「記録」のお悩み相談（9ページ目）

倫理感や自分で考える力…はさておき！ 最近流行りのChatGPT！正確には文章作成AIとでもいうんでしょうか？ どう使えそうかアイデアだしてみませんか？ 例えば 経時記録を書いただけでサマリー作ってくれちゃうとか 情報を全部アセスメントシートに分類してもらうとか もちろん倫理とか個人情報とかの兼ね合いがあるので 問題点や対応策も一緒に書いてもらえると嬉しいです！

PTサマリーアセスメント

はじめまして。 カンゴトークで初めて質問を投稿します。 何を言ってるのか、とここでも怒られてしまうのではないかととても不安でしたが、勇気を出して質問させていただきます。 先輩看護師さん、私と同じ新人看護師さん、 どうぞよろしくお願いいたします。 私は1年目の新人看護師です。 その日の受け持ち患者様の情報収集するのですが、今までの経過と繋げてアセスメントすることができません。 また、一度目を通したはずの記録やドクターの記事の内容を覚えれず、先輩に聞かれた時に答えられません。 （自己で振り返ったところ、記事の内容と患者様の状態を結びつけて理解ができていないため、情報を忘れてしまっているのかとも思います。） なぜこの薬が臨時処方されたのか、なぜ下痢が続いているのか、など分からないことがあれば先輩に聞いて理解した上で看護をしないといけないと考えています。 しかし、先ずは自分で記事を見返して、調べて、自分の考えを伝えた上で質問しないと怒られてしまうのでは、と思い、業務中に調べることができず結局聞けずにいます。 中途半端な状態で患者様に関わってしまっていることがよくないのに。 新卒を採用されるのが初めての病院で、同期もいません。悩みや思いをフラットに共有できる仲間がいなくて、苦しすぎてこちらに投稿しました。 わかりにくい文章で申し訳ありませんが、どうぞご助言をよろしくお願いいたします。

記録1年目勉強

現在私の職場では申し送りを廃止し、記録からの情報収集のみで業務を行っており、正直これはどうなんだって疑問があります。 申し送り廃止している病院が増えてるみたいでそれに合わせて今回実験している途中なのですがみなさんは申し送りまだやっていますか？ 申し送り廃止しているならそれのメリットを教えて欲しいです。今の段階では不安が強くデメリットの方が強いと思っているので

情報収集申し送り記録

みなさん、日々お疲れ様です。 うちの病棟は紙カルテなのですが、 私はつい記載が長くなってしまいます。 一部の先輩に、変わりないことはわざわざ 書く必要はないと言われましたが、 患者さんの身体状況の観察の有無を 書くようにしています。 (例:搔爬痕あるも出血なし、などその患者さんの観察項目がどうであったかを毎回記入) また、何かあった時のために自己保身としても、 詳細に書くようにしています。 が、それだと長くて読みにくい、 私たちわかってるからいいよ、と言われ、 なんとか読みやすいように 書き方を学ぼうと思い、参考書にて勉強しているところなのですが、 学生のとき然り、参考書然り、 記録というものは 誰が読んでもわかるように書くことと説いています。 その患者さんの状態を知らない ソーシャルワーカーさんやリハさんなど、 他職種の方が見てもわかるように、 と意識して書くと長くなってしまいます。 これって新米あるあるですか？(まだ2年目です)

参考書記録2年目

勤務している病院では、医師が検査結果や病状説明をする時、必ず同席しています。患者本人や、ご家族の様子を記録に残します。自分の娘が病気になり、大学病院に入院しました。そこはものすごく大事な説明の時でも看護師の同席はありませんでした。ほぼ看護師とは関わりがなく、数ヶ月後に退院を迎えましたがやはり、説明の時は看護師の同席はありませんでした。人手不足なのは見ていてわかりましたが、そのためなのでしょうか。それとも初めから同席はされてなかったのでしょうか。大学病院勤務の方いかがでしょう。

家族大学病院記録

電子カルテを導入されてる病院で勤務されている方に質問です。 バイタルなどの記録はラウンドしながら適宜入力していますか？ それともラウンドし終わってからまとめて入力していますか？ 私はまとめて入力する派でしたが、ラウンドしながら入力している人のほうがスムーズに業務を進めている気がしてきました。

ラウンドバイタル記録

病院のシステムの問題と、資金不足の為 電子カルテが導入されていません。 記録物は全て手書きの紙カルテです。 今時珍しい紙カルテ…という方はいらっしゃいますか？ また、今後転職も考えているのですが電子カルテって簡単に使いこなせますか？

カルテ記録辞めたい

就職活動について 看護学生の3年です。 恥ずかしながら救急科に進みたいと思っています。 2023年の1月で全領域の実習が終わりました。 先日実習の評価が返されたのですが、Cが2つありました。 母性と在宅です。 理由ですが、母性の方は面談を行い伺いました。 取り組んだことやアセスメントが記録に反映しきれていないと言われました。(特に母子関係) しかし、退行性や進行性など人体の構造やリスクマネジメントの視点が入ったアセスメントはよく出来ている、救急科をめざしているのも納得との評価も頂きました。 在宅の方は面談が来週なのでまだ分かりませんが、予測では過敏性腸症候群で休んだ2日が原因だと思います。そのうちの一日は最終カンファがありました。 以上のことで就職が心配になっています。 自身の大学病院に就職しようと考えており、先輩や同級生の話では、Cでも理由と就職への熱意、看護師を目指す気持ちを伝えれば大丈夫と聞いていますが不安です。 実習への参加日数が少ないのは自分でも分かっていたので、救急科に進む熱意を見せるためにもBLSとICLSの資格取得を目指し勉強中です。 (BLSは取得出来ました。) 就職できるでしょうか？自身の面接での頑張り次第であることは重々承知です、、。

アセスメント記録入職

皆様の職場、病棟には看護補助(ケア)さんという方々も勤務されているかと思われます。 主に患者さんの日常生活介助を担ってくれているかと思われます。 また、私達ナースの間接的ケアにも携わっておられるかと思います。 私達ナースは必ず看護記録の義務がありますが、皆様の職場におられる看護補助さん達はケア記録と言うものを看護記録とは別に残してますか？ 実は、私達の病棟のケアさん達はケア記録を残していますが、 記録時間的が取れず停滞している現状です‥ケアさん達からも書く内容は看護師に報告しているからと言われました。 そこで、そもそも、ケア記録って必要か⁇という話しになり、 介護施設は記録していると伺いましたが、果たして病棟補助さん達は‥？ と疑問に思い投稿させて頂きました。 補助(ケア)さんも必ず記録を残さなければいけないのでしょうか？ 多重義務の改善を考えており少しでも負担を減らしてあげたいと思っています‥ ご教授よろしくお願いします。

看護記録記録人間関係

仕事をしに来ているのに、仕事中に雑談ばかりするおばさんナースが同じ部署にいます。 とにかくすきあらば雑談をしています。 みんなうまいようにそのおばさんナースを持ち上げて雜談にも付き合ってあげていますが…私は、時短なので限られた時間の中で業務をこなして終わらせたいので、無駄話は極力避けたいです。そもそも仕事をしにきているのに雑談をメインでしようとするのもおかしな話ですが… とにかく雑談するし、記録は簡素、入院の入力は抜けが多い、ケアは行ったり行かなかったりなおばさんナースが嫌いで過ごし態度に出てしまいました。するとそれを察知したのか「〇〇さんは、私を無視する。業務連絡もしない。とにかく私をいないものとして扱う」と師長を含め後輩たちにもわーわーわーわー言い始め…私が1番仲良くする後輩にも私の悪口を吹き込み…一度師長に呼び出され事情を聞かれました。別に故意で無視しているわけではなくて仕事中に雑談するより患者さんのケアやカンファレンスがしたい旨を師長さんへは伝えました。師長さんへチクられたから雑談をしないとという気持ちはなく、通常通り業務をこなしていましたが… 未だに業務連絡もしてくれないとわーわーわーわー陰で話しています。 業務連絡って言っても、夜勤の申し送りとかはきちんとしていますし、遅刻した際はきちんとそのおばさんナースへも声をかけています。それとは逆で、おばさんナース自身はコロナで２週間休んで復帰してきても一言もないですし、早退もリーダーをしていた私にだけ言わずして帰宅しました。 全部被害者面して私を悪く悪く言うのですが、こういうおばさんナースは雜談して仲良くしたらいいのでしょうか…

カンファレンス申し送り後輩

先日、シリンジポンプを使用する点滴に関して、病棟内でインシデントがありました。ヘパリン＋生理食塩液の持続投与なのですが、シリンジ に点滴をつめた人が総量をつめ間違えて、指示よりも少ない総量かつヘパリン濃度の濃い点滴が投与されてしまいました。 完全にヘパリンをつくった人のミスだと思うのですが、そのミスが発覚したのは17時間後のことでした。日勤で開始して、見つけたのが準夜→深夜の朝でした（私の病院は3交代です）。そこで経過表の点滴の欄に、「残量は書いてあるけどin量や速度が書いてない。なんでみんな書かないのか。」、と上の人たちが指摘していました。私の病院の電子カルテは、点滴の欄に関して、in量・残量・残量破棄それぞれに⚫️ml、備考欄に滴下速度（3秒に1滴、⚫️滴/分など）他を入力できるようになっています。今回のインシデントが起きた時、準夜深夜勤務者はin量や速度を書いておらず、残量のみ記録していました。それに対して、なぜ入力しないのかと主任やベテラン看護師、師長たちが声をあげてました。 正直なところ、人によってすべて記録する人と、残量だけ書く人がいる状況です。特に最近は病棟ほぼ満床で看護師もマイナスで動いている中、in量を書いている余裕がないのも事実です。私は余裕がある時はin量を書きますが、あまりにも忙しいときは残量も書けない時もあります。さすがに次の勤務者に引き継ぐ最後のラウンドでは、残量だけでも記入をしますが、、。本音を言えば、残量が分かれば、inがいくつなのかも分かるからそこまで厳密でなくてもよいのではないかと思ったりもします（普通の生食点滴やキープ用の輸液に関しては特に）。 みなさんの病院では、どこまでin量、残量、滴下速度を経過表に記録していますか？ ここまで読んでいただきありがとうございました。 長々と申し訳ありません。

インシデント記録点滴

長文ですみません。術後の記録でこれでいいのか考えています 皆さんが術後の記録をどのように書いておられるのかも気になります 例えば、胃がんの患者さん術後1時間経過、 ♯ 　S 　O 脈64、血圧134/82、36.9度、酸素3L、spo2-98%、肺音やや弱め、肺雑なし、腹部膨満なし、腹壁普通、ドレーンより血性の排液10ml増量、抹消冷感、チアノーゼなし、創部からの出血なし A バイタル、ドレーン排液量正常範囲内、肺音聴取可、術後出血、無気肺の可能性低い。 P観察継続 私としては術後のSOAPは術後合併症の観察を記録したいと思うのですが、実際職場ではルーティンで急性疼痛で書いており、そこにバイタルをちらっといれるのみの記録が先輩方も含めほとんどなのですが、皆さんの病院では術後の記録どのようにかいていますか？また術後合併症の記録をかいているところでは計画は何であげていますか？

術後記録病棟

私は前の職場で救急外来やICUにいたので、休憩が取れる日と取れない日の差がありました。 平日の日勤でも本来45分休憩だったのですが、新人の頃は10分以内で食事と歯磨きまで終わらせて、後は勉強時間とか記録にあてていました。（そうしないと残業時間がすごかったので） 4年目ぐらいでも基本10分前には持ち場に戻っていたので実質35分休憩でした。 皆さんは時間いっぱい休憩が取れていますか？

休憩記録残業

半分愚痴です。しかも長いです。 私のオペ室で新しいシステムの導入がありました。これまでの記録方法がガラリと変わり困惑しているのは仕方ないと割り切れていますが、その中身があまりにも悲惨で苛立ちしかないです。 まず安全管理を看護師主導でやって欲しいと麻酔科からの依頼があるのに、それに麻酔科も各科の医師も協力してくれていないこと。麻酔科が入力する項目は当然のごとく抜けているのにブリーフィングの時は一つ一つ丁寧に声をかけて確認して欲しいと言ったり、そういう声があったからタイムアウトを一つ一つ丁寧に確認しているのにも関わらず、各科の執刀医達は執刀を始めている。 これじゃあ医師に振り回されているだけに感じています。 なにより腹立つのは記録方法があまりにも効率が悪すぎること。 各科ごとに麻酔科管理と各科麻酔のシートで分けられその中身は重複している項目もありますし、シート内で済めばいいものを他のシートにしかないものもあり結局どこをみていいのか分からない。 それ以外にも看護計画からパスに変更したのはいいものの、「熱感の有無」「発汗の有無」など項目一個一個選択し評価しなければならないからかなり面倒。これじゃあパスというよりTo-Doリストです。 しかもその立ち上げに関わったのはオペにあまり入らない認定看護師と副師長で機械に詳しくないですから却って複雑にしただけに感じます。 自慢ではないですが私は自部署の中でも機械は得意な方で、大抵の機械は2、3回触れば覚えられますし、部署内でも私＝機械得意で認識されています。ただメンバーで立場が低いためシステムの立ち上げに関与しておらず、中身の作成についてメンバー全員に協力を依頼された時も詳しくは説明されてないし、フォーマットも見せられていない状態で「これについて教えてください」しか書かれていないからピンと来ないままで、いざ蓋を開けてみたら「これってこういう意味だったんだ」と後から理解する始末。しかもフォーマットも私だったらもっと簡略にできるのにすでに完成されているから今更修正かけられない。 長々と書きましたが要は立場が低いせいで自分の能力が発揮できてないと感じました。記録方法もそうですが安全管理についても看護師に一任するのではなく麻酔科、各科の医師がそれぞれ主導で行うべきだと思っているのにそれについても発言権はなし。システムに関わっていた副師長に訴えても跳ね返されるだけ。こんな状態で「さあ新年から早速始めましょう！」なんてできないししたくもない。 ちなみに私は機械が得意と副師長も知っているからメンバーへのアドバイザーとして勝手に任命されましたが、それについても納得いってません。アドバイザーに任命するならなぜ立ち上げに関わらせてくれなかったのか。私が必要とされている理由はパソコンの操作についてだけで、中身の運用については何も意見は反映されてません。 これほどまでに自分の能力を持て余したことに自分にも腹正しさを感じます。ちょうどこれから新年ですし、来年は立場を無視してでも自分の能力を活かしていきたいなと思ってます。 なんか抱負になっちゃいました笑

手術室記録オペ室

VELAの人工呼吸で、SIMVモードの時に赤い波形が出てました。先輩の記録を見るとレスピ同調と書いてあるので、赤い波形時は自発呼吸ありという事で大丈夫ですか？

記録先輩

今日の受け持ち 直腸ca ope２日目 直腸ca 終末期　人工呼吸器 直腸ca 薬剤性間質性肺炎 間質性肺炎　末期 イレウス 肺水腫 10時〜清拭 10:30〜オペ後ストーマ パウチ交換 　　　イレオストミー　直腸ca自壊部処置 　　　臀部、肩甲骨部褥瘡処置 11時〜　検温、生食補正、吸入、sc、時間注 12時　内服確認 血糖値 12:30〜具合悪い患者の対応 13時〜休憩 13時：３０〜　午後の検温 14時　吸入、sc 15時 ムンテラ 15:45 発熱者の再検　補液管理 16時　患者急変対応 17時　急変患者ムンテラ.対応 18時　残業、記録、退院処理 19:30 業務終了 現在時短勤務だが、定時で終われない！！ 育休明けたばっかりで仕事もスムーズにいかない！ 泣きたくなる！ 仕事が早く終わるアドバイス下さい。

明け育休記録

私のステーションでは訪問看護記録は紙に記入しています。紙記録のいいところは訪問宅に記録を置いていけるので家族や本人がみれるというところです。ただ、書くのに時間はかかり誤字脱字や書き直しができないので必要以上に考えて記入する、人によっては読めないので効率的ではないと思うのです。タブレットにすれば良いことはたくさんありますが家族が記録を見れないデメリットもあります。自転車訪問なので印刷機器を持ち歩くことも難しいです。タブレットを導入するにあたってその日の記録を家族も見れるようにするにはどうすれば良いのでしょうか。タブレットを導入されている他のステーションではどうされているのでしょうか？

看護記録訪看家族

看護学生1年目です！ 私は文章を書くことが苦手で、記録や課題に無駄に時間がかかってしまいます😂 同じような経験をしてる方はこのようにしたらいいよなどあれば教えて頂きたいです！ あと自分の考えをうまくまとめて発言することも苦手なので、その辺りのアドバイスも頂きたいです！

専門学校記録実習

みなさんの病院では電子カルテに移行していますか？前の病院では紙カルテに記録を書いていたのですが、病院を変えてから電子カルテになり、パソコンで記録しています。若い看護師はタイピングが早くすぐ記録を書き終えるのですが皆さんはタイピングを早くするために教室に通ったりなど工夫された方はいますでしょうか？

カルテ記録病院

記録を効率良く終わらせるために何を意識すればいいでしょうか？

記録

高齢の認知症患者の歩行介助についてです。 歩行介助が必要な理由って何がありますか？

転倒アセスメント記録

転倒転落リスクのsoapについてです。 既往歴に胃潰瘍がある場合の記録の仕方としては、「胃潰瘍に伴う貧血からふらつき考えられる。症状の観察が必要と考える」という書き方はいいですか？

転倒記録

先日より先輩達に記録の書き方丁寧にと言われました。自分では言われてからはより1層丁寧に書いてるつもりなんですがまだ丁寧にっと言われます。元々国語能力が低く日本語が下手で書きたいことが上手く書けないんですが自分では頑張って記録しているつもりです。 どうすればいいですか？記録を上手くかけるコツはありますか？

記録辞めたい先輩

経口挿管患者の記録について質問です。 私の病院では挿管チューブの先に人工鼻をつけ、酸素流量を行う場合、「酸素吹き流し中」と入力していますが、酸素投与せず経口挿管したまま人工鼻を装着した時も吹き流し中と表現しますか？

記録病院

今日はやばかった。 師長とリーダーと看護師3人しかいなかったのに、入院4人、緊急で転院1人、検査祭り、処置、ナースコール、家族対応、紙カルテを探す、記録.........。 そりゃーみんな21時に帰るよ.........。 唯一の救いは、メンバーが良かった。それだけで救われた。 ※日記みたいなもんです。 紹介会社に言えるようにするためです笑 2022.10.4

記録残業辞めたい

とにかく文章を書くのが苦手で、感想文ですら書き方がよくわかりません... いま看護学生1年目でこれから実習も始まるので、実習記録など書く機会も増えますし、どうしたら良いか悩んでいます。 改善策などあれば教えて頂きたいです！

専門学校記録看護学校