「インシデント」のお悩み相談（9ページ目）

先日、シリンジポンプを使用する点滴に関して、病棟内でインシデントがありました。ヘパリン＋生理食塩液の持続投与なのですが、シリンジ に点滴をつめた人が総量をつめ間違えて、指示よりも少ない総量かつヘパリン濃度の濃い点滴が投与されてしまいました。 完全にヘパリンをつくった人のミスだと思うのですが、そのミスが発覚したのは17時間後のことでした。日勤で開始して、見つけたのが準夜→深夜の朝でした（私の病院は3交代です）。そこで経過表の点滴の欄に、「残量は書いてあるけどin量や速度が書いてない。なんでみんな書かないのか。」、と上の人たちが指摘していました。私の病院の電子カルテは、点滴の欄に関して、in量・残量・残量破棄それぞれに⚫️ml、備考欄に滴下速度（3秒に1滴、⚫️滴/分など）他を入力できるようになっています。今回のインシデントが起きた時、準夜深夜勤務者はin量や速度を書いておらず、残量のみ記録していました。それに対して、なぜ入力しないのかと主任やベテラン看護師、師長たちが声をあげてました。 正直なところ、人によってすべて記録する人と、残量だけ書く人がいる状況です。特に最近は病棟ほぼ満床で看護師もマイナスで動いている中、in量を書いている余裕がないのも事実です。私は余裕がある時はin量を書きますが、あまりにも忙しいときは残量も書けない時もあります。さすがに次の勤務者に引き継ぐ最後のラウンドでは、残量だけでも記入をしますが、、。本音を言えば、残量が分かれば、inがいくつなのかも分かるからそこまで厳密でなくてもよいのではないかと思ったりもします（普通の生食点滴やキープ用の輸液に関しては特に）。 みなさんの病院では、どこまでin量、残量、滴下速度を経過表に記録していますか？ ここまで読んでいただきありがとうございました。 長々と申し訳ありません。

インシデント記録点滴

インシデントを書いて上司に見せたら文章能力ないと言われました。これってどう思いますか？書き方のアドバイスもくれずに書き直しとしか言われません。 あと、PTCCDドレーンが2cm抜けているのはインシデントになりますか？教えて下さい。

PTインシデント

看護師5年目の者です。 先月から新しい職場で働いています。 今日ミスをしてしまって、それに気づいたのが 家に帰り着いてからでした。 先月もミスをして、インシデントレポートを書いたのですが、 また同じミスをしてしまい、ひどく落ち込んでいます。 私ってどうして何もできないんだろうと悲観的になってしまいます。 次は同じミスをしないと気をつけていたのにすごく悲しいです。 みなさんは同じミスを繰り返されたことはありますか？ また、繰り返されたことがある方はどのように気持ちを切り替えましたか？

インシデント慢性期メンタル

直接的にしたことじゃなく、身に覚えのないことだけれど、インシデントがあると、人のせいみたいに、言われてショックです。 他の人には、聞かず、言わないのに、悲しいです。 こんな時、皆さんなら、どう対応しますか？

インシデント

コロナ陽性患者を受け入れるために、1病棟閉鎖となりました。 閉鎖した病棟の一般患者を受け入れるため、ベッドコントロールに追われる毎日。病棟から、ベテランnurseは引き抜かれ、経験の浅いnurseだけで奮闘しており、インシデント多発。 暗いトンネルに入った感じ。

インシデント病棟

貧血で1か月ほど入院している患者さんで、採血結果が悪くなってきたため入院継続している方でした。元々経口でペースト食を食べている方です。最近は飲水も食事も進まなくなってきており、点滴もなにもしていませんでした。モニターも外してしまっていたのですが状態悪化するリスクが高いと考えモニターを夜間帯つけました。明け方発熱はしていましたがレベル低下はなく 内服だけ飲むと話すので内服だけして その場を離れました。その際むせ込みはなかったです。しかし1時間後日勤者に引き継ぐと レベル低下していると報告がありました、 吸引をすると朝飲ませた内服が引けそこから 意識レベル酸素改善が見られました。 完全に内服を詰まらせたことが原因です。 モニターをつける際にSPO2も計れるのに すればよかったのですが、呼吸状態も 問題ないので普通のモニターをつけました。 内服する際もむせ込む様子はなかったです。 どうすれば内服詰まりを防げたのでしょうか？ 周りは仕方ないと言ってくれる方もいますが 引き継いでもらったからからは 睨まれてしまって…。

インシデント

最近先輩のフォローもつかなくなってきた。 そのせいかインシデント多発。 もらい事故もあるが自分はこのまま受け持ちしてて大丈夫なのか本当に不安。 人手不足もあって質問できる状況は少ないし、もうなにやるにも不安すぎる。 わからないことを質問するともう1年目後半だよね？っていう圧も怖い（でも質問はする）。2年目になれる気もしない。 こういう不安を抱えて涙堪えながら毎日出勤してて、 それが爆発した時、師長にそんな泣いてたら周りに迷惑かけてる・あなたはまだ自分の仕事しかしてないって言われてもうこの人に何言っても無駄だと思った。 結局喝を入れるために厳しくしたのはわかるしとてもありがたいことだけど、不安は解消されないし怖いで全く解決にもならなかった。 先輩方はどう乗り越えてきたのか、、 1年目後半になって不安な部分が明確になってきました。

インシデント師長1年目

インシデント落ち込みすぎて何も手につかないです。 早く立ち直りたい

インシデント

なかなか報連相が出来ません。分かってはいますが経験者であることから自分で出来る事はやっています。それがインシデントに繋がったり、患者が急変したりと続いてしまいます。アドバイスお願いします。

インシデント大学病院

ラクフィアの注入を忘れて日勤を終えてしまったのですが、これはインシデントになるでしょうか。

インシデント病棟

同じインシデントを短い間隔で起こしたことがある人いますか？

インシデント

先日1つ上の先輩から「前期のインシデントから勉強会をしようと思ってる。前期のインシデントで大きなものは皮膚剥離があるからそれについて勉強会やって！だから文献とかしらべてまとめといて！いつまでなやるのっ！」と言われました。 今月に自分の勉強会も控えてて、ラダーのレポートもあるので正直辛いです。 そのインシデントを起こしたのはその依頼してきた先輩なのですが、その方は新人指導のため勉強会を割り振られていなかったのですがみんな辞めてしまったため空いていると思っているのですが… 私は今年、褥瘡委員会に所属しているので私かやるべきなのでしょうか、、 でも正直先輩にやって欲しい気持ちもあります…

委員会インシデント先輩

インシデントを起こしてしまいました cvポートのヘパロックを行った際に、シュアプラグが緩んでいたのか外れてしまって、脱血してしまいました。 それに気づいたのが、アセリオを繋ぐ時(約1時間後)くらいで、患者さんのパジャマ(脇のところ)まで血液が流出してしまいました。 とてもショックです。これで患者さんに何か影響があったとしたらとても怖いです。

インシデント1年目メンタル

インシデントをしてしまった時、私はとことん落ち込んで、そこから這い上がるのに時間がかかってしまいます。 夜勤中（準夜）にインシデントをしてしまい、なかなか立ち直れず、仮眠の時間も寝られず、ずっとやってしまったと落ち込みっぱなしです。 他の業務に支障が出るのではないかと思い、相談させていただきました。 そんな時、皆さんはどうしていますか？

インシデント1年目新人

点滴が予定より早く落ちてしまったインシデントについてです。 感染病棟勤務で、その日私は外回りで患者さんとは一切関わらず、点滴作成等を行っていました。 かなり忙しい日だったので次から次へと業務を行っていたことや、点滴も多かったため点滴作成をした時に24時間の点滴に時間振りをし忘れてしまったようでした。 実際に点滴を繋いだのはレッドゾーン担当の他のスタッフで14時頃に試行、夜勤に切り替わり0時を過ぎた時に点滴が予定より14時間程早く終わってしまった事に気づいたそうです。 その後夜勤者が師長へ報告、その際に点滴を作成した人がインシデントレポートを書くようにと言われたとのことで夜勤者から私に報告がありました。 時間を降っていなかったから早く終わってしまったからという理由らしいです。 確かに時間振りを忘れてしまっていたので私も悪いのですが、この場合インシデントレポートを書くのは点滴を繋いだ後の観察不足なども大きな要因な気がして腑に落ちません。 点滴を繋いだ段階でも流量を合わせるのに注射せんの指示を確認する、夜勤者も点滴には24時間点滴と記載があるため点滴の滴下状態を確認するためその際にも気づいていないのであれば、レポートを書くのであればその他のスタッフも対象になるのでは？と思ってしまいました。 もし自分が点滴を繋ぐ担当だったら、繋ぐ際に時間振りが無ければ振るだろうし、夜勤でも確認すると思います。もし、自分がその立場でインシデントが発生したら自分がレポートを書くと思います。 時間振りがない＝早めに点滴が終わった、という理由で点滴を作成した人がレポートを書くのにも無理があるような気がしてモヤモヤしています。

インシデント点滴病棟

ちゃんと確認したら防げたはずが、確認を怠ったからインシデントを起こしてしまった、、。 100%自分の責任だから言い逃れもできないし(するつもりはないけど)患者さん怒らせてしまったし、4年目にして久々に看護師辞めたくなった。 次出勤するのがこわい、、。

4年目インシデントメンタル

先月から続けてインシデントを起こしてしまい、落ち込みます。同じ過ちはしないよう気を付けていましたが、全て異なる内容で、仕事行く気になりません。

インシデント

インシデントレポートなんて数知れず書いてきましたが、今までで一番やばかった事なんですか？？ 私はインスリンの打ち間違いで低血糖にさせてしまったことが今でもトラウマです。　 ノポラピッドというインスリンがありまして、その中でも何種類かあるのですが、その種類を間違えて打ってしまった事があります。　 以降、この出来事はかなりショックでなかなか立ち直れませんでした。 皆さんはありますか？？（なかなか書きにくいかもしれませんが、、、）

インシデント辞めたい急性期

薬のダブルチェックをすり抜けて内服投与忘れになった場合、インシデントはダブルチェックを行った二人が書きますか？それとも準備した方が書きますか？

インシデント

先日体調を崩し近くの病院でxp、採血を行いました。 その際、なかなか血管が見つからず私も了承した上で手首付近からの採血を行いました。すぐ神経に当たってしまい抜去していただきましたが神経損傷が起きてしまいました。本日が重傷2日目ですが日常生活内で挿入部が軽度圧迫されるだけで電気が走るような激痛や感覚鈍麻、しびれなどの症状が続いています。 私も看護師をしていて知識として神経障害リスクは認識していましたがまさか自分がという感じです。 神経障害に関する詳しい知識や治療方法、今後併発する可能性のある合併症やその他リスクがあれば教えていただきたいです。 長文で申し訳ありませんがよろしくお願いいたします

インシデント採血

クリニックでもインシデントってありますか？

インシデントクリニック

インシデントってみんな起こすものなんですかね インシデント起こしてめちゃめちゃ落ち込んでます

インシデントストレス

コンビニのレジ横に売ってる商品(ポテトやチキンなどなど)あるじゃないですか？それを店員さんに注文してレジ打ちもされたのに、肝心の商品を入れ忘れられた経験のある方いますか？ 私、その経験にそろそろ名前を付けたいくらい、その経験重ねてきました😅 人間のすることだからミスがあるのはもちろん仕方ありません。私たち看護師も同じです。 実は先程も、コンビニにてレジ横にあるチキンを頼んで店員さんも返事されたのですが、結局他に買ったものをレジ袋に入れてくれているうちに忘れてしまったのか、支払いをしてお釣りを頂く最後までチキンが入れられる様子はなく。｢あの、チキンって入れてもらえましたっけ？｣とこちらから尋ねて｢あっ！💦｣と。丁寧に謝罪もして頂けたので全然問題ないのですが、、、看護師的にいえばヒヤリハットで済みました。 しかし数年前、同じコンビニにて同様にチキンを頼んで(チキン大好きなんです😅)、店員さんも返事をされて。けど最後までチキンがレジ袋に入れられる様子はなく。その時も伝えました、｢あの、チキンって…？｣と。すると店員さん、｢入れました｣と。え、いつの間に…？🤔きっと私が見逃していたんだなと思い、店員さんがそこまでハッキリ仰っているし袋の中身を確認するのも嫌味ったらしいなーと感じ、そのまま帰宅しました。しかし、袋の中にはチキンは入っておらず😢やっぱり無いじゃんー😫って悔しくなって(しかもレジ打ちはしっかりされていた)、すぐさま同じ店にもう1回買いに行きました。しかし、その頃には売り切れてしまってて…😭泣く泣く、引き返したという経験があります😓 普通にインシデントじゃん😤って当時はかなりイライラしてしまったのですが、人間のすることだ、自分も同じだと言い聞かせました。自分だって仕事でミスをしますし、相手のことも許せないといけませんよね。わざとじゃないはずですし…。 だけど、そのインシデントと、今日のヒヤリハット以外にも本当に同様の経験が多すぎて(たぶん10回くらい経験あります)、一体何が原因なんだろう？🤔と自分なりに分析してみました。 私がレジ横の商品を注文するときって、いつもレジカウンターにカゴを置いた瞬間なんですね。最初に言っといた方がレジ打ちもスムーズなのかな？という勝手な思い込みで。そうすると他の商品のレジ打ちしてるうちに忘れてしまうのか…？それなら私が最後の方に注文することで防げそうですが、店員さん側も注文を受けたらその時点で商品をレジ横から持ってくることで難なく予防に繋がると思うんですよね。ちょっとコンビニ業界のアレコレについては無知なのですが、きっと何らかのマニュアルはあるのだと思います。ですが、客から受けた注文にきちんと応えること、もしミスをしてもそのときはきちんと謝罪できることが社会人として大切なことだと思うんですよね。今日も、頼んだものを入れ忘れられそうになって、自分の仕事を振り返る作業に繋がりました。職種は違えど、仕事でミスした時って、どう対応していくかが重要なんだなと実感した次第です。こんな長文駄文を読んでいただけましたら幸いです。ありがとうございます！そして、同じ経験したことあるよーって方いましたら是非教えてください◎

インシデントストレス

初めまして。急性期内科で勤務している新人一年目です。 私には同期が3人いましたが、現在1人は心身不良で退職が決まり同期が2人いる状態です。そんな中その2人は4人受け持ち、先輩からも仕事を頼まれるなど、業務をしっかりこなしている様子ですが、自分はまだ3人持ちで、ミスややり忘れも多く、毎日指導を貰っています。 ミスややり忘れが続くため、行動計画表やチェックリストを自分で作って毎日活用しています。 そんな中でも最近内服忘れをしてしまい、インシデントを書くことになりました。 最近立て続けにミスをしてしまってる為更に自分は出来ない人と気持ちが下がり、休みの日だったのですが、出かけていた時に彼氏の前で泣いてしまい、話したくても頭の中で指導を貰った言葉や声が溢れて過呼吸を起こしてしまいました。 切り替えと対処法を考えていかなければいけないのですが、毎日出来なかったことの振り返りを行い、次の日の目標を立て緊張しながら行く毎日に疲れを感じてきました。最近は仕事中無気力になることがあり、不謹慎で酷いかもしれませんが、キツそうな患者さんを見ても大丈夫かな？とかこうしてあげたいなど思うことが出来なくなり、無の感情もしくは何もしたくないといったほんとに脱力しているような状態に陥ることがあります。 指導してくださる先輩は正しく意味のある指導をしてくださりますが、立て続けの指導に気持ちが持たない時が増えてきました。 何から治していけばいいのか、わからなくなってきました。 正直毎日きつく、よゆうがないです。、

インシデント同期新人

認知症の方に転倒ムシを装着しているのですが、クリップを外されてしまうことが多いです。 皆さんの病院で工夫していることがありましたら教えてください！

インシデント受け持ち急性期

私は今年1年目の新人助産師です。 入職3ヶ月目にしてインシデントを起こしたり、4ヶ月目にして双極性障害と診断され、現在3ヶ月の休職中です。 親には、元の病院(実家がある土地ではない)で働いてほしい。助産師として働いてほしい。といいます。 私の気持ちとしては、実家のある市の病院に看護師として心身共に健康で働ければいいかな、転職しようかなって思うようになりました。 親との意見のすれ違いがとても辛いです。 アドバイスあればよろしくお願いします。

インシデント1年目メンタル

今日から始まる新しい薬剤（エルシトニン）を 投与する際、本来なら筋注か1~2時間かけて 投与する薬剤でしたが処方箋には側管から投与と 書いてありそのままIVしてしまいました。 あとから主任が気づきインシデントに気づきました。 本来筋注する薬剤をIVするとどのようなことが 起こるのでしょうか？

薬剤インシデント病棟

インシデントが今月で2回目です… 今までこのようなミスなどは無かったのですがチーム交代して介助度が高いチームに移動してからです。 毎日が忙しくミスが目立ちそのミスに対し先輩は怒り、自分が出来損ないだなと感じてしまい不注意になりまたミスを起こす…この負のループです。 自分自身再発しないように対処しているのですがどうも気分が晴れず。 挙げ句の果て、喘息の悪化と消えない嘔気に悩まされ気持ちも気分もずっと晴れません。 この負のループから脱するにはどうしたらいいでしょうか？ 毎日が苦しいです。 アドバイスでも経験談でも構いませんのでコメントよろしくお願いします。

インシデント辞めたい急性期

看護師2年目です。 インシデントを月一くらいで起こしてしまい、毎回泣きながら帰ってきます。 自分なりに勉強して次は起こさないように、分からないことは先輩にきくようにしていますが、 焦ると頭が真っ白になってしまい、普段間違えないことも間違えてしまって悔しいです。 先輩の時短さんが来るまでは自分が責任をおうことになったり、コロナで人手ぶそくだったり、、、 今の病棟に異動できたため、先輩は私よりも新人さんの方をきにかけてくれていて、 気づいた時にはインシデントということが多いです。 みなさんはどのような対策をしていますか？？ 心の余裕の持ち方を知りたいです( ´;ω;` )

NICUインシデント大学病院