「インシデント」のお悩み相談

採血時の点状出血は、インシデントになりますか？ ちなみに、寝たきりの患者様で 入院して3年になりますが、入院してきた頃から 採血の駆血した後にほぼ毎回点状出血がみられる方です。 駆血帯の前にタオルを挟んだり 対策はしていますが毎回点状出血が出現するような方です。

インシデント採血病棟

皆さんの、これまでやらかしたインシデントで1番最悪なやつ教えてください。。

インシデント

私は2年間有料型老人ホーム内の訪問看護をしています。 私は、訪問看護で学んだことってなんだろう？てふと考えたときに ・医療保健や介護保険の違い、制度 ・訪問看護ステーションの事業所としてケアマネ、主治 医、家族への報告、連絡、相談などの電話対応 ・利用者さんの身体状況の早期発見に気づく大切さ ・利用者さんと限られた時間でゆっくり関われることの楽しさ ・看取りで家族の方に感謝されるやりがいさ ・限られた物品で節約しながら使用する大切さ ・抑制やセンサーマットを病院のようにすぐに使用しないためインシデントが多い などを学びました。 自分の中でパッと思いついたのを書いてみたんですが、意外と学んだことが少ないなぁと感じました🥲　 みなさんは訪問看護でどのようなことを学んで、やりがいを感じましたか？教えていただけると幸いです。

介護保険ケアマネ保険

私の病院では、申し送りを廃止する事が決まりました。 療養の病棟です。 今、全体的に業務改善にて、申し送りが廃止している病院多いと思いますが、皆さんどう思いますか？ 正直、申し送りが廃止された事が影響して、インシデントが出ました。 私も最初は廃止に賛成でしたが、実際無くなると、不安だったり、記録での見落とし、書き忘れがあったりと、ミスにつながるのではないかと思っています。 まだ、慣れていないスタッフが多いからな様な気がしましたが、皆さんの病院での申し送り事情聞かせていただきたいです！

申し送りインシデント正看護師

新人看護師です。 先日腎生検を行う、内服薬自己管理の看護師確認の患者さんが、腎生検前の朝食後に内服する薬を飲んでいなかったということを準夜で気づいたという報告がありました。 私はその患者さんを前日の日勤と当日の日勤で受け持っており、内服薬飲み忘れについてインシデントレポートを記載することになりました。 前日の際に、患者さんに朝食後必ず飲むように伝えていましたが、当日の朝に再度患者さんに確認しておらず、このような結果になってしまいました。自分自身の確認不足でこのような結果になってしまい、非常に反省しています。 内服薬を確認し忘れることなんて、看護師として失格だな、向いていないのかもしれない、病棟看護師辞めようかなと考えてしまいます。また、先輩方にもあの子は信用できない。と思われてしまうのではないかと考えてしまい、涙が止まりません。 どのように気持ちを入れ替えられるのか教えていただきたいです。

インシデント辞めたいメンタル

お疲れ様です。 最近、インシデントで酸素の元栓を開き忘れ、搬送途中で酸素が投与されていないことに気づいたという事例が続いています。 何か対策されている方がいれば、ご教授いただきたいです。 よろしくお願いします。

インシデントICU急性期

ミトンつけてる患者さんにフィーディングチューブ自己抜去されました。手の力は入りますが指示は入らずっといった、まあいつか抜いちゃうでしょうね、といった患者さんです笑 その日は傾眠傾向で、四肢の動きもいつもに比べては少なかったので、抑制はせずカーテンオープン+ミトンで様子見ていたら、夕方の一目の少ない時に抜かれてしまいました。 私の病院では、NGなど抜かれてしまうのはインシデントになってしまうので、上長に報告はしましたが、、、 インシデント書きたくないという自分のわがまま？で患者さんの廃用を促進させて良いものかどうなのかと思っています。担当医から抜かれても良いから抑制はしないでと言われることもあります。 今回の件で、抜かれた後に確認したら今後は注入中は抑制、その他は抑制しないで抜かれてもOKの指示が出ました。 なら、私はインシデント書かなくても良かったんではないかと思います。どこまでが患者さんへの悪影響なのでしょう？明らか抑制がっちりやって拘縮させてしまう方がインシデントだと思いますが、、、はあ🤦‍♀️

インシデント病院

1つは、毎回配薬をダブルチェックしなきゃいけなかったところをワンチェックで内服させてしまったことです。薬自体は合っていたのでインシデントとはなりませんでしたが、先輩にかなり強く怒られてしまいました。 2つ目は、側管からの点滴が終わったあと、三活はオフしましたがキャップを閉め忘れてしまい、メインの輸液が垂れ流しになってしまったことです。これについては、勤務時間帯に気付けず、わたしが帰ったあとに先輩が気付き病棟から電話がかかってきて、インシデントレポートを書こう、と言われました。 同じ日に2つもミスをしてしまった自分への悔しさと不甲斐なさでいっぱいです。かなり落ち込んでいます。 この2つは、やはり重要なインシデントなのでしょうか。コメントを頂きたいです。

輸液インシデント点滴

転倒のインシデントを起こしてしまいました インシデントが起きた時に先輩に報告しようとしたら先輩皆忙しく出払ってる状態でした 戻ってきたら報告しようと思っていたのですがナースコールなどでバタバタしてしまい報告するのインシデント発生してから約4時間後になってしまいました 報告を直ぐにしていないし入社してからまだ1ヶ月しか経っていないのにインシデントを起こしてしまい明日病棟へ行くのが不安です インシデントを起こしたことや報告が遅れたことに対して先輩がどう思っているのかや同期に知られたら何か言われるのでわないかと不安になりそればかり考えてしまいます 明日病棟へ行っても普段と変わらない対応をしてもらえるでしょうか？ インシデントを起こしてしまった事に対するお叱りはいいのですが、仕事を回して貰えないなどの状況になるのではないかと考えてしまいます

転倒インシデント先輩

職場での日々の業務で、ヒヤリハットやインシデントだなと思うようなことがあっても、先輩であったりすると、指摘したりしていますか？ 今の職場は、悲しいことに、インシデント起こすと犯人探し、インシデント起こしたスタッフを責める職場です。失敗から学び、部署としてどう対策していくかなのに、犯人探しして、責められる風潮なため、 インシデントレポートを書こうとする頻度も減っています。みなさんの職場でもそんな感じなのでしょうか？

申し送りインシデント病院

シャワー浴担当していた時、患者さんが車椅子から立ち上がった際に足をフットレストにぶつけて皮膚が剥離して出血も少量ありました。前にもこんなことがありました。 インシデントになり、、 助手さんとシャワー浴していますが、看護師のほうが資格があるのでなにか起きたら全部看護師のせいになってしまうのがつらいです。

インシデント辞めたいメンタル

５０代ナース。この歳で転職したら、転職先でインシデント連発。 アセスメント能力が足りないと言われてしまった。 病棟は、古参看護師が多い。細かいことが決められている。でも、家から近くて残業がない。 皆さんならこの状況で続けますか。

インシデントアセスメント残業

新人看護師です。4月から2年目なのですが、最近重大なインシデントを起こしてしまったりミスが重なり先輩に怒られてしまったりと負の連鎖です。「◯◯しないようにきちんと確認して気をつけよう」などと心掛けても思わぬときにミスをしてしまいます。当然怒られる事はありますが、重なり過ぎてしんどくなってきました。1年もやっていない看護師という職業にやる気も半減してきました。先輩方もこのように負の連鎖に陥った事はありますか？自分でも浅はかな考えだとはわかっていますが、ご意見を頂きたいです。

インシデント2年目先輩

点滴を速度調整していてふと疑問に思ったのですが、たまに手の角度で投与速度が速くなり、500mlの点滴を6時間で落とす指示が1時間で入ったというインシデントが他の病棟であったりします。実際に心疾患のある人だと心負荷がかかり心不全になるリスクがあるのはわかるのですが心疾患以外の人で早く投与されてしまった場合に起こりうる現象って何かありますか？

インシデント点滴病棟

最近、インシデント起こしてばかりです…気をつけているのにどうしてか転倒させてしまったり抗生剤投与忘れがあったりします。 転倒は私の患者のADLの状況をちゃんと把握出来てなかったのが原因です。出来ると思い、安全管理をあまり意識していませんでした。 抗生剤投与忘れはほんとに凡ミスというか、普通に忘れていました。いつもは定時の抗生剤の時間になると部屋全員分の注射箋を確認して忘れがないかチェックしてましたがそれを怠ってました。 でも、どうしても忙しかったり、多重課題になるとそれを怠ってしまいます。 皆さんは転倒、薬剤投与忘れなどのインシデントが起こった時どのように対策しますか？

安全転倒薬剤

インシデントおこしてしまった もっと観察してたらな〜私が受け持ちじゃなければこんなことにならなかったのにな、 申し訳なさしかない。

インシデント受け持ち

患者さんが身体を掻いて直径5ミリのカサブタが剥がれ血が滲んで肌シャツに付いてた っていうだけでインシデント扱い、主治医や家族、相談員にも報告しレポート書くなんて、全員ミトン装着とか両上肢拘束しない限り防げないんですけど… と感じるのは私だけですかね…？ もちろんケアの際に職員の手が当たったりぶつけてしまって剥離したならインシデントですけど、自分で掻いただけです。保湿剤も痒み止めも限界があると思うんですけど、、…私の考えが甘いのでしょうか。

インシデント正看護師病棟

辞めたいです。 大学病院に就職して1年が経とうとしています。 出勤前は頭痛があり、精神的にもブルーな感じです。出勤前日もブルーな気分で全然休まりません。 職場に行っても時間通りでなんか帰れないし。仕事の日は帰る時間がわからず、何も予定は入れられないです。 大学病院なのに、終末期の方も入院されています。そして、終末期の方は大体看護師に当たってきます。 それもきついです。 良い先輩もいるのですが、人のミスは何でもインシデントにしたがる先輩や、自分の仕事はしないのに、1年目の仕事にぐちぐち言う人もいます。 インシデントもみんなの前で発表しないと行けません。それも精神的にきついです。 辞めたいなぁ。 辞めて仕事あるのか不安だけど、こんな思いしてまで働く必要あるのかなと思ってしまいます。

インシデント大学病院1年目

肺の部分切除されたオペ後の患者さんが 分3でロキソプロフェンを内服されていたのですが、 肝酵素が上昇しているため今日の朝から内服が 中止になっていました。 その日、私は夜勤で受け持っており夜になってから 38度の発熱があったため、指示簿で ファーストチョイスがロキソプロフェンであった ため夜勤のリーダーさんとダブルチェックし、 内服させてしまいました。 内服した後から「あ、この人ロキが中止になっている人だ」と気づき取り返しつかないことになって、 心の中焦りまくりで今にも泣きそうです。さらに、 その患者さんの主治医はとっても怖くていつも最低限のことしか話さないような先生なので、朝報告するとき怒鳴られるのが目に見えるので本当に 怖くって逃げ出したいです。 私の確認ミスがいちばん大きな問題ではありますが、 もう気が病んで仕方ありません。 私は重要ことをしっかり気づくことも出来ないし、 責任感がない看護師には向いてないと 本当に思う日々ばかりです。 助けてください、。

インシデント夜勤新人

慢性期の精神科病棟に勤めています｡ヒアリハットの提出についてです。医療安全委員会からマニュアルが出ているので､それに合わせて行いますが､当事者､発見者どちらが記入するのかで迷います｡夜勤バイトさんと一緒の時が一番困ります｡なかなか書いてくれず自分がしょうがなく記入します｡ヒアリハットの存在をわかっているのかすら理解できません｡看護師長に相談してもバイトさんだからしょうがないとの返答で改善しません｡何かいい方法ありますか｡

インシデント精神科病棟

先日、シリンジポンプを使用する点滴に関して、病棟内でインシデントがありました。ヘパリン＋生理食塩液の持続投与なのですが、シリンジ に点滴をつめた人が総量をつめ間違えて、指示よりも少ない総量かつヘパリン濃度の濃い点滴が投与されてしまいました。 完全にヘパリンをつくった人のミスだと思うのですが、そのミスが発覚したのは17時間後のことでした。日勤で開始して、見つけたのが準夜→深夜の朝でした（私の病院は3交代です）。そこで経過表の点滴の欄に、「残量は書いてあるけどin量や速度が書いてない。なんでみんな書かないのか。」、と上の人たちが指摘していました。私の病院の電子カルテは、点滴の欄に関して、in量・残量・残量破棄それぞれに⚫️ml、備考欄に滴下速度（3秒に1滴、⚫️滴/分など）他を入力できるようになっています。今回のインシデントが起きた時、準夜深夜勤務者はin量や速度を書いておらず、残量のみ記録していました。それに対して、なぜ入力しないのかと主任やベテラン看護師、師長たちが声をあげてました。 正直なところ、人によってすべて記録する人と、残量だけ書く人がいる状況です。特に最近は病棟ほぼ満床で看護師もマイナスで動いている中、in量を書いている余裕がないのも事実です。私は余裕がある時はin量を書きますが、あまりにも忙しいときは残量も書けない時もあります。さすがに次の勤務者に引き継ぐ最後のラウンドでは、残量だけでも記入をしますが、、。本音を言えば、残量が分かれば、inがいくつなのかも分かるからそこまで厳密でなくてもよいのではないかと思ったりもします（普通の生食点滴やキープ用の輸液に関しては特に）。 みなさんの病院では、どこまでin量、残量、滴下速度を経過表に記録していますか？ ここまで読んでいただきありがとうございました。 長々と申し訳ありません。

インシデント記録点滴

インシデントを書いて上司に見せたら文章能力ないと言われました。これってどう思いますか？書き方のアドバイスもくれずに書き直しとしか言われません。 あと、PTCCDドレーンが2cm抜けているのはインシデントになりますか？教えて下さい。

PTインシデント

看護師5年目の者です。 先月から新しい職場で働いています。 今日ミスをしてしまって、それに気づいたのが 家に帰り着いてからでした。 先月もミスをして、インシデントレポートを書いたのですが、 また同じミスをしてしまい、ひどく落ち込んでいます。 私ってどうして何もできないんだろうと悲観的になってしまいます。 次は同じミスをしないと気をつけていたのにすごく悲しいです。 みなさんは同じミスを繰り返されたことはありますか？ また、繰り返されたことがある方はどのように気持ちを切り替えましたか？

インシデント慢性期メンタル

なんで？薬を配薬、服薬確認は看護師の業務になってますよね？決まり事ですよね？助手さんが薬をお膳と一緒に持って行かない決まりでしたよね？ もう何年目ですか？？私より経験年数長いですよね？ 結果、誤薬…患者さんのお膳の名前と薬の袋に書いてる名前違いますよね？突っ込みどころ満載ですが？ 「私が発見者としてインシデントも入力します。後処理もします。なので、〇〇さんも当事者としてインシデントを提出してもらっていいですか？」って言ったらなんで腹立ててるの？「パソコン入力出来ないなら手書きで良いので。」って言ってるのに。 あなたの誤薬報告、処理、インシデント入力。それでさえ就業後の緊急会議で残業なのに… やっと終わりました。 7時半出勤のタイムカードして21時に退勤のタイムカード。 どっと疲れが…4日勤初日でこの疲れはヤバい((( ；ﾟДﾟ)))

看護助手インシデント一般病棟

最近起こったことです 夜勤の先輩が、別の方を採血してしまうというインシデントを起こしました その日に師長、日勤メンバーでカンファレンスが行われたのですが、ある1人の異動してきた15年目のベテラン看護師は自分はいつかインシデントを起こすんじゃないかとハラハラしていた、私は気をつけていたなどと自分を擁護することしか言いませんでした また、インシデントを起こしたのは4年目以上の先輩なのに、私たち1年生が信用ならない、と。 なぜ矛先が1年生に向いてしまうのか、疑問でしょうがありません。 私の気持ちは間違っているでしょうか

インシデント人間関係新人

インシデントが続いています。 自分の確認不足や巻き込まれ案件もどちらも要因としてありますが、師長など上の人は結果しか見ておらず要因に目を向けられてない気がしてます。 色んな人の目をすり抜けて最終実施者として「お前が悪い」と言われてる気分になり、どんどん仕事が遅くなってる気がします。もちろん、最終実施者としてしっかり確認する必要があるのは分かります。でも、結果だけを見て責められるのは納得がいかないし、そこに至るまでプロセスも見て欲しい(というかするべきでは)のに「また思い込みでやったでしょ」のような態度と発言。振り返りでレポートを書いて全員の前でインシデントしてしまって者がみんなの前で発表。これって犯人探しと同じですよね？？これってみんな萎縮してどんどん隠すようにねりませんかね？？ インシデントの扱いについて皆さんの意見や皆さんの病棟での認識、振り返りの仕方はどうなってるか教えて欲しいです。

インシデントメンタル転職

直接的にしたことじゃなく、身に覚えのないことだけれど、インシデントがあると、人のせいみたいに、言われてショックです。 他の人には、聞かず、言わないのに、悲しいです。 こんな時、皆さんなら、どう対応しますか？

インシデント

インシデント、アクシデントの家族連絡は誰が行いますか？ 自分の職場は、夜勤帯に起きた転倒事故などは次の日勤帯のスタッフが家族に連絡することになっています。 ただ、夜勤帯の事故で、自分が見たわけでもない日勤帯のスタッフが家族に連絡し、言い方を少し曖昧にしてしまったらしく家族からクレームがありました。 事故が起こったのは23時、連絡をしたのは日勤帯の10時ごろです。夜勤は9時で帰ります。 もし9時ごろに連絡しても、折り返しが日勤であった場合は日勤が説明することになるので、 状況が複雑な事故だと説明が難しく、、今のところこの一件以外に特に問題になることはなかったのですが。 実際に見た人が連絡をするのがベストかもしれませんが、勤務帯の関係でなかなか難しい部分もあります。 皆さんはどうしていますか？

アクシデント転倒インシデント

コロナ陽性患者を受け入れるために、1病棟閉鎖となりました。 閉鎖した病棟の一般患者を受け入れるため、ベッドコントロールに追われる毎日。病棟から、ベテランnurseは引き抜かれ、経験の浅いnurseだけで奮闘しており、インシデント多発。 暗いトンネルに入った感じ。

インシデント病棟

インスリン誤投与に関する過去のインシデント事例を読んでいて、「0.5単位をシリンジで持続注入、、」という文言がありました。 私の病院ではインスリンはノボリンRを指示簿で量を確認してバイアルから引く、もしくはヒューマログやトレシーバなどのペン型注射器で単位を設定して皮下注する、あるいはビーフリードやエルネオパなどのメインにインスリンを混注して持続投与するなどでインスリンを使うことが殆どです。 うちではスライディングに引っかかって指示を見ても 2単位、3単位など「0.5単位」など小数点での指示が出ることが無いのですが他の病院では良くあることなのでしょうか？ 0.5単位を引く場合、1単位の半分でつまり0.005mlを注射器で引かないといけないと思うのですが、そんなに細かい目盛りのインスリン用の注射器があるのですか？

インシデント一般病棟勉強