「記録」のお悩み相談（23ページ目）

今は脳外ですけど、新卒から消外にいてストマの研修やらなんやらでサイトマーキング資格取ってます🙌大学病院なのでWOCの認定看護師もいていろいろ勉強させてもらいながら仕事してました😊 ストマは装具やアクセがいろいろあって勉強しないと理解できないと思います！なので見ない人たちは理解してないままフランジ交換してるんでしょうかね？ フランジ交換の度にデジカメで写真撮ってましたよ😉何十人もいたんでデジカメは取り合いでした(笑)あとは情報収集で絶対見る場所(申し送りメモや伝達事項欄)に使ってる装具を書いて※印で前回参照ってわざわざ書いて記事を見るように申し送ってました🙌看護計画の評価はどうなってますか？ 私達はフランジ交換の人数が多かったんで逆に見ないと誰がどういう処置なのかわからなかったのもあるんで皆ちゃんと見てたのかも🤔

頑張ってたくさん書かなくても大丈夫じゃないでしょうか？ 実習は良い記録を書くのが目的ではないので、実習中にメモした必要なことを元に書く程度で良いかと。 記録は量より質です。立派な記録が良い成績になるわけではありません。実際実習指導もしてますが、見ているのは記録じゃなくて学生さんがどうアセスメントしてかかわっているか、です。 とは言え、簡潔に書くにも最初は時間がかかりますよね。頑張ってください☆

フォーカスですか？

退院後なにを目指されているかに着眼点を置くことで見えてくるものがあると思います

お菓子はちょいちょい居ますが、実は記録に関してもちょいちょいいます。 ちょうどよく学生に持たせられるような病態で、展開も複雑ではなく、看護診断も付けやすく、学生受け持ちOKって患者さんが必ずいるとも限らないので、学生に受け持たれることに慣れている患者さんが必ず居ます。 そう言った方は長期や反復入院のため、看護師や学生に差し入れをするのが生きがいになっていたりもします。 そしてそういう方を、受け持つ子が各グループに居るわけで。 記録とかがもうし送られてるなと言うのは見ていて分かります。 就職してきた後輩にも「実は...」と申告してくる子もいました。 なので、違反やずるは教員ないし看護師にバレてますよー。 そしてそれは就職してからもズルズルと言われ続けます。 「あの時の患者さんさー」ってね。 もちろんアセスメントのパターン。例えば循環をする時に最初に書く決まり文句のような、通常はこうでこうでこうだが～現在患者は～とかいう前振りは正直おなじで構わないと思うんですよね。 いちいちそこに時間使ってられないし。 そのあとの「個々の患者にあわせた展開」が重要なわけで。 まぁ、ダメだよって言える勇気があるなら言えばいいし、言えないなら言わなければいいです。 ただし、どちらも葛藤がありますよ？ ダメと言って1年間気まづい想いをする可能性。 もしくは言わずに悶々と過ごす可能性。 そもそも残せる媒体として取っておくことって「個人情報保護」や「守秘義務」の観点から考えてどうですかね？ 学生と言えど、それは看護師になる上では尊主しなければいけない法律ですよね。 まぁ、お菓子の件も言わなくても患者さんがボロっと言いますよ。「昨日の美味しかったね」みたいな感じで。

お仕事お疲れ様です。 そんなの大丈夫ですよ。 順番です。りーさんもいつか先輩の立場になります。今、先輩に申し訳ないと思えるりーさんならその時に今の気持ちを後輩に思いやることができると思います。 仕事は必ず慣れて出来るようになります。 先輩方も同じ道を通ってきてますからわかってくれてると思います。 焦らず頑張ってくださいね😊

すごく分かります泣 私は勤務中に座ると暇だと思われそうで私も記録は勤務後になります！ あとは先輩が働いてるのに座ってたらなんか言われそうで。。。 すごく同感しました😭

実習大変ですよねー。私も学生だった頃廃人のようになりながらただレポートに追われていた毎日でした。それから17年以上月日が流れた今ですが、実習指導者を育てる立場から実習を受け入れてくださる患者さんにお話を伺う機会があります。その時に思ったこと。ガンの宣告をされ自分だけでなく家族の将来までもが不安になり絶望の中、助かる可能性を信じて明日オペに挑む。オペ後は痛いのか？食事はまた食べられるのか？歩けるようになるのか？そもそも目覚めるのか？なんて考えてたら夜もねれない。そんな中、資格もない学生が自分のベッドサイドで血圧測る？自信なさそうに会話をしてくる？ そんな状況でa子さんが患者なら、もしくはa子さんの家族が患者ならあなたは学生を受け入れますか？私は正直、学生を受け入れないです。プロの看護師の看護を受けたいですもの。でも、受け入れてくださる患者さんはみなさんこう言います。私なんかでお役に立てるのなら、と。こんな人たちに資格のない学生ができること、それは一つしかない。学ばさせてもらうこと、勉強させてもらうこと、今まさに命に向きあってる患者さんに失礼のないように自分にできる精一杯で。 どうか、頑張ってみてください。

今まさにおなじです。ダメ出しと記録が書けず、こんなことだと各論にいっても、やっていけない事もわかり落ち込んでいます。

私も5か月前までは実習してました！目標も本当に凄いのろくて内容もカスカスでこんなの毎回書かなきゃいけないの無理ってなってましたね。つらいですよね、実習で目標立てるのが1番きらいだったかもしれないです。 でもやってくうちに記録書くのも目標書くのも自然と出来るようになってました！患者さんが今どうなっててどう関わっていけばいいのかってことを念頭に置いて目標や記録を書いていました。 記録は、患者発表の時点でかける所はほとんど書いてしまうといいと思います。実習で空いてる時間もこまめに記録でもその日の反省でも何か1行でも書くようにしてました。

お疲れ様です。 外来勤務ですが、現在の病院は記録をほとんど電カルに入力しています。 以前の手書きよりは時間かからなくなったなという印象があります。

飯田勝です、恋人に、なってください

お疲れ様です。 実習大変ですよね。 夜やっても朝やっても、実習中はいつやってもギリギリだし、眠いし、変わらないよ！と思います。。笑 夜やれば時間が多くある気がするけどその分眠れないし、時間をかけたからっていいものでもないし。 私は、実習終了後、そのまま学校かカフェやファストフードに寄って、時間を決めて、終わらせてから帰ってました！ なるべく友達と行って、愚痴も話しつつ、時間で終わらすぞ！と気構えてやってました。 帰ったらご飯食べて風呂入って寝るだけなので、オンオフもつきやすく、私はよかったです😊 お店に記録物を忘れないようにだけ要注意です！！

学校や理論によって異なるので、一概にこれとは言えませんが。 アセスメントは、ご存知の通り客観的情報と主観的情報を把握して検査情報などで裏付けして分析するものです。 分析した結果として方法が何かあるのなら、それは計画の方で書くものですよね？特にSOAPを用いて書くなら。

疑問を書くために、参考書籍的なものを求めてる、という意味でしょうか…？ むしろ、実習の中で何か疑問は出てきませんでしたか？ 環境や手技のことでも、患者の発言でも、症状でも、観察の仕方でも、些細なことでも疑問に思うことってあると思います。 そこで、何も疑問に思えないのなら、実習で何をしてきたの？何を見聞きしてきたの？ってなりますよ。 テキストと違ったこと、まとめておいた事前レポートと違うところ、対応した看護師によってやり方の差異、気づいたところを書けばいいと思いますが。

実習お疲れ様です。臨床経験4年のナースです。確かに初めて会う患者さんとどうコミュニケーションを取っていっていいか悩むところですよね。聞きたいことだけを聞くというのも不自然ですし、まずは関係性を築いていかなければならないので、難しいですが、まずは自己紹介をしてみるといいですよ。自分のことを話していると相手も心を開いてくれるものです。ただ、普通の会話になってもいけないので、聞きたいことというのを聞けるように準備しておく必要はありますが。。あと、記録についてですが、電子カルテに載っていないような内容ということで、情報収集をしてそれでも分からなかったと先生に伝えてみるのはいいと思います。患者さんのアセスメントや看護計画立案には情報収集することは大切なので、できれば早めに聞いてみるといいと思いますよ。何かアドバイスをくれるかもしれません。実習頑張ってくださいね★

電カルであろうがなかろうが、だらだら記録せず、要点まとめて記録するのみ。 記録するのも、力量が問われます。 先輩達の記録を勉強するべし。

わたしも学生の時3週間で5人受け持ったことありますよ(^^;) 大丈夫です！何とかなります！ 解剖生理を事前に勉強し、患者さんが決まったら病態・薬などを勉強したらいいと思いますよ！

私もドイツ語の記載ばかりしていました。 新人の頃は先輩の前習えをどれだけ上手にするかしか頭になかったのでおかしいなんて思いもしなかったです。 確かに今考えたらぐちゃぐちゃにかいてますね。。確かに違和感アリアリです。

たしかに休日じゃないと患者さんとゆったり話しながら爪切りする時間ないですよね（ ; ; ）！私は留置針挿入です！ルートキープが難しい患者さんに一発で入れる留置針挿入は気持ち良すぎます！笑

いわゆる改ざんの関係ではないでしょうか？ 記録の訂正を行う際は、訂正前の字句が読めるように2本線等で消し、訂正の日時、追記・訂正する合理的な理由と、訂正者のサインを記載する。「改ざん」と見なされる恐れがあるので、消しゴムや修正液などは使用しない。記録の改ざんは刑事責任を問われる犯罪行為になります。

すみません、２つ投稿をきちんと読んでいなくて申し訳ありません。 ２０人以上の個別指導もされて、計画書もさくせいされてるのですね！？ それはすごいたいへんですね。私は１０人程度でしたが、3ヶ月に一度の自宅訪問や個別の目標設定やアセスメントなど馬鹿みたいにてんてこ舞いでした。ただどこも常勤は一人で、あとは非常勤で回すところが多いみたいです。matuさんのところはたしかに規模が大きいと思います。ほぼ一人とのこと。どうか、事故がおこらないように、matuさんご自身もバーンアウトならないように、もう少しスタッフを増員してもらいたいですね。

実施の際の留意点や注意事項、実施する目的…とかですかね？

私が思うに、きっとりおさんの患者さんに対する関わり方などが大変良かったのではないかなと思います。参考にしたいということで研修会の題材に使うのではないかなと思います^_^

学生の数年なんて、臨床に出るための見学、体験実習のような時期です。私も学生時代、自分が看護師に向かない、看護師の魅力がわからないと思って、先生のところで泣いたことがあります。 しかしあとになって思えば、自分が実際伸びるのは臨床に出て３年目くらいでしたでしょうか。１人前と言えるのも、それくらいです。 学校を卒業して免許をとっても、まだスタート地点に立ったにすぎません。臨床に出ていろいろなことを実践的に勉強して、たくさんの症例をみて、はじめてそこでアセスメントや関連図が正しく頭の中に思い浮かぶようになるのです。 １００％の出来を先生たちが学生に求めているとは、私は思いません。今できることは、臨床にもつながる知識を幅広く勉強しておくことだと思いますよ。 思いつめすぎず、気楽に、ぜひ楽しんでください☺

管理者にいって個人情報はsnsで共有すべきでないというべき。 どうやって情報が流出するかわからないですから。

心電図右左間違え、わたしもよくやります。 わたしは自分について、「しっかりしているように見せたいだけの、かなりうっかりさん」だと認識しています、笑。なので、え！？と言われることも多々あり、そんな時は「またうっかりさんがきた、つぎ気をつけよう！」ともう一度気持ちをピリっとします。わたしは気をぬくと５回に１回くらいはうっかりさんが来ます。 とりあえずそれを知っておくことが大事かなと思っています。

実習は、今日からですか？今まさにかなり追い込まれている状況でしょうか。 前の質問にも書かれていたみたいに、周りの目が気になりすぎてしまうのですよね？周りの目…こわいですよね…。私もそれで自分を追い込んだタイプです。とりあえずそこは、この度は置いておき…いまは、実習についてですよね。 そうですね。外に出るのがいまはしんどいんですね。私自身、精神疾患を患いました。非常に強い倦怠感と焦燥感、うつ状態が続き、それでもやらないといけないことが出た時、私がよく考えるのは、まずはそこに行くだけで80％OK…。 そこに行ってなにかしらの行動が取れた90％OK…。全て終わらせて帰宅できたらパーフェクト…！でした。 そこで結果が出なくても全然いんです。こんなつらいのに家を出た自分はすごい、そこからでした。そのすごいの積み重ねが大事で… 自尊心が低くて、肯定感が持てず、自信がない自分に気づいたとき、初めての自分自身が自身をいじめてない？てわかったんですね。 もしも…ももさんが、「周りの評価」ではなく、「周りの評価を勝手に想像している自分の評価」で自分を苦しめていることにきづいたら、少しずつ、想像と思い込みを外してあげてください。 しかしながら、しんどい時は休みましょう。それも自分へのいたわり。自分を大切にしてる、そう考えてあげてください。 そして、完璧じゃなくても全然いんです。少し出れる勇気ができたら、まずは出て見てください。完璧じゃなくてもいいのです。 もっとしんどくなったらすみません。ただただ、私もももさんを見守ってますよ！

以前クリニックで働いていました。 その時は、木曜と土曜が午前中の勤務で、日・祝休みでした。 木曜はクリニックが休診日で、職員は院内で事務仕事をしてました。 確かに週6となると、お休みは少ないのですが、木曜と土曜が午前のみの勤務で午後は休みなのでそこまで大変とは感じませんでした。 総合病院で勤務している時は不規則な生活だったので、それよりクリニックで勤務している方がゆったりとしていて自分には合っていました！

コメント失礼します。そーゆー、重箱の隅をつつくような…のは嫌〜な感じですよねー。あっさりしていないから、前の失敗も根に持っていたり、周りにすぐに伝播させたり。まあ、大丈夫大丈夫！次つぎ！とか、大したことないから気にしなくていいよ！とか、そんな人ばかりの精神的にレベルが高く、失敗も建設的に解決していける職場はほんと働いていても生き生きできますし、先輩方を人としても尊敬できます。 けれど、逆に、小さな記載の間違いや言葉のニュアンスの違いなどをいちいち苦虫つぶしたような顔で言ってくるような看護師は、人としても看護師としても残念な気持ちになります。どうせ働くなら生き生きと働きたい、その気持ちもよくわかります。そして、仕切るタイプの方は、なぜかすごく頭が良く、判断力もあり、きっちり仕事をしてきます。自分ができるから、他人はできないわけがない、と考えて、周りのスタッフの個別性を考慮できません。 総合病院の看護師さんは、育休のたびに異動がありますので、早く育休に！と考えてしまうのもわかります。ただ今のそちらの病棟自体がストレスが強いなら、第二子の妊娠が遅れてしまいそうですよね。妊娠もあせらないように、体をいたわってあげてくださいね。