「記録」のお悩み相談（18ページ目）

深夜で朝方入院してきた患者さん。 受け入れだけしたんだけど、尿破棄忘れと少しの記録忘れ。 まだ受け持ち患者の採血と血糖測定もあって焦ってて忘れてしまった。 もう5年目になるんだけど異動したからそこでは実質1年。 一緒に夜勤やってた先輩からは忘れないでねって言われたけど、また苦手な先輩からも言われるんだろうなあと思うと憂鬱。 忘れなければよかっただけなんだけど、なんで忘れちゃうんだろ。

5年目記録受け持ち

今、リハビリテーション病院での実習なのですが、自分のあげた看護問題に自信がなくなったため、よろしければご助言ください。 既往歴 心不全、糖尿病、胃がん(胃全摘)、脳梗塞、高マクログロブリン血症、高血圧 今出ている症状 労作時息切れ 空腹時痛 血圧コントロール不全 左上下肢麻痺と筋肉量低下 今されているケア 水分　1000ml/日　しかし、脳梗塞再発防止のため水分摂取は大切 週一回血糖下げる薬服薬 週二回血糖値測定 リハビリにて、筋肉強化の訓練関節可動域訓練 患者さんの特徴 自分の体の管理は自分ですべき！という考えがとてもつよく、毎日バイタルサインを測り記録し、その日の体の調子のメモをとっている。 入院前は、バリバリ働いており仕事以外にも趣味が多く、常に動いていたみたいで、早く良くなりたいと思い、自主トレを心臓に負担がかかるためしてはいけないがやってしまう。 これらの状況から ♯1 転倒リスク →筋力低下から、立った時に少しふらつくことがある →トイレは自立しているため、見守りする人がいないため転倒するとすぐに気づかれない →胃全摘によりカルシウム吸収障害があり転倒すると骨折のリスクがある。 ♯2焦りによる過度な運動 →自主トレをしてはいけないがはやくよくなりたいため注意されても自主トレをしてしまう →心負荷がかかり心不全の再発のリスクがある としています！

転倒リハバイタル

皆さんの学校は、実習記録持ち帰りはokですか？

記録実習

実習やりながら、国試の勉強ってできるんですか？ 記録と国試勉強って両立できるんでしょうか。 やってる人はどうゆう時間配分で、やってますか？

記録国家試験実習

何ヶ月か前に異動して日勤の受け持ち人数がフルになったのですが、なかなか業務が時間内に終わりません… 時間短縮になるように工夫にされてることはなんですか？？ バイタル測定中に問診や記録をするようにはしてるのですが…

バイタル記録受け持ち

昨日受け持ちしていた人にケアの項目に温罨法の記載あったけどあきらかこの方いらないだろうと思ったのと看護記録にも記載なく、入院時からケアあがっていたから看護計画を飛ばしたときにケア項目の確認忘れてそのままになっていたんだろうと思って、温罨法いりますか？ってきいたら、、いらんと思うのであれば消して、って言われて、あなたは昨日見て見ぬふりしたの？今まで受け持ちしていたひとも同様のことしたことにことになるやんってなった、、腹立つは

看護記録看護計画記録

記録が上手い子ってやっぱり持ってる視点が違うんでしょうかね。それともセンスでしょうか… 5時半に帰れて羨ましいです。

記録

看護学校の対応について質問させてください。 私は実習中に学則違反(喫煙や患者さんへ危害を加えたなどではありません)をしてしまい処分を受けました。やってしまったことは本当に自分の不注意であり、ダメな部分であったと思い処分については真摯に受け止めました。 学校側からは「残りの実習は反省文の内容で決める。」と当初通告され、必死に1週間毎日9:00～16:30まで個室に入れられ1人で反省文を書き続けました。倫理的に自分に不足していた部分やこれからの改善点についてひたすら書き続けました。自分自身を否定するような文だったため精神的にもかなり追い込まれました。 実習に復帰できると信じていたため次の実習の記録物の準備や事前学習も行っていましたが、結果は「あなたには看護師としての倫理観が欠如している。このまま実習に参加させるわけにはいかない。」という内容でした。 実習に参加できないということは留年になるのだと直ぐに理解できました。 そのため、その場は自分がしてしまったことだから仕方ないと思い、留年という処分について受け入れました。 それからしばらくして全ての実習の評価が出揃い、再度教員から呼び出しをされました。その瞬間に問題を起こした実習が未履修になるのかと思いきや、その教科は問題なくクリア出来ており、他の科目の実習が未履修になると通告されました。 理由としては ・学習物の不足 ・患者さんへの接し方 ・実習記録の未熟さ ・報告、連絡、相談が出来ていない といった内容でした。 確かに実習中の記録物に終われ事後学習が毎日出せていませんでしたし、実習記録が未熟なのも認めます。しかし学習物に関しては後日まとめて提出していましたし、眠いから寝たという理由で記録物をやってきていなかった学生から比べると必死に取り組んでいたと思います。 患者さんへの対応については問題となる点はありませんでしたし指導を受けた記憶もなく、報告、連絡、相談については必要なことについては報告していたつもりですが「こういうふうに言えてないとダメでしょ？もう1回行ってきなさい」と先生が頭の中で作った文章が言えてなければいけない。と言うような言い方でした。ですが、テレパシーが使えるわけでもないですし、教員が頭の中で想像している言葉を全て一言一句学生が伝えるというのは難しいと思います。言われない人は同じ報告内容でも全く言われないのですが... 記録物に関しても書けていないのは認めますが、教員から指導された内容は必死に調べて翌日回答を書いて提出していました。中間カンファレンスでの指導者さんへの発表前にも教員に目を通してもらいOkが出て発表したにも関わらずそこで指導者さんに指摘された内容で実習点数が減点されていると言う内容にも納得できません。 また、実習の結果を伝えられる際にやり取りの内容をボイスレコーダーで録音され、録音されていることで事実と違うことについて弁明することも出来ませんでした。 アルバイト先の病院や実習先では患者さんから褒めていただくことも多く「あなたのような看護師さんが増えればいいのに」「すごく優しいし看護師さんに向いてると思うよ。」と患者さんから言ってもらえている為、接し方に問題があったとは思えないです。 実際教員が実習で私と患者さんとのやり取りを見たのは数回ですし、その1回1回が5～10分程と短いため正当な評価が出来ていないのでは？と思ってしまいます。 それ以前に問題となった実習がクリア出来ており、真面目に取り組んでいた実習が落ちていると言うことがおかしいような気がします。好き嫌いが評価に入ったのかな？と思ってしまいました。 他にもまだまだありますが、特定されそうなのでこの辺にしておきます。 看護学校ってどこもこんな感じなんでしょうか？こういう対応ってアリなんでしょうか？ 看護師になりたいという思いが強かったために看護師の資格取得ができないという現状に絶望する気持ちと怒りの気持ちがあります。 どなたかこういった問題に詳しい方がいましたらご回答よろしくお願いします。

カンファレンスアルバイト記録

窒息って、食べ物だけなの？違うでしょ？ 先生が記録に窒息って書いたから、食べ物で詰まったという捉え方にはならないよね？ 時間帯は夕食のタイミングだったけど。 なんでただの痰づまりでインシデント書かされるの？ 何か改善策ある？体位ドレナージ、ネブライザー、タッピング、スクイージング、吸引。それ全部やってたけど！ 「あなたを責めるわけじゃないけどレポートお願いね」の理由がわからない。そういう時点で責められてるから。 それと、吸引してて奥の方に貯留してたし、記録に書いた。 普通のチューブじゃ引けないから気管挿管用使ったけど、吸引チューブ、気管挿管用をなぜ使ってはいけないの？挿管してないから？じゃあ永遠と足りない長さのチューブで吸引し続けるの？それって患者さんとっても苦しくない？ どうすればよかったの？ やった事が悪いと言われてるみたいに聞こえるし、むしろ私のせいで痰詰まりを起こしたとも言われてる風に聞こえる。

吸引インシデント記録

もう無理だ。以下の通り。 患者さんの抑制帯の緩みにより自己抜去になったのは悪いが余計の仕事を増やして迷惑と言われる。 自分で調べた薬手帳をみながら薬効をいうとそれみないと言えないなら貴方は何もしないで下さいと言われる。 指導者さんによって指導内容の異なりがあり前回OKを出して下さったもので指導者に伝えるが単独行動しないでと怒られる。 技術を1度ミスをした事で全ての技術チェックし直し。 休憩時間もそもそも15分程度で休憩時間終了2分前のギリギリにカルテで記録を少し記入していたら怒られる。 そもそも自分担当のエルダーさんが産休でお休みに入られている。

産休休憩記録

輸血の時の記録にボンビングと書いてあったのですが、調べても分からなくて、、わかる方教えてください！

輸血記録

看護学生です。 看護学生って思った以上に忙しいし、勉強、テスト、課題、事前学習、記録、実習になると寝れない、指導者にキツくされるなど、何かと理不屈なことも多く、辞める人が多いです。(私の学校の場合) それで疑問に思ったのですが、辞めた人はその後どうしているのでしょうか？ 大学に浪人？みたいなかんじで受けたりしているんですかね？

テスト記録指導

看護専門学校の2年生です。 現在、成人看護学実習1を行っています。 記録の内容が上手く書けなくて学校の先生から｢あなた、おかしいんじゃないの？｣と言われました。私はなんでもマイナス思考に考えてしまうので｢あなた頭おかしいんじゃないの？｣と言われてるようにしか思えなくて、実習に行くのがとても憂鬱です。 こういう時、みなさんはどうしていますか？

記録専門学校実習

夜勤明けの記録中、眠過ぎて意識がとんでしまうことがあります。皆さん、夜勤明けのとき、どうやって集中力を保ってますか？教えてください。

明け記録夜勤

最近仕事してて夕方くらいに頭痛と吐き気を伴って、自分がぐるぐる回ってるような感覚と脱力感を感じる時がよくありますが、目の前が徐々に白くなって倒れそうになります。 以前目の前が真っ白になって倒れたことがあり起立性の低血圧かなと言われました。でも最近は座って記録しててもなるんですが低血圧のせいですかね‥？ 普段90／50台の血圧なのですが、倒れた時どのくらいの血圧だったか教えてもらってなくてよくわからないんですよね‥

記録

残業しないとダメなほど業務が終わらないにもかかわらず 毎日記録時間や入院処理してる時間のみを残業申請したら病棟師長が看護部長に私の名前を出してなんでこんなに残業申請してるの？とキレられたらしい。 早く終わる努力してるのにほぼ毎日緊急入院とらされて、さらに受け持ちのサマリー書く時間や退院準備、委員会の仕事は暗黙のサービス残業でやってるのに残業申請するな、取るなとかありえない。

緊急入院委員会部長

もうほんとやめたい。 やめたいよ。辛い。自論と自分の経験から指導してくれるのはいいけど言い方だよね。 なにが私がいじめてるみたいじゃん。ってさ あなた1年目の時にあなたが言ってること分かってたの？出来てたの？ 緊急入院馬鹿みたいに違う分野きて 今1年目で業務と看護の知識勉強しつつ行って。 循環器の勉強して学ぶのもやっとにプラス課題があってこなしてるのに 他分野のこと勉強不足だったから勉強して答えます それ以外に何ができるの。結局勉強しなかったら答えられないんだから説教やめてよ。 あんたと話そうとすると言いたかったこと伝えたかったことか上手く伝えられない。自分が障害あるのかなってくらい感じてしまう。向いてないのかなって思ってしまう。緊急入院取る練習してる最中でそれだけでも受け持ちいながらあたふたしてるのに 肝硬変の入院でドレナージします。いやいや介助したことなかったよ。できないよ。その時の記録の書き方もダメだしするのはいーよ。1個答えたら10個質問してくる聞き方はしんどいよ。もうやだ。一緒に働きたくない。大泣きしてしまった、大人気ない。わかってるけどしんどい。

緊急入院いじめ記録

全身麻酔で手術を行った患者様の記録を読み取ってアセスメントを提出しなくてはならなくなりました。 最初は、その記録の読み取りを教えて貰えるはずだったのに自分で読み取ったものを発表してからでもいいのではないかと先輩の話し合いの中でなり、教えても貰えず初めてみたその人の記録からその人がどういう経過を辿ったのか自分なりにアセスメントしなくてはならなくなりました。 A4用紙数十枚にかかれたバイタル、術式、記録をみて、使用した薬剤を調べたりわからない単語を調べたりしてはいますが全く病識が繋がりません。 先輩に何を求められているのでしょうか？どこまでアセスメントすることを求められているのでしょうか？ 毎月、反省会がありできてなかったことをプリセプター、師長、病棟指導者、キャリーナース9人の前で発表させられ責め立てられる空気の中、今回はそのアセスメントを発表しなければならないので焦って仕方がありません。 自分の知識が足りないことが不安に繋がるんでしょうけど、右も左もわからないプリントをどうアセスメントすればいいのでしょうか。 全身麻酔の手術後、血圧の変動があったり、尿量が減少するのは当たり前ですが正常を逸脱した状態はどこから判断したらいいのでしょうか。 正常がなんなのかわかっていなかったら異常がわからないと言われますが、正常だった人を見たことがないのに異常がどこからかわかりません。 数値だけで判断するのはアセスメントになってないと個人的に思ってしまいます。 なにを繋げて考えればいいのでしょうか。

バイタル薬剤術後

最近ミスが増えてきて、不安だから何回も確認しても一つのことに集中し過ぎて、他が見えない状態→またミスするループです チームの重症度が高くなり、10〜11人の人数でもいっぱいいっぱいで チームの人や夜勤リーダーさんに迷惑かけてばっかりです、ほんとなにもできてないです この前の夜勤でも、患者さん死んじゃうよと言われすごく重くのしかかってます。それ以来、夜勤が怖いです。 観察不足や記録の不足、ミスが続いているので、これに注意しようと思ってもうまく回れなくて、急性期病院、そもそも看護師向いてないんじゃないかと その上私は同期の中でも時間外が30時間を超えていて、師長から今月は10時間以内に。と言われ残って記録とかやっててもすごくプレッシャーかけてきます。仕事が遅いのは分かってます、でも不安と心配で押しつぶされそうです 同期や先輩に相談したいですが言えてないです。最近顔色悪いねとか、大丈夫？とかよく声をかけられるのですが、大丈夫ですとしか言えない、、本当のことや悩み言ったら泣きだしそうで言えてないです

時間外労働同期記録

みなさんは、日勤、夜勤で自分の仕事が終わったあとどのくらい残っていますか？ 私は17時ちょい過ぎに終わったのに20時まで残ることがよくあります。 ほかのメンバーの手伝いをしてるからです。 確かに、重症度の違いもあって勤務の合間に記録など出来ないこともあると思いますが、ほかのメンバーを巻き込むほど残業しないで欲しいと毎回思いながら勤務してます。 もちろん、今は試用期間中なので残業代出ません。ほとんどの人は徒歩10分内の寮に住んでいます。私の考えがおかしいのでしょうか？

残業代記録残業

半年以上のブランク持ちの3年目ナースです。 学生の頃からずっと報告することが苦手になってしまっています。 最近新しい病院に転職して、そこでは日勤から夜勤への送りがあります。 前の病院では無く看護記録にかけてないことなどがあれば必要時送っていたので、本格的な申し送りをしたことがありません。 どこから、どこまでを伝えればいいのか。毎回不安になります。 皆さんはどんなことを申し送っていますか？？

ブランク申し送り3年目

今日は学生カンファレンス……今までのカンファレンスではとても楽しみにしていたのに、今はこんなに苦痛に感じるだなんて……😢 今振り返れば指導者さんとあまり話せなかったし、そのせいで思ったような助言は貰えなかったな…… 記録もちゃんとやったし、援助も進んでやるようにしたのに…… この努力は果たして伝わってるのだろうか…… どうか落ちませんように……😢

カンファレンス記録指導

つらいつらい……最後の実習なのに報告が上手くできず、｢何を伝えたいのかよくわからない。⚪⚪はできてるの？できてて声掛けしてるの？｣って言われてしまった…… ⚪⚪は出来てますし、できてて声掛けしてますし、記録読んですらいないのに勉強してないなんて思われた…… どうやったら報告が上手くなるんだろうか……

記録実習勉強

Ｑ記録遅いよ！いつもステーションいないけど大丈夫？ Aナースコール、人一倍対応しているからです。誰も対応しないじゃん。 ナースコール対応しているのほぼ私。

ナースコール記録

祖父が非ケトン性高浸透圧昏睡状態になって精神科の病院から一般科の救急に運ばれました。意識レベルも低く呼びかけに対して手は動いたりしますが目は開きません。緊急入院で採血してもらい血糖値は1000だったりひどい脱水があると言われました。精神科の病院ではお昼頃から呼びかけの反応が乏しくなったと言われましたが搬送されたのは夜10時頃です。既往に認知症もあり確かに普段と違うということが中々わからなかったということもわかります。今回、血糖が高いことからも前々から糖尿病であったということが一般科の先生から伝えられました。精神科では入院毎に採血していたと聞きましたが糖尿病には気づいてくれていませんでした。もうその精神科の病院には何回も入退院を繰り返していて気づけるタイミングはたくさんあったのではないかと思ってしまいます。入院してからは自由に水分を摂ることも難しかったと思います。時間に飲めなければ下げられてしまうといった状況で祖父は飲まなかったため充分な水分を取れなかったんじゃないかと病院を責めたくなります。あの時もう少しでも摂るように関わってくれてたら、早くおじいちゃんの変化に気づいててくれたら、もう少しいい状態にいれたんじゃないか、後悔ばかり押し寄せてきます。精神科からついてきてくださった看護師の方も祖父の状態をほとんどわかっておらずなんの薬を服薬してるのか何時から歩かなくなったのか何もわからない状態できたのでこういうことが当たり前なのかなんなのか教えてください。祖父の状態が書いた紙を適当な紙袋にいれていたので個人情報じゃないんですか？って聞いたら怒ったように「名前を書いてないから個人情報じゃありません！！」と言われました。じゃあ、私が実習で書いている記録も名前を書いてないので個人情報ではないのですか？何を聞いても曖昧な答えしか、返ってこず本当に身内からしたらとても深いでした。病院からしたら何百何千もいる患者ですが私たちからしたらたった1人の大事な祖父です。 私がなりたい看護師はこういうものなのでしょうか。

緊急入院退院記録

記録が終わらない！！ なんで3日で利用者さんの全てを完成させなければいけないのか… せめて5日はほしい… 3週間しかない分、計画も早め早めやから仕方ないけど…

記録

部屋割りとか考えるの大変だけど寝たきり、内服している数も自立している方よりだんぜん多いし記録の書く量、ケアもたくさんあって大変なのに違うチームの人はなかなかわかってもらえない、、

記録

ものすごくレベルが低いのは承知の上で、、、😭 ９月は4人受け持ちでもぜんぜん時間にゆとりなくて点滴あるとさらにダメダメで インシもしちゃって 点滴部屋外されたりとかしてたけど、 今日久しぶりに点滴の人受け持って6人だったけど、 11時には余裕に記録入れるようになった。 周りと比べれば 成長の速度遅すぎるけど、 すこしは成長したのかな。 でも 半年もしないうちに 、後輩が来るの怖いな

後輩記録受け持ち

実習メンバーに頭を悩ませてます。 記録見せてとかここ何て書いた？とか 見学したあとに自分も見たかったとか。。。。 自分で考えて動くことをしない。 それに加えルールを変えたり、 自分の仕事なのにみんなでしようって巻き込んだり。 自分はあまり協調性がないので放ってますが、 実習する上で相談する気にならなくて。。。。 自分の考え方を帰るべきなのでしょうか？

記録実習

夜勤終わったー けど、EDチューブ口腔内でとぐろ巻いてたから再挿入してもらったこと記録に書き忘れた😭医師カルテには残ってるだろうけど、、、後日事後入力じゃ遅いのかな😭

記録夜勤