「ケアプラン」のお悩み相談（3ページ目）

福祉用具屋です。 用具屋目線で言いいますと、四点杖にしろ歩行器しろ、用途が違うなら必要なのかなと思います。 用具屋さんに導入に至った経緯を聞くのも良いかなと。 屋内と屋外で形状の違う四点杖や歩行器使い分けてる方や、家から歩いて買い物に行く時と車に乗せてもらって病院に行くときと歩行器を2種類使う方などいらっしゃいます。 体調によって歩行能力が変わるため四点杖、歩行器、車いすを借りてる方もいらっしゃいます。 似たような四点杖や歩行器でもでも形状が違うのではあればそれは別物です。用途が違うので、それぞれ用途を細かく聴くところからはじめるといいのでは。 リハビリの先生、家族。何より本人が要るというのであれば、なぜ必要なのか？というのをもっと深掘りするといいのではないのでしょうか？ 減らすことが正しい訳ではないとは思いますが、使ってないならとっとと引き上げをお願いしましょう。

？ どこまで遡るか…そちら様の法人ではどうされていますか? 普通タダ働きの提供は有りえませんので、貰ってない分＝今回３ヶ月でしょうか…月遅れ請求するのが普通で、しないつもりなら怒られると思います。 しかし、なぜ３ヶ月もかかるのでしょう! 慢性化してる保険者であれば、ケアマネ通じて改善要求していくよう発信して下さい。 場合によっては、要介護か支援で利用可否が変わる事もありえる、悪しき状態です。 関わる福祉事業所が保険者へお願いとして訴えを重ねるべきです。 計画書の注意点は一月遅れの場合と何ら変わりません。変える必要は介護保険上ありませんね。

特定施設でなければ、普通にプランに載せて利用可能ですが、、どこを疑問視されていますか?

毎回担当者会議の度にお渡しします、訪問診療が入っているドクターには。

まだ、新人ケアマネですが、予防はお金にならないしプランも面倒ですよね。 先々要介護を見越してなんでしょうが、それまでが一苦労です。 今迄通り、やり手は少ないと思う。

非協力的なのに整形外科に行かれる…つまりは、利用者さんの受診、健康、病状安定に関しては了承されるのですよね。 考え方は２つあります。 まずは医療と福祉の連携シートをFAXし、お願いする旨を病院の連携室か受け付けにお願い打診します。 もう一つは、ご家族に“それくらいは”病院に言ってもらって、送って貰うか、ご家族経由で頂くですが、それさえ無理なら、受診に同行し、担当ケアマネと身分を提示して受け付けにお願いする、、このようにやってきました。 しかし、それくらいの協力もないご家族だと、今後のケアマネジメントに影響がでるのは明白です。担当者会議など機会に早めにご家族との、最低の共有をするか、地域包括に（管理者に通して）一法入れておく、これらが第一段階の対応になります…なかなか難しいケースは散在しますが💧

私の場合ですが、実習初日にオリエンテーション（訪問、面接時に確認することや注意点などの説明、対象者についての情報の確認）をした上で、実際にご自宅へ訪問しアセスメントを行いました。 訪問時には、自宅周辺の環境の確認として、こういうところを見ると良いよ、などのアドバイスもいただきました。 得た情報を元に課題分析シートなどを埋め、ケアプランの作成をしていましたが、その他に指導担当者に付いて、他の利用者のご自宅の訪問やデイサービスの見学も行いました。 日程上都合がつかず、私は見学はできませんでしたが、他の実習先ではサービス担当者会議に参加した方も居ましたよ。 実習頑張ってください。

個人的に、全く期待はできないです…😅

結局、要支援が要介護になる前提で受け持つのでしょうが、前担当者が適当にやっていて後々ドツボにハマることも。 2〜3件が限度かと思う。 包括経験者なら馴染みもありますが、居宅をやっていると要支援を多く持つのはしんどいと思う。

四国か関東どちらかでケアマネ固定、関東の事業所とはZOOMで担会すれば良いかも。 地域包括に聞いてみてはどうでしょうか。

法律＝介護保険上は、一連の流れが必要とされています。その一連の中に、担当者会議があり、ご本人、ご家族の参加はするように解釈されています。しかし、開催出来ない理由がある時には、各専門への照会対応も（状態化しないなら）認められています。多くは文書照会ですが、ケアマネが電話する場合もあります。 状態がどうであっても同じです。あまり変わらないのはほぼ関係ないですね。 そして、コロナや時間調整の都合、など、（ケアマネの）支援経過に残しておけば、一応は問題ありません。あと、例外や指導対象については、そこそこでの地域差はあります。扱い、考え方が違うんですよね…それは、都道府県でなく、各保険者＝市町村によっての違いになります。

あの研修は、異常なスピードで進むので、分からないのが当たり前です、だいたいは。 よく意見が出るところですね、もっと箇所を絞って煮詰めてやった方が良いとか。そして、韓信さんは、介護のご経験で、通所系、出来ればその担当者会議に出られた事はおありですか? 基本は居宅のケアマネとして研修は進みますし、実習先も居宅ケアマネ事務所ですから、入所や入居系のみのご経験であれば、ちょっとはより苦労が多いと思います。 ちなみに、本当に研修では理解は難しいです。 ただ課題を提出し、演習を皆さんでやりきり、申請してケアマネの登録証を頂きさえすれば、それがゴールで（言うまでもありませんね…💧）、出席さえしていけばクリアできます、もう合格された訳ですので、安心して受けられて下さいね。

お疲れ様でございます。失禁があるのならば、トイレ誘導でしょう。気にしても、しょうがないです。何とかなる。情報見ても、それと違う人は結構いますよ。チームケアで頑張って下さい。

お疲れ様です。 予防サービス担当者会議は、利用者の状態が変わった時や介護認定の有効期間終了月の後など、様々なタイミングで開催されるべきです。 特に、利用者の状況に応じて適切なタイミングで会議を実施することが重要です。これにより、より良いサービスを提供するための情報共有と意見交換が可能になりと思います。

評価の記録は普通の基本通り目標期間が６か月なら、その時＝６か月の評価でよいです。もちろん、最低法律上のアセスメント＝訪問確認記録は最高で３ヶ月毎必要です。 介護保険を使っている以上事業対象者も同じです。 念のためですが、それ以上に実施するのは、もちろん自由です。毎月モニタリング＝部分評価をしている居宅もあります。 運動器加算のある方は、３ヶ月に一度は評価（毎月モニタリング記録）が必要です。

バルーン留置をして在宅で管理をしている方は増えている気がします。 よく訪問看護に依頼することもありますが、基本1時間の枠で依頼をすることが多いです。基本は15分〜30分でケアが終わるかもしれませんが体調管理や内服確認、尿の廃棄や生活指導なども含めると時間がかかるものと考えてます。 また浮遊物や詰まりやすいかたなどは膀胱洗浄などの処置も入るため、依頼先や主治医と相談して設定するのが無難かと思います。

お疲れ様です。 次の更新分から順次切り替えて行けば良いのではないかと思いますが、前任者に確認してみれれたらどうでしょうか。

すみません、上げ足をとるつもりは全くありませんが、真剣に読ませて頂いていますので…居宅ケアマネになり３ヶ月で→今半年になる… これは、居宅ケアマネになられて、３ヶ月から担当されている同じ方を、居宅ケアマネになられて半年経った今も見ている、と言う事でしょうか? ３ヶ月や半年は、１つの区切りとして大事な期間なので、気になりました。使用ソフトも、例えばカイポケなど使いやすい物から、半年ではご苦労されるだろうな、と思えるMDS 等ありますねー。さて、私は居宅を３年ほどやっていましたが、しばらくデイサービスの管理者兼相談員をして、今昨年９月より施設ケアマネ（特養）です。はっきりもうして、居宅ケアマネは責任がかなり重いです、ひしひしと感じておられると思います。 一番気をつけて…気をつけるのがたくさん過ぎますね、その前段階のアセスメントの記録、“課題分析”の項目が全ての項目に正しく網羅され、そこと繋がるプランの目標の言葉表記とあっているか、等、、 しかし、まず気にすべきは、利用者さんやご家族に分かりやすい言葉か、ですね。 たとえばバイタルと文言に入っていたら、かっこ書きでもよいので（血圧）と表記するなど。 あと、次に目標が多すぎや長過ぎもしばしば見ましたが、とても気になる所です。もう90にもなられるのに、目標が5つなど、無理ですよね、そして伝わりにくいです。後々のモニタリングも大変ですし、優先すべき的が絞れていないとしか言えないです。 作成には、本当に気を揉みますが…

軽微として支援経過とは？ 文面から見ると、残り１ヶ月は担当者会議をせずプランを継続という事でしょうか？ 現状維持なら継続して目標期間更新でも良いと思いますが、担当者ケアマネが変わりアセスメントにも変更が応じるのでしたら担当者会議は必要と思います。 ただのケアマネ変更なら必要な対応を支援経過に書き見え消しで書類変更が妥当と思われます。

韓信様　コメント失礼致します。 ケアマネ実務研修の受け入れの方で検討しております。 逆にどのような事を研修時に学びたいと思っておりますか？

私も去年までグループホームの介護兼計画作成でした。 計画作成業務は現場の合間や１日現場を離れる日をもらってしてましたね。正直グループホームはそんなに計画作成業務は多くないので、それで十分でした。

僕は老健ですが、同じく利用者様にあまり変化がないので、画一的なケアプランになっています。ただ、運営指導もそれでも通ることも気が緩む理由になっています。

訪問介護で、サ責として請求もやっていました。 障害の上乗せの部分は、時間も支給時間も基本決まっています。 その為、介護保険で使用する部分の提供を渡せば良いかと思います。 基本、どちらかが余ったからと言って、制度を変更して、請求することはないと思います。

お疲れ様です！ 以前ケアマネとして働いてた者です。 現在もデイサービスを利用されており、そこに追加で2日間という希望であれば、軽微な変更として担当者会議を行わなくても良い場合があります（自治体によって異なります） また、ご家族より電話があった日に合わせ、照会票を各事業所にお願いすれば、わざわざ再度担当者会議で集まることなくケアプランに組み込むことができます！ 追加した場合の利用票の署名は必ず必要かと思います！

コメント失礼します。 サ責経験者です。 掃除のグレーゾーンってたくさんありますよね… トイレの棚やお風呂の拭き上げなど、どの家庭でもやっている内容とは異なりますので、個別対応をしています。 ご自身が以前から、毎回されていた場合は「日常生活を送る上で必要」と判断し、プランに落とし込んで頂いていました。 たまにされていた場合は、日常生活の範囲外と判断し実施しません。 私が勤めていた事業所は自費サービス併用可能だったので、介護保険＋自費(30分程度)で訪問するケースが多かったです。 また、自立支援での掃除の場合は「ご一緒に行う」ことで、グレーゾーンを回避されるケースもありました。

ご家族さまは一緒に住まれているのでしょうか？ 一緒に住んでいる場合は、家族の負担などはあるのでしょうか？？ 薬剤調整が必要な場合であれば入院になるかと思いますが、そうならなかった場合はご家族にご利用者さんの症状の現状を理解してもらう必要があるのかなと思います。(デイに行けない症状の現状など…) あとは、地域連携室と主治医を通して医師からご家族へ病状説明、デイサービスに利用できない場合は自宅でご家族さまがみてくれるサポート体制があるのか、なければグループホームなど施設を検討するかなど医師から方針を少し話していただけると良いのかなと感じました。 あまり良いアドバイスになっておらずすみません。

介護度の認定日はいつなのでしょうか?　そして退院と利用再開、暫定プランの短期目標期間はいつか、、により考える所です、ケアマネとしては。暫定利用って事は区分変更されたか、急遽サービス（今回はデイサービス）が必要になられたわけですよね。入院の理由や状況によっては再度の認定も考えます。 退院時カンファはなかったのですか? 認定日になっていないのでしたら、暫定でしか作れないので、デイサービスもそれで対応するしかありません。もし、認定日を過ぎているなら、仮に再認定（区変）するにしても暫定でないプランは必要です。 ケアマネによっては、疾病によっては数週間見てプランを対応する場合も実務上はあり得ます。いずれにしても、繰り返しになりますが、暫定の目標期間と、認定の有無＝認定日がいつか、によって、どうするかを決めるケースです。ただ、認定がおりたあとはもちろんケアプランもそれに沿った通所介護計画書が必要な事は言うまでもありませんが…

まずは上司と話し合って下さい。ケアプランが見られないなんてあり得ません。ただ、「個人情報」って言葉が返ってきた時の為に個人情報保護法については、私でよければ相談に乗りますから。