「記録」のお悩み相談（11ページ目）

大至急質問です！ 統合失調症の慢性期の患者で、 セルフケア能力の獲得と活動性の拡大 どちらが優先ですか？

慢性期看護技術記録

手術室から一般病棟に異動して1ヵ月が過ぎました。 新卒から手術室で約7年勤務して、初めての病棟です。 8年目の経験者ということもあり、普通に何人も受け持ちをしていますが複数同時に看た経験がなく、情報取って患者の状態を把握するのも、バイタル取るのも記録も時間がかかりなかなか慣れません… スタッフともなかなか馴染めず辛いです… 若いスタッフが多いので、きっと自分と関わるのに気を使われていると思います。 異動経験のある方、異動後どのくらいで慣れましたか？ 何かアドバイスなどあれば教えて頂きたいです

記録異動オペ室

障害者支援施設で働いている者です。 排便量の記録の仕方について質問です。 私の職場では「どんぶり一杯分程」「茶碗一杯分」「茶碗半量」「茶碗1/2」「湯呑み1」などと記録しています。しかし、食器に例えるのはいかがなものかという話になりました。 排泄チェック表に書く際は「丼1」「茶1」「茶1/2」などのように省略して書いており、また、性状は「泥状」「未消化」「有形」「水様」などに分けていて、量とあわせると「泥茶1」や「有10cm×2」「未極少」といった記載をしています。 知り合いの同業者に聞くと「普通に「大」「中」「小」で記録してるなぁ。」とのことでした。 皆さんの職場ではどのように記録していますか？

記録施設

初歩的な質問になってしまいますが、ご教授ください。 CDの感染のため入院中の方で、輸血などマニュアル上15分はそばで副作用症状の観察をしなければならない場合、カートにパソコン乗せて部屋に入っていますか？？ 基本感染部屋にパソコンやカートは入れないことになっています。（ですが、輸血などの場合は入れていいと言う記載はない） スタッフ何人かは部屋の入り口にカートを配置し記録、観察（その後消毒）するのですが、 ベテランの方が部屋にカートは置かない、部屋の外にカート＋パソコン置いてその都度出入りすると注意されました。

輸血記録

今の職場にきて4月で３年目になりました。高校生の子供との2人暮らしをしているため夜勤をしないと生活が苦しいのですが最近仕事に行くだけでしんどいです。仕事ではない日は呼吸も楽なのですがいざ仕事に来ると呼吸もしにくく記録を書いているだけでやっとこさです。糖尿がありインスリン注射を１日4回しているのとメンタルに病気があるくらいです。このまま仕事をしているのもしんどいのですが上司には言えてません。仕事をやめたいです。でも人見知りがありすぐに次の職場へ変わってもうまく溶け込める自信もなく。どうしたらいいのでしょうか。

記録介護施設辞めたい

実習にて、開放骨折により髄内釘とプレートを施行されている方で、足浴を行う時に、創部を水に濡らすと感染するとアドバイス頂いたのですが、この理由が分からないため、教えて頂けると嬉しいです！

足浴慢性期アセスメント

spo2スケールと看護記録に書いてあったんですが調べても出てこず教えを乞いたいです。

看護記録記録看護学校

記録の書き方ってどーかいたらいいの？ 全然書けない。　周りは教えてくれない

シフトアセスメント准看護師

昨日、私のプリセプティーの子が２回もインシデントをしました。 インシデントの内容は、点滴の速度調節ができず予定よりもかなり早く投与してしまったというものです。しかも、よりによってオペ搬入前の補液が一件です。 それに関しても「点滴が空になってました」というだけですみませんの謝罪もなく「どうしたらいいですか？」と聞いてきました。 今回の件だけでなく、点滴の速度調節がめちゃくちゃで今まで何回もまわりのスタッフからも指摘されていました。それ以外にも日勤業務であれしてこれしてと1〜10説明しないと何もできていないことが多々あり、もう10回入院をとっているのに17時になるまで入院の入力ができずまわりが手伝っています。逐一これした？あれした？と確認してできるならまだしもそれすらもできていないことがあります。 もう来月から6月なのに常に見張っていないと何をしでかすかわかりません。何かトラブルを起こしても自分が悪かったと認めずプリセプターのせいにします。 他の新卒は、振り返りをしながら成長していっているのに… ひどいときには記録もなにかいたらいいかわかりませんと普通に言って検温の記録も私任せです。採血など看護技術の指導をしたらいちいち反論します。、 こんな手のかかる子、優しく優しく指導できずついきつくビシバシ言ってしまいますが…どう接したらいいでしょうか？

プリセプティインシデント看護技術

皆さん業務終わり記録終わらない時サービス残業してましたか？

記録残業

一昨日くらいから股関節が痛くて立っているのもやっと、歩くと痛みます。これは生理前だからだと思いますが腰痛も酷いです。普段は腰痛などありません。運動は特に何もしておらず心当たりがないです。 関節は腫れているのか？触った感じではわかりません、熱はもっていません。 身体もやや怠くて、今日は記録を書いているときに意識が飛びそうになりました。眠気というよりかは、とにかく怠くて重い。 熱はないですが、37度台の微熱はあります。 明日は夜勤ですが、関節の痛みがかなりしんどいです。痛み止めはまだ飲んでないので流石に痛いので飲んでみようと思いますが、、 手や足の指の関節はなにもなく、こわばりもないです。 とにかく股関節と時折膝関節が痛みます。 顔面はもともと紅潮していますが、蝶形紅斑などはいまのところありません。 少し気になるのは大体毎年の尿検査で蛋白尿が出てます。+1程度で毎年経過観察になっています。 今日は病院へ行けず、明後日行こうと思います。 しかし何かと気になっており、ここは診断サイトではないとわかっていますが詳しい方の意見をお聞きしたいです。

記録夜勤病院

看護の経験24年。訪問看護で常勤になって1年半。その前まで11年パートで訪問看護をしていたので、どんな仕事かわかっているつもりでした。 常勤になるのを機に転職。やりたい看護があり、人間関係も悪くなく、給料もいいのですが、残業が…。 訪問がぎっしりなので、移動時に車中で音声入力を利用したりしながら記録し、食事も10分程度。それでもなかなか時間内で終わらない。ケアマネへの連絡や他のスタッフと話したりしていればあっという間に記録どころではなく終業時間になります。 申請しないと早く帰ってと言われるし、申請するにも難色を示されます。 その後の時間は家でタブレットで記録。 月末の報告書や計画書もほぼ自宅で、しかも完成後直されてまた再提出などしていると毎週末それに追われます。 しかし在宅となると証明もないし残業代は請求できず。 固定残業代として毎月15時間分はいただいてますが、緊急訪問の分なども入っていますし、請求しなければそれを超えませんので、飲み込まれています。家でやっている事を考えると確実に超えていると思いますが、これは仕方ない事なのでしょうか？ それにたまりかねて転職活動中。でもどこも同じなのかもと思うと、今の職場を去るのももったいないのかな、と悩んでいます。

残業代訪看記録

新人看護師1年目です。 記録を書くのがとても苦手で困っています。 今は1人か2人受け持ちさせてもらって、バイタル測定やSOAPの記録をしたりしています。 毎日毎日、SOAPの書き方の指導を受け、帰るのが遅くなってしまいます。 保育園の子供もいるのでお迎えもあるためもっと早く帰れたらと思っています。 どうしたら記録がうまく書けるようになりますか？ 毎回先輩にあきられてしまい、凹んでいます… どなたかアドバイスくださると嬉しいです。

記録指導辞めたい

呼吸器の患者様の観察項目とその記録はどのように記載されていますか？ 例えば、肺炎の患者様でしたらカルテになんて記載しているのでしょうか？ 転職してからカルテの記載方法について遠回しにご指摘をいただいてしまったので、参考にさせていただきたいです。

呼吸器科カルテ記録

soapの書き方って、みなさん何で勉強されてますか？ 過去の記録を見るだけでなく、書き方のポイント、例文、着眼点などsoapをうまくかけるような参考書などありましたら教えていただきたいです。

参考書記録1年目

12年目ですが、今年度のプリセプターをしています。 人手不足なので辞められないように丁寧に優しく指導していましたが、なんだかなめられているのか私は時短で時間には帰ると伝えているのであれをしてといってもなかなか行動せず…記録も何書いたらいいかわかりませんと言って検温のときに入力せず笑ってその場を逃げようとばかりするのでだんだんといらいらしてついきつく指導してしまいましたが、久しぶりのプリセプターでかなり経験年数に差があるのでどのように接したらいいのかわかりません。仲良く先輩後輩でいくべきか…厳しくときには優しくがいいのか… 私のような経験年数でプリセプターをしている方いませんか？

後輩記録プリセプター

朝の情報収集の際、どの患者さんもはじめましてなので、なぜ入院されたのか、既往歴、内服薬、スケジュール、これまでの看護記録ドクター記録などなど見ないといけない情報が多すぎて間に合いません。 8時半から始まるので、いつも7時40分に着くようにしています。これ以上早いのはちょっと厳しいです。 朝の情報収集のコツはありますでしょうか

情報収集記録一般病棟

パルスオキシメーターで使ってはいけない部位ってどこですか？２つあると言われて一つは冷感がある部位と答えました。もう一つは何でしょうか？

教科書手技記録

こちらは良かれと思って患者さんの気持ちを代弁してst評価まで依頼して食事形態も変えたのに、結局結果は患者さんの思いには達する事は出来ませんでした。ここまではいいのですが、その件をリーダーに報告し依頼をかけてもらって、結果は上に書いてある通りになると、いらない仕事増やして、嚥下状態見てから言えよ、転院なのにいらん事するなよとかコソコソ悪口言ってました。しかも目の前で きちんと嚥下状態も日々の記録も見て報告して、患者さんのためになるならと思ってやったのに、そんな言われたら何のために仕事しているのかわからないです。あと、患者さんが居て私たち成り立ってるので、こんな言い方ないと思います。 愚痴ってすいません、

記録リーダー

聞いてください！長文です。 訪問看護師として働き始めて11ヶ月になります。 現在利用者様がやや少ないため、訪問件数は4〜5件/日。 結構遠距離の方もおられるので、車の走行距離は40〜110km/日。100km超える日は休憩時間もとれず、ほとんど車を運転しています。軽食とりながら運転していることも多いです。比較的近場を廻るときは事務所に一旦帰って休憩できることもありますが…10分程度でぱぱっと食事を済ませて記録をしています。ちなみに電子カルテではなく、手書きカルテです。休憩時間がまともにとれないのは、訪問予定によってしかたないな…とは思っています。（まぁ問題だと思いますが…） 勤務終了時間まで訪問の時は、直帰もしています。 なので、記録が書けれず2.3日くらいたまってしまうことも…朝少し早めに事務所に行って記録することもありますが、それは時間外勤務にはしていません。 それでも記録が書けなかったり、月末に向けて計画書や報告書作成したり等々はどうしても時間外になってしまいます。 うちの会社は訪問看護ステーションを2箇所（隣接する市です）経営していて、社長（日和見主義、軽い）→取締役（気分屋、基本的に人を見下している）→それぞれの事務所に管理者→それぞれの事務所にスタッフがいます。私の所属している事務所（Aとする）のほうが利用者様が少ないのに、もう一箇所の事務所（Bとする）と同じくらい時間外勤務があるのはおかしいと取締役。カルテを持って出て、途中で書けと。 そもそも紙カルテを外に持ってでるのもどうかと思うし、ろくに休憩もとれないのに（ほぼ運転してるのに）記録は書けないし。 うち（A事務所）とB事務所の訪問範囲も違えば移動距離も違う。単純に訪問件数と時間外の時間だけみておかしいというのは変だと思うんです。 うちの管理者はそのあたり分かってくださっているので、取締役に反論はしてくれているし、社長にもうちのスタッフの状況を説明してくれています。 どうしても必要な時間外勤務しかつけていないのですが、それも「悪」と捉えられているのってなんだかムカついて…。 必要な時間外勤務も認めてくれないなんて、辞めたくなる理由にしてもいいですかね？ どうしたら、あの取締役にギャフン（死語ですね…）と言わせられるのか… 何でもいいです。ご意見ください！

時間外労働カルテ訪看

みなさんは、ケモの副作用の観察はどのようにされていますか？。グレードを使って評価されているでしょうか？それとも記録に残すだけなど。医者はグレードで記載していることも多いと思いますが、看護師のみなさんはどうでしょうか？

記録総合病院一般病棟

仕事でやり忘れをしてしまうことってありますか？ 例えばバルーンの尿破棄を1人だけ忘れたとか、記録漏れ、物品補充忘れ等いずれもすぐに自分で気付いたり、人に指摘されてすぐに解決し、インシデントには上がらないような物です。 私は2週間に1回はあるような状態で·····周りのスタッフのやり忘れとかあまり見かけないので自己嫌悪です。 これらのミスを防ぐのに工夫されていることありますか？

インシデント記録

こんばんは。 イラついて眠れないので愚痴らせてください。 今日日勤で、注射する患者さんがいたのですが、なぜか物がワゴンから消えていました。 日勤帯夜勤帯投与した人が誰もいなくて、なぜか針だけ捨ててありました。 私は全く記憶にないし、関わってません。 午後になり、師長と先輩がそのことについてひそひそ話をしていました。私は記録に追われていました。 その話の内容が少し聞こえてきて、 今度から受け持ちが注射や点滴、採血を回ろうという会話でした。私に話を振るわけでもなく、その話は終わりました。 私は息子も小さく、時短勤務なのですが、今日はバタバタしてて、終わらず夕方にいく点滴を詰めようとしたら、他のNSがやるから置いて帰りなって言ってくれました。 そしたら、師長がさっき言ったでしょ？受け持つ人が注射するんだよ？って！と日勤者のいる前で怒られました。 え？と思いました。 その話に私はいっていないのに、師長と先輩が話してたことなのに、なんで私が怒られなきゃいけないのか？ 点滴をつめてかえらないと、ポンプでいってる患者さんなので夜勤者も大変かと思い、1Aつめるだけだったので、手間ではありませんでした。 やはり今日起きた注射が紛失し、誰か違う人に打ったのではないかというのを私のだと思われてるのでしょうか？

記録受け持ち採血

グループホーム勤務で病院受診後の記録が病院の時のように記録は要点のみ簡単に入力すると簡単過ぎていると言う。事細かく20行にも及ぶ記録をして、いささか読み終えるのに時間を要す。

記録施設

デリカシーのない人って、どの職場にも一定数いると思います。 でも、記録書いてる途中のパソコンをシャットダウンする人がいるんです。 確かに外来受付時間も過ぎてて患者さんもいなくて、みんな定時であがる準備をしてたのはわかる。 だけど、仕事が残ってる人もいるんだよ。 もはやこれはイジメレベルなのか？！

記録外来

「＃心不全を起こす可能性がある」 で アセスメントが「心不全を起こす可能性あるため注意して観察する」って アセスメントになってなくない？ それプラン名書いただけやん、、、なんで心不全になるのか 何を評価しなきゃ行けないのかを書くべきなのでは？？？ なんでこんな雑な記録の人が評価されてしまうの😇？ 私より業務できるし、正看護師だから私より評価されるのはわかるけど こんなのおかしいよ、、、

アセスメント記録正看護師

施設での記録についてご質問です。 便秘で下剤追加したときはその都度、個人記録にも書いてますか？様式にもよると思いますが、こちらは経時記録です。 排便状況の確認用に別ファイルがあり、そこに下剤追加や浣腸は記入してます。 個人記録にも載せると、他の内容と紛れて、量も多くなり、不必要では？と思っています。 施設系で勤務の方、いらっしゃいましたらご意見お聞きしたいですm(__)m 病院勤務、その他で勤務の方もご意見頂けたら嬉しいですm(__)m

記録総合病院指導

うちの副師長、「え？定時で帰れないって。ナースコール取ってるからだよ」「私、記録書き終わるまで、コール取らないから」って。 がっかりです。

ナースコール記録師長

便が3日出ていない人の記録で、 O)便−3日目。昨日ピコスルファート10滴注入するが排便なし。腸ぜん動音聴取可。腹壁ソフト。腹部膨満なし。 と書くと、先輩に腹部膨満を書くかー、外科の人の観察みたいだね。 と言われました。その意味がよくわからず。。 分かる方いますか？何でダメだったのか分かりません。 また、もっとこうすればいいと言うことがあれば 教えてほしいです。

記録外科先輩