「記録」のお悩み相談（11ページ目）

訪問看護ステーションで働いているかたに質問です。 業務はどこまでされていますか？ 私のところは訪問、訪問記録、サマリー、毎月の計画書報告書、介護保険の方の月間の点数の計算、までしています。 ステーションによっては、領収書の作成まで全て担当者がしているところもあるようです。 みなさんのところはどうですか？？

記録精神科内科

療養型病院で働いておられる方に質問です。 モニター装着している人のバイタルサインは区分とるために6検(4時間バイタル)して記録も残していると思いますが、記録の時間は10時、14時、18時ときりの良い時間で書いてますか？それとも監査で引っ掛からないように自分が観察した時間で書いてますか？4時間以内でのバイタル測定で記録となると、きりの良い時間で書いた方が分かりやすいけど、ちゃんと自分の見た時間で記録書くとなると時間がずれてしまい難しいなと思ってしまいます。 もし外部監査が回ってきた時にモニター装着者皆がきっちりした時間で書いてたら、同時刻に観察は出来ないでしょうとつっこまれたら困りますし、皆さんはどうしておられますか？ 今の病院は電カルじゃなくて紙カルテなので、紙がかさばらないように、変わりのない事などは記録にかかないでと言われているのでなおさらどうしたらいいのかと悩んでいます。

記録

准看護師一年目。 今まで経時記録でsoap記載した事なく次に転職予定の病院はsoapとの事。今から事前学習したいと思うのですが、どうしてもアセスメントの仕方がわからず。。また、准看護学校にアセスメントとの教育は入っておらずチンプンカンプンな感じです。オススメの参考書がありましたら教えて下さい。 また看護診断を使用してアセスメントに活かす事もできると聞きました。看護診断の本の購入し熟読するのもありなのかな？と考えていますがどうなのでしょうか😥

アセスメント准看護師記録

介護職員が、「むせり自制内」と記録する事がたまにあります。私たち看護師は「自制内」は痛みの程度に対してよく使うのですが、むせりに対しても「自制内」と使うのか疑問なのですが、どうなのでしょうか？詳しいかた教えて下さい。

記録介護

電子カルテが導入されてから2ヶ月。操作にはやっとなれてきたのですが。 タブレットではなく、小さなPC操作で、電波は携帯からテザリング繋げてやります。 そこで質問したいのですが、 訪問中に記録の時間はどのくらいですか？ 1時間の訪問に10分使うのは申し訳なくて、バイタルサイン入力したら、訪問時間外で、内容書き上げている感じです。負担が大きいので、大変なのですが、ご利用者さん宅で時間をとるのも悪くて、葛藤しています。 どなたか教えてください泣

記録訪問看護

訪問看護をしていますが、日々の記録はどのような形式で記載されていますか？SOAP形式や経時記録などスタッフ間でばらつきがあり、統一したいと考えており、ご意見を頂きたいです。訪問看護以外の方も病棟では、このように書いているなどあれば教えてください。よろしくお願いします。

記録訪問看護病棟

紙カルテとなると 急な検査結果の参照やすぐに欲しい情報の閲覧、記録の記載などはどの様な流れになるのでしょうか？？ 電子カルテしか使用したことなく 紙カルテが不安です。 所見がどのように上がって来るのか、医師指示の確認などすぐにできなさそうで、ミスが増えるのではと不安です。

カルテ記録

お疲れ様です。 私は訪問看護ステーションで看護師をしています。 電子カルテを使っており、自分のスマホやタブレットなどでログインをして記録を車の中や外ですることができる状況です。 しかし1つ気になっているのは自分のスマホやタブレットで行うため、契約内容によってはお金が自己負担になられる方もおられるようです。 通信代金も含めてタブレットを支給されている訪問看護ステーション等はありますでしょうか。 皆さんはどのようにされていますか？？

記録訪問看護人間関係

看護記録について。 私の職場は電子カルテでフォーカスチャーティングを採用しています。具体的な記載方法を学ばずに何となくとネットで調べたりして書き方については大まかには理解しているつもりですが、Rの後にまたDを記載しても良いのでしょうか？ 　もし書き方の具体例等あれば教えていただてますでしょうか？ また、フォーカスチャーティングの書き方でわかりやすい資料があるよ！など有れば教えていただけますか？よろしくお願いします。

看護記録カルテ記録

私の部署には妊産婦さんが入室することは皆無に等しいのですが、産後出血が緊入がありました。 子宮復古の確認で子宮底はどのように測定したら良いでしょうか。 またどんな記録を残すのが通常でしょうか。 スタッフ内でもほとんど「なんだっけ(*ﾟ∀ﾟ*)」という感じでバタつきました。 けご経験ある方、是非教えて下さい。

記録勉強病院

救急外来来て、初めての夜勤で一発目に心停止の患者だった。病棟にいた時は自分は当たった事が無かった。やっぱり自分は後から記録しか出来ず、ライン確保も出来なかった。心停止の時の対応は勉強してたつもりだったけど、やっぱり出来なかった。一瞬で恐怖感じた。色々注意受けた。次また来た時対応できるかな…最近精神的に来てるし、色々辛い。あと仕事終わるまで6時間。何事も無く終わって欲しい。

記録外来夜勤

結腸がん術後、吻合部リーク、汎発性腹膜炎でストーマ造設、洗浄、ドレナージを受けた患者の腹水量を IN-OUTで計算して出したんですけどいいんでしょうか？ 例えば、10000洗浄（これがIN）して、 吸引で13000引けてた（これがOUT） 差引、3000（これが腹水量） これをIN 10000ml　OUT 13000ml バランス-3000（腹水）として記録する おかしいですか？ って聞かれました。 何か、変な気がしますけど…これでいいんでしょうか？

ストーマ吸引術後

こんにちは！ 皆さんの訪問看護ステーションでは、医師、ケアマネさんへの報告書はどのような文面で書いていらっしゃいますか？？ 以前のステーションでは、『◯◯だ。◯◯状態』といったように記録風の書き方でしたが、 現在のステーションでは、『◯◯です。◯◯を引き続きみていきます』といった形で丁寧に書いています。 皆さんのご意見をお待ちしています！

ケアマネ記録訪問看護

前残業が無給な病院がほとんどだと思います。私の病院ももちろんそうです。 うちは日勤は30分弱、夜勤は1時間弱の前残業(情報収集、ミキシング、内服薬チェック)を経て管理申し送り→勤務開始となります。 それがこの度看護部から、各勤務15分で情報収集を行い管理申し送り(入院患者、状態要注意患者など)のみ行う、となりました。 急性期病院なので入れ代わりも緊急入院も多く、日勤は6名程度、夜勤は13名程度担当します。 主な診療科は各病棟ありますが、コロナ禍で緊急入院→個室入室となるため、個室の空きがある病棟が緊急入院を取りますので実質混合病棟です。 入院、手術、寝たきりのケア、記録など勤務中にカルテを見直す時間はあまりありません。しかし私の病院は電子カルテが導入されていて勤務中は一人1台ＰＣが当たるようになってはいるので、病室で情報を取ることは可能です。 私は情報収集を十分に行えない状況で患者さんのケアを行うのはとても怖いです。サービス前残業をなくすには、勤務時間に情報収集の時間を入れる(無給にしない)しかないと思っています。 そこで質問なのですが、 ・電子カルテ参照15分+管理申し送りのみの状況で、夜勤13人担当した場合、あなたはどの程度情報を確認しますか？ ・あなたの病院の前残業状況と、前残業を減らすために病院・看護部・個人で行っている工夫を教えて下さい。

申し送り記録残業

イレウス管の排液の性状についてどこにも載ってなくて 実習の記録で困っています… ドレーンで緑色だったら感染起こしてるとか そういうのが全くわからなくて… 助けて欲しいです🥺

慢性期記録実習

現在回復期病院に勤務しているものです。 回復期に限らず、職場にナースコールを取らない人いませんか？ うちの病棟では、自分のチームであってもナースコール取らない人がいます。明らかに近くで鳴ってても記録に夢中になっているのか出てない人もいます。他にも患者さんの部屋の中で記録を書いてる人もいます。 私はそんなことはできないので、鳴ったらすぐナースコールを取るようにしています。 ナースコール以外にも朝にみんなが使う書類の準備や経管栄養の準備もみんなでしようっていう病院ですが、私が勤務してからというもの率先してやる人がいないのが現状です。 ありがとうで終わらせる人、言わない人までいます。 私がやってくれて当たり前となられても困ります。 どうしたらいいですか。

ナースコール回復期記録

最近、濃厚接触者の人が増えてきて、隔離施設で隔離されるニュースをよく見ます。 その施設での看護支援の話がきて社会貢献もしたいと思っているのですが、私にできるのかと心配で少し迷っています。 隔離施設で看護師はどのような事をするのが、ご存じの方がおられましたら、細部について教えていただけないでしょうか。

情報収集急変看護技術

上の決定が最近よく変わります。 面会の条件がいつのまにか緩くなったりいろいろです。 ちなみにトップと一部の人しか知らず役所持ちの人でもその決定を知らないこともあります。 下は従うしかないのですが、あとでその返答したのは誰だとかなんでこう返したのとか言われると困ります。 説明したことを記録に残すようにしていますが、患者様の質問は逐一上に確認するしかないのでしょうか？

記録人間関係ストレス

介護老人福祉施設での記録って、勤務帯で色分けとかしてますか？

記録

ルート入れ替えた記録残すの忘れてたあ、、やっちまった

ルート記録

すみません。 低栄養状態だと出血傾向になることはありますか？ あったらその機序を教えていただきたいです。 調べたのですが、よくわかりませんでした。

アセスメント看護技術記録

すみません。 食事を摂った後の体位について質問があります。 左半結腸を切除した患者さんが食後、臥床する際には右側臥位か左側臥位かどちらの方が良い(消化が促進されやすい体位)のでしょうか？

アセスメント記録実習

OとPがわかりにくいのですが、 実施したことはどこに書くのでしょうか？ 例えば、状況から便秘だとして、浣腸して、排便多量であれば、 O に腹満、腹部不快、排便3日なし、浣腸をして、多量排便あり とするのか、 Pに浣腸を実施する として、別の記事のOに浣腸実施後、排便多量あり とするのか。 教えてください。

記録一般病棟

こんにちは。 すみません。術後のイレウスについてよくわからないので質問させていただきました。 下行結腸がんで腹腔鏡補助下結腸左半切除術を行ったという事例なのですが、術後2日目で腸蠕動音は聴取あり、排ガスあり、腹痛なしなのですが、腹部膨満感があります(午後になるにつれて膨満感が増していました)。 食事はまだ欠食です。飲水は開始しています。 この場合どのようなアセスメントをすればよいのでしょうか？術後イレウスは現状は起こってないと判断して良いのでしょうか？ 腹部膨満感が解消されないのがよくわかりません。

術後アセスメント記録

看護記録について質問です。 職場では全て手書きカルテの為都合不都合もあるのですが、先日他の病棟である看護師が呼吸器の設定を変えてその患者さんが亡くなってしまったそうです。 設定変更と死亡の因果関係は確実性はありませんが、吸入酸素濃度を上げてナルコーシスを起こしたらしいのですが‥ その時点でも問題なのですが、看護記録の改竄があったそうなんです。 簡単に言うと呼吸器設定変更の記録に関するものを証拠隠滅したという内容でした。 これって刑事事件になりませんか？？💦

看護記録カルテ記録

現在、勤務している病院ではフォーカス形式を使用していますが、A（アクション）の部分に、〇〇しつつ〇〇を実施と記載するのはありでしょうか？記録係には「問題なければこのままで」と言われています。 私的には、公文書にこのような記載はどうなのかと疑問に感じています。 みなさんの考えなどを教えてもらえればと思います。

記録