「カルテ」のお悩み相談（7ページ目）

呼吸器の患者様の観察項目とその記録はどのように記載されていますか？ 例えば、肺炎の患者様でしたらカルテになんて記載しているのでしょうか？ 転職してからカルテの記載方法について遠回しにご指摘をいただいてしまったので、参考にさせていただきたいです。

呼吸器科カルテ記録

療養型病院で勤務されている方に質問です！ この度療養型に転職が決まった者ですが、 看護計画はどのように立てられていますか？ 前の病院は専門病棟で電子カルテのため概ねパターンが決まっており、既に入っているものをベースに使っていたため、看護計画を立てることに不安があります(＞＜) もちろん病院ごとに違うとは思うのですが、どういうものが多いのかまたどのように立てられているのか知りたく思い、、もしよかったら日々の記録はどういうふうに書かれているかも教えていただけると心強いです！よろしくお願いします(＞＜)

看護計画カルテ慢性期

受け持ち以外のカルテ見たらダメなんですか？ 今日空いてる時間に　 昨日受け持ちした患者さんの情報取れてなかったところを調べて勉強しなきゃいけないと思ってカルテ開いてたら、 今日受け持ちじゃないでしょ？なんで開いてるのと言われた 何も言えなかった。

カルテ受け持ち勉強

聞いてください！長文です。 訪問看護師として働き始めて11ヶ月になります。 現在利用者様がやや少ないため、訪問件数は4〜5件/日。 結構遠距離の方もおられるので、車の走行距離は40〜110km/日。100km超える日は休憩時間もとれず、ほとんど車を運転しています。軽食とりながら運転していることも多いです。比較的近場を廻るときは事務所に一旦帰って休憩できることもありますが…10分程度でぱぱっと食事を済ませて記録をしています。ちなみに電子カルテではなく、手書きカルテです。休憩時間がまともにとれないのは、訪問予定によってしかたないな…とは思っています。（まぁ問題だと思いますが…） 勤務終了時間まで訪問の時は、直帰もしています。 なので、記録が書けれず2.3日くらいたまってしまうことも…朝少し早めに事務所に行って記録することもありますが、それは時間外勤務にはしていません。 それでも記録が書けなかったり、月末に向けて計画書や報告書作成したり等々はどうしても時間外になってしまいます。 うちの会社は訪問看護ステーションを2箇所（隣接する市です）経営していて、社長（日和見主義、軽い）→取締役（気分屋、基本的に人を見下している）→それぞれの事務所に管理者→それぞれの事務所にスタッフがいます。私の所属している事務所（Aとする）のほうが利用者様が少ないのに、もう一箇所の事務所（Bとする）と同じくらい時間外勤務があるのはおかしいと取締役。カルテを持って出て、途中で書けと。 そもそも紙カルテを外に持ってでるのもどうかと思うし、ろくに休憩もとれないのに（ほぼ運転してるのに）記録は書けないし。 うち（A事務所）とB事務所の訪問範囲も違えば移動距離も違う。単純に訪問件数と時間外の時間だけみておかしいというのは変だと思うんです。 うちの管理者はそのあたり分かってくださっているので、取締役に反論はしてくれているし、社長にもうちのスタッフの状況を説明してくれています。 どうしても必要な時間外勤務しかつけていないのですが、それも「悪」と捉えられているのってなんだかムカついて…。 必要な時間外勤務も認めてくれないなんて、辞めたくなる理由にしてもいいですかね？ どうしたら、あの取締役にギャフン（死語ですね…）と言わせられるのか… 何でもいいです。ご意見ください！

時間外労働カルテ訪看

東京山の手メディカルセンターって紙カルテなんですか？電子カルテではないのでしょうか？

カルテ病院病棟

自分の都合が悪い時だけ 普段はカルテに看護師に確認した ってかくのに 〇〇看護師に確認したから 私のせいじゃないってかく薬剤科にイライラ 言い逃れ感半端ない

カルテ薬剤辞めたい

愚痴です。聞いてください。 3末で退職予定です。 辞める人間には仕事を降らない風潮なのでしょうか。 3月に入ってから受け持ちを外され、フリー業務になりました。 しかし、その日のリーダーかは仕事を振られない限り何も業務はなく、自分から個人的に何かありますか？と尋ねるのはNGと言われています。 なので今は1日中環境整備しています。 カルテを見ようとしても上司から『受け持ちいないのにカルテみる必要ないよね？先生や他の看護師のためにカルテ空けてあげて』と。そりゃそうだけど、他にもカルテいっぱい空いてるじゃん。 特に今日は酷くてコロナ対応で病棟の入口がロックされているのでインターホンの開閉を任されました。何してるんだ自分。 周りの看護師は忙しいそうに働いているのに。手伝うことも許されない。辞める人間には酷い仕打ちです。 そんなこんなで、同僚からも影では給料泥棒と言われ。いや、いい返せない。自分でもなんでここにいるのかわかりませんから。 最初は師長に仕事下さいとお願いしましたが、ADL自立している人の清拭をやってと。それってタオル渡すだけだよね？ 何故か有給消化も出来ず、ダラダラと過ごしています。 あと数日で退職ですが、この一年なんだったんだろと考えてしまいます。

環境整備清拭カルテ

痰が硬い、とはどう言う感じでしょうか。 カルテにはどう記載すれば皆さんに伝わりますか？

カルテ

男の人のbaカテーテル交換をしたんですが、 最後まで抵抗なく90度保持でいけました。 このようなことあるんですか？ カルテにどのように記載すればいいでしょうか。

カルテ男性

新人准看護師6ヶ月目で、療養病棟に勤務しています。 同僚看護師はほとんど50代60代のベテランばかり。 一番年が近いプリセプターも38歳のベテランさんです。 患者さん一人一人の病歴とか情報が本当に多くて、まだしっかり掴めていません。 その日する処置を抜けずにやる事しかできていません。 情報収集はみなさん、勤務時間内にされているようですが、私にはそのような余裕がなく、、、 サービス残業は私は全然苦じゃないのですが、早く終わりなよー、とかもう終わりそう？って気を使っていってくださるので、早く帰るようにしています。 ゆっくりカルテを読む時間が欲しいです。。 みなさんならどうしますか？

カルテ情報収集准看護師

透析カルテに本日除水0と書いてある場合、 透析回せなかったということでしょうか、、？

カルテ透析

訪問看護さんに質問です。記録は紙媒体ですか？パッド等の電子カルテ様ですか？また、どちらも使用した事があるかたは、それぞれのメリットデメリットを教えて頂きたいです。

カルテ記録訪問看護

今年2月から急性期病院で勤務してます。 5年前に急性期病棟ではたらいていましたが、その後は療養病棟やデイサービスなどで働いてました。訪問看護に転職したときも鬱になってしまい５ヶ月で辞めた経緯もあります。 2月１日より、勤務初日は先輩がたの動きをうしろについてました。しかし、わたしは既卒なので翌日から部屋持ちしはじめました。もちろんフォローには先輩がいて電子カルテのあけかた、記録の仕方などおしえてもらいながらです。でも電子カルテのつかいかたがいまいちで記録も業務もなかなかうまくいかず、毎日居残りです。いつになったら電子カルテも業務もこなせていくんでしょうか。 こんな気持ちになったかたアドバイスおねがいします。

カルテデイサービス記録

咳嗽を「セキソウ」だとか、水分出納量を「スイブンシュツノウ」だとか、遂行を「ツイコウ」だとか読む管理職、 よくそれで管理職になれたな。 よくそれで看護師なれたな。 よくそれで看護学校受かったなぁ。 あ、でも前に働いてたところは「◯◯をあづかる」とか、「今日わ✕✕先生いないの？やっぱり△△病院の方がいいは」とか書く師長いたな～。 最近電子カルテ、タブレット、スマホばかりだから「字を書く」ということをしなくなって、パッと漢字が思い出せないこと増えたけど、気をつけなくちゃ。

カルテ看護学校師長

学生の頃の話です。実習先の看護師がサチュレーションを測るとき、いつもより数値が低かったのか「深呼吸してください」と患者さんに言っているのを見ました。 深呼吸するとかんじゃさんのサチュレーションは上がり、その値をカルテに記録していました。それでいいんだ〜と思った私はそれ以降同じように対応してしまっていたのですが、最近疑問に思うようになりました。 深呼吸して一時的に酸素が上がっても、普段の呼吸でサチュレーションが低めならその値を記録しないといけないのではないでしょうか？働き始めてからも深呼吸後のサチュレーションを記録している先輩がいますが、それはどういう理由なんでしょうか？

カルテ記録実習

はじめまして。 みなさんの職場では、他職種との関わりはしっかりとれていますか？ バイタルなどの数値だけでなく、その日のちょっとした患者さんの変化などカルテだけでは読み取れない変化など、お互いに情報共有などはできていますか？ 何か工夫されていることなどあれば教えて下さい！

カルテ混合病棟総合病院

クリニックなどで、忙しい医師の代わりに電子カルテ入力代行する場合がありますよね。 パソコン入力スキルを上げるために、よい勉強方法はありますか？ また、そういった入力代行できる人材を求めている病院に転職する際、有利になるタイピング資格があれば教えてください。

カルテクリニック勉強

病院で、このような電子カルテ使ってらっしゃる方はいますか？富士通だと思うのですが、、

神経外科カルテ脳外科

精神科病棟で働いています。 去年の9月に出産し7月に育休を経て妊娠前から勤めていた病棟に時短パートで復帰しました。 復帰して2か月経ちましたが職場に行くのが徐々にストレスになりました。 いろいろとありますが患者情報で不確定な物が多い事、私自身の不眠、患者さんから私へのクレームが増えていることです。 もともと現在勤めている職場は妊娠前からいたところで妊娠中切迫流産がわかり1年半休職せざるを得ない状態になりました。しかし復帰してすぐに職場の雰囲気の悪さも感じました。 給料の為と我慢して、1日6時間のパートを乗り切ってきましたがメンタルの限界も感じています。勤務後には保育園に預けている子どもを迎えに行きお風呂➡︎ご飯➡︎寝かしつけ➡︎大人と子どものご飯作る、弁当準備を旦那と分担しています。 このルーティンを2か月頑張ってきましたが、私が帰る時間になると○○さん(私の本名)は早く帰れていいねーと上司や同僚のナースからよく言われます。堂々とパートなんでーと言い返してますがそれ以上のことを毒を持って心の中で吐き出してます。クビになるからいうのは怖いけど、正直頑張って働いてきた仕打ちがこれかよと毎日思います。 子育て中のママさんは復帰して働きやすい、働きにくいというねはありますか？

カルテ旦那休職

私の病院は　延命処置に関して同意書がありません。 口頭で医師が確認して、紙カルテに記載する。 というルールで運営されていますが 医師の中には電子カルテのみに記入し、紙カルテに指示として残してくれない人もいます。 家族は延命処置を希望しない。 と電子カルテに記載があり、DNRなんだなと看護師間で情報共有をしていたときに徐脈になっていきました。 主治医に電話連絡すると　 ①「心臓マッサージはしない」 しかし数分後に電話をかけ直していて ②「アドレナリンだけいっといて」 看護師同士で混乱。 再度電話をかけ直し延命処置に関して確認 ③「心臓マッサージはちょちょちょっとしてて、家族がついたときに動いといてほしいやろ やっぱ、心臓マッサージはいいわ」 その後医師が到着したときには心停止していたが アドレナリンシリンジにカテラン針を用意しろと言われ 5回心臓に直接穿刺をしていました。 効果はなくそのままおなくなりになられたのですが アドレナリンを心臓に穿刺することは いま現代でもされている技法なのか、、 みなさん体験されたことありますか？ 延命処置の指示で困ったことなとぜひ聞きたいです！

カルテ4年目バイタル

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？ このようなものだと思うのですが

カルテ情報収集整形外科

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？ このようなものだと思うのですが

カルテ回復期情報収集

カルテに「看護問題リスト」なるものはあるのでしょうか？？ 先日友人から、カルテの看護問題リストを見ると必要な看護のヒントを得られるなどと言われたのですが、そのようなものがカルテに見当たらなかったので…。

カルテ実習一般病棟

看護計画は、カルテのどこに書いてありますでしょうか…？ 「看護計画」という項目が、どの病院のカルテにも大体ありますか？？又は、看護記録の中に書いてあるのでしょうか？

看護記録看護計画カルテ

勤務先の病院で、富士通の電子カルテを使っている方はいらっしゃいますか？？ このようなものだと思うのですが。

カルテ慢性期2年目

私はカルテからの情報収集が特に苦手です… たくさん項目があり、いろいろ探りながら見てみるのですが、 クリックして出てきたものが、それが果たして最新の情報なのか、古い情報なのか、判断ができません。 例えば一番直近の血液データを知りたい時「血液データ」というページがあればよいのですが、ないですよね…？ 何かアドバイス頂けないでしょうか。。

カルテ情報収集整形外科

カルテに書いてある「全科カルテ」「自科カルテ」とはどういう意味でしょうか？💦

カルテ実習一般病棟