「ケアプラン」のお悩み相談（11ページ目）

ありますよね。本来ケアブランないと、動けないですよね。うちでも遅れて送ってきて、3ヶ月前とかありますよ。たしかに3ヶ月前にしないと成り立たないから計画書もそれに合わせて作成してます。遅れることなく欲しいですよね。

うちは長期3ヶ月　短期1ヶ月にしてます。

参考になるかわかりませんが、僕の施設のモニタリングは基本ケアプランにそってどこまでできたか、今日は何をしたのかを書きます。ケアプランが歩くことなら、どこをどれくらい、どんな様子で歩いたか書いています。

医療保険は訪問看護と、緩和ケアで関わるのが主で詳しくはないです。 なので、なぜか介護保険よりも医療保険に詳しいケアマネに尋ねてみました。 最高の60日さえ、ドクターや病棟スタッフから「⚪️⚪️になったら、一度家に帰りましょう」など、退院を勧告されやすいそうです。 原則はレスパイトも受け入れますよね。しかし、それだと一週間が基本の考え方で、それ以上は要相談で、最高の60日は今のところ絶対認められないとの事でした。 そして、原則の上限を超えても何らかの医学的な介入が必要なら、診断によって急性期や回復期など、種類の違う病棟への転院となります。そのケアマネの知っている病院では、医療保険上は地域ケア病棟から同病棟へ、同院他院関わらず90日間が空けば再入院が可能ながら、認めてないとの見解です。 すみません、私もケアマネでありながら、自分ではお応えできませんでした💧 言い訳にしかなりませんが、得意な範囲が決まってくるものですよねー。 知ることが出来て良かったです。

お疲れ様です。 私は居宅ケアマネなので、その視点しかお応え出来ません。 居宅事業では、基準の第４条だったと思います。署名を貰う事項が明記され、それに変更はない、とうのが保険者の考えです。これは、特定事業所の割合説明が必須で、その了解において署名捺印が明記されているからです。 お砂糖さんのご質問は、内閣府等の契約に関する署名などのQ&Aからのお話だと思います。厚労省も準ずるとしながらも、柔軟な対応が望ましいとの、いつもの行政らしい答えをしているので、迷う所ですよね。 私の在籍する役所（市）では、署名捺印をもらってはいけない事にはならない、と介護保険施設には通知しているとお聞きしました。余計❓️ですが… お砂糖さんの施設にも、何らかの通知文が来ていると思います。確認してみて下さいね。

興味のあるレクリエーションや反応。たまにしかない発言や表情。服装の変化、トイレの頻度、量、皮膚の乾燥、車椅子での姿勢、自力駆動などです。 どこに注目するのかで、さまざまな変化が少しでも見えるとおもいます。 沢山の報告ではなく、ちょっとした変化や様子を少し書いてもらえたら嬉しいです。 わたしの訪問時は報告書の内容と反応を見て記録にしています。 いつもと同じ声かけで、いつもと違うあれっと思う反応があれば職員に質問したりしてます。 私的にはとてもありがたい報告書です。大変ですが、よろしくお願いします。

私のグループホームでは管理者も夜勤してます。(管理者も夜勤しないとシフトが組めないので、、、) 夜勤以外の日は日勤でケアマネ業務などの事務作業をしてます。 (日中現場に入ることはほぼないです)

ボブさん、今晩は。実務にあたると、気になる質問を投げかけて下さると、感謝しながら拝見しています。 これは、アセスメントで（それ以外でもですが）よーく思うところです。私も一言コメントさせて頂きますが、ケアマネ以外の方からも、担当者会議に出席先輩される方や、受持ち利用者様のいる身近に接する機会の多い介護や看護の方のお答えも、見てみたいですよね。 さて、意向は、じゃまするものがたくさんあると思います。心の壁が。遠慮、この人の前やこの場では言いたくない等、ニュースの言葉を借りるなら忖度でしょうか。他にも性格や行動に直接関係する生活の背景や、諦め、疾病による通常の考えが組み立てるのが難しい状況など。少し話からズレてしまいますが、コロナで制限多く、介護保険上の入所、とまで行かなくとも居住系サービスを利用されてるかたは、特に、こんなこもった生活していたら、おかしくなると言われるドクターがおられるほどの状況ですよね。私も居宅のケアマネなので、住宅型の有料老人ホームの方が、特に気がかりでした。 話を戻しますが、認知症のある程度以上進行された方では当てはまらないケースが多いと思いますが、やはり元々のお好きな事は得意なことがよくあります。多弁の方で他の事を列挙した話をされていても、また話さない、「もういい、何もねー」と言われるにしてもです。ケアマネ業務の限られた時間もあるなかではありますが、何か利用者様が反応を良い方に、ストレングスとして言動で示して下るキーワードが、有ること多いと、今の所思っています。 それには、無意識にされてると思いますが、情報だと思います。生の情報です。家を見渡す、ご家族など周りの声、受診ではどのような会話なのか、等です。すべての方への特効薬はありませんが、ふだんのお会いする際の、尋ねる姿勢が全ての始まりかな、と思っています。最後に、私の場合は、モニタリングで必ず声を掛けて（了解頂いて）腓腹筋を両手で確認します。数回触らせて頂くとむくみが分かるからです。そこからも、何か感じて頂く事もあり、協力動作をされたり、ご家族がいれば同じようにご自分も触って確認されたり、何らかの会話は生まれます。 先述しましたが、人対人のつながりに、これなら皆さんによい、と言う特効薬の言葉、対応はなかなかありませんよねー。月並みですが、一つ一つの相手を見た関わりで、積み重ねていくのが、良いのかなと、今のところ思っており、そう行動しています。うまくばかりは行かないですが。

介護保険利用時は家族付添は原則できないです。 理由としては、家族などの介助者がいる事で運転手が介助するは必要がないので… ただ、事業所によっては特別に許可してくれる可能性もあるので、相談次第でしょうね〜

実は色々な施設で働いた事が有りますが、ほとんどの場合は役所の人の意見ははっきり言ってくれませんが、合っています。

お疲れ様です。他の福祉系業務も、余裕のない所が多々ですよねー。ケアマネもその最たる一つだと実感しています。共通の思いは、使命感ですね。夜勤の方々もです。使命感ないと、乗り切れるものではないですね。さて、受持ち件数は、標準的（つまりは、カツカツ💧）かな…。これ以上は、はっきり申せば何かの手を抜かないと物理的に無理だとの思いでしょう。それはもちろん、やるべきでないし、やるのは使命に反しますよね。焦るお気持ちよく分かります。モニタリング、アセスメント、各会議、保険者に提出する書類、に加え入院や急な状態変化など、あろうものならさらに焦ります。スケジュール表とのにらめっこ。ご家族様からも急な依頼は舞い込んできますよね。そして加算にもよりますが、研修準備… これを、どーすれば、かはやって自分で突き詰めるしかないですね。基本の答えのみで申し訳ない思いですが、やはりスケジューリングを先々及び毎回見ながら対応していくしか、ないかな、と思ってさいます。本当はゆっくりプランに時間をかけたいですよね。そしてケアマネとしてストレングスを探し提供する事を、ずっと突き詰めたい。ケアマネが年齢や疾患を理由に諦める訳には、いかないので。でも、物理的な問題だけは、スケジューリングしか、答えが浮かばないです。

介護計画の事もですが、本当にどこにでもそう言った感じの上の人、居るものですねー💧 職員から、いつもコーヒータイム、と思われてる事だけでも（実際にそうなのでしょう）、周りのやる気、また素直に指示や指導、意見を聞き入れよう、の気持ちを落としてしまいますよね。 さて、グループはワンユニット、ツーユニットの所があると思います。いずれもケアマネが一人いて、計画担当をユニット毎に置く決まりですよね。本来は、アセスメント訪問等などはケアマネに義務がありますが、業務上計画担当者に、と言う場合もあると思います。病院への（必要があれば）カンファレンス出席もです。GHは、言うまでもありませんが、居住系サービスなので、自宅訪問が必須ではありません。つまり、24時間の生活全般に関わりますので、利用者様情報はとても大事ですよね。相手様を知らなくて、生活の質を上げる事はかなり難しいので。たかひろさんは、そういう思いも含めておられるので、しっかり事前、現情報を…なぜ情報収集にもいかないの？コーヒー飲む時間があるのに、との思いなんだと思いました。きっと、利用者様思いの方とお見受けします。嫌な役目にはなりますが、情報が足りないのであれば、管理者含め、尋ねるのに適任な方へ遠慮なく言っていきましょう。利用者様の安全さえ守れないですもんね。

ご利用者様、ご家族様です。 どの職種という括りと考えず、退院後に必要なサービスを提供する業種の皆様に参加してもらいましょう。 詳しくは分科会に明記されてます。自分も、イ、ロ、なかなか覚えてないのであやふやな時は確認してます笑

お疲れ様です。 確かにその職種で進め方、重点に置くところが違うと実感します。 特に看護職は医療面の事が多いような気がしますね。

求人についての情報ですかね？ 離職率は知りたいです。 低いところで働きたいなと。 あと、カバーしているエリアとか。

うちは入所時に、簡易プランみたいなのを作ります。 本計画とはまた少し違う書式の、ふわっとしたやつですね。 訪問にいって、入所後10日くらいで本計画を作る形ですね。

中央法規が発行している月刊誌【ケアマネジャー】を同僚が定期購読している為、読ませて頂く事があるのですが面白いですよ！

私が前いたところは、目標は短期長期共に居宅計画と同じ文言で統一していました。 併設のケアマネさんが、市に問い合わせて、そうした方がいいと言われたそうなので間違いはないと思います。 実地指導でも特に指摘されることはなかったですね。 そのかわり、居宅計画が毎回同じだと指摘されるそうなので、居宅計画の方を毎回少しづつ変えてましたね。

お疲れさまです。 町ごとで、数十円単位で違いはあるのですが、4300円です。

訪問介護でサ責をしていましたが、 ケアプランの受領書は 付けられているケアマネさんと ケアプランだけ頂くケアマネさんと マチマチでした。。

私は半年〜1年に1回以上はしてました。居宅のケアプランの更新時期に合わせておけば問題ないかと？

養護老人ホームの特定施設でケアマネをしています。私もこだわりの介護さんと同じ事思っています。在宅と違い、施設は、サービスが既にあるから、誰も見ないです。入所時、状態に変化があった時は、例えばチェアイン入浴から、リクライニングに変更するような時だと、指示すれば、現場も変更、プランに反映って感じで流れていっています。 見なくても、サービスが提供出来るんですよね、サービスありき、なんで… 介護サービス以外のサービス、例えば、自宅訪問だとか、墓参り、買い物に行きたい、などのプランは、見てくれる、というか、ケース会議でプランの共通認識をするため、みんな知ってはいる、、という感じです。

本来ならば、ケアプランや担当者会議があってからの利用にはなると思いますが… でも、基本情報だけ先にもらってサービス利用始まってからケアプランを提出するケアマネさんもいました(^^;) しかしまあ、どなただっけ？はないですよね。もうすでに契約までいってるのに。

お疲れ様です。 あまりひどければ上司に報告を。 暴言を吐くような方に直接言うとトラブルのもとです。 目の前でそういう大変をされるとつらいでしょうが、 人は人と割り切って、ご自分は丁寧に対応すれば良いと思います。

してます！ 毎月ケアマネが担当者会議の予定表をユニットに配布してます！

小規模多機能の計画作成をされるとのこと 不安が大きいのではないでしょうか？ 最初に上司と仕事の配分について話し合いをしてみてはいかがですか？ 介護職の時間が多いと計画作成の時間がなくなります 介護職と兼任の施設が殆どですが 時間配分を上梓の口から介護職の皆さんへ伝えてもらわないと　トラブルになります 私の経験からなのでご参考にしてくだされば幸いです

私が働いてた施設は、担当がケアプランを作ったものを元にケアマネがまとめていました。ケアプランの見直しの際にはユニット会議をして再確認していました。

老健で長く働いた介護福祉士です。 確か、在宅復帰強化型か看取りかどちらかの選択だったはずです。 大概、在宅復帰強化型を選んだ老健は自分たち法人内別事業所で退所後のフォローが出来る体制になっています。 突発的な看取り以外の先が読める看取りはしていないはずです。 それでも、やはり超忙しいですよ。どの職種も。 入所と退所の繰り返し。 この業界忙しくない現場はないと思っています。 共に頑張っていきましょう！

素敵ですね！ 介護士さんが日常生活の中に運動をしっかり取り入れて下さっているのは、リハビリの立場からするととても有難いです。 目的もあり、程度はわからないですが右足への配慮と右足の可動域維持も考慮されており、いいなと思いました。

わたしが勤めていた特養では、自分でケアプラン作ってケアマネに見せてオッケーが出れば、カンファレンスもやっていました。 老健では、担当を振り分けられ、問題点だけを記入してケアマネが作成、カンファレンスしていましたね！ ある程度は仕方ないのかもしれないですね(T_T)