「記録」のお悩み相談（10ページ目）

soapの書き方って、みなさん何で勉強されてますか？ 過去の記録を見るだけでなく、書き方のポイント、例文、着眼点などsoapをうまくかけるような参考書などありましたら教えていただきたいです。

参考書記録1年目

12年目ですが、今年度のプリセプターをしています。 人手不足なので辞められないように丁寧に優しく指導していましたが、なんだかなめられているのか私は時短で時間には帰ると伝えているのであれをしてといってもなかなか行動せず…記録も何書いたらいいかわかりませんと言って検温のときに入力せず笑ってその場を逃げようとばかりするのでだんだんといらいらしてついきつく指導してしまいましたが、久しぶりのプリセプターでかなり経験年数に差があるのでどのように接したらいいのかわかりません。仲良く先輩後輩でいくべきか…厳しくときには優しくがいいのか… 私のような経験年数でプリセプターをしている方いませんか？

後輩記録プリセプター

朝の情報収集の際、どの患者さんもはじめましてなので、なぜ入院されたのか、既往歴、内服薬、スケジュール、これまでの看護記録ドクター記録などなど見ないといけない情報が多すぎて間に合いません。 8時半から始まるので、いつも7時40分に着くようにしています。これ以上早いのはちょっと厳しいです。 朝の情報収集のコツはありますでしょうか

情報収集記録一般病棟

パルスオキシメーターで使ってはいけない部位ってどこですか？２つあると言われて一つは冷感がある部位と答えました。もう一つは何でしょうか？

教科書手技記録

こちらは良かれと思って患者さんの気持ちを代弁してst評価まで依頼して食事形態も変えたのに、結局結果は患者さんの思いには達する事は出来ませんでした。ここまではいいのですが、その件をリーダーに報告し依頼をかけてもらって、結果は上に書いてある通りになると、いらない仕事増やして、嚥下状態見てから言えよ、転院なのにいらん事するなよとかコソコソ悪口言ってました。しかも目の前で きちんと嚥下状態も日々の記録も見て報告して、患者さんのためになるならと思ってやったのに、そんな言われたら何のために仕事しているのかわからないです。あと、患者さんが居て私たち成り立ってるので、こんな言い方ないと思います。 愚痴ってすいません、

記録リーダー

聞いてください！長文です。 訪問看護師として働き始めて11ヶ月になります。 現在利用者様がやや少ないため、訪問件数は4〜5件/日。 結構遠距離の方もおられるので、車の走行距離は40〜110km/日。100km超える日は休憩時間もとれず、ほとんど車を運転しています。軽食とりながら運転していることも多いです。比較的近場を廻るときは事務所に一旦帰って休憩できることもありますが…10分程度でぱぱっと食事を済ませて記録をしています。ちなみに電子カルテではなく、手書きカルテです。休憩時間がまともにとれないのは、訪問予定によってしかたないな…とは思っています。（まぁ問題だと思いますが…） 勤務終了時間まで訪問の時は、直帰もしています。 なので、記録が書けれず2.3日くらいたまってしまうことも…朝少し早めに事務所に行って記録することもありますが、それは時間外勤務にはしていません。 それでも記録が書けなかったり、月末に向けて計画書や報告書作成したり等々はどうしても時間外になってしまいます。 うちの会社は訪問看護ステーションを2箇所（隣接する市です）経営していて、社長（日和見主義、軽い）→取締役（気分屋、基本的に人を見下している）→それぞれの事務所に管理者→それぞれの事務所にスタッフがいます。私の所属している事務所（Aとする）のほうが利用者様が少ないのに、もう一箇所の事務所（Bとする）と同じくらい時間外勤務があるのはおかしいと取締役。カルテを持って出て、途中で書けと。 そもそも紙カルテを外に持ってでるのもどうかと思うし、ろくに休憩もとれないのに（ほぼ運転してるのに）記録は書けないし。 うち（A事務所）とB事務所の訪問範囲も違えば移動距離も違う。単純に訪問件数と時間外の時間だけみておかしいというのは変だと思うんです。 うちの管理者はそのあたり分かってくださっているので、取締役に反論はしてくれているし、社長にもうちのスタッフの状況を説明してくれています。 どうしても必要な時間外勤務しかつけていないのですが、それも「悪」と捉えられているのってなんだかムカついて…。 必要な時間外勤務も認めてくれないなんて、辞めたくなる理由にしてもいいですかね？ どうしたら、あの取締役にギャフン（死語ですね…）と言わせられるのか… 何でもいいです。ご意見ください！

時間外労働カルテ訪看

みなさんは、ケモの副作用の観察はどのようにされていますか？。グレードを使って評価されているでしょうか？それとも記録に残すだけなど。医者はグレードで記載していることも多いと思いますが、看護師のみなさんはどうでしょうか？

記録総合病院一般病棟

仕事でやり忘れをしてしまうことってありますか？ 例えばバルーンの尿破棄を1人だけ忘れたとか、記録漏れ、物品補充忘れ等いずれもすぐに自分で気付いたり、人に指摘されてすぐに解決し、インシデントには上がらないような物です。 私は2週間に1回はあるような状態で·····周りのスタッフのやり忘れとかあまり見かけないので自己嫌悪です。 これらのミスを防ぐのに工夫されていることありますか？

インシデント記録

こんばんは。 イラついて眠れないので愚痴らせてください。 今日日勤で、注射する患者さんがいたのですが、なぜか物がワゴンから消えていました。 日勤帯夜勤帯投与した人が誰もいなくて、なぜか針だけ捨ててありました。 私は全く記憶にないし、関わってません。 午後になり、師長と先輩がそのことについてひそひそ話をしていました。私は記録に追われていました。 その話の内容が少し聞こえてきて、 今度から受け持ちが注射や点滴、採血を回ろうという会話でした。私に話を振るわけでもなく、その話は終わりました。 私は息子も小さく、時短勤務なのですが、今日はバタバタしてて、終わらず夕方にいく点滴を詰めようとしたら、他のNSがやるから置いて帰りなって言ってくれました。 そしたら、師長がさっき言ったでしょ？受け持つ人が注射するんだよ？って！と日勤者のいる前で怒られました。 え？と思いました。 その話に私はいっていないのに、師長と先輩が話してたことなのに、なんで私が怒られなきゃいけないのか？ 点滴をつめてかえらないと、ポンプでいってる患者さんなので夜勤者も大変かと思い、1Aつめるだけだったので、手間ではありませんでした。 やはり今日起きた注射が紛失し、誰か違う人に打ったのではないかというのを私のだと思われてるのでしょうか？

記録受け持ち採血

グループホーム勤務で病院受診後の記録が病院の時のように記録は要点のみ簡単に入力すると簡単過ぎていると言う。事細かく20行にも及ぶ記録をして、いささか読み終えるのに時間を要す。

記録施設

デリカシーのない人って、どの職場にも一定数いると思います。 でも、記録書いてる途中のパソコンをシャットダウンする人がいるんです。 確かに外来受付時間も過ぎてて患者さんもいなくて、みんな定時であがる準備をしてたのはわかる。 だけど、仕事が残ってる人もいるんだよ。 もはやこれはイジメレベルなのか？！

記録外来

「＃心不全を起こす可能性がある」 で アセスメントが「心不全を起こす可能性あるため注意して観察する」って アセスメントになってなくない？ それプラン名書いただけやん、、、なんで心不全になるのか 何を評価しなきゃ行けないのかを書くべきなのでは？？？ なんでこんな雑な記録の人が評価されてしまうの😇？ 私より業務できるし、正看護師だから私より評価されるのはわかるけど こんなのおかしいよ、、、

アセスメント記録正看護師

施設での記録についてご質問です。 便秘で下剤追加したときはその都度、個人記録にも書いてますか？様式にもよると思いますが、こちらは経時記録です。 排便状況の確認用に別ファイルがあり、そこに下剤追加や浣腸は記入してます。 個人記録にも載せると、他の内容と紛れて、量も多くなり、不必要では？と思っています。 施設系で勤務の方、いらっしゃいましたらご意見お聞きしたいですm(__)m 病院勤務、その他で勤務の方もご意見頂けたら嬉しいですm(__)m

記録総合病院指導

うちの副師長、「え？定時で帰れないって。ナースコール取ってるからだよ」「私、記録書き終わるまで、コール取らないから」って。 がっかりです。

ナースコール記録師長

便が3日出ていない人の記録で、 O)便−3日目。昨日ピコスルファート10滴注入するが排便なし。腸ぜん動音聴取可。腹壁ソフト。腹部膨満なし。 と書くと、先輩に腹部膨満を書くかー、外科の人の観察みたいだね。 と言われました。その意味がよくわからず。。 分かる方いますか？何でダメだったのか分かりません。 また、もっとこうすればいいと言うことがあれば 教えてほしいです。

記録外科先輩

今日先輩がかっこよすぎた。 自部署が休憩もいけずご飯食べずにオペしてるのに応援要請され、行った先で１日風呂いれろという劣悪な状態にキレて、拒否してきたわって帰ってきた笑 そして看護部に圧力かけてた笑 ・スタッフ全員1時間休憩とってますよね？ ・スタッフ全員昼飯食べてますよね？ ・１日中風呂いれてるスタッフほかにいませんよね？ ・応援の意味わかりますか？ ・介護士ではないのですが。 ・笑いながら喋って座って記録してるスタッフに頼めないんですか？ ・日勤帯でオムツ交換一回きりなのに何故時間作れないのですか？ ・皮膚状態把握してますか？ ・業務改善したほうがいいのでは。 ・オペ室のスタッフが飯食ってない・休憩してない・そのまま残業してるのにここにいる理由なんてないんですが。 ・低血糖、脱水になったら代わりのスタッフいないのですが。 ・オペ忙しいときは喋って暇そうにしてる人応援きてもらっていいですか？清潔不潔分からなくても床掃除くらいできるでしょ。 ってかっこよく帰ってきて緊急オペの担当してくれた。おかげで16:30に昼ご飯食べれた＾＾ みんなで30分残業してみんなで帰って愚痴大会。 さあ、明日からちゃんとしてくれるかな？ 看護部よ、采配は現場見てからしようね！笑

休憩記録手術室

現在訪問看護ステーションで勤務中です。 PCで記録の入力をしている間などに、向かいに座っている管理職のナースが延々と雑談などをしてくるので困っています。適度に相槌をうつために手を止めたりしていると業務もはかどりません。 このような時、角を立てずにやんわり伝える方法などあったら教えてください。

うつ記録訪問看護

なんだろ？昔の記録に突っ込む、注意される、これひどくないですか？ 昔の記録が惑わされた、インシデントになったと私のせいにされた。「自分のことが理解できない」を表現してそのまま書いたやつかと。これを書いた意図は？といわれてもたくさん患者いて覚える分けないし。疲れはてて見直し記録してたらしいが、、、。 思い出しか不確かな記憶でも、なぜいまさら？ 思いだして答えろと言われた。 今回入院したらきちんと確認してよ？アレルギーをって。前回の私の記録が今回入院のインシデントになるの？その都度アレルギーを確認してるのに。ないアレルギーをあるにしたらしい。 もうやだ。この師長。半年以上前のこと、師長は思いだせるのか？っていいたくなった。 でもこれ以上しゃべっても話長くなるからもうなにも言わないことにした、 ただこの師長とは仕事したくない。いっつも私がわるくなくても悪者らしいから。いつも呼び出される。 移動希望してるけど移動できないのかも。

インシデント記録師長

実習生です。 記録を書くのが苦手です。 SOAPの評価を書くのに１つの問題で4時間はかけています。みんなは早くかけてて寝れているのに辛いです。

記録実習

クリニックに勤務していますが、時々訪問看護に行く事があり、その時に記録が書けなくて困っています。 観察しても、それをどう言葉（医療用語）に直せばいいか、そもそも観察するポイントが欠けていたりで総合的に言うと臨床経験が少ないためと知識不足です。 外来では問題なく働けても、病棟では使えないナースかと思います。 どうすればいいのでしょうか。 やっぱり一度、病棟で経験を一から積むべきなんでしょうか。。。もう年齢的にも今の職場を出て1からは怖さもあります。 他に勉強すべく手段があるならやりたいのてすが、何か本やインターネットなど、ありましたら教えて頂きたいと思いま。

記録外来訪問看護

3日前から先輩看護師Aさんの私に対する態度が冷たく、明らかに周りに対する態度と温度差がありすぎます。以前は普通に仲良く笑って話したりしてたのに、、、。3日前は久々に先輩看護師Aさんと日勤が一緒で、その時に異変に気づきました。何か話かけても「はい」「違う」などと素っ気ない態度です。 2日前には先輩看護師Aさんはリーダーだったので、報告するときなど冷たい態度でしたが、なんとか報告していました。その日、Aさんは自分の仕事が早く終わったのかメンバーの後輩に「おむつ交換誰いる？」と聞いて手伝おうとしていました。後輩から私に声をかけられましたが、私は「キズを見たいので自分でやります！」と言って、メンバーの別の先輩看護師とおむつ交換をしていました。自分の患者のところにおむつ交換に行こうとすると先輩看護師Aさんとナースアシスタントさんとでおむつ交換をやり始めていて（その患者はストーマがあるため、ガス抜きや掻き出しをしてた）、私が「やります！」って言ったら先輩看護師Aさんは「キズ見とくよ？違うことやりな。私、17時になったら帰るよ？」と言ってきたので、私は記録はまだ残ってましたが「大丈夫です」と答えたら、先輩看護師Aさんは「じゃ、自分でやれ！」とストーマ掻き出しを途中で投げ出し、その場から出て行きました。私は自分の受け持ち患者なんだから、自分で観察するのが一番だと思い（午前中やってもらったため）、また申し送りは私がするんだから、自分がちゃんと把握しないと突っ込まれると思って取った行動でした。 私に対する冷たい態度を患者さんへのケア中にもぶつけてくることをどう思いますか？そして、未だになぜ急に態度が一変したか、わかりません、、、。報告、連絡、相談するのにもけっこう勇気が入ります、、、。職場の雰囲気を悪くしてるとは思わないのでしょうか、、、。今後、仕事に支障が出ないか心配でもあるし、精神的に削られます、、、。 モヤモヤしたので、投稿しました。

ストーマ後輩申し送り

人工呼吸器の患者さんで、アラームが鳴っている時に起こっていることを記録に書くことが難しいです。先輩の記録を見て学んでいますが、上手に書くことが出来ません。どうすれば書けるようになりますか？

記録先輩

記録のことでよく面倒くさいって言われがちです 経鼻栄養チューブをMTって書く人おるけど、MZですよね STならわかるけど、 M:マーゲン(独) T:チューブ(英) × M:マーゲン(独) Z:ゾンデ(独) ○ S:ストマック(英) T:チューブ(英) ○ って認識だからなんかモヤモヤする 体熱感もそうで 体熱感はSデータ 熱感はOデータやと思うんです。 対義語で考えれば良いと思うんですが身体が冷たい場合、体冷感なんてあんま言わないですよね。 呼吸困難感もOに書いてるけどS、、、 など 多分周りからしたらクソめんどいやつですよね笑

記録

ディプリバンでセデーションかける＝全身麻酔なのですか？ 全身麻酔の際、挿管しないということは有り得ますか？いつもオペ記録を読むとディプリバンを使用しているにもかかわらず挿管の記録は無いので疑問です。

薬剤記録オペ室

記録の書き方が違って追加修正貰うのはまだわかるけど、 紙面で説教されるのはなかなか辛い。しかも赤ペンで文字がでかい

記録急性期先輩

看護学校1年生です。 来週の月曜日から基礎看護実習2が始まります。 毎日の記録に書く目標をどのように設定すれば良いのか分かりません。ざっくりしすぎても跳ね返されますし、大まかな一日の流れが分からないので細かく書けなくて… また、一日の計画もどのように立てれば良いかアドバイスお願いします。 目標の立て方と一日の計画について何かいいヒント頂けませんか🥺🥺

記録実習看護学生

糖尿病患者の食事指導を行いたいと考えています。パンフレットを用いて指導したいと思うのですが、作成の際に留意すべき点や、食事指導の内容で大切なことがあれば知りたいです。また、高齢者の方への指導なので、その点でも工夫すべきことがあれば教えて頂きたいです。

関連図教科書情報収集

記録に左肩関節可動性ありと記載しました。今になって合ってたのか不安になり質問させていただきます。私としては肩関節が問題なく動くという意味で書きました。合っていますか？間違えていたらどのように書くべきだったか教えてください。

記録

すみません、看護問題の質問です。心負荷増大による心不全の悪化と利尿薬内服、水分制限による低張性脱水の2つの看護問題をあげたのですが、どちらとも生命の危機に関わるのでどちらを優先するべきか迷っています。 みなさんの意見を参考にしたいので、回答よろしくお願いします。m(_ _)m

関連図循環器科慢性期

訪問看護さんに質問です。記録は紙媒体ですか？パッド等の電子カルテ様ですか？また、どちらも使用した事があるかたは、それぞれのメリットデメリットを教えて頂きたいです。

カルテ記録訪問看護