「ケアプラン」のお悩み相談

うちの施設（老健で定員80名）が、もともといたケアマネが退職して、そこまでに後継者を探せなかったみたいで、ケアマネの資格を持っている介護主任（もともとは現場介護をされてました）が引き継がれ、ケアマネ業務をされています。 ただ、引き継ぎもうまくいかなかったのか、ケアプランがとにかく詰めが甘いんです。どこの施設もそうなのか、うちの施設だけなのかは分からないんですが、プラン作成を現場介護士にさせるんですよね。プラン作成もモニタリングもさせてるクセに、ちゃんとした作成の指導をしてない（指導されてる人とされてない人もいるらしいです）から、ケアプランの項目の記入漏れとか、日付のズレとか、その職員さんで作成のレベルも変わるし、なんでケアマネ業務をやってる人が作成しないのかな？と思っています。 私も最近担当を持ち作成したのですが、前の担当の方からの説明はなく、自分なりに過去のプランと記録等を見つつ、現状把握して、アセスメントからプラン用紙、そしてモニタリング用紙も作成をしました。とりあえずなんとなく見様見真似で過去の方の作成の仕方を見ながら作りました。それに対しての特別な指摘もないのでそれでやってます。 問題はプランのファイルの綴じ方のバラつきなんですが、そのプラン内容の期間のモニタリングをプランと一緒に綴じてるのに、私の担当利用者の前任者（職場で2番目に介護職で長く勤めている方）が、ズレてて前々回のプランの期間のモニタリングと一緒に前回のプランを綴じてるので、前回のプランのモニタリングが挟まってないんですよね。上司に確認したら、そこはその前任者の担当だから私がそのモニタリングの記入をする必要もなく、挟むのも前任者でいいという事になり、上司から直接前任者に、その期間のモニタリングをするように伝えられていました。 そしたら、この前勤務したら私のロッカーに、前任者から、「過去のその利用者さんの状況を知った方がクソッタレ君のタメになるので、そのモニタリングはクソッタレ君がやってください」とメモ紙で貼られていました。いや、この前言われた事とちゃうやん！と思い、すぐに上司に報告、確認したら、私がやる必要はないと言われました。 いや、この前任者、この施設でそれだけ長く働いてるなら、モニタリングの挟み方も、新人がどこから引き継いでいくかも、そもそものケアプランの作り方も熟知しとるはずやし、むしろ熟知しておくべきやろ！と思いました。一番新人の私がそれに気づくくらいなんだから、しっかりしろよ！と思いました。 まあこの前任者の事を考えるにしても、結局やっぱこの会社のプラン作成のシステムなんですよね。ケアプランという重要な書類をなぜケアマネが作らないのか、作らないにしても最終的に綴じたモノをなぜ確認していないのか、そこに問題はあるんです。だから、この施設の施設ケアマネをしっかり配置するべきで、しっかりと求人かけてくれと思うんですよね。 ちなみに、4月から1人新しいケアマネは入る予定なのですが、今ケアマネやってる元介護主任は、そのケアマネに1ヶ月引継ぎをしたら、自分はケアマネから介護職に戻るらしいです。まあ無理矢理ケアマネ業務をしてたわけだから、戻りたい気持ちも分かりはします。でもそんなやり方だと新しいケアマネさん不安しかないしまたすぐ辞めると思うんですよね。それに、そんな状態のケアマネがこの施設全体のケアマネとして存在するなら、よりケアプランなんて質が低下するし、記入漏れとかも増え、最低最悪のプランになり、最低最悪の施設になると思うんです。そんなん、考えたら分かる事だから、せめて半年は新人に付き添ってあげるべきだし、それにやっぱケアマネ2人体制になれるよう早くもう1人募って、その2人がプラン作成をしていくべきだと私は思うんですけどね。人が集まりにくいだろうけど、そんなん最初のケアマネが辞めるの分かった時点で分かってた事だし、人が来やすい条件を付けるべきだし、本当に経営の事考えるなら職員一人一人の不安を最小限にしていけよって思いました。

ケアプラン人手不足指導

自費でデイに通う場合は、ケアプラン作成がないので、坦会も不要なのでしょうか？すぐにサービス開始できるということでしょうか？ 先輩ケアマネは皆さん忙しいので、「わからないことほ、実際に事が起きてから聞いて！（起きてないことを聞くなという意味で）」と言われているので、職場では聞きづらく…。 でも、こちらとしては、起こりそうなことを予測して、気持ちの準備をしておきたいのです。利用者さんに聞かれたときに「？？？」ってなったら、頼りないなーって思われそうで…（ ; ; ）

ケアプラン先輩ケアマネ

質問ばかりで申し訳ありません…！ 全額自費で使うサービス場合は、ケアプランに載せるは必要はないのでしょうか？

ケアプランリハビリケアマネ

階段に手すりを付けるか迷っている利用者さん。「普段はなくてもいいけど、洗濯物を2階に運ぶときに、手すりが欲しいのよねー。でも金額次第かな。あんまり高いようなら無理だし」と言われ、福祉用具の相談員さん（上司）に見積もりの相談をしたら、「そもそも洗濯を2階でする必要があるのか、を考えた方がよいのでは？」と助言を受けました。なるほど！と思いましたが、正直、現時点で今までの生活スタイルを変えさせる必要があるのかな？とも感じています。 でも、先のことを考えると、庭で干すようにしてみたら？と提案した方がいいのか… もちろん、最終的には利用者さんの判断になりますが、皆さんならどう考えますか？

福祉用具ケアプラン勉強

4月からケアプランデータ連携システムが本格的に稼働し、当事業所も4月の給付請求はお試しでやってみることになりました。 実際に実施する事業所は数少ないかもしれませんが、今まで紙で保管していたものが失くなるので本当にこれが正しいのか分からなくなります。 実積をデータに取り込んだあとに、各事業所の実積は紙に出して保管しないといけないのか分かる方はいますか？？

ケアプラン

原因不明（運動不足が原因との診断）の痛みで、廃用症候群が心配な利用者さん。 家で寝てばかりいるので、足腰が弱ってきているとのこと。 家族はデイでのリハビリを希望しているが、本人は行きたくないと言っています。どのようなサービスが妥当でしょうか？

支援計画運動ケアプラン

お疲れ様です。 Twitterなどの書き込みを見るとケアマネの更新研修は無駄とかの記載があります。 更新研修を受けられた皆様に質問です。研修は有意義なものでしたか?

勉強ケアマネ資格

介護職が家族様にケアプラン説明をしている方いらっしゃいますか？？ 説明のポイントやアドバイスいただきたいです。

ケアプラン家族介護福祉士

長期目標　笑顔で過ごすことが出来る　 短期目標　好きなことを過ごすことができる 長期目標　転ばずに歩く事が出来る 短期目標　長期目標が同じ内容で、転ばずに歩く事が出来る こんなプランについてどう思いますか？

支援計画ケアプランケア

100人規模の特養ケアマネです、計画作成、アセスメントに関して教えて下さい。前任ケアマネは半年に一度ご利用者全員のアセス開催、計画作成（ほぼ介護職が💧）してました。 これからは未熟な私1人がケアマネになりますが計画はケアマネがつくるべきと介護職の頃から感じていた事もあり私がケアプランを作成したいのです。 そこで、認定期間を長期目標期間として短期を一年、（認定期間が一年なら半年）一年ごとに再アセスメントをしていきたいと考えています（変化あればその都度実施）今まで半年に一度集中していたのが一年間通して分散される事になります。この方法で大丈夫でしょうか‥❓ 施設ケアマネの先輩方どういうやり方で計画作成していますか❓教えて下さい‼️

アセスメントケアプランケアマネ

記憶に残るアドバンスケアプランに関わったかたはいらっしゃいますか？ ケアプランの表現含めて素敵な言葉（目標や課題）がありましたら是非、コメント宜しくお願い致します(๑´ڡ`๑)

ケアプランモチベーション

うちは居室担当の職員がひと月に一度、短期目標について評価なるものを書いているのですが、 描き方が決まっていないため 文章の方向性があやふやになっております。 そこで皆さんの施設ではどのような書式で作成されているか教えていただきたいです。 ちなみにうちでは短期目標6ヶ月 長期目標1年になっています。 1ヶ月に一回の評価ってそもそもモニタリングのことじゃないかと思うのですが、調べても評価との違いがわからず困っています。 書式と合わせて教えてください。

モニタリング評価

皆様の職場でケアプランや介護計画を作られた事ある方々にお尋ねです。 大体ケアプランが3ヶ月周期になってて、短期目標3ヶ月、長期目標6ヶ月になってると思います。また、介護保険の有効期間もあるので、更新や変更申請の時に応じてまた準備していると思います。 そこで聞きたいのは、 プラン3ヶ月周期で過ごされている途中で更新になれば、作成していたプランは有効期限までのものでまとめ、新しい有効期間からのプランを作っていますか？ 私は前職、前前職でそう習いました。説明されたのが、「だってそこでケアマネも状況見直してるわけやし、ケアマネのプランに基づくならちゃんとその期間で作り直す必要があるやろ？それに、もし変更申請の場合は、そもそも状態が変わるから変更申請してるわけで、状態が変わるという事は介護のプランも変わるやろ？」との内容で、すごく納得したので、大変ではありますがちゃんとそのやり方に添ってやってきました。 ただ、現在の職場のプランを見てたら、更新時期お構いなくプランをまたいでるんですよね。しかも、介護度変わってるんですよ。つまり状態変わってるのに、同じプランがそのまままたがっちゃってるんですよね。 来週から実地指導なんすよ。私が今回教えていただいた方のプランがそうなってたんですが、多分コレ氷山の一角なんすよね。まあ私は新人でもありますし、今から言ったところで修正は間に合わないと思うので、今回はそっとしとこうと思います。 と言う所で思ったのですが、プランってまたがってもいいんですかね？

ケアプラン

居宅のケアマネをしています。ある担当利用者に後見人がついているんですが、家族との折り合いが悪く、家族から変更したいとよく言われます。 私が接している中では確かに愛想は良いとは言えませんが最低限の手続きや調整などはしてくれます。家族から希望があった際はどのように対応すればよいでしょうか？

居宅ケアマネ

お仕事お疲れ様です。 利用者100人規模の老健に勤めている介護福祉士です。 皆さんの職場ではケアプランはケアマネが作成していますか？ 私の職場ではケアマネ資格のない、看護師や介護士が作成し、資格のある職員が最終チェックをしている状態です。 その為、ケアプランの完成度にかなり個人差があります。 本来はケアマネが作成するのがベストだと思いますが、他の施設ではどのようにしているのか気になり質問してみました。

ケアプランケアマネ資格

お仕事お疲れ様です。 皆さんの職場ではサービス担当者会議の際、家族にケアプランの説明をされていますか？ 私の職場はコロナの影響で、 ①会議を5分程度 ②出席者は看護師1人or介護職員1人 という制限がある為、ケアプランの内容を詳しく説明する時間が正直ありません。 その為、家族には普段の生活の様子を簡単に伝える程度です。 わざわざ出向いて頂いて、大量の書類にサインをしてもらい、申し訳ない気持ちもあります。 みなさんの職場での会議の様子を教えて下さい(^^)

ケアプラン家族介護福祉士

まだ介護認定を受けていない方で、緊急でショートステイを利用希望されている方がいます。 介護認定については、申請日に遡って、申請日付けで介護認定日となるのでしょうか。 教えてください。

ショートステイ

ケアマネが長期目標と短期目標が同じ内容のプランはありだと思いますか？

支援計画ケアマネケア

ご覧頂きありがとうございます。ケアマネの皆様に質問です。 以前身内が病気で入院した際に、今後必要になるかもと認定調査を受け、要支援2になりました。ですが実際には在宅で特変なく2年ほど経ったのち、大病をして障害者手帳(1級)になりました。 そこからさらに1年ほど経ちましたが、「介護保険証をなくした」と言われ、そもそも更新していないし再発行したところで何もならないと言ったのですが、「また(認定調査を)受けた方がいいのか？」と聞かれ、返事に困っています。 ①最初に入院した時以降何度か様々な病気になり状態が多少変わっているが、在宅のまま暮らせており、介護サービスは特に必要としていない ②一応ケアマネに聞いてみたところ、再度認定調査を受けるなら週に１回でも介護サービスをうけて下さいと言われたこと ③今は必要なくても今後のために受けておいた方が良いのか、それとも不要だから受けなくて良いのか この①②③についてお聞きしたいです。 ①については、現状本人、家族とも困っていないが、それでも今後のためにうけた方が良いのか ②ケアマネが言う、週に１回でも介護サービスを受けないといけない、という根拠はなんなのでしょう？(よくわからないまま本人はリハビリくらいなら…と申請を依頼してしまってました) ③特に今必要とするサービスがなく、今後何かが必要になった時にあらためて介護認定を受ければ良いのではないか 私は施設勤めなので介護認定が切れた人を見たことがありません。ケアマネの方が切れそうですよとアポ取ってこられたり、御家族がやりとりされてます。 特に疑問なのは②です。何を根拠に仰っていると思いますか？またはそれが普通なのでしょうか。教えて下さい。

介護保険障害者リハビリ

皆さんは担当者会議を開催や出席する場合、何分くらいの時間で開催してますでしょうか？利用しているサービス事業所の数でも違うと思いますが、コロナ過でもあるので、あまり時間をかけずにできればと思いますが何か工夫などあれば教えていただければと思います。よろしくお願いします。

ケアマネ

皆様の利用者様（ご家族様）でセルフケアプランを作成しているという方はいらっしゃいますか？ 暫定でサービスを既に使っており、実際には予防ではなく要介護だったから居宅へなんてケース。しかも認定結果が遅く月をまたいでいてしまい当月のモニタリングも行えないケース含め請求トラブル含めありましたらコメントお願いします(*´∀｀)

居宅ケアプラントラブル

認定調査で要支援1の利用者が非該当になりました。非該当になると介護保険が使えなくなるんですよね？

資格ケア介護福祉士

看取りのケアプランを作成していますが、看取り期　いよいよお迎えが近い時など段階で変更できるようにしているのですが、プランに天寿　死　呼吸停止などなかなか書きにくくて考えてます。 前向きに良くなる目標から維持　低下わかっていてもなんだかなあ　複雑です。こんな表現いいなと思う事ありましたら教えてください。

老健ケアマネケア

私は特養で短期入所の担当をしているケアマネです。 皆さんがお勤めの施設で、短期入所利用者さんのケアプランは毎回作成していますか？ 前任者の話しになりますが、短期入所利用者さんのケアプランが未作成で、発見した時は冷や汗モノでした。 ご意見ありましたら、よろしくお願いします。

ケアプランケアマネケア

先日データ連携の研修を受けました。 正直思っていたのと違うというか、コストもかかるしむしろ手間や時間が掛かってしまう事業所もあるような印象でした。 来年4月から稼働と言ってますが、うちの事業所はまだWindows7を使ってます。 同じような研修を受けられた方はいますか？？印象はどうでしたか?

研修

地域包括支援センターで勤務されておられる方へ。 質問させて頂きます。 以前の職場（認知症デイサービス）では一度監査に対応したことがあり、書類を揃えるのに悪戦苦闘しておりましたが、包括（委託）に向けた監査は、どの程度見られるのか…気になりました。主に介護予防のケアプランに対してお聞きできると幸いです。

予防ケアプランケアマネ

現役、ケアマネさんでコロナ禍により、モニタリング訪問をオンラインで実施している方、いましたら、是非教えて下さい。またサービス担当者会議、オンライン可になりましたが、まだモニタリングは正式に認められてないでしょうか？その点も分かる方いましたら、よろしくお願い致します。

ケアマネコロナ

こんにちは。私は通所リハビリテーションに勤めております。業務の中で、治療計画を作成するにあたって、ケアマネジャーさんの作成したケアプランが必要です。 大概のケアマネジャーさんは期限が切れてる事をお伝えするると即日〜数日で送ってきて下さるのですが数ヶ月お伝えし続けてかれこれ半年以上遅れても未だに送ってくださらないケアマネジャーさんが居て困っています。 利用者さんには何の非もありませんが、悩んでいます。 お仕事を頂いている立場なのであまり強い言い方はしたくないのですが私の伝え方が悪いのでしょうか、、伝え方などでもいいので何かアドバイスがありましたら教えてください。よろしくお願いします。

ケアプランリハビリ

すみません、駆け出し居宅ケアマネさせてもらっています。 引き継ぎのある利用者様のお薬管理が ヘルパーさんによる1週間分位の薬を玉薬一包化と、漢方をホチキスで止めて 更に袋に日付書き、朝昼ときちんと分けてセットしてくれています 体調安定されている方で、そうしてもらうことで本人様はきちんと服薬でき、デイサービス職員もお迎え時に薬の飲み忘れがないことの確認が出来ています。 引き継ぎ時担当ケアマネさんにヘルパーさんによるセットなどは大丈夫と言われましたが、念の為ネット検索。結果まだもやもやしており ヘルパーさんによるある程度の日数のお薬セットは医療行為にはあたりませんか？ 分かりずらかったらすみません(>_<)💦

居宅服薬ケアマネ

質問です。ケアプランにないことをしたら介護保険上違反になるのですか❓