看護記録の充実化について

Ns

消化器内科, 循環器科, 急性期, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

チーム活動にPNSがあるのですが、医療安全より記録が少ないと指摘を受けています。そのため、看護記録をどのようにしたら充実するかを小チームのリーダーとして考えないといけないのですが、中々思い付きません、、、。 総合病院の消化器外科・内科の病棟ですが、ほかの病棟よりも記録が少なく、ついみな経示記録で書いてしまいがちです。特にCP適応となれば看護計画すら立案しないので、より看護記録を書く機会が減ります。 みなさんの病院では、看護記録を充実するために取り組んでいることはありますか?ありましたら、ご教示お願いします。

2022/06/21

3件の回答

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こんにちわ。 看護記録は、減らしましょうという考え方で、パスや掲示記録に項目追加して書いてましたよ。わざわざ、かかなくてもいいのでは?記録時間増えて大変じゃないですか? 医療安全は、なんの記録が少ないと指摘してるのか確認してみてはどうでしょうか? 私が経験した医療安全の目線で見た時、記録は大切です。当たり前をわざわざ書く事が観察していたという証拠につながります。 【DM患者さんの湯たんぽによる低温やけど】では、 皮膚の状態を観察したという記録が時々抜けていた事で見ていなかったと判断され、賠償金を支払いました。 掲示記録に「異常なし」と書く事で、観察責任を果たしてる証拠になり、自身を守ることになるという教訓になりました。 【抹消点滴ライン感染問題】では、 感染兆候なし。どこに確保。○○にて抜去。 という「見てました」「やりました」の記録が大切と言われました 自分を守るための記録を書きなさいと教えてもらいました。 医師に報告したことも、 問題と思った皮膚の写真を撮ることも 書いてくれたら「守ってあげる事ができる」って。 実際、「訴える」と言ってた患者さんとの話し合いで、看護師が悪いと責任転嫁のびっくりすることを言われました。 でも、記録があった事で、看護師の責任は果たしているとハッキリと言い返してくれました。 これが、我が身を守るということなのかと身をもって知りました。 そういう意識改革みたいな活動は、どうですか? 点滴してる人には、このフロー項目を追加するとかのルール作り(前期) ルールが守られてるか、フロー項目の漏れがないかの記録監査(後期) で活動するのはどうですか? 長々と書いちゃいましたが、的外れだったらごめんなさいね😊

2022/06/21

質問主

回答ありがとうございます。 記録に関しては以前から言われてまして、全体的にSOAPが少ないと指摘を受けているためチーム活動に組込まざるを得なくなったので、書かなくてはならないんです、、、。 サーフロやCVC、ポートなどは元々経過表に+.-を入力するところがあるので、各勤で入力してますが抜けたりはしますね。 訴訟問題の事例は参考になりました。サーフロ抜去なども記入しない人のが多いですし、些細なことでも観察したという証拠になるというのは考えもしなかったです。 まずは、こういった些細なことから書いていくようにスタッフに意識づけできたらなと思います。ありがとうございました🙏

2022/06/22

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「外科」のお悩み相談

看護・お仕事

6月から念願の夜勤が始まります!! 人生初の夜勤です! 夜勤で必要なものやあったら便利なグッズとかがあれば教えていただきたいです🙇‍♀️🙇‍♀️

グッズ外科急性期

ゆーちゃん

泌尿器科, 急性期, プリセプター, ママナース, 消化器外科, 一般病院

42025/05/22

クリームソーダ

病棟, 脳神経外科, 回復期

夜勤デビューですか✨ 懐中電灯があると便利です! ペンライトのような形のも売っています。 自分にあった物を1本持っておくと違います。 初夜勤、無事に終わりますように🍀

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キャリア・転職

転職されたことがある方へ質問です。今総合病院で働いていますが、結婚したら夜勤のない職場へ転職したいと考えています。クリニック、訪問看護、美容整形外科など幅広いと思いますがそれぞれデメリットを考えると自分がどこで働きたいのかわからなくなっています。 転職されたことのある方、どこで働いているかと選んだ決め手を教えていただきたいです!

整形外科結婚外科

りく

外科, 小児科, リーダー

62025/02/20

こむぎ

検診・健診, 看護多機能

私は健診センターで働いています。 夜勤はなく土日祝お休みです。 健診は同じことを繰り返しする仕事になるので、病院で働くのが好きな方にとっては苦手になるかもしれませんが、私はとても好きな仕事です。今のところデメリットは思いつきませんが、病院で夜勤をしていたりすると最初は週5で働くのがしんどいと思うかもしれません。私はすぐ慣れました笑

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看護・お仕事

外来勤務です。 患者さんで、直腸がんのオペで回腸ストーマを造設した方がいらっしゃいました。 消化器経験が無くよくわからないのてすが、直腸がんだとほぼ肛門側なのになぜ結腸ではなく回腸でストーマを造設したのかなと思いました。 ちなみにその方は後日ストーマ閉鎖予定です。それも関係あったのでしょうか? バカな質問かもしれませんが、気になりました。

ストーマ手術室オペ室

ななこ

内科, ママナース, 外来, 一般病院

42024/09/13

NK14

呼吸器科, 救急科, 急性期, 超急性期, ICU, CCU, HCU, 脳神経外科, 消化器外科, 大学病院, オペ室, SCU

結腸は上行結腸と下行結腸は後腹膜に固定されており、作成するのに手間がかかります。横行結腸やS状結腸だと作成は簡単ですが、虚血によりストーマが壊死したり、再増設時に手間がかかるし、空腸回腸より短いため切りすぎると短腸症候群のリスクもあります。 その分、回腸は遊離しており、作成も閉鎖も簡単で血流障害時の再増設時もリスクは少ないです。 そのため、直腸がんでLARをした際は一時的ストーマを回腸であげて、数ヶ月で閉鎖します。 作成目的は直腸吻合部に圧をかけないようにするためです。当院では低位前方切除・超低位前方切除・内肛門括約筋合併直腸切除では一時的ストーマを作成し、高位前方切除では状況に応じて…という感じです。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

342021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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看護・お仕事

ICU、救急外来、訪問看護の経験があります。 現在パートで職探ししています。 眼科クリニックが比較的時給も良くて良いかなと思っていますが、実際のお仕事内容や時給面との釣り合いなど、眼科で働いている方の意見をお聞かせください。

パートクリニック

hiki

救急科, 急性期, 超急性期, ICU, 訪問看護, 離職中, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期

42025/06/10

まどれーぬ

その他の科, クリニック

こんにちは。 眼科クリニックに勤めて14年目になります。 今の職場を含めて7か所の眼科クリニックで働きましたが、 眼科と一口に言っても クリニックがどのくらいの規模なのか、 1日の患者来院数がどれぐらいなのか、 OPEをしているのか、 コンタクトレンズの取り扱いをしているのか、 美容も行っているのか などによって業務内容も忙しさも全然変わってきます。 仕事内容とお給与面での釣り合いがどうかは 何を基準に考えたら良いかがわからないので なんともですが、 眼科クリニックの時給がそれなりに良いのは OPEがあるからではないかと思います。 眼科において看護師が求められるのは、 OPEをやっているところがほとんどです。 OPEがなければ、 看護師が不在でも業務が十分成り立つからです。 OPEをしないクリニックは、 視能訓練士と受付しか募集していないと思います。 美容もやっているところは点滴などがあるので、 OPEをやっていないところでも看護師が必要なため募集をしています。 眼科の稼ぎ頭はOPEで、 OPEをしないところはコンタクトの取り扱いや美容を行って稼いでいる、 という感じです。 私の今の職場はOPEがあり、 コンタクトレンズの取り扱いと 美容は行っていません。 看護師は、 OPEに関する業務(術前の採血/OPEの物品管理/OPE時の外回り&器械出し)を行うのは勿論のこと、 視力検査などの通常の検査も行うし、 受付業務も手伝うように言われています。 クリニックなので、 手術器具のパッキングと滅菌は自分たちで行う必要がありますし、 院内の清掃や術衣の洗濯なども自分たちで行います。 1日の来院患者数がそれほど多くないので、 外来の日はめちゃくちゃ忙しいという感じではありませんが、 OPE日はそれなりに忙しいです。

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看護・お仕事

点滴計算の簡単なのを忘れてしまいました 量➗時間➗3…とかだった気が 小児ルートだと…6? わかる方、おしえてください🙇‍♂️

ルート

まな

内科, プリセプター, 病棟, 大学病院

12025/06/10

Ns

消化器内科, 循環器科, 急性期, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

60滴なら残量÷時間÷6 20滴なら残量÷時間÷6÷3 ですね

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看護・お仕事

夜勤帯で38度以上の発熱があった時当直医に血培採取するか報告しますか?

夜勤正看護師

弱者

新人ナース

12025/06/10

なお

内科, 呼吸器科, 消化器内科, 病棟, リーダー, 神経内科, 一般病院

場合によります。 入院期間が浅く入院時から熱が出ていたり、抗生剤はじめたて、などなら解熱剤で様子見。 突発的な熱、他のバイタル崩れてるようなら報告。 こんな感じでしょうか?

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