みなさんならどう思いますか。率直な意見を聞かせてください。長くなります...

Question

みなさんならどう思いますか。率直な意見を聞かせてください。長くなります。療養病棟勤務です。先日、30年近くこの病棟で働いている先輩のアクシデントが発覚しました。12-12の24時間更新の高カロリー輸液(KCL、ノボリン混注)の滴下を確認せず16時の時点で残300(全部で1000入ってます)。夜勤がそれを発見し、患者さんにも低血糖症状が出ておりTZを投与して最悪の事態には至らなかった、という事例です。師長からメールがきたとき、「また」と書かれており、いままでにも何度かあったことが伺えました。(CV管理がおおいためポンプは使用していません)つい先日カンファレンスを行ったのですが、当事者は用事があるとのことで不在(師長さんはそうとう出席を促してくれたそうです)。そのときの夜勤の相方Nsが状況説明をする、と訳の分からないことになりました。話を聞くと、夜勤の際も滴下確認せず深夜に高カロリーがなくなり交換したり、吸引の必要な患者の吸引をしなかったり(使用したエプロンや手袋だけを捨てるごみ箱が決まっているので後の勤務帯の方が発見)、EDチューブを挿入している患者の気泡音を確認せず注入だけ繋ぐ……なんてことが何度もあったそうです。本人に指摘すると機嫌を損ねて朝まで口をきいてもらえないこともあるそう……。師長さんが知らない話もあったので、さまざまな意見が出ましたが、上の方から本人へ指導してもらうしかないのでは、という結果になりました。リスクマネージャーも同席してくださったのですが、死亡事故に至らなかったから良かった、本人への指導がメインならこのカンファレンスは必要だったのか？と言われ唖然。確かにアクシデントを起こした先輩個人の問題のような話になり、わざわざリスクマネージャーの方に時間を割いていただく必要はなかったのかもしれません。でも、わたしは来て間もないため先輩のこともよく知りませんが、長年一緒に働いて来られている先輩方が本人へ指摘しても改善されなかったから上の方や病棟外へ訴える機会をもうけたのではないのかな、と思いました。それに、死ななかったから良かったという言い方も気になりました。確かに、大事には至らなかったかもしれませんが、患者さんに影響は出ています。自ら訴えることができない患者さんが多い中、わたしたちが見ていかなければならないのに、こういった考えを持っている方がいると、まじめにみてくれている方もいるのに悔しいです。結局カンファレンスは2時間に及び、最終的には個人への指導、CVの滴下は気をつけよう、というかたちになりました。なんだかもう、いろんな意味でやっていく自信がありません。

きたる · Answer

必要だったのについては半分は目標達成、残りの半分は失敗、と考えます。達成についての理由はこういう場合死亡事故にもなるよね気をつけようねと情報共有できたこと。残りの失敗の事はマイさんが書かれている通り、本人がいないと本人なりの改善策が打ち出せないのでまた同じような失敗を繰り返す。私の読んだ感想ですが本人のインシデントをそんな皆の前で吊し上げるような感じに感じ取れました。それなら休んじゃうのも納得、、、😅それほど皆鬱憤溜まってたのだと思いますが師長さんがミスを把握してから師長さんと個人面談し解決策を見出す▶解決策をカンファレンスにして話し合うの順番が妥当だと思います。それでも同じような失敗を繰り返すなら点滴管理などない所へ異動ですね

まぁ · Answer

私の病棟では、毎日終礼でインシデント、ヒヤリハットの報告を行うようになっています。でも、今後重大な医療事故などにつながりかねない時は当事者が詳細を知っているので必ず参加しカンファレンスを行い4ラウンド法を行い病棟で決め事を作っています。自分の振り返りにもなりますし、今後他のスタッフも同じような事例を起こさない為に情報共有しています。もちろん、個人指導は行っています。吊し上げと言われたら、多少はそうなってしまうかもしれませんが、患者さんの命もかかっているので必要な事じゃないかなと私は思います。

みーみにゃん · Answer

KCL.ノボ等、滴下管理が必要であれば、最初から輸液ポンプは絶対ですし、使用中もナース同士でダブルチェックするのが当たり前だと思います。気をつけようというその時の気持ちだけではまた同じことを繰り返しそうで、怖いです。インシデント、ヒヤリハット等起こした場合、たしかに逃げたくなるような気持ちになるかもしれませんが、患者さんの命を預かっているのでそこは向き合わないといけないですよね。　その後、どうなったのかすごく気になりますね、、、。あと、そういう先輩とは一緒に仕事したいとは思わないですね。。

母さん · Answer

こんにちは。私は、もう長く病棟からは離れてるのですが…CVでは、アイバックは使わないのですか？本人さんは、失敗してしまった自覚はあるのですよね？師長の「また」と言うのは、何回も事故(未遂もありかな)を起こしてるんですよね？今回の会は、本人さんが参加されてないので、なんだか悪口大会になったかも知れません。みんなのこれからの危機管理には繋がるかも知れません。ミスしないようにしようと心強く思ったかと。また、師長さんと、本人さんと、話し合い、今後の方向性を決めた方がいいですね。それと、リスクマネ…死亡事故にならなかったから良かった…そりゃそうですが、あなたが言ってはいけない言葉だと思います。

サナ · Answer

インシデントの目的は、原因、改善策を考えて次をもう起こさないことなので、そのカンファは意味はあったと思います。吸引に関しては患者にも苦痛を伴う手技なので、この人って痰多いからとりあえず休憩入る前吸っとく、訪室したら吸っとく、ではなくその都度呼吸状態などみて必要性を考えて最低限、短い時間で済ませるようにする必要があるかなと思うので、その先輩がアセスメントした上で必要ないとおもってあえてしていないなら責めることはできないのかなあ。わたしも急性期から療養へ転職したので気持ちは分かります。機器も物品も限られた中で、ここでのやり方を受け入れていくしかないかなと考えています。でも、一つ一つ考えながら、丁寧にアセスメントすることは手を抜かないように気をつけています。管理が難しい状況なら長期間タイプのインスリンを皮下注射で打つほうがいいのかなあ…

ウルトラマン · Answer

このような先輩と働くのは大変ですね。😢どこにも似たような方がいるんだなぁと思いました。私はリスクマネジャーの発言に同意です。アクシデントで死亡事故が起きないように病院全体で対策考えて実行していくのが役割とかんがえているからです。どちらにせよ、上司に指導してもらうしかないように思います。根気よく。

hiro · Answer

おつかれさまです。インシデントと言えるかと。人事に報告しても良いのでは？…と私は思います。

サナ · Answer

先輩の尻拭いは大変ですねプライド傷つけないようにもしないといけないですし。お疲れ様です

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