「記録」のお悩み相談（18ページ目）

病棟勤務の方、入院時の記録ってどんな風に記録されてますか？？ うちは、電カルで基本的にはSOAPなんですが、入院時の記録のみ入院までの経緯と入院時の状況をフリー記録しています。 困っているのが、医師も経緯と入院時の診察状況を記録をするんですが、ほぼ全てコピペして看護師の入院時記録とする人が何人もいるんですよね…😭 記録を一括で見れるところで確認すると、ただ同じ記録が並んでいるだけ…他のコメディカルも一括画面で記録を確認するので、看護師の記録だけ意味のないものに…💦 指導しているんですが一向に直らず困ってます💦 本当は入院時の看護師が観察した事や情報収集した事など、何かあった時困るのでしっかり残して欲しいんですが…そうは思えないのかな？😔 病院の方針としても、記録は要約・簡略化して必要最低限で…という方向ですが、それとはまた違うと思うのに、なかなか周りの意識が変わりません😔 皆さんの所でも似たような事ありますか？？💦

情報収集記録指導

5月から一応領域別実習が予定されています。 私はあまり記録が得意な方ではありません。 皆さんはどうやって記録かいてましたか？悩んでしまって時間ばかりすぎてしまいます。アドバイスお願いします

記録実習

異動して良かった。私はプリセプターさんは付きませんが主に見てくれる指導者さんが付くことになりました。 もちろん前の部署のこともあって緊張してました。 しかし、今回の指導者さんはとても丁寧で、私のペースに合わせて指導してくれます。そして、できることはしっかり褒めてくれます。記録の書き方や情報収集、患者さんの生活背景を「一緒」に把握して一緒に看護を考えてくれます。意識も高い方で将来は指導者免許を取りたいとのことで「一緒に学んでいけたら良いかな。」と言葉にして言ってくださいました。 だから、私も頑張ろうって自然に思えてきました。 やっぱり、しっかり味方でいてくれるって感じることは本当に大切ですね。 前の部署は嫌な思いしても「社会人だし、あなたの気持ちより患者さんの命優先だから。」 今もいろんなお偉いさんにも言われ続けてますが。 そんなの言われなくても分かってる。でも、私の気持ちを誰が分かってくれるの⁇それだけだよ。聞いて欲しかっただけ、一緒に考えて欲しかった。それができて初めて患者さん守ろうってなるんじゃないの⁇いつまでも悔しい気持ちには変わりません。 ですが、今の精神科は本当に看護師としての基礎が学べる良い分野だなと思いました。本命だし、患者さんのこれからを一緒に考えたい。今はそんな気持ちです。 でも、まだ配属して数日。そんなこと考えるのは早いかなぁ⁇

免許情報収集配属

転職して、1週間経ちました。前は、長期入院の慢性だったのに、めちゃくちゃ忙しかった。今は、急性期。なのに、記録の時間がある。あれ、あの慢性期の時の仕事は何だったの？？って思うくらい楽です。あー、転職して良かったのかも。これが普通なのかな

慢性期記録急性期

今日はなかなか仕事楽しかった。 もうやったん？早っってどれだけリーダーに言われるか挑戦して自己最高記録の5回！笑 こんなしょーもないことできるくらい職場環境良すぎる＾＾ コロナ大変だけど頑張りましょう☆

記録リーダー

新人です。 キャップレスの印鑑を買おうと思っているのですが、 ネーム印と訂正印のツインタイプの方がいいのでしょうか？ 使い分けするのでしょうか？

記録入職新人

経験はあるけど、循環器は１年目。 わからないことだらけ。病棟のルールもそう。 入院とってバタバタしてた時に、観察項目が看護指示にとんでない、観察項目はそれだけ？、、いやいや今さっききたばっかりで、指示飛ばして入力して記録書ける？で、なんでそんな言われないといけないの？挙句、ルート取れる？って、バカにしすぎ。

ルート記録病棟

夜勤開始は経管栄養投与してなかったのに。そろそろ投与されてるかなと見に行ったらチューブ自己抜去されてた😭😭日勤さん、投与開始したなら申し送りして下さい。栄養剤も全然減ってないし本当にちゃんとした方法で投与開始してるの？🤬抜去報告を日勤にしても経過記録も報告も書かないし、責任感あります？？と思う

経管栄養申し送り記録

日々の記録を早く書くためにやっていることはありますか？ とにかく定時で帰るようにしたいです！ 記録じたいの無駄をなくしたいので、教えてほしいです。

記録

夜勤のときターミナルの患者さんが徘徊して、つきっきりで大変でした。部屋周りにも行けなくて、行けたと思ったらすぐセンサーマットが... 相手チームの看護師と交代で他のケアやコール対応しましたが、記録が全くできず残業でした。暴れる傾向のため、ルート確保や筋注は無理、内服しても吐きだしてしまい、途方に暮れました。こういう時、どうしたらいいのでしょうか？

ルート記録残業

５日ぶりの出勤 やらかしてしまった。 初めて見る患者さんで記録見る限りのADLしかわかってなかったし、頻コールで業務回らないくて、バタバタ... 泣きたい。けど、泣きたいのは患者さんだよね。 痛いし、帰りたいし...だよね。そりゃ、病院なんて寝泊まりしたくないよね。もっと、考えてあげれてば良かったのにね。はぁ〜言い訳しか出てこない。申し訳なさすぎる。 先輩にも 「大丈夫？慣れた　前のところの方がいい？」って 心配かけさせてしまった。そんなに、浮いてるのかな... こんな感じで新人迎えられないよ... 勉強してもしても、埋まらない不安感。 プレッシャー感じで自分の首絞めないようにって思ってても、同期との差を感じてしまうし動けてなさを実感するしで改めて自己嫌悪に陥る。 半年後に辞める自分の姿が想像出来る。。。

同期記録先輩

入職して１年が経とうとしています。 ですが未だに入院時のアセスメント記録がうまくできません。 初対面で判断してアセスメントしていくのが難しいです。 なにかオススメの参考書などありませんか？

参考書アセスメント記録

職場の人のワガママにイライラします！ ・好きじゃない患者の受け持ちはしない。 ・Dr.対応はしない。けど自分のこと思った指示が出ないと対応したスタッフに文句…自分で聞きなよ‼︎ ・毎月、勤務表を即座にチェック！人数が少ない日や連勤だと抗議‼︎他の人は少なくても定時でキチンとできます。 ・ミーティングでも愚痴、議題から外れてばっかり。 ・やること増やすと記録が終わらないと詰所に居座る…やること少ないと詰所でしゃべる。 なるべく関わらないようにしてますが避けれない日も多々あり…疲れます😩

勤務表記録受け持ち

みなさん看護記録ですが褥瘡の処置はフリーさんがしてくれるときは記録はフリーさんが書いてますか？それともどんな状態だったかを聞いて記録に反映させていますか？？教えて下さい。

看護記録褥瘡記録

毎日2時間半くらい残業してるのにたまにしか残務申請出来ないとか笑 ベテランの先輩も残業してたけど申請してなかったし。そうなると自分だけ残務申請するのは気が引けるし、気持ち良くない。 病棟異動出来て仕事は楽しいし、今のところ人間関係も悪くないけど(まだ日が経ってないので)、残務とれないのは無理。 人少なすぎて毎日8〜10人、先輩ならそれ以上受け持ちしてるからどう考えたって記録終わらないのに。 2年が限界かな。それまで自己研鑽して選択肢少しでも増やせるようにしよう。

記録受け持ち異動

ペーパーペイシェントで記録を書く練習をしているのですが、病態情報を書くのが苦手です。教科書とか図書室の本を見ながら書きました。先生に見せたところ、不十分だと言われてアドバイスはくれたもののイマイチうまく書けなくて。 病態の本を1、2冊買っておこうと思うのですが何がオススメですか？高いので多くは買えないのですが、病態系の本って呼吸器系とか循環器系とかに分かれていますよね。どれを買えばいいのかわかりません。

教科書記録

ホントに雑談です。ヒマな人は是非 今日チームリーダーだった。 メンバーは後輩2人と、1人先輩。 3年目になると相談相手も少なくなってきて怖い。何も事故が起こらなかったことがなにより｡｡｡ 働いてたら、責任ばっか降ってくる 一年目の子に滅多にない処置を付けて、1年めが私に相談する、私もした事ないから先輩に相談する。その先輩も知らなくて別の看護師に相談して……そもそもこれ1年目に付けるべきではなかったのでは？と今冷静に思う……。 ココ最近1年くらい頻繁に夢を見るんだけど 内容が同じような内容 高校または中学校または小学校友達と卒業式の練習をして、あーもう卒業か。まだ学生でいたい！って思って目が覚める夢。 あとは幼なじみの友達となかよくしている夢… 今という現実やプレッシャーから逃げたい、先が不安、甘えたいって気持ちが夢に出てるのかなと思ったり。 自分に大丈夫大丈夫と言い聞かせながらも 車で運転して職場行く時、職場近づくとちょっと動悸してる。昼休憩とかリラックス出来なくて箸持つ手が今日震えてたわ。午後もペン持つ手が震えてたわ(笑) ある程度経験を積んだら子育てとか理由にフェードアウトしたい。看護師自体は嫌いではないけど、現状維持をさせてくれないこの環境がな……辛い。 こんなこと思っちゃだめ、割り切らないとって思うけれど、14時までの時短さんは受け持ちもなしケアのみでいいなって思った。今日ほんとにちょっとした事なんだけど…麻薬をシリンジで開始する時にダブルチェック一緒にして、混注するときに、生食は吸ってくれるけどモヒを吸う時は私に手渡してきて……アンプル開けるのも私、麻薬の取り出しの時に記録するやつに書くのも私……あーこの人責任ありそうなのは何気に私にさせてんな笑って思ったよ……。患者Aさんの家族が時短さんに先月の請求書をもって、｢これって払ったらいいんですか？直接何も言ってくれないんですか？｣って言われたらしく、ここの家族は結構細かくて対応が難しいのを時短さんも知ってるはずなんだけどその場で説明はしてくれなくて……私にこうこう言われたんだけどって流して結局私が｢ここのご家族ちょっとしっかり説明がいるので｡｡｡私が行きます｣って説明入った。これがリーダーか。。。っておもった。以上。ご清聴ありがとうございました。明日もリーダーか。。。はぁ。

後輩休憩家族

来年度で2年目になります。 循環器内科で働いています。 急変時の対応が難しくいざとなるとその場で記録をすることしかできません、、 周りのスピードと急変に対応する圧迫感に圧倒されます。 もうすぐ2年目ですし、皆さんはどのようにして 急変の対応に適応？していくのですか、、？

急変記録内科

新人ナースです。記録を書くのが苦手です。オススメの参考書などがあれば教えて欲しいです！

参考書記録新人

なぜ、看護師さんの中には学生を虫を見るような目でみて、質問をすると、は、知らねえのかよ。的な対応をする人が病棟に必ず1人はいるんですかね。 あなたにも学生の時期はあったと思うし、その時に今あなたがしている対応をされたらどんな気持ちになるか 保清に使うお湯はここから汲めばいいのか聞けば、いやちがいますけど、と知ってて当たり前的な態度で言われたら 1年生のときの私だったら怖い、泣きそうって思ってたかも。 でも実習を繰り返してきて、今となっては怒りしか湧いてこない 私たちは実習生として専門職につくために見習いに行っている、いじめられに行ってるんじゃない。 学生を教育していく立場の人なら、尚更初心を忘れないでほしい と、考えながら記録します。はあ。

いじめ記録実習

また老健ネタですが、、 DMの方へインスリンの準備をベテラン准看さんが教えてくれました。 食前のインスリン一時間前から針をつけて準備してました。 私が空気入りますよ。と伝えました。➡️あらそうなの。でも私はしちゃうわ。とのこと。 針をさした箇所を記録するのですが、その方は１日分まとめて記録してました。。 過去には違う老健では針が少ないからと刺したインスリン針を使用しようとする強者のおばちゃんナースもいました。 ホラーです。

准看護師記録

看護過程、看護展開の書き方が難しすぎます。 安倍首相の休講要請で授業がなくなり、でも3年生の実習で記録物として書くから…ということで、ほぼほぼ説明されないままで看護過程の課題を出されました…👼👼👼 「間違えていいから自分がこう思う！とか、こうしたら解決するんじゃないか！っていうのを、教科書を参考に書いてきて」と言われたんですが、投げやりすぎて…w 今回の看護過程の患者はペーパーペイシェントなんですが…全く情報が足りない感じで…😩😩 かといって、深読みしすぎて(？)自分の解釈を並べるのは違うので、どうすればいいか迷ってます…

看護過程教科書記録

わたしは精神科．療養病棟で働いています 先日、認知症の高齢女性が急変し、精密検査の結果小腸イレウスがみつかりました。 貯まっていた胃液をドレナージし、患者さまは落ち着きました。 しかし、この患者さんが急変したのは、前日わたしが眠前薬(デパス)を投与したせいだと、病棟内からものすごく非難を浴び、夜勤ははずされてしまいました。 この病院は以前から問題のあるナースが多いです。 精神科ですから、患者さまの私物点検までするのに、喫煙するスタッフが廊下でライターを落とし、患者さまが拾って所持していた 普段から前粥ペースト食の患者さまに、クリスマスケーキのサンタの砂糖菓子めるまる一個食べさせ患者さん窒息した 患者さん同士でケンカがおこり、突き飛ばされた患者さんが転倒したのに申し送りも記録もない 与薬忘れを主治医や当直医に報告しない、指示も仰がない(わたしが主治医へ報告し指示を仰いだら怒られた) などなどです。 奨学金制度の関係であと１年は辞められないのです。それに患者さまとの関わりは大好きなのです。 最初に述べた患者さまが急変したのは、わたしのせいなのでしょうか。 患者さまに申し訳なくて…

転倒奨学金申し送り

オペ室で病みまくって病棟へ逃げ、 別病院ですがやっとオペ室戻りました。 1日目 1週間は見学でいいよっ 見とくだけでいいよ、わからんやろし → 手伝ってくれてありがとう、助かった笑 全然動けてるから手伝ってくれていいよ笑 2日目 部屋全体の見学兼ねて外回り手伝い →出来てるし明日担当つけるわ！ 情報とる見方言うわ笑 3日目 外回り記録以外 →できてる！病院独特のやり方教えるわ、明日清潔上がろっか。 4日目 外回り手伝い 器械出し(一緒には上がらんでええやろ笑) →できてるし フォローいらんなあ笑 次ランクアップしよか笑 清潔上がらんでもできるでしょ笑 外から言うわ笑 おぉー。環境変わればこんなに動けるようになるんだ笑 今までコツコツ気になったこと・課題・出来なかったこと・知らなかったことを羅列したノートが味方になってくれて追記するだけ。 分からなかったことが入っていく笑 オペの準備も振り返りも勉強したものも全部質問聞いてくれて答えかえってくる。 麻酔科医も勉強ノートみて評価してくれ褒めてくれた。教えれること教えるねって。 夜勤してた明らかに人手不足のサビ残多かった別病院の病棟より、 楽しくて給与高くて休み多くて夜勤なくて1日0～1件のオペ集中型で自分に合ってて職場環境良すぎて、この差は法人の大きさかと笑 新人の頃は寝る時間削って勉強して泣いて先輩と医者にビビってたけど、それがあるから数年後役に立つし忘れてても身体が覚えてる。 今しんどかったら遠慮なく逃げればいいし、戻りたくなったら戻ればいい。知識だけは絶対に裏切らない。 環境変えていいこともある笑

器械出し医者記録

もうすぐ、基礎I実習が始まります。その前にペーパーペイシェントでの記録の書き方？の練習があるのですが、大まかに説明を聞いただけでイマイチ分かっていません。 今は患者基本情報（プロフィール）を書いていて受け持つまでの経過の書き方に悩んでいます。事例を要約すれば良い、と言っていましたが身体所見や検査所見、受け持ち時の状態など沢山ありすぎて何を書いたらいいのかよくわかっていません。 明日、学校休みなので明日中に患者基本情報は仕上げたいと思っています。アドバイスいただけないでしょうか？ 今書いているのは症状の始まり、受診した経緯は書きました。

記録受け持ち実習

人がいないから必要最低限の業務でいい 人がいないからケアは余裕があるときでいい 記録で残業なら記録も最低限で。できなければ次の日に回す 点滴チェックもシングルチェックして後でダブルチェック→二度手間でしょ…と私は思う なんだかよくわかりません。こんな職場限界です。

記録残業点滴

重心病棟勤務です。 COVID-19により面会禁止の方向で話が出てるのですが、家族から「毎日子供の様子を電話して下さい」（普段は週に1日来るかどうかの面会頻度）とか「子供の成長記録で写真を撮ってるので面会禁止の間は毎日そちらで撮影して下さい」（デジカメや記録媒体も病棟負担で）とか、正直耳を疑うような要望が来ました。 ハッキリ言って看護師の仕事じゃないと思うのですが、恐らく幹部は要望通りにしろと言うと思うんです。 もちろん状態が悪かったりしていれば連絡入れたりするのはおかしくないんですが、落ち着いている状態で毎日電話するとか、ましてや写真撮影って…… 超重症児を何人も抱えてるのに時短勤務スタッフが多いため夕方にはリーダー含め２,３人しか居なくなる状況で皆疲弊してるのに…… 無茶振りしてくる家族にどう説明したらいいんだろう

家族記録リーダー

私は現在看護専門学校の2年生をしています。去年から悩みがあるとすぐ嘔吐してしまいます。月に何度か心療内科にかかりながら学校や実習に行っていて、今月の実習7日目にして休みを3回してしまい次休んだら未履修になってしまい進級出来なくなってしまいます。この体調のことについては学校の先生たち皆知っている状態です。 もし留年してしまったらってことを考えると吐き気がします。先生たちからは自分のペースでいいよとはいってくれているんですが、母からも留年するお金は無いと言われてしまい、でも看護師になることはやめたくありません。どうしたらいいでしょうか。また明日からの実習があり不安です。 又記録も多く考え始めるとなかなか進みません、

嘔吐記録専門学校

呼吸音聴取について教えてください 左右差があり記録に右 〈 左と記載があったのですが、 左の方がair入りが良いということでしょうか？

記録

新卒以来久々に触った電子カルテ。記録とかこんなに楽だったとは、すっかり忘れてたなぁ。 働き始めて数日しか経ってないけど、今の時点ですごく働きやすくて病棟の仕事が楽しい。ありがたい。

カルテ記録病棟