SOAP記録について

まる

泌尿器科, 一般病院

SOAPの記録が苦手です。どのように勉強されましたか?言葉が浮かびません。 勉強方法、参考書など教えて頂きたいです🙇‍♀️

2025/12/04

15件の回答

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学生時代に実習記録を教科書の記載例を真似て書き、 教員の添削を受けながら学んでいったのと、 就職してからは プリセプターや他の先輩方が最初のうちは記録チェックをしてくれるので、 その指導を受けていくうちに段々と身についていった感じです。 なので、特別勉強したという記憶はないのですが、 自分でうまく記録が書けるようにやっていたことは、 先輩方の記録の書き方を見て良いところを盗んでいました😁

2025/12/04

質問主

ありがとうございます! 先輩方にチェックして頂いてたんですね。うらやましいです! 先輩方のを盗んでいきます!

2025/12/05

おはようございます😃まるさん まるさんがどの部分で書きづらさを感じているのか質問からは読み取れないので、一つずつ解説してみました。長文になるので、必要なところを読んでください。 SOAP が書きにくいときは、一つ一つ情報を整理していく、書く回数をこなす事で記録に慣れていくと感じます。 まず、S(主観情報)と O(客観的情報)の区別で悩む場合 患者さんの言葉や気持ちの表出が S、看護師が実際に見て確認できる事実が O と考えると分かりやすいです。 例えば、「痛い」「眠れない」といった訴えは S、顔をしかめている、呼吸数 24/分、歩行時にふらつきがあるなどは O にあたります。 「痛そう」のように、こちらの判断が入る言い方は S/O ではなく、A(アセスメント)で扱う内容になります。「痛そう」という情報は、自分がそう思う言動を事前に患者さんが発信しているはずなので、そこの情報をS情報として、切り取って記録に残します。迷った時は、「これは自分の目で事実として確認できるか?」を基準にすると区別がつきやすくなります。 次に A (アセスメント)で書きにくさを感じる場合 A は専門的な分析を書かなければいけない場所ではなく、O の内容から“今の患者さんの状態をまとめる”事をイメージをすると良いかと思います。 例えば、O に「疼痛スケール 6、体動時の表情苦悶、安静を希望」とあれば、①「疼痛が強く、動くことがつらそうな状態」など、短くても状態が伝われば十分です。「一言で言うとどんな状態だろう?」と考えると、自然に書けることが多いです。これが年数を重ねると②「疼痛増強、体動困難状況持続している」となるかなと思います。 同じ事を言っていますが、まずは①の様な自分の言葉で書いてみて病棟の暗黙のルール(雰囲気や文化)があるのか、もしくはマニュアルに合わせて②の様な文章に変換させても良いかと思います。 最後にP(プラン)について 看護計画とのつながりを意識すると書きやすくなります。 すでに看護計画の中に実施すべき内容が示されている場合は、「計画に沿って実施(Plan-Do)」と記載できます。 反対に、必要なケアが計画に含まれていない場合は、看護計画の見直しが必要になります。「疼痛時の体位調整を追加」「活動量低下についての観察項目を追記」「体動前の痛み止め投与」など、どこを修正・追加するのかを書き、計画を継続するのか変更するのかも明記すると良いかと思います。P は、計画と照らし合わせながら“次に必要なこと”を丁寧に示す場所というイメージです。 そして、書いた記録を一度病棟で記録が得意な方に見てもらうことも、とても助けになります。他の人の視点をもらうことで、自分では気づけなかった改善点や書き方のコツが見えてくることがあります。 他にも困っている方が病棟にいる場合は、全体での教育が必要だと感じますので、病棟の教育担当へ相談し、記録の勉強会をしても良いかと思います☺️

2025/12/05

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「参考書」のお悩み相談

感染症対策

なあなあにしていた抗菌薬の学習をしたいのですが、皆さんが使っているおすすめの参考書などがあれば教えていただきたいです!

参考書手技薬剤

WhiteA

消化器内科, 総合診療科, クリニック, 一般病院, 検診・健診

12025/08/26

さとみん

内科, クリニック

WhiteAさん、こんにちは。 私のおすすめ参考書は『ねころんで読める抗菌薬: やさしい抗菌薬入門書、2014年メディカ出版』です。 入門書なので基本的なことからわかりやすく、まだ勉強中だった学生の頃や新人の頃に勉強するときに使っていました。 より専門的な学習でしたら、適さないかもしれません💦 良ければ参考になさってください。

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看護・お仕事

循環器外来(クリニック)で初めて働くのですがおすすめの参考書はありますか?無難に病気がみえるでしょうか… 内科消化器内科小児科病棟の経験しかありません💦

参考書外来内科

Nana

内科, 消化器内科, クリニック

12025/09/05

Ns

消化器内科, 循環器科, 急性期, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

病みえより、カンテキや本当に大切なことが一冊でわかる循環器 とかのが為になります。あとクリニックなら12誘導も取ったりすると思いますが、スムーズに取れることと判読できることが必要になると思います。

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看護・お仕事

気切の人の吸引。 口鼻腔から行い、気切を最後にと教えていただきました。 根拠はなんですか?💦 参考書には反対と書かれているので...

吸引参考書

りな

新人ナース, 慢性期, 透析

22021/01/05

wanwanroa

外科, プリセプター, 病棟, リーダー, 大学病院

口腔、鼻腔にある喀痰が気管への流れ込みを防ぐためですかね?ただ気切部は、滅菌操作なので1番は清潔に扱わなくてはならない部位が1番である必要があると思います。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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話題のお悩み相談

キャリア・転職

訪問看護を極めていく上で、皆さんがどんな事を勉強されているか、参考までに教えていただきたいです。 ほとんどの方が家族がいたり、日々の業務に追われていると思います。そんな中で何をしていくか、夢は語れるけど、現実的に難しい点が多くあり、困っています。 特定行為看護師や認定看護師も視野に入れてますが、時間・金銭面等考えるとなかなか踏み出せません。実際に経験したことなど教えてもらいたいです。

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華心

外科, 小児科, 整形外科, 産科・婦人科, プリセプター, ママナース, 病棟, クリニック, 訪問看護, 外来, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 透析, 検診・健診

02026/02/08
キャリア・転職

現在、内科の急性期病棟で勤務しています。 今現在育休中なのですが、看護師として一年択と言うキャリアの不安があります。 今後復帰するまでにもっておいて役立つ資格や勉強しておいた方が良いことなどはあるでしょうか? 地域支援や緩和ケアに興味を持っています。 将来的には認定看護師も目指していきたいと思っています。

認定看護師育休内科

にこ

内科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 泌尿器科, プリセプター, ママナース, 病棟, 保健師, リーダー, 神経内科, 消化器外科, 一般病院, 派遣, 看護多機能

12026/02/08

カズキ

その他の科, 一般病院

育児最優先で良いと思います。 余裕があれば復職じゃないでしょうか。

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キャリア・転職

一月に長年働いた病棟を辞め、現在転職活動中です。 小学生の子どもが2人おり、中々希望条件に合った所が見つからないです。 ・17時には帰りたい ・オンコール不可 ・ワンオペ責任も避けたい •介助量は少なめ という条件のとき、 “どこかを妥協する前提”でなく、 “構造的に向いている職場”って何ですか?

退職子ども転職

ゆか

内科, 外科, 消化器内科, 小児科, 精神科, ママナース, 病棟, 消化器外科, 一般病院, 慢性期

42026/02/08

まるまる

内科, プリセプター, 病棟, 訪問看護, リーダー

私も子供2人いて小学生低学年と年中で大変です💦 私の職場は、時短制限ないので時短で17時、オンコールなし、土日祝休み、シフト制限ないです。 介護量は訪看だと1人でまわるので、患者様によってはあると思いますが限られた時間なのでそこの負担は私はあまり感じないです。 責任はどんなものかによりますが、仕事の責任、特に患者様に何かあったら、、、という責任は1人で訪問まわるので、知識の浅い私はいつもヒヤヒヤ緊張しながら訪問するので精神的に辛いです。 それが1番辛いですが、現状今以上に良い転職先もなく現状維持です。 訪看は事業所によって、医療、介護もさまざまと聞きましたので色々お話し聞いてみるのもいいのかもしれません。

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