「記録」のお悩み相談（3ページ目）

看護記録委員って、何をしているのですか？ 病棟の患者のカルテの看護記録を ひとつひとつみて不正はないかなどみているのですか？ 看護記録監査についても教えて下さい それに伴い免許剥奪、逮捕されることもあるのでしょうか

看護記録カルテ免許

訪問看護に転職したばかりです。なかなか忙しく、記録が業務時間には終わりません。パートも正社員もみんな家にiPadを持って帰って記録したり、他の患者さんの情報を見たりしています。 カルテを家に持って帰るのと同じじゃないの？！情報漏洩にならないの？ と思いますが、なぜダメなの？と逆に質問されてしまいました。 時間外じゃないの？！ と思うのですが、時間外は出ません。 どこの訪問看護さんも同じですか？

時間外労働カルテ記録

前日の夕食までは食事をしていた方で胆管炎疑いにて本日の朝から絶食の方がいました。しかし内服も出ており、内服していいのか、内服も絶食なのか記事記載なく、申し送りもありませんでした。なので記録に｢主治医に確認してから内服してもらうこととする｣と記載しました。 そしたら主治医に未来の記事だからと怒られました。 この文面では未来のことを書いてることになるでしょうか？ ｢主治医に確認して貰うよう申し送る｣と変更はしました。

申し送り記録正看護師

訪問看護で報告書を作成する際、一人当たり平均どのくらいの時間で仕上げていますか？ 私の事業所では、紙ベースの記録なので、そこからパソコン入力をする手間がかかっています。 フォーマットも自由記載な部分が多く、 状態が変わらない方の場合、記載に困ることもあります。 皆さんのステーションでは、 どのようなフォーマットで、どのくらいの時間を報告書に当てていますか？

記録訪問看護

平和主義で人と争うのが嫌、悪口を言うのが苦手、自分のことを後回しにして休憩時間に記録をしたりしてしまうタイプの看護師って何科が向いていると思いますか？ ちなみに患者さんのことは好きで、出来るなら詰所に戻らずずっとケアしていたいくらいです。 そもそも病棟看護師に向いてないのかとも思いますがいかがでしょうか。

休憩記録病棟

訪問時に、家族より、○○さんが来た日の夜は体調が悪くなったり、不穏になることが多いので心配との相談をうけました。 ○○さんは、普段から一生懸命業務に取り組んでいる方で、転職したばかりの私の教育担当でもありました。 病棟であれば、実際の対応などをみれ客観的な情報も含め報告も可能ですが、今回の場合、現場を見ていないので、このような家族からの報告に関してどのように管理者に報告すべきなのか悩んでいます。 このような場合、どのような対応をしていますか？

申し送り家族記録

最近、この仕事、家やリモートでもできるのにって思うことがあります。例えば、カンファレンスの記録とか、院内の勉強会など…。看護師業務でも家でできそうな仕事ありませんか？または外部委託してもいいのにと思う仕事ありますか？

カンファレンス記録勉強

こんにちは。 夜勤をしている方に聞きたいのですが... 眠気などで、ヒヤッとした経験はありますか？ 忙しすぎる時は逆に目が冴えるのですが、記録をし始めたりふと気が緩んだ時。パソコンにガツっ！と頭をぶつけるくらい一瞬寝たことがあります。笑 インシデントをおこしたことはないのですが、いつか点滴の間違いや薬の間違いで患者さんに大きな影響を与えてしまいそうで怖いな〜と思っています...。 なんでも良いので、共感できるかたいましたら気軽に教えてください^ ^

記録夜勤病棟

よく『Air入り浅い•弱い』って観察項目や記録でありますが、、、 何を基準に浅い、深いって判断してるんでしょうか？ 検索してもあんまりしっくりくる答えがありませんでした。 個人的には『Air入りが弱い•浅い』って頻呼吸や普段毎日受け持ってて『何となく』や『雰囲気』みたいなところがある気がしました。 いちいち胸郭がどれくらい動いてるかなんて、定規で測定してる人なんていないですし、、、、 皆さんはどう思いますか？ また、Air入り浅い•弱い　は何で判断してるか教えてください。

記録内科急性期

ちょっとびっくりした。私の事嫌いな看護師が私の記録じゃ処置の仕方とか分からないとか騒いでたらしい…。でも、もう1人の看護師は、それで理解出来ていて処置にも当たってるのに、なんなんやろ。 まあ、多分私に辞めて欲しいんやろうけど、私辞めたら、もう1人の子も辞めるって言ってるんよね。 普段から、私看護師だからって感じだしな… 多分、常勤とかに私のせいじゃなくて、〇〇さんが悪いって事にしたかったのかな。ホントに変な人

記録

人間ドックの時の内視鏡検査の記録方法はどのようにされてますか。異動後、業務説明の時に何にも記録をしていないと説明を受けました。何も無く終わっても記録はしなくていいのでしょうか…

記録異動

患者さんが急変して亡くなった。 副院長の自分への連絡が遅くなった、看護の記録が不十分、すぐに火葬業者へ連絡するなどが不満だったのかなんなのか分からないけど、その時関わった職員全員が隠蔽に加担していると考えるっていう報告をあげてるんだけどどうなの、それ？

急変記録人間関係

質問です 患者さんの情報を集めるときにどの情報が必要なのか分からずとりあえず全部写しちゃうクセがあります。 例えば血液データーだったら全部写しちゃったりします。どうすればうまくいけますかね？

情報収集記録看護学生

パートナーという関係。 私の認識では、籍が入ってない内縁関係男女と思ってた。甘かった。 お友達、同性婚、様々だ。 知らないから男性二人きたら、ご兄弟？親戚？いとこ？お友達？考えつく関係全部いっちゃった。すると違いますよ。パートナーです。と、笑いながら言われた。 ん？パートナーは、手術同意書とれないよね？　ああ。勉強不足です。アナムネから大混乱したのでした。 こんな経験ありますか？

情報収集記録コミュニケーション

コロナクラスター発生中、 急遽日勤から長日へ勤務変更。 看護師準夜３人回しに(T_T)。きついです。 通常4人夜勤です。 応援もらえてなんとか回れました。ノンストップ、30分の夕方休憩は５分でした。 記録の時間は、ずっと水分飲み続けてました。　やばい　口渇、N95

休憩コロナ記録

40歳代看護師１年目、大学病院の呼吸器病棟で働いています。はっきり言って、疎外感を感じながら働いてます。そして、経験が浅い為、なんでもかんでも時間がかかり、残業せざるを得ない環境です。さらに、年下の先輩ナースの方々に、記録や手技を見ていただかなければらず、お願いしながら働いている状態です。しかし、守られているんだなと思い、ありがたく感じていますが、残業を請求する際に、病棟しちょうに理由を含め申請しなければならず、毎回厭味ったらしくグチグチ言われながら押印を頂いています。腹立ちます。1秒足りともサボってないのに…。だったらクビしろって思っています。私も、定時で帰りたい。残業代なんかいらないっ クビにして欲しい。そしたら、他で働くのにっ!!! モヤモヤした気持ち、どうしたらいいでしょうか？

残業代手技大学病院

偽痛風の観察項目教えてください！

情報収集記録受け持ち

実習記録の書き方のコツを教えてください！

記録実習看護学生

今まではずっと病院勤務していました。 最近初めて介護施設で勤務を始めました。 介護施設では、看護記録、処置記録、経過記録、服薬記録、実施記録…などなどを記録しなくても良いのですか？ 介護スタッフの記録はあるのですが、看護記録の記載が見当たらず、勤務されているお局看護師に尋ねた所、『介護施設では変化がなければ記録はしない』の一点張りで、いつ誰にどんな処置をしたのか、していないのか、何もわからない状況です。入居者様の体調管理、栄養、排泄、服薬の状況も全く記録がありません。 こういうことは介護施設では普通なのでしょうか？ 違和感を感じて、私だけせっせと記録を入力しています… 他の介護施設で勤務歴のある方から御意見を頂けると幸いです。

記録介護施設施設

皆様は急いでいるときのメモはどうしてますでしょうか？ 私は前は手に書いていました。 今は摩擦で消えるメモパッドみたいなものを使用しています。 またそのようなときに他に役にたつようなメモなどはありますでしょうか？

バイタル申し送り記録

翌日休みだったから、次の日出勤の人に申し送りして帰ったし、記録も残したし、薬もセットして帰ったのに…申し送りした人は「なにも聞いてません」って言ってたらしい。そうなると指示を出した医者はもちろん「どうなってるんだ」とお怒り。結果わたしが全部悪いことになってる…

医者申し送り記録

仕事行きたくないときネットなどで改善方法を調べてしまうのですが、仕事はある程度手を抜くと書いてあることがあり、看護師で手を抜ける仕事なんてあるの？と思ってしまいます。 記録はみんなが見る分きちんと書かなくてはいけないし点滴も時間で決まっているものはちゃんといかないと治療の意味がないよなぁ、、と考えると看護師ってすごくストレス大きい仕事なんだなぁと思ってしまいます。

記録点滴ストレス

また実習を休んでしまった 学内だからいいかと思った自分を殴りたい なんなら親に「学校行かなかったの？」って 言われた時に、イラッとしてしまった 前回の老年も一日だけ休んだのに 後悔するくらいなら記録かけてなくても さっさと準備していけばよかった 休むための理由ばっか考える暇あったら 患者にできること考えればいいのに 現場だったらスタッフだけじゃない 患者さんにも迷惑かかる 先生もギリギリな中、色んな準備してくれて 実習させてくれてるのに失礼なことした 学校やめて消え去りたい

記録リーダー実習

看護必要度の勉強をしているのですが、レセプトがどういうものなのかが分かりません。参考書など読んでみたのですが、レセプトについて書かれているものがほとんどなく、わかりにくいものだったので教えていただきたいです。

記録一般病棟勉強

タイムカードを改ざんさせられました。師長ではないポジションの人にです。手書きでタイムカードの時間を書かされ本来の時間と1時間半違います。記録の書類の時間が書かれてるので証拠はあります。師長や看護部に訴えてもいいですかね？

記録ストレス

こないだ急変がありました。 記録係をしていて、先生が「〜！」って何かの略語言っていました。私はなんのことかわからなかったのですが先輩が即座にAEDを渡してました。 AEDを他の言葉で表すことがあれば教えていただきたいです。 それとも私がただ単に先生のAEDを聞き落としていたのでしょうか。

略語急変記録

実習で記録を書くのに文章力も語彙力も表現力もなくてこれから不安です。いまさら急に力がアップする方法なんてないし、、

記録実習

看護記録について教えて欲しいです。 うちは各勤務1記録をするよう指導しています。これは当たり前のこととおもっているのですが、SOAP記録を1記録としてやっています。このことについてやらなくてもいいんじゃないかという意見もあります。 POSの看護評価で必要だけどそれ以外では無理をして書く必要は無いのかとも思います。皆さんの職場ではどうでしょうか？ POSについてのSOAP記録は1日1記録がいいのかなぁ？

看護記録記録指導