看護記録の充実化について

Ns

救急科, 急性期, 一般病院

チーム活動にPNSがあるのですが、医療安全より記録が少ないと指摘を受けています。そのため、看護記録をどのようにしたら充実するかを小チームのリーダーとして考えないといけないのですが、中々思い付きません、、、。 総合病院の消化器外科・内科の病棟ですが、ほかの病棟よりも記録が少なく、ついみな経示記録で書いてしまいがちです。特にCP適応となれば看護計画すら立案しないので、より看護記録を書く機会が減ります。 みなさんの病院では、看護記録を充実するために取り組んでいることはありますか?ありましたら、ご教示お願いします。

2022/06/21

3件の回答

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こんにちわ。 看護記録は、減らしましょうという考え方で、パスや掲示記録に項目追加して書いてましたよ。わざわざ、かかなくてもいいのでは?記録時間増えて大変じゃないですか? 医療安全は、なんの記録が少ないと指摘してるのか確認してみてはどうでしょうか? 私が経験した医療安全の目線で見た時、記録は大切です。当たり前をわざわざ書く事が観察していたという証拠につながります。 【DM患者さんの湯たんぽによる低温やけど】では、 皮膚の状態を観察したという記録が時々抜けていた事で見ていなかったと判断され、賠償金を支払いました。 掲示記録に「異常なし」と書く事で、観察責任を果たしてる証拠になり、自身を守ることになるという教訓になりました。 【抹消点滴ライン感染問題】では、 感染兆候なし。どこに確保。○○にて抜去。 という「見てました」「やりました」の記録が大切と言われました 自分を守るための記録を書きなさいと教えてもらいました。 医師に報告したことも、 問題と思った皮膚の写真を撮ることも 書いてくれたら「守ってあげる事ができる」って。 実際、「訴える」と言ってた患者さんとの話し合いで、看護師が悪いと責任転嫁のびっくりすることを言われました。 でも、記録があった事で、看護師の責任は果たしているとハッキリと言い返してくれました。 これが、我が身を守るということなのかと身をもって知りました。 そういう意識改革みたいな活動は、どうですか? 点滴してる人には、このフロー項目を追加するとかのルール作り(前期) ルールが守られてるか、フロー項目の漏れがないかの記録監査(後期) で活動するのはどうですか? 長々と書いちゃいましたが、的外れだったらごめんなさいね😊

2022/06/21

質問主

回答ありがとうございます。 記録に関しては以前から言われてまして、全体的にSOAPが少ないと指摘を受けているためチーム活動に組込まざるを得なくなったので、書かなくてはならないんです、、、。 サーフロやCVC、ポートなどは元々経過表に+.-を入力するところがあるので、各勤で入力してますが抜けたりはしますね。 訴訟問題の事例は参考になりました。サーフロ抜去なども記入しない人のが多いですし、些細なことでも観察したという証拠になるというのは考えもしなかったです。 まずは、こういった些細なことから書いていくようにスタッフに意識づけできたらなと思います。ありがとうございました🙏

2022/06/22

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「外科」のお悩み相談

お金・給料

みなさん、日頃からお疲れ様です。今、急性期の外科病棟に勤めて4年目の看護師です。体調崩してしまったり、職場で働くのが疲れ切ってしまって来年の3月で退職する予定です。次の仕事はSMOの治験コーディネーターへ転職の予定なんですが、夜勤がないためお給料が下がってしまうのを懸念しています。昇給率が良い方ではあるとネットの情報でありましたが、実際に働いている方に聞けたらと思い質問させていただきました。未経験での転職なので色々教えて頂ければ嬉しいです。お願いします。

治験コーディネーター(CRC)4年目外科

みゆ

外科, 超急性期, プリセプター, 病棟, リーダー

12023/12/26

ajane

新人ナース, プリセプター, ママナース, パパナース, 病棟, クリニック, 訪問看護, 介護施設, 老健施設, 学生, 離職中, 保健師, リーダー, 外来, 一般病院, 大学病院, 保育園・学校, 派遣, 小規模多機能, 看護多機能, 助産師

看護師怎麼了

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職場・人間関係

今月転職して心機一転消化器外科などの混合の外科病棟で働くことにした6年目です。いままでは内科ですし、消化器含めた疾患も初です。 働き初めて2週間弱。要領も悪く、(患者様には別として)人見知りなところや、声のかけずらさ、優先順位を考えるのが苦手で、迷惑ばかりかけてます。 最近、少し状態の悪化した方の対応ができず、フォローの方に全て投げてしまい、情けないですが指摘いただきました。とてもごもっともです。最初は自分なりに気にかけたいのに!とも思いましたが、フォロー含めそう思われるような行動をとったのは自分だと反省しております。皆さんからの評価を低くする原因をとったこと、そのような行動をとった自分、病室にいる自分にも聞こえる声で統括する担当に自身の最低な行動を話していたのもあり、仕事に行くのが申し訳なくなりました。行くことが申し訳ないというのも建前で本音は低く認定されたから行きたくない、という感情なんだと思います。プライドが高いと思われるかもしれないです。人からの評価が全てなので。 だらだらと書いてすみません。 こんな人と働きたくないですよね。

6年目外科内科

外科, 病棟

22026/04/22

カール

内科, 消化器内科, 循環器科, 急性期, 病棟, リーダー, 一般病院, 大学病院, 慢性期, 終末期

はじめまして。 自分は循環器外科に最初いました。患者さんは治療しているのだから少しずつでも良くなっていくはずだ、という観念に囚われていて、状態が悪くなった時に現実は全部がそうじゃないのに「自分の対応が悪かったのか」と考えて落ち込んでいました。 実際対応の不備というか、不完全さは人間なので絶対ありますが原因の全てではありません。そう考えると、少しだけポジティブに今の自分でできることを考えてみようって気持ちになれるかと思います。 年数経つと、プライドが邪魔しますよね💦  でもその分きっと経験が積み重なってるはずですので、少しずつでも疾患とかについてわからない(=不安)を減らしていけたらいいですよね!

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新人看護師

入職して3日が過ぎました! 私は整形外科に勤務しています。 自分で学習したいと思っていますが、何を勉強すれば良いのかわかりません!もしよろしければ教えていただきたいです!!

整形外科入職外科

ぷーさん

整形外科, 新人ナース, 一般病院

32026/04/04

カエデ

内科, 精神科, 整形外科, プリセプター, 病棟, リーダー, 一般病院, 慢性期

整形外科出身ではないので、自分が新人の頃にやっていた方法についてです。 もう病棟で働いているなら、患者さんの疾患や手術内容や内服薬などを知っていると思うのでそれらを一つずつ調べていくといいと思います。その中でわからない単語等も出てくると思うのでさらに調べてください。また看護についてまで学べるといいです。調べてもわからなかったら先輩に聞けるように質問をまとめておくとすぐに質問できていいです。 まだ病棟ではなくオリエンテーションや研修中ならまずはその中でわからなかったことを調べて一つずつ身につけることを優先。それでも時間も余るし学びたいなら、どういう疾患の方の入院が多いのかわかればそれを優先、そうでないなら解剖生理、看護学生時代の教科書にも記載があるような典型的な疾患(圧迫骨折、大腿骨骨折や人工骨頭置換術等)について看護も含めて勉強するのがいいのかなと思います。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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話題のお悩み相談

新人看護師

看護師で心にギャルまたはオネェを飼っている人いませんか? またはオネェの看護師さんやギャルの看護師さんはいますか? 私は心に頑張ってギャルとオネェを住まわせないと生きていけない人間です。 なんかギャルとオネェさんはポジティブシンキングの申し子で尊敬しているのです。あの行動力あと体力

モチベーションメンタル人間関係

野木

22026/08/27

はる

内科, 呼吸器科, 小児科, 病棟, 介護施設, リーダー

こんにちは野木さん☺️ すごいわかります。 私は癖のあるスタッフさんやお客様を対応する時はオネェの看護師さんが心の中にでてきてくれます。 根拠を聞いても答えられない新人さんに出会った時はギャルが出てきてくれます。 ざっくり説明する時にギャルマインドはとてもいい。 自身の気持ちが弱って居る時も心のギャルやオネェに助けられて生きていける感じが好きだし、安心します。 同じ感覚の人がいて、なんか嬉しいです☺️

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看護・お仕事

隙間時間に単発バイトしようとおもっているのですがみなさんされたことはありますか??された方どんな感じでしたか?職場にもよるとおもいますが経験談教えていただきたいです。看護師以外のバイトでもかまいません。よろしくお願いします🙇‍♀️

単発アルバイト

転職活動中

その他の科, 訪問看護

22026/08/27

まーる

救急科, 外来

休職中ならばアルバイトはできないと思います。 休職中にアルバイトをしてしまうと、最悪の場合はクビになってしまうかもしれません。

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看護・お仕事

循環器系の経験がないので教えていただきたいです。 親戚が心筋梗塞で入院中です。 80代女性 発症からDay4で歩行200m行ったところ血圧上昇や気分不快感を訴え中止。下肢浮腫も出現してきている状態です。 今後の治療方針やリハビリはどのように検討されていくのか看護師としての視点で教えていただきたいです。

リハ循環器科病棟

小児科, 救急科, 超急性期, ICU, 病棟, クリニック, オペ室, 透析, 保育園・学校

22026/08/26

Ns

救急科, 急性期, 一般病院

MAX350mなので、クリアできれば退院ですが、200mの時点でそうなると再度日を改めて心リハに再挑戦するか、無理なら廃用リハになりますね。 治療は残枝の有無で変わってきます。当然DAPTはずっと内服しないといけないので、退院後も断薬がないようにしないといけないですし、残枝が有る場合は症状増悪に注意が必要で、再度日を改めて再度PCIになります。残枝がないのであればリハが終わり次第退院し、定期的に通院するのと内服薬コントロールになります。

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133票・2026/09/04

患者に優しい・思いやりがある🥰責任感がある💪何でも頑張る✨周りを支えられる🤝冷静に考えられる🤔まだ探し中🌱その他(コメントで教えてください)

385票・2026/09/03

恐竜みたいな「デザレックス」🦖森の妖精みたいな「ムコスタ」🍄花屋さんみたいな「アレグラ」🌷うさぎみたいな「ミラペックス」🐰キャラみたいな「タケキャブ」🧸名前を言えない「アンテベート」✨その他(コメントで教えてください)

412票・2026/09/02

通常通り面会OKです時間制限があります人数や年齢制限がありますパーテーションやガラス越しです面会は元々ありませんその他(コメントで教えてください)

463票・2026/09/01