「カルテ」のお悩み相談（7ページ目）

訪問看護さんに質問です。記録は紙媒体ですか？パッド等の電子カルテ様ですか？また、どちらも使用した事があるかたは、それぞれのメリットデメリットを教えて頂きたいです。

カルテ記録訪問看護

今年2月から急性期病院で勤務してます。 5年前に急性期病棟ではたらいていましたが、その後は療養病棟やデイサービスなどで働いてました。訪問看護に転職したときも鬱になってしまい５ヶ月で辞めた経緯もあります。 2月１日より、勤務初日は先輩がたの動きをうしろについてました。しかし、わたしは既卒なので翌日から部屋持ちしはじめました。もちろんフォローには先輩がいて電子カルテのあけかた、記録の仕方などおしえてもらいながらです。でも電子カルテのつかいかたがいまいちで記録も業務もなかなかうまくいかず、毎日居残りです。いつになったら電子カルテも業務もこなせていくんでしょうか。 こんな気持ちになったかたアドバイスおねがいします。

カルテデイサービス記録

咳嗽を「セキソウ」だとか、水分出納量を「スイブンシュツノウ」だとか、遂行を「ツイコウ」だとか読む管理職、 よくそれで管理職になれたな。 よくそれで看護師なれたな。 よくそれで看護学校受かったなぁ。 あ、でも前に働いてたところは「◯◯をあづかる」とか、「今日わ✕✕先生いないの？やっぱり△△病院の方がいいは」とか書く師長いたな～。 最近電子カルテ、タブレット、スマホばかりだから「字を書く」ということをしなくなって、パッと漢字が思い出せないこと増えたけど、気をつけなくちゃ。

カルテ看護学校師長

学生の頃の話です。実習先の看護師がサチュレーションを測るとき、いつもより数値が低かったのか「深呼吸してください」と患者さんに言っているのを見ました。 深呼吸するとかんじゃさんのサチュレーションは上がり、その値をカルテに記録していました。それでいいんだ〜と思った私はそれ以降同じように対応してしまっていたのですが、最近疑問に思うようになりました。 深呼吸して一時的に酸素が上がっても、普段の呼吸でサチュレーションが低めならその値を記録しないといけないのではないでしょうか？働き始めてからも深呼吸後のサチュレーションを記録している先輩がいますが、それはどういう理由なんでしょうか？

カルテ記録実習

はじめまして。 みなさんの職場では、他職種との関わりはしっかりとれていますか？ バイタルなどの数値だけでなく、その日のちょっとした患者さんの変化などカルテだけでは読み取れない変化など、お互いに情報共有などはできていますか？ 何か工夫されていることなどあれば教えて下さい！

カルテ混合病棟総合病院

クリニックなどで、忙しい医師の代わりに電子カルテ入力代行する場合がありますよね。 パソコン入力スキルを上げるために、よい勉強方法はありますか？ また、そういった入力代行できる人材を求めている病院に転職する際、有利になるタイピング資格があれば教えてください。

カルテクリニック勉強

病院で、このような電子カルテ使ってらっしゃる方はいますか？富士通だと思うのですが、、

神経外科カルテ脳外科

精神科病棟で働いています。 去年の9月に出産し7月に育休を経て妊娠前から勤めていた病棟に時短パートで復帰しました。 復帰して2か月経ちましたが職場に行くのが徐々にストレスになりました。 いろいろとありますが患者情報で不確定な物が多い事、私自身の不眠、患者さんから私へのクレームが増えていることです。 もともと現在勤めている職場は妊娠前からいたところで妊娠中切迫流産がわかり1年半休職せざるを得ない状態になりました。しかし復帰してすぐに職場の雰囲気の悪さも感じました。 給料の為と我慢して、1日6時間のパートを乗り切ってきましたがメンタルの限界も感じています。勤務後には保育園に預けている子どもを迎えに行きお風呂➡︎ご飯➡︎寝かしつけ➡︎大人と子どものご飯作る、弁当準備を旦那と分担しています。 このルーティンを2か月頑張ってきましたが、私が帰る時間になると○○さん(私の本名)は早く帰れていいねーと上司や同僚のナースからよく言われます。堂々とパートなんでーと言い返してますがそれ以上のことを毒を持って心の中で吐き出してます。クビになるからいうのは怖いけど、正直頑張って働いてきた仕打ちがこれかよと毎日思います。 子育て中のママさんは復帰して働きやすい、働きにくいというねはありますか？

カルテ旦那休職

私の病院は　延命処置に関して同意書がありません。 口頭で医師が確認して、紙カルテに記載する。 というルールで運営されていますが 医師の中には電子カルテのみに記入し、紙カルテに指示として残してくれない人もいます。 家族は延命処置を希望しない。 と電子カルテに記載があり、DNRなんだなと看護師間で情報共有をしていたときに徐脈になっていきました。 主治医に電話連絡すると　 ①「心臓マッサージはしない」 しかし数分後に電話をかけ直していて ②「アドレナリンだけいっといて」 看護師同士で混乱。 再度電話をかけ直し延命処置に関して確認 ③「心臓マッサージはちょちょちょっとしてて、家族がついたときに動いといてほしいやろ やっぱ、心臓マッサージはいいわ」 その後医師が到着したときには心停止していたが アドレナリンシリンジにカテラン針を用意しろと言われ 5回心臓に直接穿刺をしていました。 効果はなくそのままおなくなりになられたのですが アドレナリンを心臓に穿刺することは いま現代でもされている技法なのか、、 みなさん体験されたことありますか？ 延命処置の指示で困ったことなとぜひ聞きたいです！

カルテ4年目バイタル

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？ このようなものだと思うのですが

カルテ情報収集整形外科

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？ このようなものだと思うのですが

カルテ回復期情報収集

カルテに「看護問題リスト」なるものはあるのでしょうか？？ 先日友人から、カルテの看護問題リストを見ると必要な看護のヒントを得られるなどと言われたのですが、そのようなものがカルテに見当たらなかったので…。

カルテ実習一般病棟

看護計画は、カルテのどこに書いてありますでしょうか…？ 「看護計画」という項目が、どの病院のカルテにも大体ありますか？？又は、看護記録の中に書いてあるのでしょうか？

看護記録看護計画カルテ

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？？ このようなものだと思うのですが。

カルテ慢性期2年目

私はカルテからの情報収集が特に苦手です… たくさん項目があり、いろいろ探りながら見てみるのですが、 クリックして出てきたものが、それが果たして最新の情報なのか、古い情報なのか、判断ができません。 例えば一番直近の血液データを知りたい時「血液データ」というページがあればよいのですが、ないですよね…？ 何かアドバイス頂けないでしょうか。。

カルテ情報収集整形外科

カルテに書いてある「全科カルテ」「自科カルテ」とはどういう意味でしょうか？💦

カルテ実習一般病棟

先生のカルテに 　強心剤(右心サポート)追加を検討 みたいな感じで書いてあったんですが、強心剤って左心をサポートするものじゃないんでしょうか？ 利尿剤は右心負荷を軽減するもので、強心剤は左室機能をサポートするものっていうイメージだったんですが違いますか？

カルテ

人手不足と言われ病棟応援に行ってるのに、オペ室が忙しい時はもちろん手伝いには来れない。 なのに、これくらいちゃんとしてよって思うこと多すぎて呆れる。 普段手伝ってるんだからこれくらいちゃんとしてって思うのは間違ってると思いますか？ 結構こういうところぐだぐだ、ゆるゆるなんです。 ・同意書のヌケ ・ネームバンド忘れ ・抗生剤忘れ ・診察券忘れ ・弾性ストッキング未着用 ・皮膚トラブル申し送りなし(今日初めて受け持ったので分かりません) ・点滴部基本包帯巻きっぱなし ・バイタルはカルテ見て(私測ってないからわかりません) ・アレルギー　カルテ未入力 ・既往歴　カルテに情報たりない ・術後ベットに酸素のせるの忘れ ・術後ベットにオムツなし

カルテバイタル申し送り

夜中に医者が後輩にLINE聞いたり口説いたりしてて 真夜中に何見せられてるんやってイラッとしたし こっちが必死でカルテ入力してるのに！って 腹立ってきた！なんなん

カルテ医者後輩

転職を考えている病院が、紙カルテです。紙カルテってどうですか？

カルテ転職

長期入院の患者さんのカルテに「末梢が入らなくなったからCVを入れた」っていう先生の記録があったのですが、末梢が入らなくなってくるってどうしてなんでしょうか？身体中の血管が治療によって脆くなってくることがあるんでしょうか？

CVカルテ記録

私の働いている病院はリーダーに申し送りのときに一人一人の患者さんを細かく申し送ります。 例えば入院の経緯や出ている薬などを毎日申し送ります。 変化があった所ば申し送りは必要かと思います。 聞いている方方は分かりやすいです。しかし毎日時間をかけて同じように申し送るのはどうかと思います。 私も申し送りをする時がありますが、上手く出来ないときもありますし、正直カルテ見れば分かることなときも沢山あるので、あとはカルテ見てと思う時もあります。 皆さんの病院の職場は申し送りはどのようなかんじですか？ また私の病院のカルテはまだ紙です。　 やっぱりカルテは紙より電子の方がいいでしょうか？

カルテ申し送り1年目

相談です。 18歳で准看護師の資格取得しました。 正看護師になるため、今は学校に行っています。 病院バイトしていますが、平日2日の3時間と休日に日勤入ってます。 臨床経験がなく、はじめての病院勤務で右も左もわかりませんでした。 精神科でアルバイトをしていて入って2ヶ月ですが、何故ある患者は身体拘束をしているのか情報収集をできていなかったので、カルテを見てると看護師になに見てるのって言われて事情を話しました。なら、今更？みたいなこと言われした。 臨床経験がなく、自分も情報を取れていないのが悪いですが、週3の勤務で、日々の情報を取ることで精一杯で、一番大事な情報が欠けてました。 自分できてないことがわかり、反省はしているのですが、前々から病院バイトを行きたくない、精神的にしんどいです。毎回毎回病院バイトの前日は恐怖？恐れながら病院バイト行くのがしんどい。 誰にでもこんな経験がありますか？ 病院バイトは精神的にしんどいです。

カルテ情報収集アルバイト

育休復帰後の働き方について 月120時間以上働けば 保育標準時間を利用出来るので そうしようとは思っています 元々は日勤常勤ですが、復帰後はパートの予定です 朝も 申し送りが聞きたいので 8:30〜がいいのですが、 朝おきるのが本当に苦手です いつも家を出る15分前に起きて 出勤していました💦 子供起こして ご飯食べさせて 出来たら 洗濯物干して… ってすると 大変だったなのかなぁと思いつつ… 9:00からだと リーダーが色々作業している所を シートを借りて情報収集するのはやりにくいです(紙カルテ) 週4日 と16:30まで 週5日だと 15:30まで 働けば月 120時間になります… 何を選んだらいいのか分かりません😭 皆さんは復帰後の働き方 どう決めましたか？

カルテ情報収集申し送り

すみません🙏 アセスメントをしています。 見当識障害とせん妄の違いを教えていただきたいです。 ・自分の名前が書けないときがある(名字は書けるがフルネームは厳しいなど) ・話のつじつまがあわないときがある ・曜日が1日ずれていた などの症状が見られています。 カルテにはせん妄も見当識障害の出現も書いていました。

関連図カルテバイタル

紙カルテと電子カルテが混在してて…早く全て電子カルテになって欲しいなと思っています。皆さんのところはどうですか？

カルテ

英語略語カルテ読めない…インターネットの力を使っても難しい。

略語英語カルテ

愚痴です。 慢性期〜急性期の混合病棟で働いており、全介助の患者さんばかりです。その中で10〜15人程度を1人で受け持ちします。また紙カルテです。 そんな中、記録での残業は病院が赤字のため認めないことになりました。記録を業務時間内に行うために清潔ケアを省くことになりました。 私はそんなことしたくありません。 どう思いますか？？

カルテ混合病棟慢性期