「記録」のお悩み相談（9ページ目）

訪問看護で働いていますが、頼りがいのある管理者が辞めてしまい看護記録がいまいちわからず、他のスタッフも曖昧なためどうすればいいかわかりません。医療の時と介護の時の記録の違いはありますか？特に介護の時の記録はたとえば、膀胱洗浄や処置など記録に記入してもいいのかなど細かいことが…訪問看護は初心者なため不安しかありません。

記録訪問看護

超基本的なことですが、脈拍を測る時って橈骨動脈など、触知して測りますよね？ うちの病棟では、パルスオキシメーターでSPO2を測るときにそこにでる脈拍をそのまま記録している人が結構いて、ちゃんと触知して測ってね、と言っても何でですか？みたいなノリがあります。ちなみに精神科で身体的な管理はあんまり、というスタッフが多いのですが、今まできちんと触知して測っていた私は納得いきません。みなさんはどうですか？

脈記録精神科

医師が熱型をみたいって記録に書いていたのですが、熱型を把握するためには何時間ごとに測れば良いのでしょうか 朝昼晩の3回で把握できるものですか？

記録正看護師病棟

看護記録を書くのが遅くて困ってる新人です。 タイピングの練習をしても速くなりません。 昨日先輩に致命的と言われました。 速くなる方法教えてください。

プリセプティ記録プリセプター

わたしは訪問看護2年目ですが、一日多くて60分4件90分1件計5件だったり、60分と30分が混ざった6件などがベースです。大変です😅笑💦 皆さんところはどんな感じですか？

記録訪問看護ママナース

皆さんの職場では、残業を減らすために取り組んでいる事はありますか？ 残業を減らすようにと上から言われています。 日により業務内容も変わったり、急変があったりした場合は仕方ないのですが、何か改善にむけて取り組む必要があります。 記録の改善や、チーム編成の見直しなども考えていますが、他に何か良い案があれば教えてください。

記録残業

皆さんの職場の記録はどのような方式でしょうか？ 看護師によってたくさん書く人がいたり、ほとんど書かないという方もいます。 残業を減らすためにも、記録は簡潔にしろと言われます。しかし申し送りをほとんど省略しているため、情報共有のためには記録に書いていないと困る事もあります。 端的に記載ができて、情報共有も出来る記録が有れば最高ですよね。

申し送り記録病棟

訪問看護のスケジュールについて質問です。皆様のステーションは最初の訪問開始時間、最後の訪問終了時間はどのぐらいでしょうか？？うちは勤務時間9:00〜18:00で、朝ミーティングや掃除があるので訪問開始時間が9:30、最終訪問の終了時間は17:30頃です。ただ、17:30に終了しても、ステーションまでの移動時間や記録があるため、もともと定時に終業できるようなスケジュールでない事が不満です🥲他のステーションの状況も知りたいので、是非教えて下さい！

記録訪問看護

患者面談の時って、看護師はどのような姿勢で話を聞いていますか？なんだか、面談が終わるのを待って話の内容(患者家族の反応)を記録に残すことが多いような気がするのですが、他に看護師として何かした方がいいのでしょうか？ただ立って記録をしている感じがしていつもソワソワします。皆さんは面談の時、どうしていますか?

家族記録

訪問看護で、記録を写メして送っています。 直行直帰で、記録を送ることで、訪問した事の確認にもなっています。 個人情報流出などさわがれる世の中で、 普通のLINEで送ってるけど、 セキュリティとか 私が間違えて他人に送ったらどうなるんだろう…と とても便利なんですけどね。 他のところもLINEを使っているのでしょうか？ 教えてください。

情報収集記録訪問看護

尿道留置カテーテルを、以前の職場では「バルン」と言ったり書いたりしていました。 今の職場では「BA」と書いている方が多いです。(初めて見た時ブラッドアクセスかと思いました…) 皆さんはどうですか？

記録

地域包括ケア病棟で勤務してます。（看護師歴4年目） 本院からリハビリ目的で転院してくる患者さんが多いため、ほとんどが慢性期の患者さんです。 先日、夜勤中に腰痛で転院して来た患者さんが急変し亡くなりました。（恐らく心疾患による急変） 状態変化が著しく急性期経験のない私は何が起こったのか理解も出来ず、何も出来ませんでした。 強いて言うなら看護記録を書いた事くらいです。 記録を入れてと言われたとはいえ、CPRにはほぼ関わっていません。 本当に自分が無力すぎて情けないし看護師失格です。直ぐにでも辞めようと思いました。 今日出勤してきたら主任から「〇〇先生（急変時に対応して下さった医師）が〇〇（私）さん居ますか？って尋ねて来たよ。あの時、記録も入れてくれてあってよく頑張ってくれたからお礼を言いたいって言ってたよ。」と。 お礼を言われることなんて何も出来なかったし、むしろ私が謝罪しなければいけないレベルだと思います。 でも、自分では何も出来なかったと思っていることも、先生の目には頑張りとして映っていたんだなと思いました。 つらい経験でしたが先生の心遣いに救われました。 この経験を無駄にしないためにも、もう少し頑張ろうかなと思えました。

慢性期記録急性期

入職して2ヶ月が過ぎやれることも多くなってきた反面なかなか記録が書けなかったり覚えられないことが多くて毎日大変です 乳腺外科なのですが何か良い勉強法や記録を円滑に残すための工夫など何かアドバイスあれば教えて欲しいです よろしくお願いします

記録入職外科

病棟応援に行って、不穏患者さんの対応。 ベッドサイドで30分ほど付き添い、話を聞いたり、気分転換図ったりして、落ち着いてきたのを見計らって担当に申し送り、その場を離れました。 これって、結構な“看護”ですよね！！ 自然に落ち着いたみたいな雰囲気で、他のナースに話してるし、記録にも一切何もなし！ 看護って何なのでしょうね…。

気分転換不穏申し送り

デイサービスで利用者さんに渡す記録にフリーで記載する欄があります。 主に投薬、入浴後の処置、ベッド利用の有無などを記載しています。 生活動作が自立しており、投薬も処置もなにもない方への記載内容にいつも悩みます。 「お変わりありませんでした」と記載されることが多いのですが、病棟勤務時代は記録に「著変なし」は禁止されていたこともありなんとなく抵抗があります。 特に事項がないような方への記録はどんなことを記載していますか？

デイサービス記録介護施設

看護学生の保育園実習って具体的にどんなことをしますか？ 子供たちと遊んだりするとか、、、

記録実習子ども

3人受け持ちしてて、時間足りない。。。 指導者に、今日なんて実質2人受け持ちみたいなもんじゃんっていわれた。 確かに、透析言ってる人VSだけとかの人もおるけども、 わたしもなんでこんな時間足りないのか、わかんない。 記録に時間かかってるのか。 ナースコール、電話対応してるからとかもあるし、先輩に一度確認しておかないとわからないこととかもあるし、不安で質問したくて探してからやってこともあるし、記録に時間かかってるのか、、 わからない。 オペ+翌日オペの準備+退院準備、薬の処方お願いとか 一つのことだけでまだ精一杯なのに、あれやこれやで言われてもわからないこと多すぎて頭追いつかない。 率先してやらなあかんのやけど、わたしのせいで失敗とかしたら、怖い。 時間通り終わる方法探さなきゃ。

透析記録受け持ち

時短勤務してます。 15時半までなのですが、記録が終わらず残ってます。 16時とか17時とかにトイレ誘導とかルート確保とか記録しながら認知の患者の見守りとか頼まれて断れません。 時間外つけてもいいと思いますか？

時間外労働ルート記録

すみません。 高血糖で血糖コントロール目的で入院された方のことです。 60代女性です。 入院初日は血圧136/89、2日目128/84でしたが、3日目は142/92と高血圧の数値も見られます。 血糖値は入院初日220、3日目282でした。 高血糖と高血圧は関連性があるのでしょうか？

関連図情報収集アセスメント

訪問看護をされている方に質問です。 利用者さんのお宅に残す記録と、事務所として管理する記録はどのようにしていますか？ 私の職場では、利用者さんのお宅のファイルにバイタルなどを手書きで記載、事務所ではクラウドサービスを使っています。 正社員はiPadを配布され、訪問先でも入力は可能です。

訪看記録訪問看護

新社会人の新人看護師です。春に入職して、簡単に業務を説明してもらった後、記録やバイタル、オムツ交換を行っています。シャドーイングなどはなく、直ぐに業務に入る形でした。最初業務について行くのがやっとで、仕事が終わって帰って寝て、休みの日は1日寝ての生活をしていました。この生活が現在まで続いています。もう1ヶ月も経ってしまったため、このまま勉強しないのはまずいと思い参考書などを読んでいますが、いまいち頭に入っているのかも分かりません。 皆さんは新人の頃どのように勉強していましたか？

参考書記録1年目

胃がんについてですが、発症の原因の1番はピロリ菌への感染ということは理解できました。 しかし患者の血液検査のWBCとCRPを見るとどちらも基準値になっています。 この場合、ピロリ菌の感染ではなく他が原因で胃がんに罹患したということでしょうか。

関連図記録看護学生

訪問看護ステーションで働いているかたに質問です。 業務はどこまでされていますか？ 私のところは訪問、訪問記録、サマリー、毎月の計画書報告書、介護保険の方の月間の点数の計算、までしています。 ステーションによっては、領収書の作成まで全て担当者がしているところもあるようです。 みなさんのところはどうですか？？

記録精神科内科

療養型病院で働いておられる方に質問です。 モニター装着している人のバイタルサインは区分とるために6検(4時間バイタル)して記録も残していると思いますが、記録の時間は10時、14時、18時ときりの良い時間で書いてますか？それとも監査で引っ掛からないように自分が観察した時間で書いてますか？4時間以内でのバイタル測定で記録となると、きりの良い時間で書いた方が分かりやすいけど、ちゃんと自分の見た時間で記録書くとなると時間がずれてしまい難しいなと思ってしまいます。 もし外部監査が回ってきた時にモニター装着者皆がきっちりした時間で書いてたら、同時刻に観察は出来ないでしょうとつっこまれたら困りますし、皆さんはどうしておられますか？ 今の病院は電カルじゃなくて紙カルテなので、紙がかさばらないように、変わりのない事などは記録にかかないでと言われているのでなおさらどうしたらいいのかと悩んでいます。

記録

准看護師一年目。 今まで経時記録でsoap記載した事なく次に転職予定の病院はsoapとの事。今から事前学習したいと思うのですが、どうしてもアセスメントの仕方がわからず。。また、准看護学校にアセスメントとの教育は入っておらずチンプンカンプンな感じです。オススメの参考書がありましたら教えて下さい。 また看護診断を使用してアセスメントに活かす事もできると聞きました。看護診断の本の購入し熟読するのもありなのかな？と考えていますがどうなのでしょうか😥

アセスメント准看護師記録

介護職員が、「むせり自制内」と記録する事がたまにあります。私たち看護師は「自制内」は痛みの程度に対してよく使うのですが、むせりに対しても「自制内」と使うのか疑問なのですが、どうなのでしょうか？詳しいかた教えて下さい。

記録介護

電子カルテが導入されてから2ヶ月。操作にはやっとなれてきたのですが。 タブレットではなく、小さなPC操作で、電波は携帯からテザリング繋げてやります。 そこで質問したいのですが、 訪問中に記録の時間はどのくらいですか？ 1時間の訪問に10分使うのは申し訳なくて、バイタルサイン入力したら、訪問時間外で、内容書き上げている感じです。負担が大きいので、大変なのですが、ご利用者さん宅で時間をとるのも悪くて、葛藤しています。 どなたか教えてください泣

記録訪問看護

訪問看護をしていますが、日々の記録はどのような形式で記載されていますか？SOAP形式や経時記録などスタッフ間でばらつきがあり、統一したいと考えており、ご意見を頂きたいです。訪問看護以外の方も病棟では、このように書いているなどあれば教えてください。よろしくお願いします。

記録訪問看護病棟

紙カルテとなると 急な検査結果の参照やすぐに欲しい情報の閲覧、記録の記載などはどの様な流れになるのでしょうか？？ 電子カルテしか使用したことなく 紙カルテが不安です。 所見がどのように上がって来るのか、医師指示の確認などすぐにできなさそうで、ミスが増えるのではと不安です。

カルテ記録

お疲れ様です。 私は訪問看護ステーションで看護師をしています。 電子カルテを使っており、自分のスマホやタブレットなどでログインをして記録を車の中や外ですることができる状況です。 しかし1つ気になっているのは自分のスマホやタブレットで行うため、契約内容によってはお金が自己負担になられる方もおられるようです。 通信代金も含めてタブレットを支給されている訪問看護ステーション等はありますでしょうか。 皆さんはどのようにされていますか？？

記録訪問看護人間関係