「記録」のお悩み相談（18ページ目）

実習のことを考えるとすごく嫌で嫌でたまりません。 私は記録が苦手で考えるのも書くのも遅いです。 こんな自分が看護師なんかになっていいのかわかりません。身近な友達が単位を取れずに留年してしまいました。私も実習の単位を落として留年してしまうのではないかと寝る前に考えてしまい、看護学生生活が怖いです。それで最近、実習に向け事前学習をしていますが、そのことを考えるとやる気がなくなってきます。どうしたら、いいですか。

記録実習看護学生

状態の落ち着いた患者様の申し送りに困っています。 SBRAにうまく当てはまりません。 そして、看護が思い浮かばなくて観察したことだけを伝えてしまいます。コツを教えてください

申し送り記録内科

子供がまだ居ない新婚ナースは、病棟から手駒のように扱われます。勉強会前の30分前の緊入を取れと言われ手伝ってくれても何も言わず勉強会終わったら直帰。どこまでやってくれたのか分からないまま1人で記録、指示受け…。いや、あなた達家すぐそこだし時間あるだろうヽ(`Д´)ﾉ 急性期で主婦は邪魔な存在なんですかね？(･∀･)

記録子ども急性期

今日初めて入院を取ったのですが、前日に記録の打ち込み方(記入する項目など)は教えて頂いてたのですが同意書の確認の仕方や、署名欄などの説明は一切受けておらず(一緒に入院を撮ってくれるとばかり思っており私も聞いてないですが)いざ入院患者が来た時に、じゃあ行ってきてと一人で行かされ、見よう見まねで書類の確認を行いました。その後自分の業務が終わったからか現れ再度同じ確認を…。それなら、最初から一緒に付いてきてくれる、もしくは他の業務から先に手をつけるなどの指示をくれればいいのにと思いました。 その後の記録を書く際も全く一緒に行ってくれず、危うく食事が来なくなるところでした。それに気がついた他の看護師さんが助けてくれ、なんとかやり過ごせましたが、その後「言ったでしょ」と少しキレ気味で注意を受けました。 初めての入院だったので、正直1から10まで一緒に付いてて欲しかったです。記録の直しやパスの見直しなどは業務時間の過ぎた後で、とても苦痛でした。

記録プリセプター指導

4月に入ったばかりの新人看護師です。 現在10人近くを受け持ち記録は2～3人(休日は5.6人です)書かせて頂いています。 他にも入退院の処理やope出し・前準備・後を付き添いはありますが、ほとんど1人で行っています。 まず入って１ヶ月の新人看護師に受け持ち10人は普通ですか？またペースの速さはこんなもの何でしょうか？一応ペアで動いています…… 受け持ち人数が多いと朝の打ち合わせで観察する項目は言えても実際にはバイタルを測る際、受け持ちが多くいっぱいいっぱいになり見ないと行けない所まで見落としてしまい 先輩から視野をもっと広めて見て！と言われました。 時間管理もそうですが、視野を広めて観察出来るようになるためのコツはありますでしょうか？ 時間管理は先輩から線表を書くといいと指導を頂いているので少しずつ書くようにしています。(点滴や検査、入退院や転床など)

バイタル記録受け持ち

はぁ、、、 今日は、指導者さんに自分のミスをなすりつけられました。リーダーに生食繋いだの誰？落ちてなかったよと言われたのですが、指導者さんが繋いだのに、私の方を見て、アレ？？ってとぼけた顔してきたんです。一応私がメインで受け持ってる患者さんだから私にも非があると思ってごめんなさいって謝りましたが、納得いきません。 そのあとも、その人は、お産後の出血を自分で測りにいったくせに、あとで出血いくらだった？って私に聞いてきたんです。測ってくれてませんでしたっけ？って聞いたら、あー。じゃあ50でいいや！と適当なことを言ってきました。 それだけではなく、お産前に導尿をしなければいけないのですが、今回は急な進行でできなかったので、お産後に導尿しますって言ったら、早くお昼いきたいからおしっこ我慢できるならお昼後にしようと言ってきました。導尿しないと子宮収縮が悪くなって出血も多くなるので、導尿必要だと思うんですけどって言ったら、じゃあやって〜私は先にお昼行くからと言ってとっとと1人でお昼に行ってしまいました。(一応私は新人なので指導者と2人で受け持ちのはずなのに) 午後は、私は新人が書かされる記録を黙々とやっていました。新しい受け持ちも決まっていましたが、まだまだ進行しそうにないので、残業するのが嫌だった私はその間に記録を書いていました。ちょうどその頃、例の指導者はというと、同僚とくっちゃべって全然仕事していませんでした。それなのに、帰りの時に、私に、記録書く暇あるなら患者さんのところ行って何かケアできたんじゃないの？？と指摘してきました。自分はくっちゃべっていたのにです。 色々と理不尽に感じた1日でした。。。

記録受け持ちリーダー

2年上の職場の人にイライラ 長文です、すみません。 私は去年の夏入職、その方は12月頃に入職。 私は新卒で入った病院を一年で辞め、 その方も同じ病院を3ヶ月程度で辞めその後介護施設で働いていた方です。 もともと関わりはないですが、看護学校と新卒で入った病院が一緒なこと、新人の一年目で辞めて転職を経験していることなど共通点多く普通に話す仲でした。 しかし自分で考えず、仕事中に私の手を止めなんでも聞いてくるところにすごくイライラします。 因みにうちの病棟は1人で数人の患者を見る＋フリー看護師数名という感じなので、同じチームで動いているとかではありません。 きっとお互いの性格もあるんだと思います。 あっちは不安症？なのか、何でもかんでも周りの人に報告や確認してからではないと動けない。 (前の病院では仕事を覚えられなさ過ぎて日勤フリー業務のみだけやっていたようです) 私は私でせかせかした部分があり、自分が何かやってる時に手を止められるのが嫌だ。 こういう違いがあるのでなんともですが、 他にも詰所に私より遥かに経験年数がある先輩たちがいて手空いてるのに、なんでわざわざ急いで記録やってる私に声かけるんだろ〜ってばかり思ってしまいます。 同じ病棟の歳の近い人に相談したら、 仕事できるし優しいから聞きやすいんじゃない？ と言われましたが、あくまでも私は入職したのは3、4ヶ月早くてもその人より2年も経験が浅く、 仕事中にいちいち手を止められるのもストレス、 聞かれて答えなければいけないことも、私が答えてミスにつながったらとか考えて不安だし、ストレスになってます。 現に私は聞かれている側ですが、以前主任から新しい人同士で聞き合ったりしないようにね、トラブルに繋がるからと言われたことがあったので、少なくても私はなるべくベテランの人に確認するようにし、やむを得ない場合のみ歳の近い人に聞いたりするように気をつけていました。 報連相や不安なところを確認することは大事だと思うし、確認せず失敗されるのは困りますが、最近はなんだか声を聞くのも億劫で、、 でもその人は普段みんなの前では仕事中笑ってヘラヘラしてますが、できない自分が嫌だとか、病棟のみんなに嫌われてないから不安でとか言って1ヶ月くらい前に昼休憩中突然泣き出したようなところもあり、強く言えない自分もいます。 間もなくで責任者との年度始め面談があるんですが、その際相談した方がいいでしょうか？ 長くなり、すみません。

休憩記録介護施設

心電図が苦手です。この波形は心房頻拍でしょうか？ また、波形記録用紙にST-Ⅱや、-0.12や×1とは何を表しているのでしょうか？

心電図記録

もう上手くいかないことばかりで今日情けなくなってしまいました。 みんなが出来ているのに自分は誰よりも記録が遅く、言われてから気づく、さっきやろうと思ったこと、メモをしても1つのことに集中すると忘れてしまう。新人というより、自分自身に問題があると感じ、向いていないのではと実感しています。 将来、インシデントばかりを起こしてしまうのではないか、そんな未来が予測出来てしまい、どうしようもないなと感じ ています。今後受け持ちが増えますが、これ以上出来るが不安です。

記録受け持ち1年目

術後４日の下垂体腫瘍切除術後の患者への指導で適切なのはどれか。 排尿量を記録するが答えみたいですがなぜ記録するのか調べても理由が分からなかったです。

術後記録指導

中勤帯に入院、中勤は四人しか居ないからとりあえず先生の指示確認だけしてあとは外回りに合流して、そのまま勤務終了時間まで外回りして、そこから中勤の記録や入院の記録やる。効率悪いと思うけど仕方ない。リーダーは入院を手伝ってくれるわけでもないしナースコールをでるわけでもない。「今日は孫が迎えに来てるから先帰るね〜」と自分の仕事が終わったらさっさと帰って、わたしは結局残業5時間。入院対応で残業したのに残業代も貰えない。辞めたい😇

残業代ナースコール記録

実習記録を書く練習をしています。 まだ実習で書いたことがなく、今はペーパーペイシェントで書く練習をしています。 初めてでほとんど書き方もわからず、自分なりに進めてしまっているのですがきっと再提出になると思います。初めはこんな感じですか？だんだん調べ方など慣れてくるのでしょうか？

記録実習

クリティカルパス使用してフォーカスアセスメント～看護計画まで書かなければならないんですけど、クリティカルパスのどこに着目してフォーカスアセスメントを記録したらよいのでしょうか？

看護計画アセスメント記録

看護記録のサインのことで質問です。 未だに紙媒体です💦サインはみなさんどうしていますか？ 先日いつもは漢字ですがカタカナでしたサインがあり、記録は公的文書だからダメだと言われたのですが、調べてもわかりません。カタカナがダメなのか、漢字の日やカタカナの日があってはダメで統一すれば良いのか。 わかるかたいますか？

看護記録記録

慣れない記録業務などで時間内に終わらなくて先月約27時間ほど残務して、素直に申請したら27時間は取りすぎ・先輩達は平均16時間ほど・ちょっと削るかもしれないって言われました。 45時間残業は労基に引っ掛かると言われたけど、素直にとったのにも関わらず削るのも労基違反な気が･･･笑 最近は時間内に終わってとることもあんまりなくなったんですが。。難しい。。

記録残業先輩

生真面目な自分と怠惰な自分が争ってる。。。 生真面目な自分→同期に追いつけるように、受け持ち患者持てるように、疾患・看護・くすりとかもろもろ、勉強しなきゃ...記録の内容をより良くするために、参考書読まないと... 怠惰な自分→ゲームしたい。家でゴロゴロしたい。旅行行きたい✈️ケーキ食べたい。溜まってる漫画読みたい。ゲームしたい。 さぁ、夜勤明けの自分よ。どちらになるのやら。。。

参考書明け同期

私の病棟はワークシートの印刷とかも含めてなんでも下っ端が 印刷してバインダーに挟んで、見やすいように振り分けたりするんですが、他でもこんな感じなんですか？ ひどい人は業務は全部新人がやって、その人は1日詰所に座って記録のチェックをするだけの人もいます。

記録新人病棟

電子カルテの記録漏れに気づいてしまいました。自分の認識不足・確認不足でとても落ち込み、次回の出勤が苦痛です。 先輩にも毎回記録の最終確認をしてもらっていますが、先輩もその日は忙しく確認が手薄になっていたのかもしれません。 私の責任なので次回の出勤時に謝罪し、今後は記録漏れがないようにします。 あっては駄目なことですが新人のうちはよくあることですか？

カルテインシデント記録

看護記録に略語ばかり使う人をよく見るのですが、実際どうなんでしょう。悪いこととは思いませんが良いことでも無いと思います。みなさんの職場はなにか統一等はされてますか？

略語看護記録記録

看護師2年目です。時間管理が下手で悩んでいます。忙しくない日でも、毎日残業してしまいます。病棟全体を見渡すと皆落ち着いて座って記録していて、自分だけ常に病棟をウロウロしてる様に思います。 休憩に入るときも遅れて入ってしまうし、これでは緊急入院も取れません。先輩にももっと周りを見て行動しないと成長しないよと言われており、隙間時間を見つけて記録をすること、今出来ることはすぐにすることを心掛けているのですが、、、 時間内にやり遂げる危機感が足りないのでしょうか。

記録急性期病棟

今日深夜で、行くとこ行くとこ ｢テレビ台と棚の位置を変えて欲しい｣ ｢熱いお茶ないの？入れてきて！｣ ｢お茶無くなったから大きい水筒に入れといて｣ ｢イヤホン絡まったから何とかして｣ ｢ウンチもれた｣ ｢失禁してシーツが汚れた｣←靴も服もびしょびしょ ｢1階のコンビニに、最新のおやつがあるはずだから買ってきて｣ ｢ペットボトルすてといて｣ ｢ヤクルトこぼれた……｣ ｢テレビカード買ってきて｣ ｢靴下履かせて寒いから｣←自分で出来るのに甘えてくる ｢これってほんとに軟飯？昨日の軟飯よりパサパサなんだけど、下の人に電話して確認して！｣ →栄養課へ連絡して軟飯結局持ってきてもらった上にもうええわって突き返される ｢洗濯したいんですけど｣←洗濯室まで距離があるので見守りがいる患者……今朝4時ですけど？それでもする？？ 朝の薬の殻を確認してたら、残のバラツキがあるのを見つけてしまう、｢あ、昨日2回飲んでしもうた～(笑)というか、わたしね、昨日ここで尻もちついたんよね｣←笑い事？いやいや色々問題ありなんですけど( ˙-˙ )申し送りでなんもなかったけど？全て主治医へ報告して処理 8時30分〜申し送りして記録のはずだったけど8時30分に患者が転倒、早くベットに返してバイタル測りたいけど｢オシッコまだしてない｣｢えらいけちょっとまて｣など10分くらい格闘してベットに｡｡｡また便失禁してるし……😭転倒後処理する なんかもう疲れちゃう……召使いみたいな扱いもうけるし｡｡｡最近｢自分で出来るでしょ？出来ることはしてくださいね？｣って真顔で返すようになった(^_^;)動けなくて仕方ない人は全然するんだけど、どさくさに紛れて看護師に甘えてる人もいる。ここはホテルじゃないし私達はサービス業じゃない。

転倒バイタル申し送り

異動して良かった。私はプリセプターさんは付きませんが主に見てくれる指導者さんが付くことになりました。 もちろん前の部署のこともあって緊張してました。 しかし、今回の指導者さんはとても丁寧で、私のペースに合わせて指導してくれます。そして、できることはしっかり褒めてくれます。記録の書き方や情報収集、患者さんの生活背景を「一緒」に把握して一緒に看護を考えてくれます。意識も高い方で将来は指導者免許を取りたいとのことで「一緒に学んでいけたら良いかな。」と言葉にして言ってくださいました。 だから、私も頑張ろうって自然に思えてきました。 やっぱり、しっかり味方でいてくれるって感じることは本当に大切ですね。 前の部署は嫌な思いしても「社会人だし、あなたの気持ちより患者さんの命優先だから。」 今もいろんなお偉いさんにも言われ続けてますが。 そんなの言われなくても分かってる。でも、私の気持ちを誰が分かってくれるの⁇それだけだよ。聞いて欲しかっただけ、一緒に考えて欲しかった。それができて初めて患者さん守ろうってなるんじゃないの⁇いつまでも悔しい気持ちには変わりません。 ですが、今の精神科は本当に看護師としての基礎が学べる良い分野だなと思いました。本命だし、患者さんのこれからを一緒に考えたい。今はそんな気持ちです。 でも、まだ配属して数日。そんなこと考えるのは早いかなぁ⁇

免許情報収集配属

病棟勤務の方、入院時の記録ってどんな風に記録されてますか？？ うちは、電カルで基本的にはSOAPなんですが、入院時の記録のみ入院までの経緯と入院時の状況をフリー記録しています。 困っているのが、医師も経緯と入院時の診察状況を記録をするんですが、ほぼ全てコピペして看護師の入院時記録とする人が何人もいるんですよね…😭 記録を一括で見れるところで確認すると、ただ同じ記録が並んでいるだけ…他のコメディカルも一括画面で記録を確認するので、看護師の記録だけ意味のないものに…💦 指導しているんですが一向に直らず困ってます💦 本当は入院時の看護師が観察した事や情報収集した事など、何かあった時困るのでしっかり残して欲しいんですが…そうは思えないのかな？😔 病院の方針としても、記録は要約・簡略化して必要最低限で…という方向ですが、それとはまた違うと思うのに、なかなか周りの意識が変わりません😔 皆さんの所でも似たような事ありますか？？💦

情報収集記録指導

5月から一応領域別実習が予定されています。 私はあまり記録が得意な方ではありません。 皆さんはどうやって記録かいてましたか？悩んでしまって時間ばかりすぎてしまいます。アドバイスお願いします

記録実習

異動して良かった。私はプリセプターさんは付きませんが主に見てくれる指導者さんが付くことになりました。 もちろん前の部署のこともあって緊張してました。 しかし、今回の指導者さんはとても丁寧で、私のペースに合わせて指導してくれます。そして、できることはしっかり褒めてくれます。記録の書き方や情報収集、患者さんの生活背景を「一緒」に把握して一緒に看護を考えてくれます。意識も高い方で将来は指導者免許を取りたいとのことで「一緒に学んでいけたら良いかな。」と言葉にして言ってくださいました。 だから、私も頑張ろうって自然に思えてきました。 やっぱり、しっかり味方でいてくれるって感じることは本当に大切ですね。 前の部署は嫌な思いしても「社会人だし、あなたの気持ちより患者さんの命優先だから。」 今もいろんなお偉いさんにも言われ続けてますが。 そんなの言われなくても分かってる。でも、私の気持ちを誰が分かってくれるの⁇それだけだよ。聞いて欲しかっただけ、一緒に考えて欲しかった。それができて初めて患者さん守ろうってなるんじゃないの⁇いつまでも悔しい気持ちには変わりません。 ですが、今の精神科は本当に看護師としての基礎が学べる良い分野だなと思いました。本命だし、患者さんのこれからを一緒に考えたい。今はそんな気持ちです。 でも、まだ配属して数日。そんなこと考えるのは早いかなぁ⁇

免許情報収集配属

転職して、1週間経ちました。前は、長期入院の慢性だったのに、めちゃくちゃ忙しかった。今は、急性期。なのに、記録の時間がある。あれ、あの慢性期の時の仕事は何だったの？？って思うくらい楽です。あー、転職して良かったのかも。これが普通なのかな

慢性期記録急性期

今日はなかなか仕事楽しかった。 もうやったん？早っってどれだけリーダーに言われるか挑戦して自己最高記録の5回！笑 こんなしょーもないことできるくらい職場環境良すぎる＾＾ コロナ大変だけど頑張りましょう☆

記録リーダー

新人です。 キャップレスの印鑑を買おうと思っているのですが、 ネーム印と訂正印のツインタイプの方がいいのでしょうか？ 使い分けするのでしょうか？

記録入職新人

経験はあるけど、循環器は１年目。 わからないことだらけ。病棟のルールもそう。 入院とってバタバタしてた時に、観察項目が看護指示にとんでない、観察項目はそれだけ？、、いやいや今さっききたばっかりで、指示飛ばして入力して記録書ける？で、なんでそんな言われないといけないの？挙句、ルート取れる？って、バカにしすぎ。

ルート記録病棟