訪問看護の看護記録を教えて!

まっこ0427

内科, 呼吸器科, 循環器科, 小児科, 精神科, 泌尿器科, リハビリ科, 訪問看護, 慢性期, 回復期, 終末期

現在訪問看護の仕事をしている方に質問です。 訪問時の記録ってどんな感じで書かれていますか?私のところは、SOAP でめちゃくちゃみっちり書いてます!月末は、報告書の記入もあるので、ちょっと記録に時間がかってます。他の訪問看護の方はどうされてますかー?

2023/09/04

2件の回答

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同じくS O A Pで書いています! 経過記録の欄もあるので、変薬や受診などの特記事項は経過記録に記入して経過記録参照としています。

2023/09/04

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「記録」のお悩み相談

看護・お仕事

私は性格上、仕事のやり残しがどうしても許せないタイプです。 職場の寮に住んでいるわけでもなく、電車通勤なのでそれなりの時間がかかっています。 ですが夜勤明けで記録の不備を思い出した時や、委員会業務の数十分〜数時間のために出勤してしまうほど、職場に行くことに抵抗がありません。 誰かにお願いできればそれがいいのですが、勤務の都合上うまくいかない時も多々あります。そんな時、この性格が邪魔をしてきてなかなか休むことができません。 普通の人なら「まぁいっか。」となるところを、たかが5分程度の記録の修正のためだけになぜか出勤しています。 最近は仕事の取り組みでもそうですが、自分の受け持ちは自分で全部したいから他の人に触ってもらいたくない、と思ってしまうほど責任感も強くあります。 結局しんどくなるのは自分で、どうやって手を抜けば良いのか、楽をしたら良いのか分からず困っています。 全力投球で体力が持つうちはいいのですがそれもいつまで続くのか…というところで。 程よく楽に仕事をこなしていくコツがあれば教えてほしいです!!!

記録モチベーションストレス

てんねんぷりん

内科, 循環器科, 小児科, 病棟, 脳神経外科, 一般病院

142026/05/01

はる

精神科, 訪問看護

読んでいて、すごく責任感の強さを感じました。 5分の修正のために出勤してしまうほど、「ちゃんとしたい」という思いが強いんですよね。でも、その頑張り方を続けると、心も体もすり減ってしまうのではないかと少し心配になりました。 手を抜くことは、無責任になることではなく、長く働き続けるために力の入れどころを選ぶことでもあると思います。 まずは、「これは本当に今日の自分が背負うこと?」「誰かに任せても、患者さんや職場は本当に困る?」と一度立ち止まってみてもいいかもしれません。 完璧を手放すというより、自分を守るために、頑張り方を少し変えていけたらいいと思いました。

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看護・お仕事

田舎にある二次救急病院の脳神経外科外来で働いています。 午前中は予約外の受付も可能で、午後は完全予約制です。 脳外科の医師は3人居ますがそのうち1人(A医師)は救急センター長も兼任し積極的に救急に携わってます。DMATにもいきます。普段は外来担当、病棟担当、救急担当で日により振り分けされてるのですが、何かあったらすぐA医師が呼ばれます。患者からの信頼も厚くA医師じゃなきゃ嫌だという方もたくさんいます。 田舎なので医師不足もあり、診療科がだんだん縮小されていく状態で、救急の専門知識があるA医師は何でも診れるからとA医師が外来をしている時でも脳外科ではない症例もたくさんふられてきています。 先日、A医師が救急担当の日に起きたことです。 その日はB医師が外来担当でした。B医師は若手であり、脳外科しかみません!といったスタイルです。(C医師も若手で同じスタンス)その日はB医師は遠方に出張のため午後3時までに外来を終わらせて出発しなければならない日でした。ギリギリで診察を終わらせ、医師が手紙作成などで少し外来に残っていた時です。 訪問看護室の師長が外来に直接来て「めまいするって言ってる人来るからA医師にみてもらいます。もう向かってきてます」と言うのです。 しかしA医師にはまだ相談していませんでした。断らない先生だからきっと診てくれるでしょ、といったスタンスでした。 他の看護スタッフが「どんなめまいなんですか?いつ頃から発症してすか?」と聞くと「あの患者さん認知症酷くてあんまよく分かんないのよね〜ふらふらするって言ってたんだけど〜。ご飯も食べてないって言うけど〜うーん、とりあえず来るので〜A医師に伝えて貰えますか〜?」と言われました。 A医師かかりつけの患者さんでたまにそういう人がいるので今回も同様かなと思っていましたが、なんと脳外科の通院歴は全く無く、訪問看護の指示をしているのは内科医。しかも訪問看護の指示を出してる内科医はその日外来担当で内科に行けば居ました。しかし訪問看護師長は「内科の先生に言ってもねー。」と報告すらせずにこちらへ向かわせたというのです。 それであれば直接訪問看護からA医師に相談してからにしてほしい。脳外科の外来は挟まなくてもいいのでは?と返しましたが「みてくれると思うんだよね〜。」と相談に行こうとしません。 その会話を聞いていたB医師が「新患の受付に相談してウォークインで救急外来受付にしたら?A先生、オペとか無いし多分いるでしょ」と助言をくれたので、その旨伝えますが「まだ15時前なのに〜?(救外のウォークインは原則外来が終了する17:00〜受付というルール。それまでの時間は飛び入り受診は先生に受付の可否を聞いて各外来で対応)それっていいの〜?笑」とバカにしたような笑いで看護師に言ってきます。それも聞こえていたB医師が「だってA医師の外来日じゃないし、僕ももう居なくなります。外来にくるより訳言って救外対応にした方がスムーズではないですか?」と直接言ってくれましたが「でも〜本来は外来診察時間中だから救外ウォークインの受付は有り得ないですよね〜」と引きません。B医師は時間が迫り出張へ行きました。結局、新患窓口に常在する相談係の看護師へ相談してみるようにお願いしました。 結局、A医師から絶大な信頼を得ている看護副部長より「訪問看護の人受付して。A医師が見るって言ってるから」と外来に電話が来ました。 一体どこに相談したら副部長から連絡がくるのかわかりませんがその後は通常通り診察しました。幸い、脳血管疾患はなく脱水や栄養失調、若干の低血糖で、ちゃんとご飯食べてねーで帰りました。 その日は外来師長が居なかったため、対応に困ったことや イレギュラーな対応したことを記録に残しておこう と事実に基づき記録を記載して翌日外来師長へ報告しました。 師長は記録も読み、「大変だったね。わかったよ。」 と言ってくれました。 その次の日。外来総師長より「訪問看護の師長が あの記録は看護に関係ない!なんで残すんだ!! と怒ってるからこの部分消して」と伝達がありました 「本来であれば、訪問看護師より、訪問看護の指示を出している医師への確認をしなければいけない所であるが、症状がめまいであるため確認は行わずに脳外科への直接受診と判断したと考える。しかしA医師への確認はまだできておらず、その前に病院へ向かってきているとのことだったためA医師への確認が必要であったことを訪問看護へ伝えさせていただいた。B医師より救急での対応をと指示があったが、その後A医師より脳外科外来での受診で可との指示あり、脳外科外来での対応とした。」 という主旨の部分です。患者に全く関係ないのに書くのはおかしいから消してとのことでした。 イレギュラーな対応をしたことは記録に残さなくていいのか…?どこの部分が患者には関係ないのか…?と疑問を総師長へ投げましたが「あの人(訪問看護師長)めんどくさいから消しとこう」と言われました。師長は「どこを消すのか私には分からないけどさ…言われたとこ消せばいいよ」と言われ結局指定された部分を削除しました が。納得はいきません。 看護記録といってもSOAPなどの形式では全く無く、フリーで書いていました。イレギュラーな対応をしてその対応のせいで患者に何かあった場合何も証拠が無いから書いておいて悪くないと思うのですが… そして、訪問看護師長めんどくさいから言われた通りにしよう となるのもおかしな話です。 記録を削除したことは正しいことなのでしょうか。 看護に関係ないこと、本人に関係ないことだったのでしょうか モヤモヤしているので皆さんの意見を聞き、学びにしたいです

ドクター医者アセスメント

めろん

外科, リハビリ科, 総合診療科, 救急科, 急性期, 外来, 脳神経外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期

32026/04/04

ニコラス

内科, 消化器内科, 循環器科, 精神科, 皮膚科, 泌尿器科, クリニック, 訪問看護, 介護施設, 老健施設, オペ室, 小規模多機能

目眩の主訴あり受診。で、あっさりで良かったのではないでしょうか。個人的にはどっちでもいいかなと思いますが、スタッフ側の動きは不必要といえば不必要です。労力の記録ではないので。でも、訪問看護の師長さん、そんなに怒らなくていいのにと思います。何かあった時のためという心構え、素晴らしいと思います。詳しく書くなら、検査や診療に伴う観察内容とかを記述すればいいかなと思いました。

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職場・人間関係

40歳代看護師1年目、大学病院の呼吸器病棟で働いています。はっきり言って、疎外感を感じながら働いてます。そして、経験が浅い為、なんでもかんでも時間がかかり、残業せざるを得ない環境です。さらに、年下の先輩ナースの方々に、記録や手技を見ていただかなければらず、お願いしながら働いている状態です。しかし、守られているんだなと思い、ありがたく感じていますが、残業を請求する際に、病棟しちょうに理由を含め申請しなければならず、毎回厭味ったらしくグチグチ言われながら押印を頂いています。腹立ちます。1秒足りともサボってないのに…。だったらクビしろって思っています。私も、定時で帰りたい。残業代なんかいらないっ クビにして欲しい。そしたら、他で働くのにっ!!! モヤモヤした気持ち、どうしたらいいでしょうか?

残業代手技大学病院

呼吸器科, 急性期, 新人ナース, ママナース, 病棟, 大学病院

92021/08/19

cocoa

救急科, 一般病院

それは嫌ですね。私は師長になる人は性格の悪い人だと思ってます。師長は厭味しかいいません。そして、悪口は言いふらすのに、いい事は言いふらしません。師長は嫌いです。何か言われても、ムカつきますが、割り切ることが大切だと思います。じゃないと、心が持ちません。 私の前の病院の時は新人は時間外もらえなかったです。1年間。2年目から少しもらえるようになりました。これが悪いことだと、今の病院に来て分かりました。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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話題のお悩み相談

看護・お仕事

産婦人科クリニックに勤務する3児のママナースです。 毎日バタバタ。帰ってきてからも 休む暇もなく夕食作りにお風呂に寝かしつけ。 休日も子供たちの習い事や山盛りの洗濯。 なかなか自分の時間が取れない状況なんですが みなさんは"自分の時間の確保"と"リフレッシュ"はどんな感じに取っていますか? 私は韓国とハンドメイド好きなので 寝る時間を削りながら韓流をみたり モノづくりをしていますが 時間の作り方をもう少し工夫出来たらと思っています。

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あっきー

内科, 小児科, 産科・婦人科, ママナース, 病棟, クリニック, 外来, 一般病院

02026/08/12
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看護師以外の仕事で迷っていた進路はありますか? 看護師に昔からなりたいって方が割と多い印象があります。 私は姉が看護師ですか昔からなりたいと思っていたタイプではないので、みなさんのお話を聞いてみたいです。

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k

内科, 美容外科, 皮膚科, クリニック

32026/08/12

yusa

総合診療科, 病棟, 慢性期, 終末期

私は、 人の役に立つ仕事に就きたい、そこが原点でした。そこからではなぜ看護師なのか?はあとから付け足した気がします。 進路希望を考えた頃、親の経済状況や自分の家族の中での立ち位置みたいなのを考えたりもして、県外、遠方は親の負担がかかるため避けました。なので、薬剤師になりたかった当初の希望は捨てました。 今更ですが、人の役に立つ仕事は色々ありますもんね。それはその人の捉え方次第、つまり自分が何を大切にしていきたいか、それを考えられる職場が看護だったのかなって今は思います。 そして、看護師になったことは後悔はないですね。薬剤師ではなく、看護師でよかったと思っています。

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看護・お仕事

看護師免許の保管方法に困っています💦 みなさんはどのように保管されていますか? おすすめの保管グッズなどあれば教えてください!!

正看護師

ちょ

精神科, 新人ナース

52026/08/12

まどれーぬ

その他の科, クリニック

私はこんな感じのB4サイズのファイルケースを100均で購入して、それに入れて保管しています。 免許証のための額縁をきちんと購入したのにも関わらず、結局そちらには入れないでうん十年も100均のケースのままです😂 転職活動のときにこのファイルのおかげで何度も助けられました😄

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368票・2026/08/19

「むしろ燃える」逆に闘争心が…🔥「他の人に頼もうかな」逃げた💨「取れない…」イライラ🤬「やりづらい~」泣きたい😿「で?」って、何も感じない🤔「どこで採ってます?」冷静に…😊その他(コメントで教えてください)

460票・2026/08/18

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458票・2026/08/17