメント～看護計画まで書かなければならないんですけど、クリティカルパスのどこに着目してフォーカスアセスメントを記録したらよいのでしょうか？

看護計画アセスメント記録

看護記録のサインのことで質問です。 未だに紙媒体です💦サインはみなさんどうしていますか？ 先日いつもは漢字ですがカタカナでしたサインがあり、記録は公的文書だからダメだと言われたのですが、調べてもわかりません。カタカナがダメなのか、漢字の日やカタカナの日があってはダメで統一すれば良いのか。 わかるかたいますか？

看護記録記録

慣れない記録業務などで時間内に終わらなくて先月約27時間ほど残務して、素直に申請したら27時間は取りすぎ・先輩達は平均16時間ほど・ちょっと削るかもしれないって言われました。 45時間残業は労基に引っ掛かると言われたけど、素直にとったのにも関わらず削るのも労基違反な気が･･･笑 最近は時間内に終わってとることもあんまりなくなったんですが。。難しい。。

記録残業先輩

生真面目な自分と怠惰な自分が争ってる。。。 生真面目な自分→同期に追いつけるように、受け持ち患者持てるように、疾患・看護・くすりとかもろもろ、勉強しなきゃ...記録の内容をより良くするために、参考書読まないと... 怠惰な自分→ゲームしたい。家でゴロゴロしたい。旅行行きたい✈️ケーキ食べたい。溜まってる漫画読みたい。ゲームしたい。 さぁ、夜勤明けの自分よ。どちらになるのやら。。。

参考書明け同期

私の病棟はワークシートの印刷とかも含めてなんでも下っ端が 印刷してバインダーに挟んで、見やすいように振り分けたりするんですが、他でもこんな感じなんですか？ ひどい人は業務は全部新人がやって、その人は1日詰所に座って記録のチェックをするだけの人もいます。

記録新人病棟

電子カルテの記録漏れに気づいてしまいました。自分の認識不足・確認不足でとても落ち込み、次回の出勤が苦痛です。 先輩にも毎回記録の最終確認をしてもらっていますが、先輩もその日は忙しく確認が手薄になっていたのかもしれません。 私の責任なので次回の出勤時に謝罪し、今後は記録漏れがないようにします。 あっては駄目なことですが新人のうちはよくあることですか？

カルテインシデント記録

看護記録に略語ばかり使う人をよく見るのですが、実際どうなんでしょう。悪いこととは思いませんが良いことでも無いと思います。みなさんの職場はなにか統一等はされてますか？

略語看護記録記録

看護師2年目です。時間管理が下手で悩んでいます。忙しくない日でも、毎日残業してしまいます。病棟全体を見渡すと皆落ち着いて座って記録していて、自分だけ常に病棟をウロウロしてる様に思います。 休憩に入るときも遅れて入ってしまうし、これでは緊急入院も取れません。先輩にももっと周りを見て行動しないと成長しないよと言われており、隙間時間を見つけて記録をすること、今出来ることはすぐにすることを心掛けているのですが、、、 時間内にやり遂げる危機感が足りないのでしょうか。

記録急性期病棟

今日深夜で、行くとこ行くとこ ｢テレビ台と棚の位置を変えて欲しい｣ ｢熱いお茶ないの？入れてきて！｣ ｢お茶無くなったから大きい水筒に入れといて｣ ｢イヤホン絡まったから何とかして｣ ｢ウンチもれた｣ ｢失禁してシーツが汚れた｣←靴も服もびしょびしょ ｢1階のコンビニに、最新のおやつがあるはずだから買ってきて｣ ｢ペットボトルすてといて｣ ｢ヤクルトこぼれた……｣ ｢テレビカード買ってきて｣ ｢靴下履かせて寒いから｣←自分で出来るのに甘えてくる ｢これってほんとに軟飯？昨日の軟飯よりパサパサなんだけど、下の人に電話して確認して！｣ →栄養課へ連絡して軟飯結局持ってきてもらった上にもうええわって突き返される ｢洗濯したいんですけど｣←洗濯室まで距離があるので見守りがいる患者……今朝4時ですけど？それでもする？？ 朝の薬の殻を確認してたら、残のバラツキがあるのを見つけてしまう、｢あ、昨日2回飲んでしもうた～(笑)というか、わたしね、昨日ここで尻もちついたんよね｣←笑い事？いやいや色々問題ありなんですけど( ˙-˙ )申し送りでなんもなかったけど？全て主治医へ報告して処理 8時30分〜申し送りして記録のはずだったけど8時30分に患者が転倒、早くベットに返してバイタル測りたいけど｢オシッコまだしてない｣｢えらいけちょっとまて｣など10分くらい格闘してベットに｡｡｡また便失禁してるし……😭転倒後処理する なんかもう疲れちゃう……召使いみたいな扱いもうけるし｡｡｡最近｢自分で出来るでしょ？出来ることはしてくださいね？｣って真顔で返すようになった(^_^;)動けなくて仕方ない人は全然するんだけど、どさくさに紛れて看護師に甘えてる人もいる。ここはホテルじゃないし私達はサービス業じゃない。

転倒バイタル申し送り

異動して良かった。私はプリセプターさんは付きませんが主に見てくれる指導者さんが付くことになりました。 もちろん前の部署のこともあって緊張してました。 しかし、今回の指導者さんはとても丁寧で、私のペースに合わせて指導してくれます。そして、できることはしっかり褒めてくれます。記録の書き方や情報収集、患者さんの生活背景を「一緒」に把握して一緒に看護を考えてくれます。意識も高い方で将来は指導者免許を取りたいとのことで「一緒に学んでいけたら良いかな。」と言葉にして言ってくださいました。 だから、私も頑張ろうって自然に思えてきました。 やっぱり、しっかり味方でいてくれるって感じることは本当に大切ですね。 前の部署は嫌な思いしても「社会人だし、あなたの気持ちより患者さんの命優先だから。」 今もいろんなお偉いさんにも言われ続けてますが。 そんなの言われなくても分かってる。でも、私の気持ちを誰が分かってくれるの⁇それだけだよ。聞いて欲しかっただけ、一緒に考えて欲しかった。それができて初めて患者さん守ろうってなるんじゃないの⁇いつまでも悔しい気持ちには変わりません。 ですが、今の精神科は本当に看護師としての基礎が学べる良い分野だなと思いました。本命だし、患者さんのこれからを一緒に考えたい。今はそんな気持ちです。 でも、まだ配属して数日。そんなこと考えるのは早いかなぁ⁇

免許情報収集配属

病棟勤務の方、入院時の記録ってどんな風に記録されてますか？？ うちは、電カルで基本的にはSOAPなんですが、入院時の記録のみ入院までの経緯と入院時の状況をフリー記録しています。 困っているのが、医師も経緯と入院時の診察状況を記録をするんですが、ほぼ全てコピペして看護師の入院時記録とする人が何人もいるんですよね…😭 記録を一括で見れるところで確認すると、ただ同じ記録が並んでいるだけ…他のコメディカルも一括画面で記録を確認するので、看護師の記録だけ意味のないものに…💦 指導しているんですが一向に直らず困ってます💦 本当は入院時の看護師が観察した事や情報収集した事など、何かあった時困るのでしっかり残して欲しいんですが…そうは思えないのかな？😔 病院の方針としても、記録は要約・簡略化して必要最低限で…という方向ですが、それとはまた違うと思うのに、なかなか周りの意識が変わりません😔 皆さんの所でも似たような事ありますか？？💦

情報収集記録指導

5月から一応領域別実習が予定されています。 私はあまり記録が得意な方ではありません。 皆さんはどうやって記録かいてましたか？悩んでしまって時間ばかりすぎてしまいます。アドバイスお願いします

記録実習

異動して良かった。私はプリセプターさんは付きませんが主に見てくれる指導者さんが付くことになりました。 もちろん前の部署のこともあって緊張してました。 しかし、今回の指導者さんはとても丁寧で、私のペースに合わせて指導してくれます。そして、できることはしっかり褒めてくれます。記録の書き方や情報収集、患者さんの生活背景を「一緒」に把握して一緒に看護を考えてくれます。意識も高い方で将来は指導者免許を取りたいとのことで「一緒に学んでいけたら良いかな。」と言葉にして言ってくださいました。 だから、私も頑張ろうって自然に思えてきました。 やっぱり、しっかり味方でいてくれるって感じることは本当に大切ですね。 前の部署は嫌な思いしても「社会人だし、あなたの気持ちより患者さんの命優先だから。」 今もいろんなお偉いさんにも言われ続けてますが。 そんなの言われなくても分かってる。でも、私の気持ちを誰が分かってくれるの⁇それだけだよ。聞いて欲しかっただけ、一緒に考えて欲しかった。それができて初めて患者さん守ろうってなるんじゃないの⁇いつまでも悔しい気持ちには変わりません。 ですが、今の精神科は本当に看護師としての基礎が学べる良い分野だなと思いました。本命だし、患者さんのこれからを一緒に考えたい。今はそんな気持ちです。 でも、まだ配属して数日。そんなこと考えるのは早いかなぁ⁇

免許情報収集配属

転職して、1週間経ちました。前は、長期入院の慢性だったのに、めちゃくちゃ忙しかった。今は、急性期。なのに、記録の時間がある。あれ、あの慢性期の時の仕事は何だったの？？って思うくらい楽です。あー、転職して良かったのかも。これが普通なのかな

慢性期記録急性期

今日はなかなか仕事楽しかった。 もうやったん？早っってどれだけリーダーに言われるか挑戦して自己最高記録の5回！笑 こんなしょーもないことできるくらい職場環境良すぎる＾＾ コロナ大変だけど頑張りましょう☆

記録リーダー

新人です。 キャップレスの印鑑を買おうと思っているのですが、 ネーム印と訂正印のツインタイプの方がいいのでしょうか？ 使い分けするのでしょうか？

記録入職新人

経験はあるけど、循環器は１年目。 わからないことだらけ。病棟のルールもそう。 入院とってバタバタしてた時に、観察項目が看護指示にとんでない、観察項目はそれだけ？、、いやいや今さっききたばっかりで、指示飛ばして入力して記録書ける？で、なんでそんな言われないといけないの？挙句、ルート取れる？って、バカにしすぎ。

ルート記録病棟

夜勤開始は経管栄養投与してなかったのに。そろそろ投与されてるかなと見に行ったらチューブ自己抜去されてた😭😭日勤さん、投与開始したなら申し送りして下さい。栄養剤も全然減ってないし本当にちゃんとした方法で投与開始してるの？🤬抜去報告を日勤にしても経過記録も報告も書かないし、責任感あります？？と思う

経管栄養申し送り記録

日々の記録を早く書くためにやっていることはありますか？ とにかく定時で帰るようにしたいです！ 記録じたいの無駄をなくしたいので、教えてほしいです。

記録

夜勤のときターミナルの患者さんが徘徊して、つきっきりで大変でした。部屋周りにも行けなくて、行けたと思ったらすぐセンサーマットが... 相手チームの看護師と交代で他のケアやコール対応しましたが、記録が全くできず残業でした。暴れる傾向のため、ルート確保や筋注は無理、内服しても吐きだしてしまい、途方に暮れました。こういう時、どうしたらいいのでしょうか？

ルート記録残業

５日ぶりの出勤 やらかしてしまった。 初めて見る患者さんで記録見る限りのADLしかわかってなかったし、頻コールで業務回らないくて、バタバタ... 泣きたい。けど、泣きたいのは患者さんだよね。 痛いし、帰りたいし...だよね。そりゃ、病院なんて寝泊まりしたくないよね。もっと、考えてあげれてば良かったのにね。はぁ〜言い訳しか出てこない。申し訳なさすぎる。 先輩にも 「大丈夫？慣れた　前のところの方がいい？」って 心配かけさせてしまった。そんなに、浮いてるのかな... こんな感じで新人迎えられないよ... 勉強してもしても、埋まらない不安感。 プレッシャー感じで自分の首絞めないようにって思ってても、同期との差を感じてしまうし動けてなさを実感するしで改めて自己嫌悪に陥る。 半年後に辞める自分の姿が想像出来る。。。

同期記録先輩

入職して１年が経とうとしています。 ですが未だに入院時のアセスメント記録がうまくできません。 初対面で判断してアセスメントしていくのが難しいです。 なにかオススメの参考書などありませんか？

参考書アセスメント記録

職場の人のワガママにイライラします！ ・好きじゃない患者の受け持ちはしない。 ・Dr.対応はしない。けど自分のこと思った指示が出ないと対応したスタッフに文句…自分で聞きなよ‼︎ ・毎月、勤務表を即座にチェック！人数が少ない日や連勤だと抗議‼︎他の人は少なくても定時でキチンとできます。 ・ミーティングでも愚痴、議題から外れてばっかり。 ・やること増やすと記録が終わらないと詰所に居座る…やること少ないと詰所でしゃべる。 なるべく関わらないようにしてますが避けれない日も多々あり…疲れます😩

勤務表記録受け持ち

みなさん看護記録ですが褥瘡の処置はフリーさんがしてくれるときは記録はフリーさんが書いてますか？それともどんな状態だったかを聞いて記録に反映させていますか？？教えて下さい。

看護記録褥瘡記録

毎日2時間半くらい残業してるのにたまにしか残務申請出来ないとか笑 ベテランの先輩も残業してたけど申請してなかったし。そうなると自分だけ残務申請するのは気が引けるし、気持ち良くない。 病棟異動出来て仕事は楽しいし、今のところ人間関係も悪くないけど(まだ日が経ってないので)、残務とれないのは無理。 人少なすぎて毎日8〜10人、先輩ならそれ以上受け持ちしてるからどう考えたって記録終わらないのに。 2年が限界かな。それまで自己研鑽して選択肢少しでも増やせるようにしよう。

記録受け持ち異動

ペーパーペイシェントで記録を書く練習をしているのですが、病態情報を書くのが苦手です。教科書とか図書室の本を見ながら書きました。先生に見せたところ、不十分だと言われてアドバイスはくれたもののイマイチうまく書けなくて。 病態の本を1、2冊買っておこうと思うのですが何がオススメですか？高いので多くは買えないのですが、病態系の本って呼吸器系とか循環器系とかに分かれていますよね。どれを買えばいいのかわかりません。

教科書記録

ホントに雑談です。ヒマな人は是非 今日チームリーダーだった。 メンバーは後輩2人と、1人先輩。 3年目になると相談相手も少なくなってきて怖い。何も事故が起こらなかったことがなにより｡｡｡ 働いてたら、責任ばっか降ってくる 一年目の子に滅多にない処置を付けて、1年めが私に相談する、私もした事ないから先輩に相談する。その先輩も知らなくて別の看護師に相談して……そもそもこれ1年目に付けるべきではなかったのでは？と今冷静に思う……。 ココ最近1年くらい頻繁に夢を見るんだけど 内容が同じような内容 高校または中学校または小学校友達と卒業式の練習をして、あーもう卒業か。まだ学生でいたい！って思って目が覚める夢。 あとは幼なじみの友達となかよくしている夢… 今という現実やプレッシャーから逃げたい、先が不安、甘えたいって気持ちが夢に出てるのかなと思ったり。 自分に大丈夫大丈夫と言い聞かせながらも 車で運転して職場行く時、職場近づくとちょっと動悸してる。昼休憩とかリラックス出来なくて箸持つ手が今日震えてたわ。午後もペン持つ手が震えてたわ(笑) ある程度経験を積んだら子育てとか理由にフェードアウトしたい。看護師自体は嫌いではないけど、現状維持をさせてくれないこの環境がな……辛い。 こんなこと思っちゃだめ、割り切らないとって思うけれど、14時までの時短さんは受け持ちもなしケアのみでいいなって思った。今日ほんとにちょっとした事なんだけど…麻薬をシリンジで開始する時にダブルチェック一緒にして、混注するときに、生食は吸ってくれるけどモヒを吸う時は私に手渡してきて……アンプル開けるのも私、麻薬の取り出しの時に記録するやつに書くのも私……あーこの人責任ありそうなのは何気に私にさせてんな笑って思ったよ……。患者Aさんの家族が時短さんに先月の請求書をもって、｢これって払ったらいいんですか？直接何も言ってくれないんですか？｣って言われたらしく、ここの家族は結構細かくて対応が難しいのを時短さんも知ってるはずなんだけどその場で説明はしてくれなくて……私にこうこう言われたんだけどって流して結局私が｢ここのご家族ちょっとしっかり説明がいるので｡｡｡私が行きます｣って説明入った。これがリーダーか。。。っておもった。以上。ご清聴ありがとうございました。明日もリーダーか。。。はぁ。

後輩休憩3年目

来年度で2年目になります。 循環器内科で働いています。 急変時の対応が難しくいざとなるとその場で記録をすることしかできません、、 周りのスピードと急変に対応する圧迫感に圧倒されます。 もうすぐ2年目ですし、皆さんはどのようにして 急変の対応に適応？していくのですか、、？

急変記録内科

新人ナースです。記録を書くのが苦手です。オススメの参考書などがあれば教えて欲しいです！

参考書記録新人

なぜ、看護師さんの中には学生を虫を見るような目でみて、質問をすると、は、知らねえのかよ。的な対応をする人が病棟に必ず1人はいるんですかね。 あなたにも学生の時期はあったと思うし、その時に今あなたがしている対応をされたらどんな気持ちになるか 保清に使うお湯はここから汲めばいいのか聞けば、いやちがいますけど、と知ってて当たり前的な態度で言われたら 1年生のときの私だったら怖い、泣きそうって思ってたかも。 でも実習を繰り返してきて、今となっては怒りしか湧いてこない 私たちは実習生として専門職につくために見習いに行っている、いじめられに行ってるんじゃない。 学生を教育していく立場の人なら、尚更初心を忘れないでほしい と、考えながら記録します。はあ。

いじめ記録実習