「ケアプラン」のお悩み相談（3ページ目）

先日、5日間入院した入居者がいます。入院前と状態は変わっていないので、サービスの利用も変更ありませんが退院後のケアプランは作成しなければいけないのでしょうか？ 内容についてもアドバイスいただけたらと思います。よろしくお願いします。

ケアプラン

ターミナル契約をしている施設利用者のケアプランを考える際に、重視しているポイントはありますか？ 今回対象の利用者さんは認知症の進行は重めですが、ほぼ自立されています。（排泄介助など必要と思う場面もありますが本人がかなり拒否をされるため。ただ車椅子でも立位、移乗は安定しています） ターミナルなので、無理に自立支援的な考えを持っできなくても本人が穏やかな環境で過ごしていける方向で考えた方がいいのかとも思うのですが、まだまだ（拒否は強くとも）自立度が高いためどのような方向性で支援していくべきか迷ってしまいます。 分かりにくい質問かもしれませんが、ターミナル契約をされている利用者さんに対してという広い意見でもいただけますと幸いです。

認知症特養ケア

施設ケアマネをしております。 みなさんアセスメントシートは何を使ってますか？

アセスメントケアマネ

お疲れ様です。ケアプランで本人や家族の意向が十分に反映されているか、定期的に確認する仕組みはありますか？また、ケアプラン実施後の評価をどのように行い、どの程度次のプランに反映させていますか？

ケアプラン

ケアマネの受け持ち件数は、みなさんは上限ギリギリまで持たれていますか？施設と違い在宅のほうが困難ケースが明らかに多く大変なのでは…？と感じます。複数の現場経験のあるケアマネさん、いかがですか？

ケアマネ

実地指導が12月に来ることとなりました。 別に何か特段悪いことをしているわけでないのに、行政に書類を点検され何かひとつでも足りなければ返戻などの対応。 あまり気が良いものではありません。 こんなところ聞かれたよ。などの助言があれば教えてください。

指導施設ストレス

自宅での生活に向けた支援を強化するために、医療と福祉の担当者が共同で行うアセスメントや定期的なカンファレンスのような場は設けられていますか？返答可能な範囲でよろしくお願いします。

アセスメントカンファレンス

介護士さんに質問です。うちの職場では、CWの人数が足りておらず、残業や休日出勤が余儀なくされている方が何人かいます。現場でケアする時間だけで１日が終わってしまい、ケアプラン作成や企画ごとなどする時間がない様子です。 いつもは、患者さんに寄り添う優しい方々が多いのですが、連勤の疲れや体調不良などが、利用者さんへの対応にも少し影響が出ているように感じています。 　どこもマンパワーが足りていないことと思いますが、勤務先で工夫していること（書類作成時間を設けている等）や、職員のセルフケア（職場でサークル活動がある等）で何か取り組まれていることなどあれば、教えていただきたいです。

介護福祉士施設ストレス

オートロックマンションに住む認知症、一人暮らしの方についての相談です。 自分で、マンションの玄関を開けることができず、管理人さんもいないマンションの場合、デイサービスのお迎えや配食弁当等、どのように対応されていますか。 住宅の住民も、マンションの出入りが少ないマンションです。自宅の鍵はキーボックスで対応していますが、マンションの鍵を開けることができずに困っています。

認知症デイサービス

ケアプランを作成するにあたり避けるべき文面等はあるのですか？グループホームで計画作成担当者として初めてケアプランを作成して介護支援専門員の方に見てもらったのですが添削されて家族様も見るので暴言がある利用者さんでも暴言は使わないでくださいと言われました。 ケアプランを作成する時に気をつけていることはありますか？

ケアプラン暴言グループホーム

お疲れ様です。利用者のADLの維持や改善を目指す上で、どのようなリハビリプランが効果的ですか？また、介護スタッフ間での情報共有はどのように行われていますか？よろしくお願いします。

リハビリ職員

グループホームのケアプランについて質問です。長期と短期目標の期間設定は各利用者の状態に合わせて変えるケースと施設全体で大体長期は一年、短期は半年みたいに揃えるケースとどちらが多いですか？うちは状態が安定している場合は基本的に長期一年、短期半年で設定する場合がほとんどです。看取りや新規の方は状態や認定の期間に応じて様々ですが。グループホームで計画作成をされている方、ご意見を聞かせてください。

看取りケアプラングループホーム

グループホームで計画作成しているのですが、1表の介護サービス計画作成変更日と家族様の署名と２表3表の作成日は一緒が良いんですかね？ モニタリングやアセスメントやカンファレンスや基本情報等の記入日も同日が良いのですかね？ 介護保険更新や長期目標の変更等の際も同じなのか教えて欲しいです。

グループホーム

暫定プランの取り扱いについて質問です。 地域包括支援センターが担当している要支援1の方が要支援2見込みで変更申請した場合、万が一要介護の認定になった場合に備えて、居宅介護支援事業所のケアマネさんにも変更申請する際に同行してもらうのが私の市町村のルールになっています。 別の市町村では、このような場合、居宅ケアマネの同行なしで、万が一要介護認定がおりた場合、暫定月はプラン代の請求はしないというところがあると聞きました（給付管理は行う）。 みなさんの市町村はどのような対応をされていますか。

要支援要介護居宅

利用者様のケアプランの作成と見直しのプロセスについて教えてください。 利用者様一人ひとりに合わせたケアプランはどのように作成され、どのくらいの頻度で見直されているのか知りたいです。

ケアプランケア

施設入所中に入院中に区分変更をした場合、ケアプランの作成は、必要でしょうか？ 退院の目処はたっておりません。 どなたか詳しい方、教えて下さい。

ケアプラン施設

グループホームの計画作成担当者になったのですが引き継ぎ等がなく、この度、利用者さんがターミナルになりターミナルケアプラン作成をすることになり、御家族様宛に手紙を書いてターミナルになったのでケアプラン変更していることと、署名をもらうのですが、手紙の文面はどのようなのが良いんですかね？ 〇月〇日に主治医と御家族様が話し合われターミナル開始となりました。ターミナル開始に伴い行ったケアや利用者さんの特変等を記載すれば良いですかね？

グループホーム

グループホームで計画作成担当者の方は利用者さんのモニタリングの評価をすると思うのですが、評価をするので利用者さんの担当にならない方が望ましいのですかね？

グループホーム

グループホームでターミナルになった利用者さんが居たらケアプランは変更するのですか？ 1週間に１回、ターミナルカンファをしたりするんですかね？

カンファレンスケアプラングループホーム

ケアプラン連携システム実装している事業所にお勤めの方に質問させて頂きたいです。 現在、私が勤めている事業所でも連携システム実装について前向きに検討しております。 ①すばり使用感はいかがでしょうか？ 　提供票等の事務処理の負荷は軽減しましたか？ ②利用者担当件数は増えましたか？ ご回答のほど、宜しくお願い致します。

ケアプランケア

主任ケアマネの更新研修を今年度受講予定です。 今までの講習は、基本的に全て会場での対面が中心でした。 しかし、今回は会場ての講習とオンラインの講習のいずれかが選べて、どうしようかなと迷っています。 会場とオンラインの比較優位性やアドバイスを頂けたら幸いです。

SNS研修ケアマネ

居宅ケアマネを5年ほどしています。インテークの際に、利用者さんやご家族のお気持ちをうまく引き出せたり的確な提案や話をまとめたりできたらと思うのですが、なかなかうまくいきません。 初めての訪問で、ご本人やご家族もどうしたら良いのかわからない状態になっていることも多く、必要なことをお聞きしてお話をすすめていくのですが、「こう伝えたらよかった。これ提案した方がよかったな」と思うことのオンパレードです。 どちらかと言うと聞き上手な方で、わりと物事を考えてしまうのでとっさの返しが上手ではないですし、会話の深掘りが上手ではありません。 5年もやってるのになぁと情けなくなります。 皆さんどうされているのでしょうか？ 心がけておられることはありますか？ご意見いただけると嬉しいです。よろしくお願い致します。

居宅ケアマネ

8月更新で暫定の中で受け持ったケースについてです。 ①前認定が介護区分なこと。 ②認知症の症状があり（短期記憶障害、見当識障害、実行機能障害）明らかに更新申請認定通知が介護区分になると想定された事。 上記の理由から8月のサービス提供を介護区分でのケアマネジメントを実施。 更新の結果は、要支援区分。包括支援センターと連携が行っていなかった為、慌てて共有。 8月に遡って、予防ケアマネージメントの利用の確約を取り付けました。 相談は下記のプロセスについてです。 利用者家族には、万が一支援区分の際は、契約は自動終了で包括支援センターからの委託を受けて支援する旨は説明済み。 予防プランの作成日や支援経過について ①8月時点に遡り、アセスメント、予防プランの作成日、交付日を遡る。 ②8月末に発覚した為、支援経過記載。予防プラン作成日、交付日を9月交付。利用開始日のみを8月に遡る。 どちらが行政な観点から整合性が高いと思われますか？ 忌憚なきご意見を頂戴できたら幸いです。

アセスメント要支援予防

ペットが取り残されてしまう場合、 受け入れ先はどのような先がありますか？ 実際は保健所が多いのでしょうか？ ケアマネを目指しています。もし、ペットに関して無責任な方がいらっしゃったら、どうしよう、と今から不安になっています。 愛知県尾張地方で、相談できる団体様があればお教えください。 保健所以外で、公の相談先はあるものなのでしょうか。 保健所でも、安楽死ではなく、終生お世話されているのでしょうか。

支援計画ケアプランケアマネ

デイサービスのモニタリングは皆さんだいたい何人ぐらい受け持ってますか？

モニタリングデイサービス

看護師や古株ヘルパーがケアプランに従わない。 そもそもケアプランが何なのかも分かっていない。 正直、私も現場でやっていた時、ケアプランを見たことないし全く気にしてませんでした。 管理者やサ責なら担会に出て分かるようになるのですが、その下には伝えてなかったり、ケアプランが単なる意味ない書類にもなってます。 最近、特に利用者やスタッフのことを重点にケアプランを作ったのですが全く正反対のことを看護師に言われ説明するも受け入れられず口喧嘩にまでに。 確かに訪看ならともかく、普通の看護師ならケアプランが何なのかも知らないです。 皆さんは、ケアプランについてどう思われてますか？

有料老人ホームケアマネケア

介護ニュースを見てガッカリです。 ケアマネの試験緩和、研修の見直しです。 そんな事は、どうでもいい事です。地域によってはケアマネ飽和状態、ケアマネ事業所は、3〜4名居ればいいのです。 私がケアマネになって一番問題は、ケアマネの管理者制度です。一度管理者になれば定年まで変わることのない、変えられない、だから出鱈目な管理者でも何十年もやってます。 パワハラ有り、イジメ有りのケアマネ事業所は、多々あります。運良く良い管理者に当たるしかない、そこを改善して欲しい。 主任ケアマネ制度も全く意味ないどころか、昔ながらのケアマネが踏ん反り返るだけです。 こういうニュースを見るとケアマネ不要論は当たり前で、もうケアマネは必要ないと感じます。 現状を知らない人達が決めることは、何にしてもずれてますよね。

モチベーション上司転職

①あるケアマネより介護施設に入居後、1週間は区分変更出来ないと聞きました。 ②別のケアマネより入居同時なら区分変更できると聞きました。 ①、②ともネット検索しても詳しくわからず教えて頂きたいです。

ケアマネ施設

ケアプランの署名・捺印についてお聞きします。 厚労省の方は、ケアプランの書類に署名だけでも良いと通達が出していますが、署名だけ頂いていますか？ それとも署名と捺印を頂いていますか？

ケアマネ訪問介護特養

施設に勤めていますが、要支援の方のサービスを考えないといけないのです。 要支援ははじめてなので教えてください。 どのようなサービス提供していますか。自宅から施設へ来られます。ディは行く予定ありません。

要支援施設