上層部より「SOAPでの記録は古い、今は経時記録でいい」と言われました...

さちめ

病棟, 終末期

上層部より「SOAPでの記録は古い、 今は経時記録でいい」と言われました。 本当なんでしょうか? よろしくお願いとします。

2020/07/15

10件の回答

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SOAPを用いた記録って古いんですか?知りませんでした。 私の所は、電カルで看護計画に関連した内容はSOAPで記録してます。看護計画以外の事に関しては、一時的な事なら経時記録でします。継続しそうな内容なら新たに計画を立ててSOAP記録でします。基本的には病院での記録は、SOAPやフォーカスだったりと独自のルールがあると思うのですが。

2020/07/15

質問主

そうですよね! 今までSOAPでやってきたのに、突然部長と師長から質問内容を言われ、今後は経時記録に変えていくと告げられ、納得がいかず質問しました。 今はSOAPが通常ですよね! ありがとうございました!

2020/07/15

正直私もSOAPは古いというより使いにくいと思ってます フォーカス記録と言って、 DARで記録するやり方の方が使いやすいです SOAPって、Aでアセスメントが入りますがアセスメントって看護師の予測だったり考えみたいなところもあって、〇〇の可能性あり。みたいなのって実際は違うかもしれないしそれを記録として残す不安があります フォーカスチャーティングは、 F→フォーカス 患者主体の出来事(タイトルのようなもの) D→データ 聞いたこと、見たこと、観察したことなど A→アクション 看護師が行ったこと R→レスポンス アクションに対する患者の反応 という感じで書きます 例えば F:14:00 疼痛訴えあり D:「お腹が痛いです。ボタン押したけどあまり変わらなくて。生理痛みたいな感じです」 子宮頚がんにより開腹子宮全摘術後1日目 EPI(0.2%アナペイン)4ml/Hで投与中 ボーラス使用するが疼痛変わらずあり 離床は午前中施行できている 創部ガーゼ汚染なし A:医師指示に基づきロピオン点滴投与施行する F:16:00 疼痛軽減あり R:「ありがとうございます。よく効きました。」 ロピオン点滴後上記発言あり のような感じで、事実のみを経時的に記入するのですが、私は書きやすくて好きです 看護師の主観じゃなくて患者主体の記録なのでポイントを絞って書けます SOAPでもそんなに書く内容としては変わらないのでしょうがアセスメントがないので記録しやすいですよ

2020/07/16

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「記録」のお悩み相談

お金・給料

新卒1年目です。 働いている病院の残業のルール等が以前より厳しくなったようで、8:30始業なのですが8:10以降に勤怠を押して着替えてほしいと入職時に説明がありました。 しかし実際は新人なこともあり8:10以降に勤怠を押してそれから着替えるとなると情報収集も間に合いません。 最近は受け持ち2人で8:10頃病棟に着くくらいですが、朝行くと先輩方はもうすでに病棟で情報収集をしている方も多いです。 前残業に加えて毎日1時間半ほど残業がありますが、緊急入院など特別な事がないと残業代の申請は出来ません。 退勤時に勤怠を押すと言っても定時の分でしかカウントされません。 やはり看護師はどこの病院もこうなのでしょうか? 前残業については特に何も思っていなかったのですが、ここ最近毎日残業が続いており申請出来ていたらかなり大きいのになぁと思っています😿

情報収集記録給料

ごん

小児科, 新人ナース, 神経内科, 脳神経外科, 一般病院

32026/05/22

しゅう

HCU, 病棟

うちの病院は前残業8:30~あり同じように勤怠は20分くらいに切ってます。勤務後の残業代は出して貰えますよ

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看護・お仕事

病棟復帰半月です。時短で15:45まで。 普通に受け持ちあります。 人手不足で引き継ぎも誰に頼んだらいいかわからなく頼みにくいし、記録さえ終わってたらいいですか😭

記録受け持ち病棟

しらすのペペロンチーノ

内科, 循環器科, 病棟, 一般病院

32026/05/15

tm04

ICU, 病棟

私もその時間までなんですけど、忙しいと誰にも引継ぎできず、諦めて全体の申し送りだけしてから帰ってきます。気の利く人がリーダーだと、声掛けてくれるんですけど、、なので、記録だけでは帰れず、自分の業務はなるべく終わらせてから帰ります。

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看護・お仕事

以前は医師による面談をICと呼んでいました。ムンテラと呼ぶ人もいました。 ですが、院外で行われた研修で「ICの主語は患者さんだから医療者側がICと言うこと、○○についてICしたと記録に残すことは本来はおかしい」と話があり、それ以降は私も面談と言うように心がけるようにしています。 皆さんはどうですか?

IC医者記録

ネイチャー

内科, 外科, 整形外科, 急性期, 病棟, 一般病院, 慢性期

32026/05/28

あゆ

内科, 救急科, 急性期, CCU, 病棟, 外来, 一般病院

私が働く病院では、ICと呼んでいます。記録に残すことはとても重要だと思います。患者さんや家族の考えや思い、特に医師の話を聞いた時の反応を記録に残すことは必要かと思います。医師や看護師みんなでIC時の様子を共有することができますし、今後のケアに活かせます。病院によって考え方は異なると思いますが、私は記録に残すことは重要だと思います。

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👑看護・お仕事 殿堂入りお悩み相談

看護・お仕事
👑殿堂入り

ただふと思った素朴な質問です。 自費購入するナースシューズ(職場で使用してる靴)っていくらくらいのものをどのくらいの期間使用していますか? わたしの職場の指定は「白のスニーカー」。 すぐに汚くなるので1,500円は絶対に超えたくない思いがあり笑、商店街の靴屋さんやネットで安く見つけた時に買って半年〜1年未満で交換しています。 職場の人が「ナースシューズに3000円以上は出せない」って言ってて、わたしの倍額は出せるのか!とびっくりしたので、世の皆さんはどうなのかなと…🤔

ナースシューズシューズ

one

呼吸器科, その他の科, 病棟, 老健施設, 神経内科, 一般病院

322021/09/24

M

プリセプター, 病棟, リーダー, NICU, 一般病院, 大学病院

おつかれさまです!私は1足3000円くらいのものをサイト買ってます。oneさんと同じく半年〜1年いかないくらい履いてます。毎回2足買って交互に履いて…というのをルーティンにしてます。1500円で買えるのなら私も絶対そっちにしてると思うので良い買い物されてて羨ましいです!(笑)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

やらかしました。。 今日はじめての創処置をしました。 物品で滅菌の鑷子やハサミを使ったのですが、 ゴミと一緒に、ノリで鑷子達を捨てました。。 患者に使用した物品は使い捨て、という認識が頭の中にあって…。 プリセプターに 「普通鑷子捨てる!?明らかに使い捨てて良いような安物じゃないよね?」 「そんなミスした新人、あなたが初めてだよ」 と言われました。。 たしかに、よくよく考えてみれば 手術室で使った物品も全部滅菌して使いまわすし、 滅菌の種類とかも学校で習ったはずなのに なんで頭回らなかったんだろう😭 市長さんは、 患者さんに迷惑かけたわけじゃないから大丈夫、 と慰めてくれましたが、、 自分が情けなくて情けなくて😭 明日からの勤務が怖い笑 こんなバカな私をせめて笑い飛ばしてください笑

外科1年目新人

なな

内科, 外科, 呼吸器科, 整形外科, 総合診療科, 新人ナース, 脳神経外科, 慢性期, 回復期

192020/06/19

ムーさん

その他の科, 離職中

えー。私も捨てたことありますよ。 私はクーパー ハザードボックス閉めてたのをこじ開けるはめに。 これは私じゃないけど、患者さんのガラケーを洗濯ものと一緒に出しちゃったり。(これは問題か💦)

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看護・お仕事
👑殿堂入り

PNSとそうじゃ無いのを両方知っている方に質問です。ぶっちゃけ、どっちがいいですか? 私の病院は3年前からPNSを導入して、一部の病棟はその後、PNSを廃止しました。 私は、そのPNSを廃止した病棟からまだPNSをやっている病棟に9月に異動してきました。 ぶっちゃけ、新人のレベルにかなりの差が出ているなぁと感じざるを得ませんでした。 色々な病棟に入院したことのある患者さんも、「(私が異動する前の病棟の方が)新人が患者から見てもよく動けてたよ」と言っていました。 現病棟はPNSだけれども、結局は忙しくて、新人の面倒を見てられず、清潔ケアや単純に点滴を繋げてくるなど、簡単な仕事しか新人にさせていませんでした。PNSを廃止した病棟では、イベントは必ずと言っていいほど新人に担当させて、指導者やリーダーが責任持って指導することで、新人ができることがどんどん増えていったと思っています。 現在の病棟はスタッフの人数が少ないので、1ペアで患者14人とか受け持つことも当たり前な感じです。 朝の情報収集にも時間がかかり、結果、患者のことがわからないという状況になります。新人も放置されるのなら、PNSの意味があるのか疑問です。 先日も、入職して10ヶ月経つけど造影MRIの検査出しをした事がなく、やり方がわからない新人さんが、先輩に「今までやったことないの!?もう10ヶ月なんだから、未経験なことは自分から積極的に言って!」と言われていて、そんな無茶な…と思いました。 新人さんが可愛そう、と感じることもある反面、ペアの先輩が何か処置をしているけど、ペアの新人はのんびり記録していて、「(処置を)やったことあるの?無いなら見学したほうがいいんじゃないの?」と声をかけても、「記録終わってないんで」と。。。 早く色々覚えたい!という、意欲があまり感じられず…これはPNS云々よりも、その新人の性格かな?とも思いましたが、ほとんどの新人に当てはまりました。。。時代柄でしょうか?? 私はどちらかといえば、PNSは好きじゃありません。 でもPNSでやれというからには、もっと業務量に見合った、新人を指導しながら業務ができるゆとりが欲しいです。 PNSもそうじゃないのも経験している方は、どちらの方が良いと思いますか?

PNS情報収集記録

るる

内科, 消化器内科, 救急科, 病棟, リーダー, 消化器外科, 一般病院

82020/01/26

洋之助

その他の科, 一般病院

看護の全体的な方針でPNS導入でしょうけど、職場の性質、性格的なところで合う合わないがあると思いますよ🎵昔は機能的、チーム的、混合的と有りましたが、最初は皆さん右往左往でした。しかしスムーズに業務をこなしてましたよ。勿論、指導する事も😉🆗✨でしたよ🎵どうしてもPNSの導入なら皆さんと意見交換を行うべきと思いますよ🎵それに人手が足りないのは昔から口癖のように言われていますよ🎵人手が足りない分は足りるように業務をこなしている人もいます。意欲的でない新人も昔からいますのでね🎵とどのつまり看護師が自分の仕事への向き合い方になると思いますよ🎵僕は昔の人間なので、昔は良かったよしか言えませんが、今と比べると個人的な動きが多いと思います。昔は患者様、スタッフ全員に目を配れる人が沢山いて新人の指導もしっかりしていましたし、新人さんも答えてくれましたよ🎵今のアナタに出来るでしょうか⁉️物事の良し悪しの批判は簡単です。僕も出来ます。自分で何か解決策があるなら実施してみてはどうでしょうか⁉️そういう事と思いますよ🎵人の命は地球より重いと言った人がいます。ならば1人で抱えるのは到底ムリですね🎵ならば皆で抱えましょうね🎵僕の持論ですけど、頑張って👊😆🎵

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話題のお悩み相談

看護・お仕事

2年目になり、色々出来るようになってきてアセスメントとかも1年目の時よりはこの疾患はここを観察してこういうとこも見れたらいいよなとかもわかるようになってきました。 その一方、 「この観察を見逃したら危なかった」 「自分の判断で患者さんに影響が出る」 みたいな不安が大きいです。 特に日勤なら人手がたくさんありますが、夜勤が1人で14人みるため、大切なことを見逃していないか不安です。 夜勤中 気をつけて観察していることはありますか

アセスメント2年目夜勤

にーこ

内科, 消化器内科, 急性期, 病棟, 一般病院

12026/06/04

ミライ

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 心療内科, 整形外科, リハビリ科, 急性期, 超急性期, プリセプター, 病棟, リーダー, 外来, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期

いつもは違うのに今日はなぜか不穏になっている...という患者さんには注意しています。不穏→急変となったことが数回あります。あとは、ラウンドを時間で必ず忘れずに。モニターは不安な時は必ずつけたほうがいいです。排液量や性質、尿量の観察。患者さんの、いつもと違う!に気づくことです☺️夜勤おつかれさまです。

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看護・お仕事

自分の夜勤厨に患者さんが転倒、CT検査の結果脳出血… 自分のせい 働くのもう怖い… もういや 患者さん亡くなったらどうしよう…

脳出血転倒

ねー

精神科, 病棟

32026/06/04

蜜柑

整形外科, ママナース, 病棟, クリニック

怖いですよね。私も私の夜勤中に患者さんが飛び降りて亡くなったことがあります。 とても後悔して働くのも怖かったです。

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キャリア・転職

仕事が毎日しんどすぎて、行きたくなくて友達とか前の職場の人に話を聞いてもらって、本当に嫌なら辞めてもいいんだよ、味方でいるからねって言ってもらえて本当に嬉しかった。 今私がどうしてこんなしんどい気持ちになっちゃったのか、チャットGPTで思考の整理をしてみた。 そうしたら、 ・急変時や対応に困った時に、誰にどのように相談したらいいか分からないことが怖い。 ・1人で全て対応して解決しなければいけないと思っていること。 ・質問したり教えて欲しいと言うのは迷惑に思われてしまうと思っていること。 ・6年目だから新しい分野でもできて当たり前と自分に厳しい評価をしていたこと。 ・この1ヶ月間、できたことよりできなかった点にしか目が行かなかった。減点方式で自分を見ていた。 以上がわかった。自分がもし逆の立場で、分野経験のない電カル違う6年目の人に教える立場だった場合どう思うか考えた。 まだ1ヶ月だからわからないこといっぱいあって大変だよね。でも前より分かってきてるよ。 と、思う。 自分への評価を緩くして、毎日頑張ってる自分偉いよ、今日も1つ知識増えたねって褒めるようにしようと思います。 それでちょっとは心が楽になるかな? それでも無理なら合わないってことだよねって思うようにしました。

メンタル

おにぎり

病棟, 一般病院

22026/06/04

ミライ

内科, 外科, 呼吸器科, 消化器内科, 循環器科, 心療内科, 整形外科, リハビリ科, 急性期, 超急性期, プリセプター, 病棟, リーダー, 外来, 消化器外科, 一般病院, 慢性期, 回復期, 終末期

心は大切ですよね。心が疲れていると、ダメなこととかできなかったことばかりに目がいっちゃいますし😢 でも、おにぎりさんは自分で分析できててすごいと思いました。毎日起きて、仕事に行って、自分偉いって褒めてあげてください。本当に心が辛くなったら、鬱っぽくなってしまったら、休んでもいい!辞めてもいいんだ!と、心の逃げ道も作っておいてくださいね。

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遅刻あります→天候のせいで…⛄🌀遅刻あります→事故のせいで…🚄遅刻ないです😊その他(コメントで教えてください)

231票・2026/06/12

言葉遣いを丁寧に!分かりやすい言葉で説明する📝身だしなみ(清潔感重視など)✨笑顔を崩さない😊目線を合わせる👀患者と話す時、一旦作業を止める😀その他(コメントで教えてください)

428票・2026/06/11

昔、あります💦絶賛、ロス中です😿今までありません😊”推し”がいません🙅その他(コメントで教えてください)

460票・2026/06/10

大失敗あった😂小さな失敗多数💦緊張しっぱなし😳周りに助けられた🥹思い出したくない🤣その他(コメントで教えてください)

484票・2026/06/09