「ケアプラン」のお悩み相談

こんにちは！ 施設で看護師をしております。 計画書を作るのをみたのですがAIを使って作成などはしていませんでした！ 利用者さんと話して必要そうなものを1つずつ記載していましたよ、 AIでできるようになったら画期的ですよね！！

スイートポテさんにとって、その別のサービスにする、は普通に納得できるものだったのでしょうか？ 元々迷っている何か意向があったのでしょうか？　そこが気になりました。普通は、体験もして、体験報告をご本人や事業所から受けて確認の上、ですよね？ そのタイミングで、とても興味がありますねー。 私は居宅ケアマネ５年と少しだけではありますが、最初から行かないと言われる方を、事前情報に盛り込んで、迎え→✕の繰り返し4回のあと、どーにか通所されたのは、経験あります。理由がハッキリしないなら、お勧めや、方針の立てようがない所ですが、、

お仕事お疲れ様です。むしろaiだからこそ、ワーカーの恣意的な目線ではなく、普遍的な判断ができるのでは、と思います。そのうち幅広い分野がaiで置き換わると思います。

正式な判定はご存知ですか？（聞かれていますか） 居宅ケアマネが、ケアマネ指針で記入もありますが、一般に通じる＝正式には、認定調査票の初ページ記載なのが正しいです。要介護も決める合議体、その話し合いで決まるのですから、公的な。ケアマネでしたら、認定調査票を申請していると思います（普通は）。書類を見せて貰って下さい。 本来、ケアマネや介護職が決めて、どー、の話ではありません。勘違いされる方もおられますが… まぁ、それを１つの基に要介護認定もされるのですから、認定審査会のメンバーの経験もない人が、勝手にどーこーは、想像以外の何ものでもない、これが正解です。 確実なのは、円背でもなく、寝返りできない＝C-2です。

通所介護計画書は、ざっくりケアプランの短期目標に合わせて作成します、基本は。ケアマネはそれを確認する義務があり、求めます。それ以外は誰も求めないです。 ただ、デイサービス側が、ケアプランに沿う範囲内で、変更したいことがあれば、再度作成、ケアプラン短期目標の期間に合わせて設定します。私もデイサービス管理者の際１度だけありました。しかし、普通はしないですよね。忙しいし、やる事やったら早く帰るのが、本当ですから。 けっか、ケアプランに合わせます。そしてケアマネも、余程の理由がなければ、「余計なことせず、プランに合わせて作ってよ（後から別の計画書が追加されるにしても…）」が本音です。 個別機能や栄養関係の加算を取っていれば３ヶ月が基本です。それは、通所介護計画書とは期間の基準に関しては、全く別です。

以下のポイントを参考にしてください： 1. 本人の意思を尊重する（本人中心のケア） ケアマネジメントにおいては、本人の意思が基本的に最優先されます。本人の状態が意思を表明できる場合、その希望や意見を第一に考えるべきです。日本の介護保険制度や倫理的な観点からも、本人の自立と尊厳を重視することが求められています。 • 本人が明確に希望を伝えられる場合、その意思を家族に説明し、理解を得る努力をします。 • 本人の判断能力が低下している場合でも、その方のこれまでの価値観や意思を最大限尊重します。 2. 家族の意見を聞き、関係性を大切にする 家族は本人を日々支えている重要な存在です。本人の意思を尊重しつつも、家族の意見や感情にも配慮することが大切です。 • 共感的傾聴を心がけ、家族の不安や要望をしっかり受け止めます。 • 家族の意見が本人の意思と異なる理由を具体的に確認し、背景や状況を把握します。 • 本人と家族の意見が対立する場合は、双方の間に入って調整役を務めます。 3. 話し合いの場を設ける 本人と家族の意見が対立する場合は、ケース会議やカンファレンスを開き、関係者が話し合える場を提供します。 • 本人、家族、医師、看護師、ヘルパーなど関係者を交えて、双方の意見を整理します。 • 適切な専門職（医師や心理士、弁護士など）からの助言を得ることも有効です。 4. 倫理的・法的な観点を考慮する 本人の意思と家族の意見がどうしても折り合わない場合、法律や倫理的な基準に従って判断します。 • 本人の意思が明確であり、それが合理的な範囲内であれば、基本的にその意思を優先します。 • 本人が意思を表明できない場合、成年後見人制度の利用や、家族の意見を参考にした判断を検討します。 5. 妥協点を探る 必ずしも一方の意見だけを優先するのではなく、双方が納得できる妥協点を見つける努力をします。 • 本人の希望をできるだけ反映しつつ、家族の負担を軽減する方法を提案します。 • 具体的なケアプランを再調整し、両者が同意できる内容に近づけます。 まとめ 基本は本人の意思を尊重しつつ、家族と連携を深めることが大切です。ケアマネジャーは調整役として、冷静かつ公平に対応し、両者の信頼を築くことを目指してください。必要に応じて第三者の専門職を巻き込むことで、より適切な解決策を見つけることができるかもです。

コメント失礼します。 暫定プランは生きているので、プランが届いた日からの署名で大丈夫ですよ。 但し、面倒ですが上記のやり取りを記録に残しておく必要があります。 ○月○日 CMより申請中との連絡あり。 ○月○日 暫定での計画書作成、署名捺印を頂く。 ○月○日 ケアプラン着し、計画書作成。 ○月○日 署名捺印を頂く。 ざっくりとした内容ですが、このような記録で良いかと思います。

いえいえ…確かに保険者によっての扱いはかなりの差が見られます。しかし、どこであってもプランの目標が切れていて、指導されない…なんてあり得ません。 確かに短期は必要があれば、長期を超えない期間まで、朱書きなどで見え消しで対応はできます。しかし、当然その効果など、ケアマネの見解を書いて、サービス担当者に配布する義務があります。各サービス担当者の作成する〇〇（介護）計画書がケアマネも必要であり、それを作成してもらうためにもサービス担当者には周知しないといけないです。たまに、本当にバカたんなケアマネもいます、信じられないですけど見てきました。 とにかく、そのケアマネはやる事やってない、つまり間違いな見解と行動をとっています。

特定施設入居の方の施設サービス計画書の事、ですよね？ プランの短期目標期間が切れていないなら、作成＝担当者会議など一連のケアマネジメントをする必要は全くありませんよ。 変わっているのを確認され、プランとの不一致があれば、実施されるべきでしょうけど… いずれにしても、開催の必要性判断は、ケアマネが決める事ですので、マツコさんのお考え、判断でされれば、、ですね…

こんにちは。 その方の生活歴にあった お見送りの仕方、本人様だけではなくお見送りが終わった後家族様がああすればよかったなど後悔が出ないように ケアマネが今までの経験も含めて何がしたいかを一緒に考えてあげることを大切にしています。 施設でお見送り できることを誇りに思い、家族様が施設で見送ってもらえたことを 良かったと思っていただけるように、少しのことでも一緒にやっていただいたり休憩を別室でとっていただいたりしています。葬儀社の確認や最後に着ていただく服の確認をしています。 職員にもターミナルに入った時と途中のところ、亡くなられた後 必ず カンファレンスをしています。 その方が好きだった歌を居室で流したり、全員で最後を盛り上げれるようにしています。 とりとめのないお話で大変申し訳ありませんでしたが、本人様、家族様、nabiさん含めた職員が後悔がないサービスができることをお祈りしております。

社内規定のものです。

すみません、居宅ですか?　（入所）施設ですか? そこで大きく変わる所ですので、、

短期ですが、施設のみは分かりませんが50件プラス現場でしょうか。 在宅のみだと30件プラスαでしょうね。 因みに、私に限れば在宅のみの方がやり甲斐はあります。施設が絡むとケアマネプラス何でも屋になり、やり甲斐はないです。 ただ、理想と現実で希望のケアマネの仕事が出来ない現実があります。 正直、今はやり甲斐とかなく、今のところを辞めたらケアマネはもうしないです。仕事とは別に、人間関係に疲れてしまったので。私事ですが。

都道府県や実地指導に来る職員によっても言われたり言われなかったりはあるでしょうが、兼務している職員(介護職員が相談員兼務や看護師が機能訓練指導員兼務など)が出勤している日でどれ位の時間その業務に従事しているかシフトに記載がないと証明にならないと言われた事はありました。 例:Ａさん 看護師８時間勤務の場合、シフト表内に別に欄を作ってＡさんが何時～何時までの〇時間は機能訓練指導員として従事していることがわかりやすくするようにと言われました。 その前の指導では言われなかったので来る職員さんによるのかもしれませんが。

私が携わったケースでは、院内でのカンファレンスが多いです！ 入院中の状況などから在宅に向けてお話していますね！

こんにちは。 うちは訪問介護事業所なんで、施設とは仕事のやり方がだいぶ違うとは思いますが、事務時間についてはシフトにて確保するようにしてます。 特にうちは、月初にスタッフ全員で請求業務をやるので、そのための時間は必ず確保するようにシフト調整してますが、やっぱり人手不足により全員が実現という形までには至らない状況です。

マンションの造りによって違うとおもいますが… オートロックのマンションだと大体集合ポスト(各部屋キー付き)のスペースがあるかと思います。 そこに鍵やパスカードを入れ共有してみるのはいかがでしょうか？

ご本人の立場、ご家族が見ても安心していただけるような表現に努めています。また、ご本人を主語に、「〜したい」というように作成しています。 長期目標の例であれば、安心した気持ちでいたい。（暴言はあくまで、周りやスタッフからの視点に立つもの。また、ご本人なりの理由があるため、対応方法の工夫や、環境を整える）。美味しく食べたい、気持ちよくお風呂に入りたい。楽しい時間を過ごしたい等。

特養で施設ケアマネをしています。 一番効果的なのは生活の中で、スタッフが無理なく行う（続けられる）プランだと思います。食事の際、椅子に座っていただく。トイレの際、少し立っていただく。フロア内を車椅子自操していただく。集団での体操に参加していただく。物品などを取る際に、一緒に歩く等。 介護スタッフ間での情報共有手段は、ケースや申し送り。また、気付いたことをノートに書き、見るようにする。 以上、参考になればと思い、書かせていただきました。

介護施設で勤務しております。 私の会社でも状態が安定していれば長期1年、短期は半年で設定しております。 上記の利用者様は長い方がほとんどで、新規や看取りの方は短く設定しているケースもあるので、臨機応変に変えている印象はあります。 また、退院後も短く設定しております。 回答になってるかわかりませんが参考になれば幸いです。

うちは1.2.3表は同じ日付、アセス、サ担、モニタリングはケアプランより早い同じ日付にしています。新規はケアプラン、サ担、アセスを入居日にして作成してます。 介護保険更新に合わせられるように短期を設定して、短期更新時にケアプラン更新、長期日付変更しています。

私の勤務する市区町村でも同じです。 暫定の場合もしかしたら介護が出る可能性が高い場合、居宅のケアマネさんも同行しております。 万が一介護が出たとしても担当者会議も実施にできるので同行しております。 同行なしの場合のプラン代が請求できないかどうかは経験がなくわかりません。

ケアプランと、そのプロセス＝一連のケアマネジメントはケアマネのみの仕事です。 間違えてそう言われたり、表記が施設サービス計画書とケアプランと同じフォーマットの物もありますが… 正式には施設介護職計画書ですし、それはショート以外使う事はほぽないと思います。 ケアプランは、ケアマネのみが、その名前を表記して作成できるものです。

退院が決まってからになりますよね。 結局、入院中はサービスないですから一時休止でしょうか。 退院前カンファレンス等で状況を確認後になります。

会って説明なさるので、ケアプランは同封されないのでしょう？後は「ご家族様からの要望が何かあるかないか」かと思うのですが、手紙で変更を知らせるなら、ケアプラン1.2を見て頂いた方が分かり易いと思いますが、送付ってしないですよね？分かりませんが。　　　又、要望が特にないのなら、当日にご説明して、こう言う対応をさせて頂きたいとケアプランを説明して、サインを頂いて終わり…ですが、変更内容の説明するんでしょうかね〜？🤔　　以下素人考えですが、 「(季節の挨拶) 日頃からグループホーム〇〇の運営にご協力ありがとうございます。今後の〇〇〇〇様へのご支援についての計画を立てさせて頂きました。 一度来所頂き、ご確認を頂きたく存じます。付きましては、……ご連絡を…。。。」　　かなぁと思いました。 ※前回の質問と返信を、回答後に拝見しました。一つ気になりました。看取り対応=加算を頂くには、なる早な、御説明と承諾のサインが必要ですが、キーパーソン様が認知症ですと、後見人立てずに、サイン頂いて大丈夫でしょうか？役所や基幹支援センターに立ち会って頂くとか、した方が安心な気がしました。

コメント失礼します。 ここで出てくる計画書とはどのことを指していますか？ ケアプラン作成はケアマネが行うので、計画書とは異なりますが…

看取りプランを表記します。第1票にです。 また、その同意書も頂きますよね、同日で、、それにより看取り加算等取れる体制となるので、大概の事業所では、そのような対応をされるはずです。食事を頑張って食べて…等なくなり、苦痛を和らげる、身体に悪いものでも希望にそって食べてもらう、帰宅支援など、プランの基本が大きく変わり得ると思います。

オンライン→時間に余裕がありリラックスして講習が受けられる。 会場→他者と話題が共有できる。 デメリットを上げたらきりが無いので割愛。 私は断然オンライン派。

インテークって、なに？