これは‥ヒヤリですが事故ですか‥

ゆず

介護福祉士, 従来型特養

2日休み明けで出勤したら胃ろうの〇〇様の経口維持摂取中止。NSから指示ありと記載されており私も把握しておらず、相談員とケアマネから「〇〇様の経口維持摂取って開始になったの?〇〇様、昨日一昨日ぐらい口から摂取したみたいだけど、担当のゆずさんメールで開始したって送ったけ?」って言われ‥私も休み続きで記録確認とメール確認できてないので確認したら‥4回も口から摂取されていたと‥ケアマネと相談員には未だ開始とは伝えた覚えはないし未だ皆に意見を求めている状態であることを伝えると相談員「そうだよね。ちょっとまずいよね。5ヶ月も口から摂取してない方が口から物摂取しちゃって‥主任も勘違いしたのかなぁ」って 昨日夜勤入り来たらフロアNSと職員Jと話しており NS「Jさんごめんなさい。○○さんの経口維持やっていたので私もびっくりしちゃって‥ゆずさんからは又経口維持やりたいって話は聞いておりもう開始したの!?なんでNSに一言もくれないのって思ってだけど、記録みたら結構前からやっていたようで」‥ J職員「いや私も久しぶりの日直で記録みたら‥主任が経口維持やったと記録に残っていたのでやるのかと思っており‥」 NS「ゆずさんに聞こうとしたら休みでいなくて‥なんで自己判断で開始するのかしら‥って思ってしまい主任には聞き取りしました」  私「すみません。私も2日休みで昨日出勤できたら、相談員ケアマネからもう口から摂取したみたいだけど、開始するメール書き込みしたの?記録見ると口から摂取したって残ってるよ」って言われ「えっ」ってなって確認しました‥既に口から摂取してしまったみたいですね申し訳御座いませんでした。まだみんなには経口摂取やるかやらないかの意見の聞き取りをしており来月の会議でどうするか持っていく予定でいたのですが‥そこで経口摂取やる方向で行きますって伝える予定でした」 NS「そうだったんですね。大丈夫です。ですが‥できれば先にNSもメール宛先に入れてほしかったです。そんなメールのやりとりもあったとは知らなくて」 夜勤中‥夜勤NS(フロアNS)が巡回時に「貴女なんで先にメールのやりとりにNS入れなかった。○○様の経口摂取の件もう口から摂取したみたいだけど、5ヶ月も入れてない人がいきなりやったらどうなると思う?誤嚥して窒息した。Nsに声掛ける。状況何?って聞かれ説明する。何故Nsに声掛けなかったのってなるよ。主任には一昨日ぐらいNSで聞き取りしたらゆずさんがって話していたけど?」って 私「フロア会議でご家族様から経口摂取訓練しない理由は何って指摘を受け今後担当職員と対応について検討します」って言われ面談で経口摂取訓練どうしたら良いですかって主任に聞いたら「一応、ゼリー代とか払っているのでやるかやらないか皆に聞いたらどうですか?」ってフロアのCWから意見求めてから宛先変更する予定だった」ことを伝える 夜勤NS「そういうことね。今後は先にNSを入れたほうが良いよ。利用者様のことでこうこう考えていることや等をね。自分を守るためにね。今回の件下手したら誤嚥して窒息するかもしれなかったで事故としてあげてください」って 私「わかりました。報告書は私と主任で作成します。今回の件はヒヤリで報告書を作成して行きます。主任にと同じことが起きないように対策を考えます‥ 夜勤NS「わかりました」って結局事故なのでしょうか‥‥‥? その場にいてやり取りを聞いてた副主任からは「ヒヤリで良いと思う。最悪の場合そうなっていたし事故の一本手前だったので」って言われましたが

2022/05/28

14件の回答

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自分は事故だと思いますよ。結果はたまたま何ともなかっただけで、まだgoしてないのに何らかの理由で誤認して経口摂取させたわけですしね。「やってはいけない介護をやった」という形になるかと。

2022/05/28

質問主

コメントありがとうごさいます。私も今月のフロア会議とかに参加してないので‥メールで会議で決まったことって主任から発信で「経口摂取ができる日は必ず行なってください。ケアプランにも入っておりますので。今後は担当職員と話し合いプランを詰めていく予定です」って書き込みされおり、主任がメール書き込みした日に既に5ヶ月以上行ってない経口摂取をしてしまった 私が皆に意見を求める前に既に実施していたとは 今回の件は私も非はあるし主任にも非はあるかと‥

2022/05/28

私もナースと相談員とケアマネと栄養士ともに経口摂取再開したいことは考えてることは伝えました。実際には家族から何故やっていないのか。人事不足にて行わないのはコロナをいいように言い訳してませんか?って家族から指摘を受ける 指摘を受けた次の日にフロア会議で主任が職員に「経口摂取ができる日は必ず行なってください。ケアプランにも入っておりますので。今後は担当職員と話し合いプランを詰めていく予定です」って書き込みされおり、主任がメール書き込みした日に既に5ヶ月以上行ってない経口摂取をしてしまったことに対してナースからは下手したら窒息していた。今回の件は主任に聞いたら「ゆずさんが‥」って言うでいたけど? 私はワーカー側から意見を聞く(実施できるかできないか)意見集まり次第にナースの意見を聞く次にナースを宛先に入れてこういう意見が集まったことを相談員とケアマネに相談して多職種と相談して経口摂取するかしないかを決めていきたい事を考えていたら‥私も主任から相談の一言もなくやっているとは知らなかったです このような事故は起こしたくないので、今回の件は‥私と主任の問題で起きたことなので二人で対応策は考えて行くつもりです

2022/05/29

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「上司」のお悩み相談

介助・ケア

本当はもっと前から気付いてたけど、雑な仕事をする職員は、利用者からも他の職員や上司からも仕事を頼まれないから楽そうよね。 雑な部分を直してもらおうとしても、本人に直す気がないから改善しないし。

上司職員

カイゴカイ

介護福祉士, ショートステイ

112026/07/08

ポン太 abs

介護福祉士, デイサービス, デイケア・通所リハ, 介護事務, 実務者研修, 小規模多機能型居宅介護

なんか分かる気がします できる人はどんどん仕事が増えて 出来ない人はそのままです 真面目にやるのがバカらしくなります そんことでは成長できないよと言う人もいますけどね 給与が上がれば頑張れますけどね 変わらなければ楽な方を選ぶのも仕方ないのでしょうか

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職場・人間関係

退職届け等を貰いました。誓約書にサインした所???違う方の名前が下の所に書いてありました。上司に確認した所…ごめん間違えた。他の用紙には入社日が1ヶ月違って書いてありました。ずさんすぎる。主任は、毎日私が誰かと話していると、相手を呼んで何言われたのとチェック。退職日を誰かに話すのかと思っているらしい。ストーカーのように私が誰かと仕事をしていると、会話のチェックにくる。上司は、今の状態で夜勤がこなせるのかと。マニュアルを作って緊急時も対応出来る用にしています!と言っときました。恐ろしい職場です。派遣社員に戻り次のところも決まっています。あと数日です。タメ口社員は、挨拶してもこないです。多分…私が目を合わせないので怒っていると勘違いしていると思います。

上司愚痴職員

HIMAWARI

介護福祉士, 看護助手, 従来型特養, 有料老人ホーム, 介護老人保健施設, サービス付き高齢者向け住宅, ショートステイ, デイサービス, 病院, 初任者研修, 実務者研修, ユニット型特養, 小規模多機能型居宅介護

22026/07/22

ike yan

介護福祉士, 有料老人ホーム

職場の対応は確かにずさんですね。 主任は自分が知らない事があるのが嫌なタイプかもしれないですね。 次に行くところはその経験をバネに頑張ってください。

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新人介護職

さっき技能実習生の子がSNSにアップしてた動画、バリバリ勤務表やら会社の書類であろうものがバッチリ写ってた(幸いにも名前とかまでは拡大しても見えなかった)から優しめに伝えたんだけどしばらくしても消さなかったから強めに伝えてみたんだけど言いすぎたかな…でも見る人が見たらすぐわかりそうなレベルだったし… あと、後日上司にも相談で伝えた方が良いかな… 勤務表ってみんなの名前書いてあるし鍵垢でもないアカウントで発信してたし… プライバシー的に良く無いよね そしてさっきも確認しに行ったらまだ消す気配無い…困ったな

SNS上司

すぉい

介護福祉士, ユニット型特養

62026/06/06

ヨウコ

介護福祉士, デイサービス, ユニット型特養

私も以前銀行のATMに勤務表の入ったファイルを忘れてきてしまい、銀行から職場に電話が入り、個人情報漏洩にて事故報告書を記入したことがありました。 こちらとしては、まだ新卒1年目で「えっそんなことでー!?」とびっくりしましたが、確かに名前がフルネームでバッチリ書いてあり、役職も書いてあり、シフトもあり、悪用しようと思えばできる書類だったと迂闊でした。 上司の方に相談してみてもいいと思います。

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👑きょうの介護 殿堂入りお悩み相談

きょうの介護
👑殿堂入り

施設ではレンタルのタオルを使っているのですが、利用者さんが同じようなタオルを持ってきていて、間違えてレンタル業者に出してしまいました。 本人と家族とケアマネとレンタル業者に謝罪して、インシデントを書きましたが、対策って何?

インシデント家族ケアマネ

カイゴカイ

介護福祉士, ショートステイ

362026/04/30

はな

介護福祉士, デイサービス

日々の業務おつかれさまです。 レンタルのタオルを使っているということなので、個人のタオルは使わないように徹底するのはどうでしょう。もし、持ってこられたらカバンの中に閉まっておくようにしてみたらどうでしょうか。

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きょうの介護
👑殿堂入り

現在老健勤務の介護福祉士です。 「ちょっと待ってて」とか「少々お待ちください」って言葉、よく使いませんか?私の施設ではこの言葉は「利用者本意ではない」という理由で不適切ケア扱いになりました。 つまり虐待と同じ枠組みです。 そんなに悪い言葉ですか?むしろ必要な言葉だと思うのですがいかがでしょう?

虐待老健ケア

ニセエル

介護福祉士, 介護老人保健施設

332024/05/21

ツナ缶

グループホーム, 実務者研修, 障害福祉関連, 障害者支援施設

スピーチロックというものじゃないでしょうか? 以前、研修を受けました。待ってもらうなら、待つことだけを伝えるのではなく、なぜ待たなければいけないのか、どれくらい待てばいいのかなどを伝えなければいけないそうです。 例えば、「今、〜さんのお手伝いしてるから終わったら行きますね」とか。 忙しくて難しいときもありますけどね。

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きょうの介護
👑殿堂入り

何度の熱が出たら仕事休みますか? 先日、介護職員が37.8度の熱で休みましたが、ナース2人が「37.8度くらいで休む?私なら休まない。甘えよね」等、会話しているのが聞こえました。正直、私なら休みます。(平熱が低く微熱でもしんどいので) 皆さんの意見が聞きたいです。

病気人間関係職場

KEEE

介護福祉士, 生活相談員, 有料老人ホーム

252026/03/26

すー@障がい者支援員

障害福祉関連, 障害者支援施設

休みます。 職場で広げないようにすることが第一ですね。 ナースの方がそのような発言するのは珍しい気がします。

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話題のお悩み相談

きょうの介護

訪問介護の仕事で「やっていてよかった」と感じた出来事を教えてください🫧 出勤前、特に嫌なことがあったわけではなくても、「今日は行きたくないな…」と感じることはあります。 そんなときに「この仕事をやっていてよかった」と思えた出来事を思い浮かべたら前向きな気持ちで出勤できるかな?と思いました。 皆さんが訪問介護の仕事で「やっていてよかった」と感じたエピソードがあれば、ぜひ教えてください。

訪問介護ケア介護福祉士

a-chan

介護職・ヘルパー, 介護福祉士, 従来型特養, グループホーム, デイケア・通所リハ, 訪問介護, 初任者研修

32026/08/02

ぶち猫

介護福祉士, 病院

夜勤明けからの2連休したあとの出勤で、「ぶち猫ちゃん、しばらく見えなかったからどうしちゃったかとおもった。休んでたん?今日はいるから良かった」 「ぶち猫さんにお風呂入れてもらえるの楽しみにしてる」 と私をお気に入り認定してくださる方がいることに嬉しく思います。

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施設運営

 ヒヤリハット報告書の書式についてです。現在簡略化を検討しており、ご意見いただけますと幸いです。  自己報告書と異なり、ヒヤリハット報告書の書式には法規・義務規定はないかと思います。つまるところ、用を成せば、いくらでも簡素化できるものと言う考えなのですが…。  私が入職する以前から使われている書式はEXCELで作られており、氏名年齢生年月日等プロフィールとヒヤリ発生場所の詳細、発生前後の経緯・予測される被害・対応策のフリー記載と非常に煩雑です。  一時、フリー記載だけでも減らそうと、丸をつけて選択する方式を取ろうとしたのですが、あまり浸透せず…。  そこで、再度報告書の書式変更を検討したく、使いやすい書式をご紹介いただけないでしょうか。ここで公開されている書式は使いやすかったよ、とかこのアプリだとやりやすいよ、とかリンクでもいいのですが、おすすめがあれば教えていただきたいです。

ヒヤリハット

ymck

PT・OT・リハ, 介護老人保健施設

22026/08/02

ツート

介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

保険者による差もないとは言えませんが、かつての施設で事故報告書でさえ簡素化の物の使用をしてきました。パーキンソンの方々、毎週3回以上転倒がある方達で、受診までないときではありますが…日付けと氏名、今後の対策のみ記入で、後は○付けのA4の4分の1ほどの大きさで作成、対応しました。場所や、店頭前の行動(何をしようとしていたか)、ぶつけた箇所、異常うったえの有無、報告先を選択してピンをつけるだけです。多くの事業所でも見られる運用です。保険者毎のローカルルールの考え方も否定はできませんが、実際、厚労省の調査研究でも、施設ごとに事故・ヒヤリハットの整理や様式を独自に簡素化している実態が紹介されています。なので、言い方は正しくないとも思いますが、ヒヤリハット位簡素化はできるでしょう、発生項目の幅は広いですが…

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きょうの介護

洗顔タオルや新聞たたみ、テーブル拭き、箒で簡単な掃除など利用者さんに「役割」として行っていただいてます。皆さんの施設では他にどんな役割がありますか?たまに時間を持て余して「何かやることない?」と声をかけられることがあります。今検討しているのは、食器洗いやスタッフと一緒に行くゴミ出しなどです。

掃除ケア施設

みさきん

介護福祉士, ケアマネジャー, 有料老人ホーム, 介護老人保健施設, グループホーム, 病院

32026/08/02

ツート

介護福祉士, ケアマネジャー, 従来型特養, グループホーム, デイサービス

みさきんさんへは久々の回答をさせて頂きます。 私も居宅ケアマネの頃から、そして今の施設ケアマネとしても、利用者様の「役割」をケアプランに落とし込むことはとても大切だと感じています。実際にサービス内容に明記を可能な限りしており、担当者会議では略する事なく説明しております。 役割を持つことは、その方の自信や生きがいにつながりますし、「してもらう」だけでなく「できることを続けてもらう」視点にもなりますよね。 みさきんさんのように、日常の中に自然な形で役割を取り入れておられる取り組み、とても勉強になります。

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最近のリアルアンケート

毎日勉強するよう心がけています📝疑問に思った点のみ勉強してます📖特に勉強していませんその他(コメントで教えてください)

455票・2026/08/09

28℃以上の設定27℃、26℃25,24℃23℃以下エアコンがない、使ってないその他(コメントで教えてください)

521票・2026/08/08

歯磨きのみブレスケアなどを飲んでいるマウスウォッシュを使用する舌ブラシでケアをしっかりするフリスクをかじる自分の口臭は気にしていないその他(コメントで教えてください)

547票・2026/08/07

アイスノン氷枕どちらも使用している発熱対応をしたことがないその他(コメントで教えてください)

580票・2026/08/06