「記録」のお悩み相談（3ページ目）

記録の書き方について質問です。 soapに沿って記録を書くのですが、aのアセスメントが難しいです。 あまりにも短いと先輩にも怒られてしまうし、、、 書くコツや参考書などあったら教えてください。

参考書アセスメント記録

以前勤めていた急性期病院のことです。 前の職場ではほぼ毎日残業がありました。しかも後残業だけではなく前残業もありましたし、休憩時間は削られて30分（師長さんが少なくともこれだけはとれるようにしてくださいました）くらいでした。定時の後はどの先輩も毎日当たり前のように記録で残業していました。 残業自体が絶対嫌というわけではありませんし、患者対応や有事などで気づいたら定時を過ぎてしまったという場合も日によってはあると思います。ですが、慢性的に人が少なくて一人あたりの業務負担が増え、記録まで時間内に終わらず毎日毎日2時間くらい残業するのが当たり前…というのはおかしいと思うんです。また残業させるならその分残業代を出してほしいと思いますが、当時新卒というのもあり残業時間を記録するなと先輩から言われました。 私も看護師になりたての頃は、お金にならなくても働くのが当たり前だと思っていました。でも看護師として働きだすと知らず知らずのうちに自分が削られ、気づくと精神疾患になり、サビ残は悪と思うようになりました。 このような状況の方はいますか？また業務量や残業についてどのように思っていますか? みなさんの意見を聞かせてください。

残業代休憩記録

パーキンソンについて 地域在宅 胃瘻増設されている中でも食べることを楽しみとして続けたいという希望に対して誤嚥性肺炎のリスクに対する嚥下体操を行おうと考えています。 ただ嚥下体操も病院とは違い常に学生が介入することができないからこそ本人が意識づけて行う必要性があると思います。 意識づけて訪問していない時でも家で継続してもらうためにはどのような方法が良いと思いますか？ 自身が今考えているのはなぜ重要なのかの説明を行う上で嚥下の仕組み、またこういう事が起きてくるリスクがあるということをわかりやすくイラストを用いて説明したいと考えています

アセスメント記録実習

訪問看護制度について質問です 医療保険の利用者が入院した際、 往診医が入っている場合に確か情報提供書？のようなものを書いて送ると加算がとれると聞いたのですが　 これは何加算でしょうか？ 入院時情報連携加算は介護保険になりますかね‥？

中途記録指導

入院時の必要書類や必要度に関連する記録について、日々確認していますか？また、確認方法としてどのような事をされてますか？

記録勉強正看護師

これやらなきゃダメ？と思う業務ってなんですか？ 看護業務でも記録でも、褥瘡評価でもなんでもいいです。教えてください。

記録正看護師病院

高齢者からのセクハラ… 耐えられずつらくなります。 胸やお尻を触られる、裸を見せてとか、トイレしてるところ見たいとか言われたり… 上司に言っても記録残してとしか言われず、残してもって感じです… 特養なので退院とかもないので、ずっとこのままなのかとつらいです。 認知症や高次脳機能障害があると、どうしようもないのでしょうか。 頭の中で色んなことを考えてしまって… 次されたら110番しようかなとか、突拍子のないことも考えています。 施設を一歩出たら許されないことが、なぜあの建物の中なら許されるのか…

セクハラ記録メンタル

クリティカルパス適応中の看護記録ってSOAPも記載必要ですか？ 前の病院はパス適応してる患者はSOAP記録はなし、経時記録のみで良かったのですが、、

看護記録記録病棟

慢性期病棟で働いてます。最近になってから全患者に記録書くことになりました。記録って全患者書いてるとこあります？

慢性期記録病棟

パソコンスキルはどうやって身につけていますか？ 記録を書く程度、時々資料作り、で現場で働く上で必須な必要最低限のスキルしか身についていません💦。 でも本当はもっとスキルをあげたい❗️ 上手なスキルアップ方法教えてほしいです。

記録モチベーション正看護師

看護師2年目です。 仕事が終わるのが同期を含め、周りのナースより遅くて辛いです。残業が多いことを指摘されたり、やることある？！って怒られることがしばしばあります。 早く終わるコツを先輩から聞いて実践しているつもりですが、なかなか成果として現れないです。 元々、仕事が早い、頭の回転が早いタイプではありません。 基本的に、やるケアは全てやってから記録！というサイクルがついてしまっており、記録で残業することが多いです。 また、入院を取ると頭がごちゃごちゃになってしまい、業務外になって、あれ？と思い患者の元へ確認しに行くこともあります。 今のところ、朝情報収集するときに埋められる記録は全て埋める。入院をとる時の必ずやることをリストアップし自分のチェックシートを作成する。段取りを考えるなどを自分で考えてやってみようと思います。 自分もこうだった！こうしたら改善された！など、アドバイス下さると嬉しいです😭

ナースコール記録2年目

SOAPもそうですが経時記録に時間がかかります。ダラダラ書いても仕方がないし、なにか早くかくコツありますか？

記録正看護師

質問しつれいします。 訪問看護の記録はどのタイミングでしていますか？ 訪問中なのか訪問時間以外なのか。。 私のところは訪問中と終業の1時間前くらいに最後の訪問終わらせてくれて、そこから記録をする形のスタイルです。 それでも医師への報告などもあるのでやっぱり時間内に終わらないこともおおいですが。。

記録訪問看護正看護師

患者さんとの会話のネタを教えてください

情報収集記録コミュニケーション

先輩看護師に看護記録や報告の際、内出血は大きい方から記入(報告)してと、言われました。 例えば3cm×5cmと伝えたら5cm×3cmでと言われましたが、どのような理由からなのでしょうか。他の先輩看護師からは言われたことがなかったのでふと気になりました。

記録先輩

皆さん電カルですか？ わたしは電カル経験したことなくて、看護サマリーは打ち込みか、全部手書きしかやったことがありません。 基本情報から入院までの運びはかけるのですが、【入院中の経過】に結構な時間がかかります。 具体的にどんな風に書けばいいのかとか…急性期では専門用語使いすぎちゃったり、細かい所まで書きすぎちゃったり… 慢性期では莫大なカルテから情報要約とか… みなさんはサマリーの書き方に困っていることはありませんか？あったら具体的にどこの部分を困ってるのか教えて欲しいです。 あとサマリーの書き方をきちんと教えてもらえる時間をとってもらえましたか？わたしは先輩のを見よう見まねでかけって感じで一度もサマリーの書き方の始動を受けたことがないです💦

終末期急変慢性期

明けの日で帰った後のインシデントレポートのことで質問です。 夜勤明けの日に受け持っていた患者A氏がいました。 A氏はまだ一人での歩行許可はありません。 明けの朝にA氏の部屋に行くとA氏がいません。 ちょうどA氏が戻ってきて、「売店に行っていた」と。 私がふらついたり、何もなかったか尋ねると「何もなかった」と言われました。 そのことを記事に残し、日勤者にも送りました。 その後私が帰ったあとに、A氏がその際に転倒したとリハビリに話したことで転倒が発覚したそうです。 2日後に出勤した時に師長よりそのことを言われ「転倒のインシデントレポートを書いて」と言われました。 しかし転倒発覚時は、私は帰っており、怪我をしてるのかの確認も医師の報告もその日の日勤者がしています。 一人で売店に行ったインシデントは書きますが、 転倒のインシデントは発覚した時の日勤者が書いた方が状況もわかっているためいいのではないかと思いますが、皆さんはどう思われますか？ (あと転倒が発覚したときのカルテ記事を書いてと言われましたが、それは日勤者が対応しているため断りました…。そんなこともあったので、モヤモヤです)

転倒インシデント記録

ヘンダーソンやゴードンなど沢山の看護記録の書き方がありますが学校指定の書き方はどれですか？

記録実習看護学生

デイサービスや有料老人ホーム、特養、グループホームなど、施設系の単発バイトの経験がある方に質問です。 初めてで、看護師が自分1人だけの場合も、家族対応など看護記録などやればできるものでしょうか？ 事前のマニュアルを読んでその通りに動く感じですか？ 初対面の利用者さんをどの様に観察して、どのような記録を書いているのか気になります。

単発デイサービス副業

実習中、睡眠不足も度々あったのですが、緊張だったり、考えることがいくつもあるとシャットアウトしてしまって言葉は聞こえるんですけど言葉の意味が分からなくなるといったバグみたいなのが起きることがあります…！シングルタスクなんだろうなとか、寝不足だったら頭の回転も遅くなるよな〜とか思ってそのままにしていました。しかしこのままだと自分が今後働き始めた時大変だろうな💦と思い、何とかならないかと思って学校の先生にに教えてもらって、精神科でIQを測ってもらいました。すると、案の定シングルタスクみたいでいくつものことを一度に考えることは困難であることと、少しのことでも気にしいだということも分かり、精神科医からそれが苦痛なら少しでも楽になると思うんから、1mmたけど抗精神病薬飲んでみる？と言われ、飲んでみました。統合失調症の患者さんが飲む同じような薬だと言っていました。医師から１回体験みたいな感じで勧められ飲んでみてるんですが、この間学校の教員Aが他の教員Bに私が薬を飲んでることを伝えているところを、聞いてしまいました。すると、聞いた教員Bが驚いていました。また教員Bに「〜の時は一旦実習中断してもいいから(〜はなんて言ってたのか分かりませんでした。)」と伝えており、その教員がめちゃくちゃ驚いていました。これから統合実習があるんですけど、そのことでしょうか、なにか実習に支障が起きないといいのですが、抗精神病薬ってそんなに驚かれるものなんですか？どんなことを考えてるのか想像つきましたら教えてほしいです！大雑把すぎてわかりにくかったらすいません！！あまり気にしないようにしたいと思っているんですが、衝撃的で思い返してしまってます。💦

記録看護学生正看護師

配属2ヶ月目の新人ナースです。 時間内に仕事が終わりません。午前も午後も水飲めないほどに動き回ってますが最終的に記録が後手に回り夜勤者に申し送り終わってから記録書き始めることになります。時間配分がわかってません。さらにイベントがある日は(特に入院)残2時間はしています。その間フォローの先輩に待ってもらってることが本当に申し訳なくて自分が嫌になります。業務を覚えることもいっぱいいっぱいでしんどいです。 皆さんの１日のスケジュール管理教えてください。あと時間内に終わらせるための工夫などありましたらお願いします。

記録先輩メンタル

来月から統合実習が始まります！🥹💦配られた実習要項みると複数受け持ちが5日間あるみたいです。病院から帰ってきた後は、患者さんの病態生理、疾患についての勉強、計画の修正と次の日の計画を書いたりすると思うんですけど、実習が進んでいくうちに直さなきゃいけない記録も増えていき、眠れる時間がなくなって行くことが予想できてしまってちゃんと乗り越えられるか心配です…！ 実習中みなさんはどんな工夫されてましたか？？寝る間惜しんで頑張って記録ですかね💦 何かアドバイスあったら教えてください🙏💦

記録実習メンタル

業務改善について。残業が少しでもなくせるように取り組んでいます。複雑かつ頓雑な業務を少しでもなくせたらと考えています。病棟でAIを導入することになったら、どんなことをして欲しいですか？困っている業務や効率化を図りたい業務など、アイデアを教えてほしいです。

記録残業正看護師

IPPVとTPPVの違いがわかりません… 気管カニューレを使用し、そこに呼吸器を接続します。夜間のみ装着で、記録に今までIPPV装着と書いていたのですが、TPPVと書いた方がいいのか、むしろIPPVだと違う意味になるのかわからなくなりました💦

記録正看護師病棟

看護師3年目になり、今年転職したものです。 以前の職場では医師から「バイタルの数値はフローシートだけではなく、見やすくなるからO情報の箇所にも記載して貰えると助かる」「異常があるものだけでなく異常のないものもしっかりと記載してほしい。観察したものは全て書いてほしい」と言われ、今でも前の病院での書き方に沿った形(規定に沿った形)で記録をしているのですが、転職先の先輩看護師より「毎回コピペしてる？」と直接聞かれ、正直うんざりしています。参考がてらに先輩方の記録を拝見したところ、逆に自分が書いた記録をコピペ(バイタルの数値の部分だけ変えて記載)していたり、O情報が一行で終わっていたりで、転職して月日が浅いからというのはあるものの自分だけがお小言を言われるのがどうも納得いきません。他にも色々と不満に思う点はあるのですが、人によって看護観や優先順位の設定、観察項目の着眼点それぞれあると思います。自分なりにこの情報は必要だなと考え、観察し、それを記録に残したのを、「コピペしてる？」の一言で伝えてくるのはどうなのかな？と常々思います。長々と読みにくい文章になってしまいましたが、対処法をご教授頂けると幸いです。

記録ストレス正看護師

訪問看護ステーションで勤務しております。 入職当初、記録は改行しない、改行すると文字数が増え、事業所側の負担する金額が増える、 と教えられました。 その教えた先輩は、現在改行して記録しています。 本当に改行して文字数が増えると、記録にかかる料金は増えるのでしょうか？ 使っているデバイスにもよると思いますが、 調べても出てきませんでした。 ご存知の方、いらっしゃいますか？

記録訪問看護

訪問看護ステーション勤務の方に質問です。記録は何を使用していますか？？私は今はWINCARE 、以前はiBowでした。個人的にはiBowの方が色もカラフルで使いやすかったです。WINCAREは連携施設と記録を共有できるのが利点です。使っている記録、メリットやデメリットなどがあれば教えて頂きたいです。

記録訪問看護正看護師

要領が悪く、勤務時間内に仕事が終わらず困っています。職場の先輩方からは時間管理を徹底するよう指導を受けています。そのためタイマーを使ったり、自分なりにスケジュール表を作って行動してみましたがやはりうまくいきません。 朝の情報収集・バイタル・配膳・下膳・口腔ケア・配薬・記録・イベントなど、日々の業務を効率的に進めていく方法を教えていただきたいです

バイタル情報収集記録

訪問看護をしています。 最近、記録が電子化されました。まあ慣れてはきたのですが、なかなかその場で記録を入力しきれず訪問が終わってから入力するがほとんどで忙しいとつい数日分が溜まったりします。 以前は紙記録でその場で記入して控えを置いておくパターンだったのですが💦 私字が汚いので電子化の方が見易いんですけどね😅 だいたい今はどこの訪看さんも記録は電子化なのでしょうか？ メリットデメリットについてはいかがですか？

記録訪問看護