こんにちは。私は特養で働いています。タイトルにもある通り、先日入浴介助...

Question

こんにちは。私は特養で働いています。タイトルにもある通り、先日入浴介助中に転落事故を発生させてしまいました。当日私は、特浴で中介を担当してました。洗身介助後、ストレッチャーへ移乗し、外介の職員が着衣介助をするため脱衣所に向かっている途中でストレッチャーの柵が外れてそのまま頭から落ちたそうです。（私はその瞬間は見てませんが、ゴンっというような鈍い音がかなり大きく聞こえました。）転落された利用者さんは、幸い意識はしっかりされていてすぐに病院へ行くことができ、もうすでに元気であるとの報告をもらっています。ただ、一歩間違えれば命に関わる大きな事故でした。結果命があったからいいということでは終わらせることはできません。当初は、使っているストレッチャーの柵のロックが緩くなっていたことが原因だと思っていました。いつも使っている現場の職員も、ロックが甘いことは常日頃から気になっていて直すように何度も何度もお願いしてると言っていました。そんな中で起きた事故なので、入浴介助をしていた自分達にもちろん責任はありますが、施設側の設備の点検が足りなかったということもまた、責任を問われるべきだと思っていました。ただそのストレッチャーのロックの強さを施設長や役職者が確認したところ、十分な強さがあるとのことでした。私も呼ばれ一緒に確認したら、確かに簡単には外れないだろうなと感じました。そこで私は、自分の確認不足をストレッチャーの不備のせいにしたかったんだと感じました。そうすることで自分を守ろうとしていました。普段私が外介の時にやっている確認を、その日は怠っていたのだと思います。今でも耳に残っている頭から落ちた時の鈍い音を思い出し、万が一その利用者さんが命を落とすことがあった時に責任を被りたくない気持ちがあったのだと思います。ストレッチャーのせいだと思うことで自分を納得させ、自分には非がないと言い聞かせていた自分がとても情けなく思います。1番辛い思いをしたのは利用者さんのはずなのに、保身に走っていたことが腹立たしく本当に申し訳ない気持ちになりました。この事故について結論が出るまでしっかり責任を果たす気持ちでいますが、結果が出た後同じように働いていく自信がありません。事故を起こしたから辞めるというようなことはどのように思いますか。長々とすみません。悶々とした気持ちがあったので投稿致しました。

ムラスミン · Answer

あの、ストレッチャーですから当然臥床のはずですよね？仮に柵が外れても、それで落ちる事には繋がらないのが、普通ですが、特別な状況があるのでしょうか？そして、移動させてる方の視線は、利用者さんを見ていないのかも気になりました。つまり、まさかですが、外介助の職員は、わざとか落ちても仕方ない…などの気持ちでやっていたのではないですよね？仲間を疑うコメントになり失礼なのは承知しておりますが、半ば本気で考えられる事と想っています。先ずはそこが、そこだけに意識がいきます。原因と対策は、そこが明らかになっていないと難しいケースではありませんか？

ムラスミン · Answer

そうですか…対策は、いくつかできると思いますが、本当にご心配されてる通り重大事故の流れですね。かずさんの考えるところ、自己にでなく他に責任があった…これは２つの意味で当たり前だと思います。まず、直接原因は、間違いなく外介助の職員です。次に、人はだれでも自分を守りたい意識が働きます、繰り返しになりますが、それが人の心のして当たり前です。むしろそれがある事も、普段の安全に繋がっているわけです。ただ、利用者さんにとっては、施設職員一同に違いはありません。安全確認（柵の確認や互いの注意声かけなど）などチームとしても個人のやることとしても、できる事はありますし、今後はやっていくべきでしょう。でも、一連を考えると、やはりかずさんは、落ち込み過ぎる必要はありません。そうまで思う事ができる方…施設にとっも＝つまりは利用者さんにとって、必要な、良い方向に進むのに大切な方と思います。あとは、慢性硬膜下血腫にだけは、チームでご注意されておいて下さい。やはり、利用者さんには最後まで元気でいてもらう事が、一つの責務ですからね。

kkrhy · Answer

こんにちは。事故に関わると心が乱れて辛いですよね。例え利用者様に怪我をさせてしまったとしても、自分だって生身の人間です。割り切れと言われても引きずって仕方ないと思います。心中お察しします。事故対策はされているようですので別の視点からお話したいと思います。事故の分析は大切です。理由や防止策など、自分でも考えなければならないし、事故対策委員会など、検討も共有も必要になり、何度でも同じ事故によって辛い思いをします。仕方ないとはいえ、あまりご自身へ怒りを向けすぎないで下さい。他人の怒りとは離れられますが、自分の怒りは付きまといます。私も長くこの仕事をしているので似たような経験はあります。初めはやはり耐えられず、辞めてしまった事もあります。それで切り替えができるのなら一案だとは思います。私は今は、色々な対策が終わったら、「勉強させてもらった」と思うようにしています。かなり考えるし悩むしどうすれば良かったかと反省もするので、これで何も得なければあの方(事故にあった方)に申し訳ないという思いで、今後の介護に活かすように心がけています。でもその事でずっと苦しい気持ちで介護を続ける事も難しいと思います。自分の気持ちをないがしろにせずセルフケアもなさって下さい。

猫モチ３倍 · Answer

お疲れ様です。内容を読ませて頂いきましたが、利用者さんの状態を把握しきれていないことで起きた事故なのかなと思います。ストレッチャーの柵は元々少しガタガタと動く物もあります。それでしっかりと落ちないようになってますが人によっては緩くなってるのではと勘違いする人はいるかもしれません。それよりもストレッチャーの柵はそれ程高さがあるものではありません。それなのに寝返りを自分で行う可能性がある利用者をストレッチャーに乗せたまま移動していたから事故が起きたのではと思います。寝返りをする利用者ならストレッチャーで移動せずに入浴が終わったらタオルを敷いた車椅子に移してから移動したら良かったのではと思います。最後に事故を起こしたから辞めるのでは『この人に成長は無いな』って思います。失敗や対策不足があったから考えて、それを知識にして次に繋げていきますし、事故対策を話し合って決めたらその事故に関しては終わりと思ってませんか？対策を考えたからといっても実際にその対策が合っていたかの検証もしていかないといけないし、他の利用者で同様の可能性がある方が居ないかなども確認していかなければいけません。なので厳しい言い方になりますが大きな事故を起こしたから辞めますという人には『この人に成長はないな』と感じます。

まりも · Answer

私も事故起こしましたよ。今はデイの応援ですが、グルホ勤務してます。グルホの利用者が帰宅願望強い人が脱走した事あり警察だたになりました😅私が一人で９人見ててトイレ介助中、鍵のかけてない扉からロックはずし自宅にもどりました。自宅の庭にいたとの事😥